HISTORIA CLINICA

COMO DOCUMENTO
MEDICO LEGAL Y
AUDITORA MDICA
 Cmo
nos ven
cmo ven
nuestro
trabajo?
A la luz de lo que est
pasando en nuestro entorno
social hay cada vez una
mayor distancia entre la
forma como nos vemos y la
forma como nos ven, con 2
caractersticas muy
importantes:
Somos
cada
vez ms
vulnerables
Somos
muy
resistentes
al cambio
No estn en juego
nuestros capacidades,
destrezas y
conocimientos Es el
entorno que ha cambiado
y nuestra adaptacin a
este entorno tiene muchas
limitaciones
 QUE
HACER ?
Esta es la
agenda
pendiente
AUDITORA MDICA
 PLANEAMIENTO INSTITUCIONAL

PLANEAMIENTO
ESTRATGICO

PLANEAMIENTO PLANEAMIENTO
INSTITUCIONAL TCTICO

PLANEAMIENTO
OPERATIVO
PLANEAMIENTO ESTRATGICO

Aspectos institucionales
Formulacin de valores

Visin

Misin

Objetivos

Estrategias
OBJETIVOS ESTRATGICOS DE
EsSALUD

1. Mejorar la calidad de los servicios

2. Ampliar la cobertura de la Seguridad
Social
3. Optimizacin de la gestin institucional
4. Mejorar los niveles de satisfaccin de
nuestros asegurados
 CALIDAD
Calidad de la
Calidad Atencin de Salud
Es un ciclo de Es el grado en
que los medios
mejora
ms deseables se
continua que utilizan para
nunca alcanzar las
termina mayores mejoras
posibles en la
Edwards Deming salud
Avedis Donabedian
 CALIDAD EN SALUD
La calidad es una propiedad de
la atencin mdica, y puede ser
obtenida en diversos grados.
Se define como: lograr los
mayores beneficios, con los
menores riesgos posibles para el
paciente, dados ciertos recursos.
 CALIDAD EN SALUD
Conjunto de caractersticas que deben tener los
servicios de Salud en el proceso de atencin a los
usuarios desde el punto de vista tcnico y humano para
alcanzar los efectos deseados tanto en los proveedores
como en los usuarios.

En este proceso se tienen dos tipos de elementos uno

de carcter tcnico y otro de carcter humano y
ambiental. Los elementos de carcter tcnico tienen que
ver con la eficacia clnica de los servicios, lo propio
pueden decirse de los elementos humanos ambientales
que determinan preferencialmente la satisfaccin del
usuario.
CALIDAD

SATISFACCIN
DEL
USUARIO
 Sistema de gestin de la calidad de
la atencin de salud

5. RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIN
5.6 Revisin por la direccin
5.6.2 Informacin para la revisin. La informacin de entrada para
la revisin por la direccin debe incluir:
a) Resultados de auditoras, (auditoras del SGC
incluyendo las auditoras internas, de los clientes y de
tercera parte);
5.6.3 Resultados de la revisin
Los resultados de la revisin por la direccin deben incluir
todas las decisiones y acciones relacionadas con:
a) la mejora de la eficacia del sistema de gestin de la
calidad y sus procesos,
b) la mejora del producto en relacin con los requisitos del
cliente, y
c) las necesidades de recursos.
Registros (vase 3.23)
La norma requiere la emisin y conservacin de una
clase especial de documentos, denominados
registros, que constituyen evidencias de la realizacin
de actividades, tales como:
historia clnica;
hojas de datos de enfermera;
quejas de un paciente o de su familiar directo;
certificados de asistencia y/o aprobacin de un
curso de capacitacin;
informes de auditora
 Qu es un sistema de
gestin de calidad en los
servicios de salud?
ES UN
SISTEMA
(MODELO) DE
GESTIN
BASADO EN
LA CALIDAD...
1. MEJORAR LA CALIDAD DE LOS
SERVICIOS

Objetivos de unidad orgnica

1.1 Implementar el plan institucional de
mejoramiento continuo de la calidad.
1.2 Incorporar y estandarizar nuevas
tecnologas en los servicios de salud
1.3 Abastecer a los establecimientos de salud
con insumos y medicamentos de calidad en
cantidad y en forma oportuna
 1. MEJORAR LA CALIDAD DE LOS
SERVICIOS

1.4 Optimizar la atencin de los Servicios

1.5 Definir implementar estndares para la
prestacin de los servicios ofrecidos
1.6 Contribuir a mejorar la calidad de vida del
asegurado
1.7 Acreditar hospitales
 1.5 DEFINIR E IMPLEMENTAR
ESTNDARES PARA LA PRESTACIN
DE LOS SERVICIOS OFRECIDOS

Objetivos de unidad funcional

1.5.4 Elaboracin de los protocolos de diagnstico
y tratamiento para las principales patologas
en la atencin de salud.
1.5.5 Implementacin del Sistema de Auditora
Mdica
 Objetivo estratgico: mejorar
calidad de los servicios

Objetivo de unidad orgnica:

implementar el plan institucional
de mejoramiento continuo de la
calidad

Objetivo de unidad funcional:

implementacin del sistema de
auditora mdica
 Objetivo estratgico: mejorar
los niveles de satisfaccin de
nuestros asegurados

Objetivo de unidad orgnica:

mejorar la calidad de la atencin
mdica, a travs de un sistema
eficaz de auditora mdica

Objetivo de unidad funcional:

disear, implementar y supervisar
el sistema de auditora mdica
 AUDITORA MDICA EN LA
GESTIN HOSPITALARIA
1.5.4 Servicio de Protocolos y
Estndares
1.5.5. Servicio de Supervisin y
Auditora Mdica
 (Auditora Mdica)
Auditora de la Calidad de la
Atencin Mdica

Evaluacin sistemtica de la atencin

mdica brindada, comparada con
normas establecidas o estndares y
establece un dictamen de Auditora
Mdica.
 OTRAS DEFINICIONES DE
AUDITORA MDICA
Evaluacin de calidad del cuidado mdico
como se refleja en las historias clnicas
(1967, Virgil N. Slee).

Regulacin y mantenimiento de los

ms altos estndares posibles apropiados
a cada situacin
(1986, Heath D. H.)
 Otras definiciones de Auditora
Mdica
Anlisis crtico y sistemtico de la
calidad del cuidado mdico, incluyendo
procedimientos usados para diagnstico y
tratamiento y su influencia en la calidad de
vida de los pacientes
(1989, Working for patients U.K.).
AUDITORA DE LA CALIDAD

(Definicin ISO 8402)

Examen sistemtico e
independiente para determinar si
las actividades y resultados
relativos a la calidad cumplen con
los planes preestablecidos, y si
estos se ponen en prctica en
forma efectiva, y si son
adecuados para alcanzar los
objetivos.
 AUDITORA DE LA CALIDAD

La auditora de la
calidad se aplica
especialmente, pero
no se limita, a un
sistema de la
calidad o a sus
elementos, a
procesos, productos
o servicios
Resolucin Ministerial 474-2005/MINSA
Auditora de la Calidad
 DESARROLLO DE LA AUDITORA MDICA
EN EL PER.
REFERENCIAS HISTRICAS.

1968 - 1971 : Hospital General de Tacna

1971 : Hospital General Base de Abancay
1971 : Hospital Manuel Nez Butrn (Puno)
1979 : Seminario Taller Auditora Mdica CMP
1987 : Carol Lewis en Hospital Almenara
1991 - 1999 : Jos Piscoya en Hospital Almenara-
EsSalud
1999 : UNMSM - Diplomado en Auditora Mdica
 DIFERENCIAS

Auditora Mdica Auditora

Se inserta dentro de gubernamental
los sistemas de Se inserta dentro
garanta de calidad. del sistema nacional
No es fiscalizadora ni de control. Es
punitiva. fiscalizadora y
Es una herramienta punitiva ante
para el evidencias de
mejoramiento responsabilidad
continuo de mdica.
procesos.
 Auditora
Clnica

Protocolos-Estndares
(Normas ISO 9000)

Historia Clnica
LA ATENCIN MDICA

Historia
Clnica

Acto mdico

Relacin mdico - paciente

EL ACTO MDICO
Comprende cualquier actividad
de investigacin, diagnstico,
prescripcin, tratamiento y
rehabilitacin de la Salud y/o
enfermedad de la persona
humana, regulado por un
conjunto de normas ticas y
jurdicas.
DIMENSIONES DEL ACTO MDICO
Acto asistencial
Cognitivo
Docente
Humanista
Acto administrativo
Acto legal
Acto tico
 LA HISTORIA CLNICA

La Historia Clnica
es un documento
mdico-legal y una
Historia herramienta para el
Clnica mejoramiento
continuo de la
calidad de
atencin.
 LA HISTORIA CLNICA
Es un documento mdico legal
que CERTIFICA el tipo adecuado
de atencin y tratamiento que fue
dado al paciente.
 La auditora mdica es el
seguimiento sistemtico de la
formacin mdica en el pre- y
post-grado y su aplicacin en
el paciente a travs de la
atencin mdica que se
otorga siguiendo la aplicacin
de guas clnicas y estndares
como elementos de
referencia
 ANLISIS

AUDITORA EVALUACIN

ESTUDIO
Auditora de la Historia Clnica

Objetivos
- Aportar - Coordinar
- Asesorar - Proponer
- Analizar - Buscar
 AUDITORA MDICA
Enfoque sistmico
Estructura
Procesos
Resultados
 la auditora mdica es
una herramienta de
gestin institucional
La auditora mdica
comprende ALCANCES

AUDITORIA DE LA ATENCIN MDICA

AUDITORIA DE LA GESTION ASISTENCIAL

AUDITORA DE LA POLTICA DE SALUD

 AUDITORA MDICA
AUDITORA DE LA
ATENCIN MDICA: AUDITORA DE
Unidad de atencin
mdica LA GESTIN
rea de evaluacin ASISTENCIAL:
continua, aleatoria Unidad de
reas evaluacin
especializadas: p.
ej.: de frmaco- asistencial
vigilancia
rea de casos
problemas
(potenciales
problemas
mdico-legales)
 AUDITORA CLNICA
1.Evaluar calidad de historias clnicas.
2.Evaluar calidad de atencin de
acuerdo a estndares y protocolos.
3.Lograr uso racional de medicamentos.
4.Utilizar adecuadamente la cama
hospitalaria.
5.Lograr calidad en referencias y contra-
referencias.
 AUDITORA DE LA SALUD

OBJETIVOS:
- Disear, implantar y desarrollar sistemas
de garanta de calidad
- Acreditacin de Hospitales
- Disear Indicadores y Estndares de
calidad
- Evaluar Eficiencia, Efectividad y Eficacia
- Evaluar calidad de atencin mdica e
impactos
 AUDITORA AUDITORA
DE LA ATENCIN DE LA GESTIN
MDICA ASISTENCIAL

AUDITORIA DE LA SALUD
PROT.Y ESTAND EPIDEMIOLOGA

Auditora
Clnica

BIOTICA MEDICINA
LEGAL
 TIPOS DE AUDITORA

1. A. Interna
2. A. Externa
 TIPOS DE AUDITORA

1. Permanente
2. Ad - hoc
 TIPOS DE AUDITORA

1. Integrales
Auditora de toda la historia
clnica
a. Pacientes fallecidos
b. Pacientes de alta (aleatoria)
c. Potenciales problemas
mdico-legales
 TIPOS DE AUDITORIA

2. Por objetivos especficos (parte de la

historia clnica)
Atencin de consulta externa
Interconsultas

Epicrisis Causas de fallecimiento

Operaciones suspendidas
Uso racional de antibiticos, etc.
 AUDITORA CLNICA

Principios ticos :

Integridad - Competencia Profesional

Objetividad - Normas Tcnicas
Independencia - Respecto a colegas
Responsabilidad - Conducta tica
Confidencialidad - Respeto a Instituciones
Cdigo de tica y Deontologa del C.M.P.
Ttulo VI: De los mdicos legistas y auditores
Art. 46: Los mdicos legistas y mdicos que
realizan labores de auditora mdica, deben
conformar sus actos a las normas establecidas
en el presente Cdigo. En sus informes,
debern limitarse a establecer causas, hechos
y conclusiones de orden cientfico tcnico,
abstenindose de formular juicios de valor
sobre la actuacin de sus colegas o
apreciaciones u opiniones que induzcan a
terceros a comprometer la responsabilidad
profesional de stos.
EL PROCESO DE AUDITORA DE
LA HISTORIA CLNICA
 LA HISTORIA CLNICA

La Historia Clnica
es un documento
mdico-legal y una
Historia
herramienta para el
Clnica mejoramiento
continuo de la
calidad de atencin
 LA HISTORIA CLNICA

1. Importancia.
2. Definicin.
3. Caractersticas de una Historia
Clnica.
4. Evaluacin de la calidad de la
Historia Clnica.
5. Criterios de Evaluacin.
6. Formas de Evaluacin.
AUDITORA DE LA HISTORIA
CLNICA

Objetivos

- Aportar - Coordinar
- Asesorar - Proponer
- Analizar - Buscar
AUDITORIA DE LA
HISTORIA CLNICA

Enfoque sistmico
Estructura
Procesos
Resultados
AUDITORA DE LA HISTORIA
CLNICA

Estructura
seguridad de la historia clnica
integridad
universalidad
Proceso
Contenido
 Auditora
Clnica

Protocolos-Estndares
(Normas ISO 9000)

Historia Clnica
 AUDITORA DE LA HISTORIA
CLNICA

Estructura
formatos de la historia clnica y
sus anexos
protocolos
otros documentos normativos
o de gestin (manual de
normas y procedimientos)
Formato de auditora
 AUDITORA DE LA HISTORIA
CLNICA
Procesos
proceso administrativo para la
atencin mdica (flujogramas,
mapa global, diagrama de flujos
y tiempos, otras herramientas)
proceso de atencin mdica
(consulta externa,
hospitalizacin). Formatos de
auditora
PROCDIMIENTO DE AUDITORA
DE LA HISTORIA CLNICA
1. Reunin de presentacin
2. Anlisis de la Historia Clnica
3. Precisin de Hallazgos
4. Deteccin de inconformidades
5. Planteamiento de solicitud de
accin correctiva
6. Monitoreo (retroalimentacin)
Qu se evala
Pertinencia
Relevancia
Oportunidad
Suficiencia (suficiente)
Desempeo
 AUDITORA DE LA HISTORIA
CLNICA

Resultados
De la comparacin de la
atencin con estndares y
protocolos
De la calidad de atencin
Establecimiento de indicadores
 Cmo elaborar un
formato de auditora
mdica?
1. Determinar el objeto de la auditora
2. Determinar el Acto Mdico a auditar
3. Evaluar el formato de atencin
correspondiente al acto mdico
4. Identificar la informacin relevante que
debe contener el formato de auditora (es
una forma de determinar el estndar de la
atencin) a travs de:
lluvia de ideas, luego ordenar y
sistematizar segn...
espina de pescado
 Cmo elaborar un
formato de auditora
mdica?
5. Establecer ponderacin cuantitativa (puntaje)
de cada item, procurando que la evaluacin de
la forma sea 33% y del fondo el 66%.
6. Elaborar el instructivo de llenado del formato
7. Validar el formato aplicndolo como prueba en
varios casos
8. Evaluar la atencin registrada asignndole
una valoracin cuantitativa y cualitativa
 COMIT DE AUDITORA
MDICA, PROTOCOLOS Y
ESTNDARES

Conformado por pares

Analtico - evaluativo

Mejoramiento de

procesos internos
asistenciales
Objetivos de un comit de auditora
mdica

1.Coordinar y fomentar la auditora clnica

en cada mdico del servicio.
2.Determinar prcticas de auditoras ya
existentes en otros servicios o
departamentos.
3.Asistir y ayudar a los mdicos del servicio a
poner en prctica los mtodos de la
auditora.
 Objetivos de un comit de auditora
mdica

4. Monitorizar los resultados y las

conclusiones del proceso de auditora.
5. Estimular formas de auditora ms
elaboradas.
6. Asegurar que se lleven a cabo los cambios
que el proceso de auditora seala como
necesarios.
LA AUDITORA MDICA ES
EMINENTEMENTE
PREVENTIVA
SITUACIONES QUE CONLLEVAN A
PROBLEMAS MDICO-LEGALES

1. Inadecuada relacin mdico -

paciente.
2. Deficiente confeccin de la Historia
Clnica.
3. Los Informes Mdicos presentan
marcada contradicciones entre los
profesionales que han evolucionado
la Historia Clnica
5. Transferencia a los servicios de
hospitalizacin sin diagnstico
definitivo.
6. Examen superficial del paciente, que
deriva a un diagnstico falso.
7. No hacer seguimiento de las
Interconsultas, exmenes auxiliares
solicitados, para hacer una
adecuadatransferencia.
8. Abandono del paciente.
 AUDITORA MDICA

NO ES CONTROLAR
NO ES FISCALIZAR

NO ES PUNITIVA
PIRMIDE DE LA CALIDAD

Manual de
Calidad

Protocolos y Estndares

Historia Clnica
 SISTEMA DE AUDITORA
CLNICA
Diagnstico situacional. Anlisis del
sistema
Formacin de Comits de Auditora
Clnica, Protocolos y Estndares en
Servicios
Implementacin de la Auditora Clnica en
Servicios no mdicos
Rotacin de Mdicos Residentes durante
el primer ao de residentado
Reingeniera de la historia clnica

EDUCACIN MDICA CONTINUA

 PROPIEDADES O
ELEMENTOS QUE CONSTITUYEN
LAS CLAVES PARA EVALUAR EL
GRADO DE CALIDAD
ALCANZADA EN UN SERVICIO O
SISTEMA
ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DE
LA CALIDAD
Disponibilidad Adecuacin de
Equidad los servicios
Accesibilidad Eficacia
Calidad tcnico Eficiencia
- cientfica Efectividad
Aceptabilidad - Seguridad -
Legitimidad Bioseguridad
 EVALUACIN DEL SISTEMA

Se debe evaluar y hacer

seguimiento (monitoreo) al
desempeo del Sistema
El punto de partida esencial para
conducir un sistema hacia la
garanta de la calidad es la
evaluacin.
 EVALUACIN DEL SISTEMA

Es aplicable tanto al sistema en general

de una organizacin, como a cada
individuo en particular.
Cada vez es mas evidente la necesidad
de datos objetivos para la toma de
decisiones de quienes definen polticas y
asignan recursos, quienes dirigen una
organizacin y quienes prestan el servicio.
 Evaluacin del Sistema
La recoleccin y anlisis de la informacin,
por diversos mtodos, para determinar:
Disponibilidad de recursos / Equidad en la
asignacin
Calidad tcnico - cientfica / Seguridad
Accesibilidad / Aceptabilidad de usuarios
legitimacin
Eficacia / Eficiencia / Efectividad (impacto)
 EVALUACIN DEL SISTEMA

La recoleccin y anlisis de la informacin,

por diversos mtodos, para determinar:
Pertinencia
Relevancia
Oportunidad
Suficiencia (suficiente)
Desempeo
 Evaluacin con indicadores y
estndares

Se utiliza para evaluar el desempeo, a

travs del tiempo, de funciones o procesos
que se consideren prioritarios.
Permite hacer seguimiento a la estructura,
los procesos o los resultados de un
prestador o una organizacin.
Auditora clnica es
educacin para
mejoramiento de la
gestin
Gracias