INFORME MDICO

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: HOSPITAL VCTOR RAMOS GUARDIA

HUARAZ, REGION - ANCASH.

I. Datos Personales:

Nombres y Apellidos del paciente: ESPINOZA LEANDRO CARMEN

Edad: 52 aos.
DNI: 32289778
HCL: 409148
Fecha de Ingreso: 13 MARZO 2017
Fecha de Elaboracin del Informe: 13. 03. 2017

II. Antecedentes:

No alrgico a medicamentos

III. Enfermedad Actual:

a. Anamnesis

TE: 24 horas

PACIENTE REFERIDO DE PROVINCIA DE CARAZ POR PRESENTAR

MORDEDURA DE ARAA (OXOCELISMO), HACE APROX. 24 HORAS.
INGRESO A NUESTRO ESTABLECIMIENTO HACE 2 HORAS,
CURSANDO CON HEMATURIA MACROSCOPICA, BRADICARDIA
SINUSAL, ICTERIA Y LESION EQUIMOTICA VIOLACEA EN PIERNA
IZQUIERDA.
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON EVIDENCIA DE
HEMOLISIS Y ALTA POSIBILIDAD DE TAPONAMIENTO RENAL,
MOTIVO POR EL CUAL SE DEFINE SU REFERENCIA.

Examen Fsico

Funciones Vitales:
Temperatura: 36,6 C
Frecuencia Cardiaca: 40 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 19 respiraciones por minuto
PA: 150/70 mmHg

Paciente en decbito dorsal, ventilando espontneamente, afebril.

 Piel: normotermica, palidez ++/+++ llenado capilar <2x, mucosas secas.
TCSC: no edemas de miembros inferiores, turgencia conservada, escleras
ictricas +/+++
TyP: Ampliacin simtrica, MV EN ACP.
ACV: RCRR de buena intensidad, BRADICARDIA, no soplos audibles,
pulsos perifricos sincrnicos.
Abdomen: Blando, depresible, RHA presentes, Timpnico en cmara
gstrica.
SNC: E. Glasgow 15 pts, pupilas isocoricas fotoreactivas, NO SIGNOS DE
FOCALIZACION.

b. Exmenes auxiliares:

i. Laboratorio

13.03.17

Hemograma: Hb 11.80

Leucocitos: 12200 15% abastonados -

segmentados 78% - linfocitos 10%- monocitos 03

Bioqumica

Glucosa: 130 mg/dl

Urea: 97 mg/dl

Creatinina: 1.5 mg/dl

BILIRRUBINAS TOTAL: 6.2

BI : 4.3

BT: 1.9

Aga y Electrolitos

pH:7.35. pCO2: 32.2; pO112; Na:135 mmol/L; K: 3.14 mmol/L;

Ca: 0.61 mmol/L; Cl: 94 mmol/L; HCO3: 17.4 mmol/L

IV. Diagnstico:

1.- OXOCELISMO
2.- HEMATURIA MACROSCOPICA
3.- HEMOLISIS
4.- BRADICARDIA SINUSAL
 5.- FALLA RENAL AGUDA
6.- CELULITIS PIERNA IZQUIERDA

V. Tratamiento:

1. NPO + SF

2.- CL NA 0,9 % X 1000 cc : 150 CC/H

3.- CEFTRIAXONA 2 GR EV C/24 H

4.- CLINDAMICINA 600 MG CADA 8 HORAS

5.- OMEPRAZON 40 MG CADA 12 HORAS

6.- GLUCONATO DE CALCIO EV CADA 8 HORAS

7.- HIDROCORTISONA 100 MG CADA 8 HORAS EV

8.- SUERO ANTIOXOCELICO : I - II EV

9.- CLORFENAMINA 4 MG EV CADA 8 HORAS

10.- DEXTROSA 5% X 500 CC +BICARBONATO DE SODIO(08 AMP):20

CC /H

7.- HGT CADA 4 HORAS

18.- INSULINA ESCALA MOVIL

19.- O2 X CBN 3 LITROS X MIN.

VI. Motivo de referencia:

Paciente con necesidad de manejo de servicio de NEFROLOGIA y HEMATOLOGIA,

se debe transferir por ley de emergencia a un hospital de mayor complejidad; al no
contar en el hospital VRG con estas especialidades.

13 de marzo 2017