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REPUBLIQUE DU BURUNDI

CONSEIL NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE LA LUTTE CONTRE LE


SIDA

SCHEMAS DE
TRAITEMENT PAR LES ARV
AU BURUNDI
Octobre 2010

Centre National de Rfrence en matire de VIH/SIDA au Burundi


1

PREFACE

Le Gouvernement du Burundi se rjouit de disposer de nouveaux outils qui permettront aux


prestataires de services damliorer la prise en charge mdicale des personnes vivant avec le
VIH grce ces nouveaux schmas de traitement par les ARV adapts pour le Burundi. Il
sagit l dune contribution substantielle pour amliorer la qualit de vie des personnes
infectes par le VIH, qui constitue le 2me but du plan stratgique national de lutte contre le
Sida et donc un appui la mise en uvre de ce dernier spcialement le programme
damlioration de laccs aux ARV et promotion de ladhsion la dmarche de soins.
En adoptant ces nouveaux schmas de traitement antirtroviral et en les mettant la
disposition des dispensateurs de soins, le Gouvernement du Burundi montre encore une fois
par des mesures concrtes sa volont de mettre en pratique la vision 2011 pour le Burundi,
partage par lensemble des acteurs et partenaires, celle dun pays o le bien tre et la qualit
de vie des PVVIH soient garantis au sein de leur communaut.
Depuis la monothrapie par les ARV en 1997 avec un accs limit, des progrs rels ont t
accomplis pour amliorer le protocole de traitement des PVVIH. Nous noterons au passage
lvolution de la monothrapie vers la bithrapie et son soutien par la mise en place dune
caisse de solidarit thrapeutique au niveau national en 2000. Toutefois, les progrs
substantiels ne seront enregistrs quavec le programme 3 by 5 par lOMS qui a labor une
approche de sant publique dans la mise sous traitement antirtroviral et un passage
chelle dont la mise en uvre est devenue une ralit grce aux efforts conjugus du
Gouvernement du Burundi et de ses partenaires, spcialement le Fonds Mondial et la Banque
Mondiale.
De 600 personnes sous traitement antirtroviral en 2002, cet effectif est pass environ 11000
personnes en 2007 et 18 129 en fin 2009, au moment o le nombre de sites de traitement
antirtroviral est pass de 3 en 2003, 50 en 2007 et 84 en 2009. Le Gouvernement
sengage ce que cette couverture continue saccrotre car il est conscient que ces rsultats
sont encore en de des attentes. Le Ministre de la Sant Publique et de la Lutte contre le
Sida devra veiller en mme temps la qualit des soins donns aux PVVIH mettant un accent
sur la globalit des soins, prenant en compte la dimension psychosociale ; lintgration de
soins donnant accs un large ventail de soins dont les PVVIH ont souvent besoin ; et la
continuit des soins dans un systme de sant de rfrence et de contre rfrence cohrent.
De la bithrapie de 2000, le protocole de traitement a volu vers la trithrapie avec une
meilleure rponse clinique et biologique se traduisant par une amlioration du bien tre
permettant aux PVVIH de vaquer normalement leurs activits et contribuant ainsi
lpanouissement de leur famille, de leur communaut et de leur pays. Lutilisation des
schmas thrapeutiques simplifis large chelle a donc permis dobserver et de documenter
les molcules qui offrent des avantages par rapport dautres et quil faut donc maintenir dans
les protocoles, notamment une meilleure efficacit, une meilleure tolrance, ainsi quune
bonne conservation. A linverse, la pratique a permis didentifier des molcules qui se sont
rvles nocives, voire toxiques, quil a donc fallu abandonner.
Les protocoles de traitement antirtroviral indiqus dans ces nouveaux schmas de traitement
adopts par le Gouvernement du Burundi sinspirent donc non seulement des directives de
lOMS, mais aussi de lexprience acquise par les programmes de traitement et de la pratique
des cliniciens. Il est galement tenu compte non seulement de lefficacit mais aussi des cots
du traitement, lment important pour les programmes nationaux tel que le ntre qui dispose
de ressources financires limites.
Je demande donc que ces nouveaux schmas de traitement antirtroviral soient mis en
application par les cliniciens tout en demandant en mme temps aux gestionnaires du
programme de les adopter dans leur planification et donc den tenir compte dans la
mobilisation des ressources, mais en mme temps de prendre des dispositions transitoires
appropries.
2

Il importe galement de mettre en uvre une approche stratgique et oprationnelle pour


accompagner la mise en uvre de ces nouveaux schmas de traitement antirtroviral, non
seulement par un programme de formation des prestataires de services, mais aussi par des
mesures de suivi continu de leur mise en application, tout en documentant continuellement
leur efficacit et leur tolrance.
Cest une bonne opportunit pour moi de remercier toute personne et toute organisation qui a
contribu llaboration de ces nouveaux schmas de traitement, et en premier lieu lOMS
dont les directives sont la 1re source dinspiration pour confectionner ce document de
rfrence pour la prise en charge des PVVIH dans notre pays et la GLIA qui a financ
ladaptation 2010 des schmas de traitement de 2008. Nous flicitons et remercions en mme
temps le CNR qui a mis disposition ses comptences et son exprience dans llaboration de
cet outil indispensable pour une prise en charge mdicale des PVVIH de qualit. Enfin, que
le comit national de gestion des mdicaments ARV contre les IO et autres produits mdicaux
destins la prise en charge des PVVIH trouve dans ces nouveaux schmas la satisfaction
davoir substantiellement contribu la ralisation de ce travail, de mme que toute personne
qui de loin ou de prs a contribu dans llaboration de ce document.

Fait Bujumbura le

Le Ministre de la Sant Publique et


de la Lutte contre le Sida

Dr Sabine NTAKARUTIMANA

Document prpar par le Pr. Thodore NIYONGABO, Directeur du Centre National de Rfrence en
matire du VIH/SIDA avec la collaboration du Dr. Martin NDUWIMANA pour le volet enfant et du
Dr.Salvator HARERIMANA pour le volet prvention de la transmission du VIH de la mre lenfant.
3

LISTE DES ABREVIATIONS

3 TC Lamivudine
ABC Abacavir
ALAT Alamine amino transfrase
ARV Antirtroviral
ATV Atazanavir
AZT Zidovudine
CD4 Lymphocyte type CD4
CNLS Conseil National de Lutte contre le SIDA
CNR Centre National de Rfrence en matire de VIH/SIDA au Burundi
CTX Cotrimoxazole
d4T Stavudine
ddI Didanosine
DRV Darunavir
EFZ Efavirenz
ENF (T-20) Enfuvirtide
EPC Equipe de prise en charge
ETV Etravirine
FPV Fos-amprnavir
FTC Emtricitabine
Hb hmoglobine
GLIA Great Lakes Initiative of AIDS
IBAATA Initiative Burundaise pour lAmlioration de lAccessibilit
aux Traitements ARV
IDV Indinavir
INNRT Inhibiteur non nuclosidique de la rverse transcriptase
INRT Inhibiteur nuclosidique de la rverse transcriptase
IntRT Inhibiteur nuclotidique de la rverse transcriptase
IP Inhibiteur de la protase
IP-r Inhibiteur de protase potentialis par le ritonavir
IRIS Immune reconstitution inflammatory syndrome
LDH Lactic deshydrognase
LPV Lopinavir
NFS Numration formule sanguine
NFV Nelfinavir
NVP Nvirapine
OMS Organisation Mondiale de la Sant
ONU Organisation des Nations Unies
ONUSIDA Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA
ONG Organisation non-gouvernementale
PCR Amplification gnique
PTME Prvention de la transmission mre-enfant
PVVS Personnes vivant avec le HIV/SIDA
Raltgravir
RT Reverse Transcriptase
RTV Ritonavir
SIDA Syndrome dimmunodficience acquise
SQV Saquinavir
TB Tuberculose
4

TDF Tnofovir disoproxil fumarate


TLC Taux total de lymphocytes
TME Transmission mre-enfant du VIH
VHB Virus de lhpatite B
VHC Virus de lhpatite C
VIH Virus de limmunodficience humaine
WBC White Blood Cells
ZDV Zidovudine ou AZT
5

TABLE DES MATIERES

I. Contexte et justification p.7


II. Quand dbuter un traitement ARV ................................ p.8
III. Principes de choix de la premire ligne de traitement p.12
IV. Schma de premire ligne ARV . p.14
V. Choix de la 2me ligne de traitement ARV en cas dchec de la 1re ligne. ... p.16
VI. Choix de la 3me ligne de traitement ARV en cas dchec de la 2me ligne. ... p.17
VII. Procdures dadministration, prsentation et posologies .. p.17
VIII. Adhrence au traitement ARV.. p.19
IX. Recommandations sur lvaluation initiale clinique et biologique. p.19
X. La gestion des effets secondaires des ARV. p.20
XI. Echec au traitement ARV de 1re ligne et changement pour la 2me ligne p.21
XII. Recommandations relatives linfection VIH et lalimentation des nourrissons. p.24
XIII. Situations particulires chez la femme enceinte : prvention de la transmission
du VIH de la mre lenfant (PTME) . .. p.25
XIV. Situations particulires chez la femme enceinte ou pouvant tre enceinte.. p 28
XV. Situations particulires en cas dexposition accidentelle (personnel de soins, viols p.29
XVI. Situations particulires en cas de co-infection VIH/tuberculose .. p.30
XVII. Considrations particulires en cas de coinfection hpatite B et C.. p.31
XVIII. Bibliographie.. p 32
XIX. Annexes. p.33
Annexe 1 : Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent p.33
Annexe 2 : Classification de la maladie VIH/SIDA de lenfant OMS 2006 p.34
Annexe 3 : Algorythme de mise en route du TARV chez lenfant p.35
Annexe 4 : Monitorage et suivi de lenfant sous TARV p.36
Annexe 5 : Posologie des antirtroviraux chez ladulte et ladolescent p.37
Annexe 6 : Posologie des antirtroviraux chez lenfant p.38
Annexe 7 : Grades de svrit des toxicits des traitements ARV p.40

TABLEAUX

Tableau 1 : Classification en stade clinique OMS de linfection par le VIH chez ladulte,
ladolescent et lenfant. p.8
Tableau 2. Critres immunologiques (CD4) de mise sous traitement ARV chez ladulte
et ladolescent . . p .8
Tableau 3 : Recommandation pour initier un traitement ARV chez ladulte et ladolescent
en fonction des critres cliniques et des marqueurs immunologiques...... p.9
Tableau 4. Recommandations sur la prcocit dtablissement du diagnostic et de la prise
en charge de lenfant n de mre sropositive p.10
Tableau 5 : Recommandations pour initier un traitement ARV chez lenfant en fonction
des critres cliniques et des marqueurs immunologiques. . p .11
Tableau 6. Stratgie gnrale de mise sous TARV de premire ligne chez lenfant. . p .15
Tableau 7. Schma thrapeutique de premire intention pour le Burundi. p .15
Tableau 8 : Stratgie recommande pour la 2me ligne de traitement ARV. p.16
Tableau 9 : Recommandations de changement pour la 2me ligne chez ladulte et
ladolescent . p.16
Tableau 10 : Stratgie recommande pour la 2me ligne de traitement ARV chez lenfant p.16.
Tableau 11 : Les toxicits les plus frquentes des ARV de premire ligne . p.20
Tableau 12 : Les toxicits les plus frquentes des ARV de deuxime ligne. p.20
Tableau 13 : Guide des principes de gestion de la toxicit aux ARV . p.20
6

Tableau 14 : Recommandations pour la substitution de la premire ligne de traitement ARV


en cas de toxicit.. p.21
Tableau 15: Dfinition clinique, immunologique et virologique d'chec thrapeutique au rgime
de premire ligne de traitement ARV chez ladulte, ladolescent VIH+ et lenfant. p.22
Tableau 16 : Critres cliniques, immunologiques et virologiques qui guident le choix pour la
2me ligne de traitement ARV chez ladulte et ladolescent.. p .23
Tableau 17 : Critres cliniques et immunologiques qui guident la dcision de passage
Une autre ligne de traitement ARV chez lenfant. p.23
Tableau 18 : Les Indication de mise sous traitement ARV chez une femme enceinte p .25
Tableau 19 : Recommandations de traitement ARV chez les patients qui dveloppent
une TB au cours du traitement ARV p.33
FIGURES

Figure 1. Stratgie recommande pour la 1re ligne de traitement ARV chez


ladulte et ladolescent . p.14
7

I. CONTEXTE ET JUSTIFICATIONS

Le Burundi fait partie des pays les plus touchs par linfection VIH, la prvalence globale de linfection
est estime 4% dans la population gnrale. Avec la mise en place en 1987, dun programme
national de lutte contre les IST/VIH/SIDA, plusieurs actions ont t menes bases essentiellement sur
la prvention mais galement la prise en charge des infections opportunistes chez les personnes
vivant avec le VIH/SIDA. Lintroduction des antirtroviraux intervenue en 1997 prconisait la bithrapie,
laccs tait limit surtout Bujumbura la capitale. Deux ans plus tard, soit en 1999, un programme de
facilitation de laccs aux antirtroviraux a t mis en place par le gouvernement, plusieurs institutions
se sont organises pour la prise en charge de leur personnel travers des caisses de solidarit. Dans
le cadre de linitiative burundaise pour lamlioration de laccs au traitement antiretroviral (IBAATA), le
gouvernement a mis en place une caisse de solidarit thrapeutique au niveau national en 2000
avec comme directives la bithrapie pour le schma standard.

Le programme daccs aux antirtroviraux a t renforc en 2004 dans le cadre de linitiative de lOMS
3 millions dici 2005 dont lobjectif tait de mettre sous traitement 3 millions de PVVH en indication
de traitement en 2005 dans le monde. Pour faciliter le passage lchelle de laccs aux traitements,
lOMS a mis en place des recommandations bases sur une approche de sant publique. Ces
recommandations ont t adaptes au niveau du Burundi respectivement en 2004 et 2008 avec la mise
en place de critres cliniques et biologiques de mise sous traitement et lidentification de schmas
simplifis de premire et deuxime ligne. Dans ce cadre, le financement du Fonds Mondial de lutte
contre le SIDA, la Tuberculose et le Paludisme et autres partenaires a permis daugmenter le nombre
de patients mis sous ARV et le nombre de centres de traitement. Le nombre de personnes sous ARV
est pass de 1.210 en dcembre 2003 8234 en dcembre 2006 pour tre de 18 129 en fin 2009 et
le nombre de sites de traitement est pass de 4 en 2003 38 en dcembre 2006 pour atteindre 84 en
2009.

Lexprience de ces 10 premires annes de traitement et surtout de ces 6 dernires annes


dutilisation des schmas simplifies de traitement hautement actifs par les ARV justifie une valuation
des schmas actuels de traitement ARV et une prsomption ventuelle dajustement. Depuis, dautres
donnes scientifiques et de terrain sont venues renforcer larsenal thrapeutique disponible en 2010.
De nouvelles molcules sont apparues sur le march avec des avantages qui devraient les faire
prfrer demble : meilleure tolrance, meilleure efficacit, possibilit de prise unique journalire,
meilleure conservation indpendamment de la chane de froid. A loppos, certaines molcules des
schmas proposs en 2004 se sont releves plus toxiques quattendues.

Lobjectif de ce document est de proposer des schmas thrapeutiques simplifis, pouvant tre utiliss
travers tout le pays dans le cadre de la dcentralisation des activits de prise en charge des PVVS.
Ces schmas pour le Burundi sinspirent des directives de lOMS de 2010 pour ladulte et pour lenfant
en ce qui concerne les traitements de premire et deuxime intention. Ils tiennent compte non
seulement des rsultats des essais cliniques et des tudes dobservation sur lefficacit et les effets
secondaires des schmas thrapeutiques discuts, mais encore de lexprience acquise par les
programmes de traitements dans les pays ressources limits particulirement le Burundi ainsi que du
cot et de laccessibilit aux antiretroviraux dans ces pays. Ces nouveaux schmas introduisent une
proposition de molcules pouvant tre utilisables en troisime ligne, eu gard aux cas de plus en plus
croissants dchecs de traitement de deuxime ligne rencontrs dans les structures de traitement ARV
au Burundi.

Ces schmas ont t lobjet de concertations large de toutes les institutions, structures et personnes
impliques. Ces schmas continueront tre mis jour de manire rgulire afin de reflter les
volutions rapides des donnes scientifiques en matire damlioration de laccs aux traitements
Lobjectif restant toujours le mme ; un schma de traitement standardis, le moins toxique possible.
8

II. QUAND DEBUTER UN TRAITEMENT ARV.

2.1. Chez ladulte et ladolescent.

Les traitements ARV au Burundi sont initis pour la plupart dans les centres de traitement ARV.
Les portes dentre sont :
Les centres de dpistage volontaire
Les services de soins
Les centres de traitement de la tuberculose
Les services de consultation pr nuptiale et pr natale

Le dpistage du VIH se fait pralablement aprs un conseil pr-test. Lannonce des rsultats
saccompagne de conseils de prvention du VIH et ceci chez les srongatifs et les sropositifs. Ces
derniers sont en plus orients pour une prise en charge clinique.

Au niveau des quipes de prise en charge, le bilan initial effectu, comportant un interrogatoire et un
examen clinique, permet de classer le patient en stade clinique OMS (Tableau 1). Cette classification
devrait tre complte par une valuation immunologique par le dosage des CD4 qui affine mieux les
critres de mise sous traitement (Tableau 2).

Tableau 1 : Classification en stade clinique OMS de linfection par le VIH chez ladulte,
ladolescent et lenfant.

Classification de linfection VIH en rapport Stade clinique OMS


avec les signes ou maladies associes.
Asymptomatique 1
Modr 2
Avanc 3
Svre 4

*Les dtails de cette classification sont en annexe 1 pour ladulte et ladolescent et en annexe 2 pour le
nourrisson et lenfant

Les tableaux 2 et 3 rsument les critres cliniques et immunologiques de mise sous traitement ARV
chez ladulte et ladolescent.

Tableau 2. Critres immunologiques (CD4) de mise sous traitement ARV chez ladulte et
adolescent

CD4 (lments/mm3) Recommandation thrapeutique


< 350 Traitement indpendamment du stade clinique OMS

> 350 Ne pas traiter


9

Tableau 3 : Recommandation pour initier un traitement ARV chez ladulte et ladolescent en


fonction des critres cliniques et des marqueurs immunologiques

Stade clinique OMS CD4 non disponibles Test CD4 disponible


1 et 2 Pas de traitement CD4 infrieur 350 lments/mm3 : traitement

3 et 4 Traitement Traitement peu importe de taux de CD4


Tuberculose Traitement Traitement peu importe le taux de CD4
Indication traitement Traitement Traitement peu importe le taux de CD4
VHB

Le dosage de CD4 permet de complter lvaluation clinique pour savoir si le patient est en indication
de traitement ou non chez les patients encore asymptomatiques.

2.2. Chez lenfant

La principale voie dinfection de lenfant par le VIH est celle de la transmission verticale, de la mre
lenfant (TME). Plus accessoirement, les autres voies de contamination de lenfant par le VIH sont : les
viols et abus sexuels; les injections non scuritaires; les transfusions sanguines de produits sanguins
infects par le VIH.

Dans le cas particulier des enfants infects par transmission maternelle, beaucoup de nourrissons
meurent parce quils ne sont pas soumis suffisamment tt un dpistage du VIH et quils ne bnficient
pas dun traitement sils sont porteurs du virus :
- Sans traitement, un tiers de lensemble des enfants sropositifs au VIH dcderont au cours de
leur 1re anne de vie et la moiti avant leur deuxime anniversaire.
- Par contre, les nourrissons chez lesquels on diagnostique le virus et qui reoivent un traitement
au plus tt ont une chance bien plus leve de survivre que ceux qui ne subissent pas de test et
ne bnficient daucun traitement. Des recherches montrent que si les nouveau-ns sont soumis
un dpistage six semaines et reoivent un traitement au cours des 12 premires semaines de
leur vie, la mortalit infantile due au sida peut diminuer de 75%, ce qui reprsente une rduction
considrable. Do limportance de nouvelles recommandations (tableau 4) relatives la
prcocit du diagnostic et de la prise en charge lenfant atteint dinfection VIH.

Consquemment aussi, les critres de mise sous TARV chez lenfant ont t rcemment ractualiss
(tableau 5).
10

Tableau 4. Recommandations sur la prcocit dtablissement du diagnostic et de la prise en charge de


lenfant n de mre sropositive
Tableau 4. Recommandations sur la prcocit dtablissement du diagnostic et de la prise en
charge de lenfant n de mre sropositive

1. Tous les enfants devraient avoir leur statut dexposition au VIH tabli ds leur premier contact avec
le systme de sant, idalement avant lge de 6 semaines.
2. Les enfants qui sont connus pour avoir t exposs au VIH, devront avoir un test virologique (ARN
ou ADN VIH) lge de 4 6 semaines ou lopportunit la plus proche pour ceux vus aprs 4
6 semaines
3. Chez les enfants gs de moins de 6 semaines, dont le statut dexposition au VIH est inconnu, et
vus dans des structures o la prvalence locale ou nationale est > 1 %, un conseil et un
dpistage devront tre proposs la mre ou lenfant pour le dpistage afin de dterminer le
statut dexposition.
4. En vue de prvenir les infections opportunistes les plus prcoces et les plus graves notamment
linfection Pneumocystis jerovici (anciennement carnii ), tout enfant n de mre VIH + doit tre
mis sous TMP-SMX partir de lge de 6 semaines et
- poursuivi en cas de contamination ;
- arrt si absence de contamination.
Note :
o Chez les enfants gs de moins de 18 mois, il est impossible de faire le diagnostic de linfection
par le VIH sur base de la srologie car la positivit de cette dernire peut tre uniquement le reflet
de la persistance des anticorps maternels transmis de la mre lenfant. Le diagnostic de certitude
repose donc sur la mise en vidence du virus lui mme par PCR (HIV DNA ou HIV RNA) ou par
une autre technique (Up24ag).
o Chez les enfants de plus de 18 mois, le diagnostic de certitude repose, comme chez ladulte, sur la
srologie.
11

Tableau 5 : Recommandations pour initier un traitement ARV chez lenfant en fonction des
critres cliniques et des marqueurs immunologiques.

Age Stade clinique OMS CD4 disponibles CD4 non


disponibles

< 24 mois
Traiter tous peu importe le stade clinique et le taux de CD4

24 mois et < 59 1 Traitement si


mois o CD4<750 cell/mm3 Pas de traitement.
2 ou <25%
o
3a
Traiter tousb
4a

> 59 mois (5 ans): 1 Traitement si


CD4<350 cell/mm3 Pas de traitement.
2

3a Traiter tousb

4a

4a
a : Stabiser toute infection opportuniste avant de dmarrer le TARV
b : Le niveau prthrapeutique de CD4 est utile avoir mme sil nest pas ncessaire pour dmarrer le
TARV
12

III. PRINCIPES DE CHOIX DE LA PREMIERE LIGNE DE TRAITEMENT

Lapproche retenue est une approche de sant publique qui privilgie la standardisation et la
simplification des schmas de traitement. Cette approche avait t retenue lors de la premire et
deuxime version de standardisation des schmas de traitement au Burundi en 2004 et 2008. Cette
approche a permis daugmenter de faon importante laccs aux traitements ARV au Burundi. Elle a
permis galement de faciliter la fois ladhsion au traitement par les malades, les formations du
personnel et le suivi - valuation.
Cette nouvelle version rvise garde les mmes principes que ceux retenus en 2008, enrichis de
lexprience de ces dernires annes de gnralisation de traitement ARV au Burundi. Elle vise
maximiser la durabilit et lefficacit des premires et secondes lignes de traitement ARV et proposer
une possibilit de 3me ligne chez les patients en multi checs thrapeutiques.

Les considrations suivantes sont tenues en compte dans la proposition des schmas rviss en 2008 :

Adquation de la formulation du mdicament, notamment par lexistence dune combinaison


dose fixe.
Facile dadministration pour augmenter ladhrence au traitement (une ou deux prises par jour).
Avec peu de contraintes par rapport aux repas.
Besoins en terme de suivi biologique, ARV avec peu deffets secondaires (particulirement
ceux qui ncessitent un laboratoire pour diagnostic)
Facilitant la gestion en cas de co-infections (tuberculose et hpatite B)
Considrations spciales chez les femmes ou les filles potentiellement ou enceintes
Large accessibilit locale et internationale du produit
Cot faible ou rapport cot efficacit lev

Il existe actuellement des possibilits plus nombreuses de choix de traitement de 1re ligne. Le choix
dune option dpend de la rponse un ensemble de questions :

Quel est le meilleur rgime thrapeutique de premire ligne pour la population ?


Quels sont les produits qui peuvent tre trs rapidement disponibles en cas de ncessit
deffectuer une substitution pour intolrance, toxicit ou dans des circonstances particulires
comme la grossesse, la tuberculose ou la co-infection avec le virus de lhpatite B ?
Quelle molcule dans les INRT doit tre prserve pour la deuxime ligne de traitement ?
Quel est le meilleur rgime thrapeutique de deuxime ligne tenant compte des schmas de
deuxime ligne.

La rponse ces trois questions permet dj de restreindre le choix de cette premire ligne de
traitement. Ainsi, les choix suivant peuvent tre retenus :

Comme INNRT, choisir la NVP ou EFV. Les deux doivent tre disponibles pour une substitution
mutuelle en cas de toxicit ou dans lindication de lun dentre eux en cas de grossesse ou de
traitement anti tuberculeux.

Comme INRT :
o Faire un choix entre la 3TC et FTC. Il nest pas ncessaire davoir les deux dans la
mesure o ils ont une activit similaire.
o Choisir un autre INRT en formulation combine avec la 3TC ou FTC et une alternative
pour la substitution.
13

o En pratique, la 3TC ou FTC est la molcule pivot de la combinaison. Un dentre eux


devant tre associ un analogue nuclosidique ou nuclotidique (AZT ou TDF). Le
meilleur choix est AZT ou TDF combin la 3TC ou FTC. En pratique, AZT ou TDF. Le
TDF doit tre prfr par exemple lAZT en cas danmie.

La didanosine et lAbacavir sont recommands pour faire partie de la deuxime ligne de


traitement. Le TDF peut aussi tre une molcule de deuxime ligne en cas dutilisation de lAZT
en premire ligne et inversement lART en cas dutilisation du TDF en 1re ligne.
Enfin, un INNRT doit tre associ (NVP ou EFV). LEFV doit tre prfr la NVP en cas
dhpatotoxicit et la NVP lEFV chez la femme enceinte ou pouvant ltre.
Un rgime utilisant une association de 3 INRT peut tre une autre alternative de traitement de
premire ligne dans certaines situations ; quand les INNRT donnent des complications et pour
prserver les IP pour la seconde ligne de traitement, pe. femmes enceintes avec un taux de
CD4 compris suprieur 350 lments/mm3, co-infection avec la tuberculose ou avec le virus
de lhpatite B, ractions svres avec la NVP ou EFV. Dans ce cas, la combinaison
recommande est AZT + 3TC + TDF

NB : Le Cotrimoxazole doit tre maintenu au titre dune chimioprophylaxie contre les infections
opportunistes.
14

IV. SCHEMAS DE PREMIERE LIGNE.

4.1. Chez ladulte et ladolescent

Ainsi, la structure gnrale du schma de premire ligne doit comprendre 2 INRT et 1 INNRT. Les
raisons en sont multiples ; lexprience acquise montre que ce type de formulation est efficace, est
gnralement moins cher par rapport aux autres rgimes thrapeutiques, est disponible sous formes
gnriques approuves par lOMS et ne ncessite pas la chane de froid. De plus, elle prserve les
options futures de traitement de deuxime ligne et au-del en nutilisant ni les antiprotases, ni les
autres nouvelles classes thrapeutiques.
Cependant, ce choix comporte aussi des inconvnients ; lassociation de produits ayant des demi-vies
trs diffrentes complique larrt des molcules demi-vie longue comme cest le cas pour la NVP et
lEFV. Il en est aussi des rsistances induites seulement par une seule mutation (3TC et INNRT) et
lexistence de rsistances croises entre les INRT.

Compte tenu de tous ces lments cits ci-haut, le choix retenu pour la 1re ligne pour le Burundi est :

AZT + 3TC + NVP


TDF + FTC + EFV

La NVP peut tre remplace par lEFV en cas de contre indication et inversement.

Figure 1 : Stratgie recommande pour la 1re ligne de traitement ARV chez ladulte et
ladolescent.

AZT
EFV
3TC ou FTC
TDF
NVP
15

4.2. Chez le nourrisson et lenfant

Idalement chez lenfant, il est recommand, comme chez ladulte dutiliser des prsentations
combines aujourdhui largement disponibles sous formes de glules ou comprims scables et
dispersibles quon dilue dans de leau ou dans du jus ou dautres aliments.
On adapte la posologie en fonction de la croissance pondrale

Tableau 6. Stratgie gnrale de mise sous TARV de premire ligne chez lenfant.

Situations Premire ligne de traitement


1. Enfants de moins de 24 mois

- Nafs (non antrieurement exposs aux ARV). NVP+ 2 INRT

- Exposs aux INNRT LPV/r + 2 INRT

- Exposition aux ARV inconnue NVP+ 2 INRT

2. Enfants gs de 24 mois 3 ans NVP+ 2 INRT


3. Enfants gs de 3 ans et plus NVP+ 2 INRT ou de prfrence,
EFV+ 2 INRT
4. Autres situations

- Anmie svre NVP+ 2 INRT (pas dAZT)


- Tuberculose EFV+ 2 INRT ou 3 INRT
- Hpatite B TDF + 3TC+ INRT

Tableau 7. Schma thrapeutique de premire intention pour le Burundi

AZT / D4T*
+
3TC
+
EFV ou NVP
La prfrence est, chez lenfant par rapport ladulte :
AZT/3TC/NVP si moins de 3 ans
AZT/3TC/EFV si plus de 3 ans

* un avis dexpert peut tre requis si les deux molcules devenaient simultanment inutilisables pour
choisir une troisime alternative.
16

V. CHOIX DE LA DEUXIEME LIGNE DE TRAITEMENT ARV EN CAS DECHEC


THERAPEUTIQUE

Le traitement de 2me ligne est propos en cas dchec thrapeutique la 1re ligne de traitement. Il doit
comprendre au minimum 3 ARV dont un provient idalement dune nouvelle classe de traitement non
encore utilise pour le patient. Llment essentiel de la 2me ligne est lintroduction dun IP. Pour
maximiser lefficacit de cet IP et assurer sa durabilit comme lment de suppression de la charge
virale, il est recommand dutiliser un IP boost par le RTV. Il ny a pas de donnes suffisantes pour
apprcier lIP/r le mieux efficace dans ces conditions. Le LPV/r surtout dans sa nouvelle formulation
thermo stable est intressant car en plus de son efficacit, il ne ncessite pas de chane de froid.
Cependant, lATZ/r, prsente une meilleure facilit de prise (2 comprims en prise unique par jour chez
ladulte), la forme comprime du ritonavir est aussi thermostable et son cot est actuellement moins
cher que celui du LPV/r.

La figure 2 montre la stratgie recommande pour la 2me ligne de traitement.

Tableau 8. Stratgie recommande pour la 2me ligne de traitement ARV.

Schma thrapeutique de deuxime ligne pour le Burundi


AZT ou TDF
+
ABC/ddI
+
ATZ/r ou LPV/r

Tableau 9 : Recommandations de changement pour la 2me ligne chez ladulte et ladolescent

1re ligne de traitement Seconde ligne de traitement


INRT IP
Stratgie standard AZT + 3TC + NVP ou EFV ABC + TDF
ATZ/r ou LPV/r
TDF + FTC + NVP ou EFV ABC + AZT ou ABC +ddI

Il nya pas de donnes suffisantes pour indiquer lIP/r le plus efficace. La nouvelle formulation de LPV/r
thermostable ou lATZ/r semble de meilleurs choix compte tenu de leur facilit dutilisation.

Tableau 10 : Recommandations de changement pour la 2me ligne chez le nourrisson et lenfant

Schma thrapeutique de premire intention Schma thrapeutique de deuxime intention

AZT ABC

+ +
3TC ddI

+ +
NVP ou EFV LPV/r
17

VI. CHOIX DE LA TROISIEME LIGNE DE TRAITEMENT ARV EN CAS DECHEC DE


DEUXIEME LIGNE

Il ny a pas encore de schma de troisime ligne propos. Tout changement pour une troisime ligne
devrait tre dcid par un comit dexperts base dun dossier patient. Une analyse de gnotypage
serait souhaitable.
Le choix des mdicaments composant la 3me ligne comprendrait un INNRT nouvelle gnration, un anti
intgrase et un IP/r nouvelle gnration. En pratique ltravirine, le raltgravir et le darunavire/ritonavir
sont les molcules pouvant tre utilises. Le gnotypage est intressant dautant plus quil permet
souvent de recycler certaines molcules surtout des INRT pour la 3me ligne.

VII. PROCEDURES DADMINISTRATION, PRESENTATION ET POSOLOGIES

Pour tous les patients VIH positifs ligibles, il faut :


Sassurer de labsence de contre indications
Mesurer le poids pour connatre la posologie,
Compte tenu de lutilisation de lAZT, une NFS est ncessaire. En effet, en cas danmie (Hb <
8 g/dl), lAZT ne doit pas tre prescrit.

5.1. Prsentation et posologie des mdicaments de 1re ligne

Lassociation AZT/3TC/NVP se prsente sous forme de comprims


o AZT (300mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200mg)
o La posologie chez ladulte et ladolescent est de :
Un comprim toutes les 12 heures.
o La posologie chez lenfant est de :
Entre 30-60 kg : 1 comprim le matin et le soir
En dessous de 30 kg : cfr posologies pdiatriques
Lassociation TDF/FTC se prsente sous forme de comprims
o TDF (300mg) + FTC (200 mg)
o La posologie chez ladulte et ladolescent est de :
Un comprim le matin de TDF + FTC et un comprim le matin et le soir de
NVP.
Lassociation TDF/FTC/EFV se prsente sous forme dun comprim de :
o TDF (300mg) + FTC (200 mg) + EFV (600mg)
o La posologie chez ladulte et ladolescent est de :
Un comprim le soir au coucher.

5.2. Prsentation et posologie des mdicaments de 2me ligne

LAbacavir (ABC) se prsente sous forme de comprim 300mg et de solution buvable


o La posologie chez ladulte, ladolescent ou lenfant de plus de 30 kg est de :
Un comprim toutes les 12 heures ou de 2 comprims en prise unique par
jour.
o La posologie chez lenfant est de :
Entre 21-30 kg : comprim le matin et 1 comprim le soir
Entre 14-21 kg : comprim matin et soir
Moins de 14 kg et au dessus de 3 mois : solution buvable 8mg/kg deux fois
par jour.
18

Le didadosine (ddI) se prsente sous forme de glule de 125, 200, 250 et 400 mg.
o La posologie chez ladulte et ladolescent est de :
Si plus de 60 kg : 1 glule de 400 mg en prise unique jeun ou 1 glule de
200 mg toutes les 12 heures
Si moins de 60 kg : 1 glule de 250 mg en prise unique jeun ou 1 glule
de 125 mg toutes les 12 heures.
o La posologie chez lenfant de plus de 3 mois est de :
240 mg/m2 par jour

Lassociation ATZ/r se prsente sous forme dun comprim de :


o Atazanavir en glule de 150, 200 et 300 mg
o La posologie chez ladulte et ladolescent est de :
Une glule par jour associe 1 comprim de Ritonavir 1 fois par jour au
cours dun repas.
Lassociation LPV/r se prsente sous forme de
o Comprim de : LPV (200mg) + TRV (50 mg) et de LPV (100mg) + TRV (25 mg)
o Solution buvable : LPV (80mg) + TRV (20 mg)
o La posologie chez ladulte et ladolescent est de :
Deux comprims matin et soir.
Lassociation ATZ/r se prsente sous forme dun comprim de :
o Atazanavir en glule de 150, 200 et 300 mg
o La posologie chez ladulte et ladolescent est de :
Une glule par jour associe 1 comprim de Ritonavir 1 fois par jour au
cours dun repas.

5.3. Prsentation et posologie des mdicaments de 3me ligne

LEtravirine se prsente sous forme de comprim 100mg


o La posologie chez ladulte, ladolescent ou lenfant de plus de 30 kg est de :
Deux comprims toutes les 12 heures au cours dun repas.
Le Raltgravir se prsente sous forme de glule de 125, 200, 250 et 400 mg.
o La posologie chez ladulte et ladolescent est de :
Si plus de 60 kg : 1 glule de 400 mg en prise unique jeun ou 1 glule de
200 mg toutes les 12 heures
Si moins de 60 kg : 1 glule de 250 mg en prise unique jeun ou 1 glule
de 125 mg toutes les 12 heures.
Le Darunavir se prsente sous forme de comprim de 300 mg.
o La posologie chez ladulte est de :
2 comprims de 300 mg deux fois par jour administrs avec 100 mg deux
fois par jour et au cours dun repas.

5.4. Introduction du schma de premire ligne

Chez ladulte et ladolescent


o Les 2 premires semaines :
AZT + 3TC + NVP 1 comprim le matin
AZT + 3TC 1 comprim le soir, 12 heures plus tard
o Aprs les 2 premires semaines :
AZT + 3TC + NVP 1 comprim le matin
AZT + 3TC + NVP 1 comprim le soir
o Pour lassociation TDF/FTC/EFV :
19

La pleine dose demble : Un comprim le soir au coucher

Chez lenfant :
AZT + 3TC pleine dose
+
NVP 4mg/kg/j en 1 prise les 14 premiers jours puis
- < 8ans : 7mg/kg 2 X /jour
- > 8 ans : 4 mg/kg 2 X /jour

VIII. ADHERENCE AU TRAITEMENT ARV

Ladhrence au traitement ARV est un des principaux facteurs de succs thrapeutique sur le plan
individuel et de succs des programmes de traitement ARV. Un taux dadhrence suprieur ou gal a
95% saccompagne dune trs bonne rponse thrapeutique la fois clinique, immunologique et
virologique.
Les autres facteurs dadhrence au traitement sont lis la facilit de la prise ; deux prises par jour, au
mieux une seule prise par jour, peu de comprims et sans contrainte par rapport la prise alimentaire.

Lobtention dun niveau lev dadhrence au traitement est troitement lie lducation pr
thrapeutique, do limportance des consultations dobservance avant de dbuter le traitement ARV. La
consultation dobservance doit donner des informations sur la maladie VIH, les signes cliniques, le
bnfice et les effets secondaires des ARV choisis et comment les mdicaments doivent tre pris.
Ces consultations dobservance doivent tre renforces pendant le traitement. Une attention particulire
doit tre porte aux enfants et adolescents.

IX. RECOMMANDATIONS SUR LEVALUATION INITIALE CLINIQUE ET


BIOLOGIQUE.

Lvaluation clinique initiale comprend :


La dtermination du stade clinique de la maladie
La dtermination des conditions mdicales ou physiologiques concomitantes (p.e tuberculose,
VHC, VHB, maladies psychiatriques, grossesse)
Le poids

Lvaluation biologique initiale comprend :


La confirmation du statut srologique au VIH
La mesure du taux de CD4
La mesure du taux dhmoglobine si le traitement par AZT est envisag
Le dosage de lure et de la cratinine en cas dutilisation du TDF.
Un test de grossesse chez la femme en ge de procrer si le traitement par EFV est envisag
La recherche de la tuberculose et des autres infections opportunistes sil y a une suspicion
clinique
Le dosage des transaminases en cas de co-infections VHB et VHC

Chez les patients qui viennent dtre mis sous ARV, le suivie recommand est de MO, J15, M1, M3 et
au-del, tous les 3 mois sil ny a pas de problmes. Le dosage de CD4 et de la CV est fait tous les 6
mois partir du dbut de la mise sous traitement ARV.
20

X. LA GESTION DES EFFETS SECONDAIRES DES ARV

Les effets secondaires des ARV sont frquents, peuvent tre modrs, transitoires ou graves. Leur
gravit va de trs modrs svres pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Ils peuvent apparatre trs
tt linduction du traitement ARV (dans les premires semaines ou mois) ou plus tard (au-del de 6
mois de traitement). Do limportance de lducation du patient et du suivi. Les tableaux 11 et 12
montrent les effets secondaires les plus frquents des ARV utiliss respectivement en 1re et 2me ligne
de traitement.

Tableau 11 : Les toxicits les plus frquentes des ARV de premire ligne

Type de toxicit Molcule incrimine


Toxicits hmatologiques AZT : Toxicit mdullaire (anmie, neutropnie)
Toxicit mitochondriale INRT ( AZT) : Acidose lactique, toxicit hpatique, pancratite,
lipodystrophie, neuropathie priphrique, myopathies
Toxicit rnale TDF : atteinte tubulaire rnale
Ractions allergiques INNRT (NVP)

Tableau 12 : Les toxicits les plus frquentes des ARV de deuxime ligne

Type de toxicit Molcule incrimine


Neuropathies priphriques ddi
Pousse de pancratite aigue ddi
Raction dhypersensibilit ABC
Toxicit rnale TDF
Anomalies mtaboliques IP : hyperlipidmie, accumulation de graisses, insulino
rsistance, diabte et ostopnie

La dcision de faire un traitement substitutif dpend de limputabilit de la toxicit un produit donn et


de la svrit des signes de toxicit. Le tableau 13 donne les principes qui guident la gestion des
toxicits aux ARV.

Tableau 13 : Guide des principes de gestion de la toxicit aux ARV

1. dterminer limportance de la toxicit (grade)


2. inventorier les traitements concomitants et valuer si la toxicit est lie un ARV ou un autre
traitement ou une autre cause
3. considrer les autres maladies possibles car tout vnement survenant en cours de traitement
nest pas forcment li aux ARV
4. grer les effets secondaires en fonction de leur gravit :
grade 4 (svre mettant en jeu le pronostic vital) : arrt immdiat de tous les ARV,
traiter les effets secondaires (symptomatiquement ou de faon spcifique) et
rintroduire les ARV modifis en fonction de la molcule en cause dans la toxicit
quant le patient sera stabilis
grade 3 (raction svre) : substituer lARV en cause sans arrter les autres ARV
grade 2 (raction modre) : continuer les ARV aussi longtemps que possible. Si le
patient ne rpond pas au traitement symptomatique, envisager une substitution de la
molcule en cause en continuant le traitement ARV.
Grade 1 (raction mineure) : pas de changement de traitement
5. sassurer de ladhrence au traitement en cas de raction mineure ou modre
6. si le traitement ARV est arrt pour toxicit majeure, tous les ARV doivent tre arrts jusqu
la stabilisation du patient.
21

Lannexe 4 donne la classification des toxicits les plus frquentes des ARV en grades.

Le principe de substitution en cas de toxicit majeure dun ARV est de la faire avec un ARV de la mme
classe nayant pas les mmes toxicits (par exemple substituer lAZT en cas danmie par TDF ou d4T,
lEFV en cas de toxicit du SNC ou en cas de grossesse par la NVP).
Le tableau 14 donne des recommandations pour la substitution pour une alternative de premire ligne
en cas de toxicit pour une molcule de premire ligne.

Tableau 14 : Recommandations pour la substitution de la premire ligne de traitement ARV en


cas de toxicit

ARV Toxicit souvent associe Substitution propose


AZT Anmie svre ou neutropnie TDF ou d4T
Intolrance gastro intestinale svre
Acidose lactique TDF
TDF Toxicit rnale (atteinte tubulaire rnale) AZT
EFV Persistante et svre toxicit du systme nerveux NVP
central
Tratognicit potentielle (1er trimestre de grossesse NVP
et femme sans contraception efficace)
NVP Hpatite EFV ou TDF
Raction dhypersensibilit TDF
Rash svre (syndrome de Stevens-Johnson)

La substitution de la NVP par lEFV dans les ractions non svres de grade 1 ou 2 soit rash et/ou
hpatotoxicit est recommande mais doit tre accompagn dun suivi rgulier.

Ces traitements alternatifs de 1re ligne sont indiqus en cas dintolrance lune ou lautre molcule
composant lassociation choisie en premire ligne.

XI. ECHEC AU TRAITEMENT ARV ET CHANGEMENT POUR UNE AUTRE LIGNE DE


TRAITEMENT

Le changement pour la deuxime ou la troisime ligne de traitement est ralis en cas dchec au
traitement ARV. Lvaluation de lchec thrapeutique se fait 3 niveaux : clinique par lvaluation de la
progression de la maladie en stades cliniques de lOMS, immunologique par la mesure des CD4 et
virologique par la mesure de la charge virale.

Lchec clinique est dfini par lapparition de nouvelles infections classant stade 4 ou 3 de
lOMS aprs plus de 6 mois de traitement par ARV.
Cependant, cette dfinition comporte ses limites en fonction des faibles possibilits de
diagnostic des infections opportunistes dans les centres de prise en charge.
Lchec immunologique est dfini par une absence de remonte de CD4 aprs 6 mois de
traitement, ou une baisse des CD4 en cours de traitement.
Cependant, linterprtation du taux de CD4 est parfois difficile chez les patients qui
commencent le traitement ARV un stade avanc de la maladie ; en effet, chez certains
patients, le taux de CD4 ne remonte pas malgr une charge virale indtectable.
22

Lchec virologique est dfini par labsence dindtectabilit de la CV aprs 6 mois dun premier
traitement bien conduit ou une CV indtectable redevenant dtectable en cours de traitement. Il
serait souhaitable de dvelopper le dosage de la CV car il permet de dtecter tt lchec
thrapeutique. En effet, plus lchec thrapeutique est dtect tt, moins il y aura
daccumulation de rsistances et plus efficace sera le traitement de deuxime ligne. .

Ces checs peuvent tre isols ou associs. Le tableau 15 prcise les critres dchec clinique,
immunologique et virologique

Tableau 15: Dfinition clinique, immunologique et virologique d'chec thrapeutique au rgime


de premire ligne de traitement ARV chez ladulte, ladolescent VIH+ et lenfant

Type dchec Adulte et adolescent Enfant


Echec clinique Nouvelle ou rcidive dune infection ou Nouvelle ou rcidive dune
affection classant stade III ou IV infection ou affection classant
stade III ou IV
Echec Chute du taux de CD4 en dessous Chute du taux de CD4 en dessous
immunologique de la valeur davant traitement, ou des valeurs suivantes:
Evalu au-del Chute de plus de 50% par rapport < 200 lments/mm3ou <
de M6 la valeur maximale de CD4 (si 10% chez lenfant de 2-5
connue), atteinte en cours de ans
traitement ou < 100 lments/mm3 chez
Taux de CD4 persistant et restant lenfant de plus de 5 ans
infrieur 100 lments/mm 3

Echec Absence dindtectabilit de la CV Persistance dune


virologique aprs 6 mois dun premier dtectabilit de la CV au
Evalu au-del traitement bien conduit, ou del de 5000 copies/ml
de M6 Une CV indtectable redevenant
dtectable en cours de traitement

Une nouvelle infection opportuniste doit tre diffrencie du syndrome de reconstitution immunitaire qui
peut se produire dans les trois premiers mois de la mise en place d'ARV. Ce dernier ne signifie pas un
chec thrapeutique.

Lapparition dune nouvelle infection ou affection classant stade 3 (pe. Tuberculose pulmonaire,
infections bactriennes svres) peut tre un indicateur dchec thrapeutique, do ici aussi lintrt du
dosage de CD4 et surtout de la mesure de la CV dans ces conditions pour confirmer ou infirmer lchec
au traitement.

En cas dchec identifi tel que dfini ci-haut, il faut mettre le patient un traitement de 2me ligne sil
tait en 1re ligne et de 3me ligne sil tait en 2me. Les tableaux 16 et 17 indiquent les critres cliniques,
immunologiques et virologiques qui guident pour le changement dune ligne de traitement ARV une
autre chez ladulte et ladolescent et chez lenfant.
23

Tableau 16 : Critres cliniques, immunologiques et virologiques qui guident le choix pour une
nouvelle ligne de traitement ARV chez ladulte et ladolescent.

Critres dchec Stade 1 OMS Stade 2 OMS Stade 3 OMS Stade 4 OMS
thrapeutique
Echec Pas de changement Pas de changement Envisager un Recommander de
immunologique de rgime de rgime changement pour la passer la 2me ligne
(charge virale non Suivi clinique Suivi clinique 2me ligne
disponible) Rpter les CD4 3 Rpter les CD4 3
mois plus tard mois plus tard
Echec virologique Recommander de Recommander de Recommander de Recommander de
passer la 2me ligne passer la 2me ligne passer la 2me ligne passer la 2me ligne

Tableau 17 : Critres cliniques et immunologiques qui guident la dcision de passage une


nouvelle ligne de traitement ARV chez lenfant

Apparition dune
manifestation Disponibilit des CD4
clinique en fonction
du stade clinique
OUI Non
Stade 1 ou 2 Envisager un changement pour la 2me ligne si au Pas de changement de
moins 2 contrles de CD4, les valeurs sont en dessous ligne
des seuils de traitement

Stade 3 Envisager un changement pour la 2me ligne si les valeurs Envisager un changement
sont en dessous des seuils de traitement surtout si pour la 2me ligne
auparavant lenfant avait une bonne immunit sous
TARV bien conduit.

Stade 4 Envisager un changement pour la 2me ligne si les valeurs Changement pour la 2me
CD4 sont en dessous des seuils de traitement surtout si ligne recommand
auparavant lenfant avait une bonne immunit sous
TARV bien conduit.

Le changement de traitement nest pas indiqu si les


valeurs CD4 sont au dessus des seuils de traitement

Dterminer la charge virale rgulirement et surtout


stade 3 et 4
24

XII. RECOMMANDATIONS RELATIVES A LINFECTION VIH ET LALIMENTATION


DES NOURRISSONS

On sait quen labsence de toute intervention, la transmission du VIH par lallaitement au sein survient
dans 5 20 % des cas.

Pour viter ce risque il est recommand toutes les mres sropositives de renoncer
lallaitement au sein quand lalimentation de substitution est acceptable, praticable,
financirement abordable, sre et durable.

Concernant la mre sropositive pour laquelle il nest pas possible que lalimentation de substitution
soit acceptable, praticable, financirement abordable, sre et durable pour elle et son enfant, il est
actuellement dmontr que lallaitement au sein exclusif prsente un risque de transmission du VIH
infrieur lallaitement mixte. Par consquent, il est recommand :

dallaiter lenfant exclusivement au sein durant les six premiers mois de la vie ;
quand le nourrisson a six mois,
o de poursuivre lallaitement au sein jusqu 12 mois, accompagn
daliments de complment ;
o de continuer dvaluer rgulirement ltat de sant de la mre et de son
enfant.
o de cesser compltement lallaitement au sein, ds quil est possible de nourrir
lenfant de manire nutritionnellement approprie et sre sans lait maternel.
De protger lallaitement maternel en continuant les ARV (trithrapie) chez la mre
pendant toute la priode dallaitement maternel chez celle qui nest pas encore en
indication de traitement pour elle-mme.
25

XIII. SITUATIONS PARTICULIERES CHEZ LA FEMME ENCEINTE :


PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MERE A LENFANT (PTME)

Les temps essentiels de la PTME


Lvaluation immunitaire de la femme enceinte : prophylaxie ou traitement ARV ?
Le choix des ARV
Laccouchement propre
Le choix de lallaitement
Le diagnostic prcoce de lenfant en vue dun traitement prcoce
Evaluation immunitaire des femmes enceintes VIH +

Cette valuation se fait partir de deux types de donnes :


cliniques : savoir dterminer le stade OMS (voir en annexe)
immunologiques : Dosage des lymphocytes CD4

Cest partir de ces deux donnes quon peut savoir si la femme a besoin dune prophylaxie ou dun
traitement. Le Traitement ARV est indiqu pour traiter la mre et secondairement pour protger lenfant.
Il est instaur vie.

La prophylaxie ARV, quant elle, est indique pour protger uniquement lenfant. Sa dure est
dtermine.

Tableau 18 : Les Indication de mise sous traitement ARV chez une femme enceinte:

Stade OMS CD4 non disponibles CD4 disponibles

1 Ne pas traiter Traiter si


CD4 < 350
2 Ne pas traiter

3 Traiter

4 Traiter Toujours traiter quel que soit


le taux de CD4

Chez les femmes enceintes dont le statut VIH est confirm, il est recommand de dbuter un
traitement pour leur propre sant chez toutes les femmes enceintes infectes par le VIH dont le
nombre de CD4 est < 350 cellules/mm3, quel que soit le stade clinique de lOMS ; et chez
toutes les femmes enceintes infectes par le VIH dont le stade clinique de lOMS est 3 ou 4,
quel que soit le nombre de leurs CD4.

Les femmes enceintes infectes par le VIH qui ont besoin de TAR pour leur propre sant
doivent dbuter le TAR quel que soit lge gestationnel et le continuer tout au long de la
grossesse, de laccouchement et par la suite.
26

Le choix des ARV

1. Les femmes enceintes en indications de traitement pour leur propre sant


Chez les femmes enceintes qui ont besoin de TAR pour leur propre sant, le schma de TAR
de premire intention privilgi doit comprendre une base AZT+3TC :
AZT + 3TC + NVP ou AZT + 3TC + EFV*
Les autres schmas possibles comprennent :
TDF + 3TC (ou FTC) + NVP
TDF + 3TC (ou FTC) + EFV.*
Ces schmas sont identiques ceux de la femme non enceinte.
.*Si lEFV est utilise, il faut la dbuter partir du second trimestre de la grossesse.

Les nourrissons ns de femmes infectes par le VIH qui reoivent un TAR pour leur propre
sant doivent recevoir :
a. pour les nourrissons allaits au sein : NVP tous les jours partir de la naissance et
jusqu lge de 6 semaines !!!
b. pour les nourrissons qui ne sont pas allaits au sein: AZT ou NVP tous les jours
partir de la naissance et jusqu lge de 6 semaines

2. Les femmes enceintes sans indications de traitement pour elles-mmes

Toutes les femmes enceintes infectes par le VIH qui nont pas besoin de TAR pour leur propre
sant ont besoin dune stratgie efficace de prophylaxie par ARV efficace pour prvenir la
transmission du VIH leur enfant.
La prophylaxie par ARV doit commencer ds la 14me semaine de grossesse (deuxime
trimestre) ou ds que possible par la suite chez les femmes qui se prsentent tard au cours de
la grossesse, au cours du travail ou au cours de laccouchement.
La prophylaxie par ARV consiste en une association de trois ARV donne la femme enceinte
en commenant ds la 14me semaine de grossesse et continue jusqu une semaine aprs
larrt de toute exposition au lait maternel.
Le schma de premire ligne au Burundi associe : AZT+3TC+EFV.

Pour les nourrissons allaits au sein, la prophylaxie par trois ARV donne la mre doit tre
associe ladministration quotidienne au nourrisson de NVP partir de la naissance et
continue jusqu lge de 6 semaines.
Pour les nourrissons qui ne sont pas allaits au sein, la prophylaxie par trois ARV donne la
mre doit tre associe ladministration quotidienne au nourrisson dAZT ou de NVP partir
de la naissance et continue jusqu lge de 6 semaines.
En pratique
- Lorsque la femme est vue tt :
o Appliquer une trithrapie partir de la 14me semaine : AZT/3TC/EFV jusqu une
semaine aprs le sevrage.
o Pour le nouveau-n, administrer
AZT : 4 mg / kg / 12 heures pendant 6 semaines ou
NVP raison de 2 mg/kg pendant 6 semaines
- Si la femme est vue tardivement, aprs 34SA ou au moment de laccouchement
o Dmarrer les ARV associant AZT+3TC+NVP ou EFV et continuer la trithrapie
pendant la priode dallaitement.
o Pour le nouveau-n, administrer
AZT : 4 mg/Kg par 12 heures pendant 6 semaines
3 TC : 4 mg/kg/12 heures pendant 6 semaines
NVP raison de 2 mg/kg pendant 6 semaines
27

- Aprs laccouchement,
o Lallaitement artificiel est souhaitable si possible
o Si lallaitement artificiel est impossible, lallaitement maternel devrait tre exclusif
pendant 6 mois et continuer le traitement ARV chez la mre jusqu la fin de
lallaitement.

3. Femme enceinte avec un Test VIH Ngatif en dbut de grossesse mais avec un
partenaire VIH + : Couple discordant .Rpter les tests de la femme enceinte tous les 3
mois jusqu laccouchement. Cette situation est une indication de mise sous traitement ARV du
partenaire sropositif en plus de la poursuite des autres mesures de prvention.

4. Femmes sous ARV dmarrant une grossesse : Lidal est de programmer la grossesse si
possible, modifier le traitement avant la grossesse. Si la mre est dj sous trithrapie, visiter
les molcules et changer si il y a des contre indications surtout au premier trimestre de la
grossesse (EFV-NVP), donner lenfant les ARV en prophylaxie post-exposition.

Laccouchement propre : La Voie Basse est toujours prfre, mais il est ncessaire de le faire
proprement :
- dsinfecter le vagin
- raccourcir le dlai entre la rupture des membranes et laccouchement
- limiter les gestes invasifs : viter lpisiotomie et les extractions instrumentales, ne pas traire le
cordon, aspiration douce de lenfant
- lavage du nouveau-n avec une solution antiseptique : solution de Chlorhexidine dilue au 1/10me
pour un bain denviron 1 2 minutes. Dautres solutions antiseptiques peuvent tre utilises.
- nettoyer les yeux du nouveau-n avec du srum physiologique avant dinstiller le collyre
antibiotique
Indication de la Csarienne : Lorsque la CV (faite vers 33 semaines) est > 10.000 copies (ou
dtectable) en fin de grossesse. De mme quand le traitement ou la prophylaxie ARV a t dbut
tardivement (aprs 34SA). Il sagit dune csarienne programme :
- 38 semaines
- Avant tout dbut de travail
- En dehors de toute rupture des membranes
28

XIV SITUATIONS PARTICULIERES CHEZ LA FEMME ENCEINTE OU POUVANT


ETRE ENCEINTE

Chez la femme enceinte ou pouvant tre potentiellement enceinte, en plus des considrations
gnrales par rapport aux traitements ARV, la prescription doit aussi tenir compte de la toxicit
additionnelle chez la femme enceinte et chez lenfant in utero et tout particulirement pendant le 1er
trimestre de grossesse et pendant lallaitement maternel.
La base du schma de premire ligne comprend la NVP associe 2 INRT. LEFV est contre indiqu
chez la femme enceinte ou celle nayant pas une contraception efficace cause de sa grande toxicit
potentielle au niveau du systme nerveux central chez lenfant au cours du 1er trimestre de vie.

Initiation du traitement ARV chez une femme enceinte

Les indications de mise sous ARV en indication de traitement pour la femme enceinte sont identiques
celles de ladulte.
Cependant, si elle est vue au dbut du premier trimestre de grossesse, il est souhaitable que les ARV
soient dbuts aprs le 1er trimestre sauf sil y a urgence de mise sous traitement.
En labsence dindication propre de traitement de la femme enceinte, il faut seulement assurer le
protocole de prvention de la transmission du VIH de la mre lenfant et le prolonger pendant la
priode dallaitement.

Le choix de la premire ligne de traitement chez la femme enceinte ou pouvant ltre

De faon gnrale, il existe peu dinformations concernant linnocuit des ARV chez la femme enceinte
et lenfant. Ainsi, le choix des ARV doit tenir compte dun ensemble de facteurs :
Les traitements recommands de faon gnrale
Quels sont les effets secondaires de ces traitements chez la femme enceinte et lenfant expos
in utero court et long terme, incluant la toxicit et la tratognicit ?
Quelle est son efficacit dans la PTME ?

Les INRT pour lesquels il existe une grande exprience chez la femme enceinte est lAZT et la 3TC. Ils
doivent tre prfrs aux autres en dehors de contre indications propres chacun deux.
Quelques donnes existantes concernant le TDF indiquent quil peut entraner une faible densification
osseuse en cas dexposition chez lenfant in utero. Ainsi, le TDF ne devrait pas tre utilis chez la
femme enceinte sil existe dautres alternatives thrapeutiques.

Chez une femme qui tait dj sous TDF et qui tombe enceinte, ce dernier peut tre remplac par
lAZT. Cependant, si elle tait sous TDF pour des raisons de toxicit ou de rsistance aux autres INRT,
lvaluation du risque bnfice autorise de le continuer.

Pour le choix dun INNRT, la NVP est le premier choix compte tenu de la grande exprience acquise
avec elle et de son efficacit dans la prvention de la transmission du VIH lenfant. Cependant, les
effets toxiques de la NVP (hpatotoxicit et rash cutan) sont beaucoup plus frquents chez la femme
que chez lhomme et surtout si le taux de CD4 est suprieur 350/mm3.

Si le taux de CD4 est infrieur 350 lments/mm3, le premier schma propos chez une femme nave
de traitement est :

AZT + 3TC + NVP

Si le taux de CD4 est compris entre 250 et 350 lments/mm3, ce traitement doit tre
29

associ un suivi trs rapproch au cours des 12 premires semaines car les effets secondaires
surtout de la NVP sont frquent dinduction du traitement

Si le taux de CD4 est suprieur 350 lments/mm3 :

AZT + 3TC + EFV, ce traitement est commencer aprs le premier trimestre (14SA).

Si une femme sous EFV tombe enceinte, si elle est vue au cours du premier trimestre, lEFV est
remplac par un autre ARV.

Choix dun IP pour la deuxime ligne de traitement en cas de grossesse

Les IP les mieux documents en terme dinnocuit et defficacit chez la femme enceinte sont le SQV/r
e t LP/r.

Limpact dune exposition antrieure aux ARV pour PTME

Les mutations sobservent particulirement avec les molcules o une seule mutation peut entraner
une rsistance. Il sagit ici particulirement de la NVP utilise en monothrapie et en dose unique et de
la 3TC. La rsistance la NVP est croise avec les autres INNRT. Ce risque est important si la charge
virale est trs leve et les CD4 bas.
Le taux de ces mutations et rsistances diminue avec le temps. Les donnes existantes montrent que
six mois plus tard, limpact de ces mutations sur lefficacit des schmas de traitement initis aprs est
faible.
Ainsi, si un traitement ARV est dmarr dans les 6 mois aprs une PTME, il est prfrable de proposer
comme schma ARV une association de 3 INRT (p.e AZT + 3 TC + LPV/r).

Si le traitement est dmarr plus de 6 mois aprs, il est fait sans tenir compte de cette exposition
antrieure : 2 INRT + INNRT.

Chez les femmes allaitantes

Lallaitement maternel a un impact important en terme de rduction de la mortalit infantile. Cependant,


lallaitement maternel constitue une source importante de transmission du VIH de la mre lenfant. Les
alternatives fiables lallaitement maternel ne sont pas facilement accessibles. En plus des
recommandations nationales sur la PTME, une mise sous traitement rapide en cas dindication
maternelle de traitement ARV est fortement recommande la fois pour pouvoir continuer lallaitement
maternel en rduisant la transmission du VIH.

XV. SITUATIONS PARTICULIERES EN CAS DEXPOSITION ACCIDENTELLE


(personnel de soins, viols, ).

Evaluer le risque en fonction de la nature de lexposition et du statut connu ou suppos de la personne


source. Si risque possible, dmarrer le traitement anti rtroviral en urgence dans les minutes ou heures
qui suivent et de toute faon avant la 72me heure jusqu la confirmation dune srologie ngative pour
le VIH de la personne source.
AZT/3TC/LPV/r pendant un mois si risque
Si personne source sous ARV est suppos en chec de traitement, choisir une trithrapie
qui exclu les molcules pris par la personne source.
30

XVI. SITUATIONS PARTICULIERES EN CAS DE COINFECTION VIH/TB

La tuberculose est une infection opportuniste frquente dans les pays en dveloppement et
particulirement aussi au Burundi. Elle est une porte importante dentre frquente dans la prise en
charge des PVVIHs.
Les ARV sont recommands chez les PvVIHs ayant une TB quelque soit sa localisation, le stade
clinique de la maladie et le taux de CD4.
Le traitement ARV chez des patients tuberculeux pose des problmes particuliers : interfrence de la
rifampicine avec tous les INNRT et les IP, augmentation des toxicits croises des mdicaments,
augmentation du nombre de comprims prendre et son impact sur dadhrence au traitement et
lapparition du syndrome de reconstitution immune (IRIS) linduction de traitement ARV.
Les taux plasmatiques des INNRT sont rduits en prsence de la rifampicine. LEFV est plus facile
utiliser dans ce contexte. Dans ce cas, la dose dEFV est augmente de 600 800 mg/j chez les
patients ayant 60 kg et plus, ceux ayant moins de 60 kg gardent une dose de 600 mg/j. Cependant,
lEFV est contre indique chez la femme enceinte et chez celle susceptible de ltre.

En cas de contre indication lEFV, la NVP peut tre une alternative. Cependant, elle comporte un
risque lev deffets secondaires entre autre dhpatotoxicit grave surtout si le taux de CD4 est
suprieur 250 lments/mm3.

Lautre alternative est une association de 3 INRT. Lassociation de deux types de rgimes associant 3
INRT (AZT + 3TC + TDF ou ABC) peuvent tre utiliss avec la rifampicine. Ce rgime est
particulirement propos chez les patients ayant un taux de CD4 lev (CD4 > 250) ou le risque de
toxicit avec la NVP est lev et chez ceux en indication particulire (co-infection VIH/VHB) et chez la
femme enceinte.

Chez la femme enceinte ayant une TB, lassociation AZT/3TC/ABC est recommande, elle est bien
tolre et ninteragit pas avec la rifampicine. Au-del du 2me trimestre de grossesse, lEFV peut tre
utilis. Lintroduction de la NVP est propose la fin du traitement anti TB en substitution lABC.
Chez les patients en deuxime ligne de traitement comportant un IP, la rifampicine diminue les
centrations plasmatiques des IP. La rifabutine a moins dinterfrence mais il nest pas disponible au
niveau du programme. Il est recommand dans ces conditions de garder le mme schma de
traitement de la tuberculose incluant la rifampicine mais daugmenter les doses des IP. Ceux qui taient
sous LPV/r (400/100) deux fois par jour doublent la dose (800/200) deux fois par jour.

Syndrome de reconstitution immune chez les patients sous traitement anti TB qui dbutent un
traitement ARV.

Le syndrome de reconstitution immune apparat gnralement dans les 3 premiers mois de traitement
ARV. Elle apparat surtout en dbut aussi de traitement anti TB dautant plus frquemment que
limmunodpression est avance. Il ne ncessite aucun traitement particulier sauf dans les formes
svres avec compression trachale par des adnopathies o une corticothrapie doit tre propose.
Le traitement ARV doit tre continu.

Chez les patients antrieurement sous ARV et qui dveloppent une TB le tableau 14 montre les
recommandations proposes dans ce cas.
31

Tableau 21 : Recommandations de traitement ARV chez les patients qui dveloppent une TB au
cours du traitement ARV.

Premire ligne ou Traitement ARV au moment de Les options


seconde ligne de la survenue de la TB
traitement ARV
Premire ligne 2 INRTs + EFV Continuer 2 INRTs + EFV

2 INRTs + NVP - Substituer la NVP par EFV ou


- Continuer avec 2 INRTs + NVP si femme
enceinte au-del 2me trimestre
Deuxime ligne 2 INRTs + IP Substituer avec ou continuer un rgime
contenant LPV/r mais doubler la dose dIP

XVII. CONSIDERATIONS PARTICULIERES EN CAS DE COINFECTION HEPATITE B


ET C

La prvalence de lhpatite B est leve au Burundi, elle est de 5% dans la population adulte et celle de
lhpatite C est de 8% galement chez ladulte. La coinfection VIH/VHB modifie lhistoire naturelle de
lhpatite B avec une volution plus rapide vers la cirrhose. Par contre, limpact rciproque de la
coinfection VHB/VIH est moins clair.

Infection par le VHB

Il existe tout un ensemble de molcules efficaces contre le VHB dont 3 dentre eux sont galement
actifs contre le VIH [3TC, FTC et TDF]. La 3TC et FTC ont les mmes activits anti VHB, ils sont donc
interchangeables et ne peuvent pas tre associs ensemble.
Lefficacit de la 3TC est limite en cas de coinfection VIH cause de lapparition des rsistances. La
FTC a le mme comportement que la 3TC par rapport a la rsistance en monothrapie.
Par contre, le TDF semble plus actif contre le VHB par rapport la 3TC et la FTC. Dans tous les cas,
une bithrapie 3TC ou FTC et TDF est plus efficace et induit moins de rsistances.

La recommandation en cas de coinfection VIH/VHB en indication de traitement pour le VIH et le VHB


est dinitier une trithrapie associant la 3TC [150 mg en 2 prises par jour ou 300 mg en prise unique] ou
le FTC [200 mg en prise unique] au TDF et un INNRT. Le plus recommand parmi les INNRT tant
lEFV car moins hpatotoxique. La NVP nest pas recommande dans cette situation.
Il est par ailleurs difficile au Burundi o la prvalence de lhpatite B est leve, de savoir qui est en
indication de traitement anti VHB si lAg HBs est positif. La recommandation serait chez les patients VIH
positifs ayant un Ag HBs positif, de proposer un traitement de premire ligne qui serait 3TC ou FTC +
TDF + EFV.
En cas dchec de traitement de 1re ligne incluant 3TC ou FTC chez les patients co-infects VIH-VHB,
il est recommand de garder la bithrapie anti VHB et dajouter les deux autres mdicaments de la 2me
ligne, en pratique : 3TC ou FTC + TDF + AZT + LPV/r.

Infection par le VHC

Les traitements disponibles contre le VHC restent encore trs peu disponibles au Burundi et sont
dutilisation complexe.
Les recommandations en cas de coinfection VIH/VHC sont les mmes que chez les patients en mono
infection VIH. Cependant, le suivi doit tre plus attentif surtout en ce qui concerne les mdicaments
potentiellement hpatotoxiques et les interactions entre certains ARV et les anti VHC.
32

Pour le schma de premire ligne, lEFV doit tre prfr la NVP. Si cette dernire est utilise, la
surveillance des transaminases doit tre rgulire. Cependant, si le taux des transaminases [ALT] est
suprieur 4 fois la normale, la NVP ne doit pas tre utilise.

XVIII BIBLIOGRAPHIE

1. Rseau Africain pour les soins aux enfants affects par le SIDA (ANECCA). Manuel sur le
SIDA pdiatrique en Afrique. 2006
2.
3. Violari, A., et al. Antiretroviral therapy initiated before 12 weeks of age reduces early mortality in
young hiv-infected infants: Evidence from the children with hiv early antiretroviral therapy (cher)
study. in 4th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention. 2007. Sydney,
Australia.

4. OMS. Prise en charge intgre des maladies de lenfant : Cours complmentaire sur VIH/SIDA.
Genve, Suisse 2008

5. Report of the WHO Technical Reference Group, 10-11 April 2008

6. OMS. Mdicaments antirtroviraux pour traiter la femme enceinte et prvenir linfection VIH chez
lenfant. Genve, Suisse 2009

7. OMS. HIV and infant feeding Revised Principles and Recommendations Rapid Advice. Genve,
Suisse 2009

8. OMS. Antiretroviral therapy for HIV infection in infants and children: towards universal access.
Recommendations for a public approach. 2010 revision*ONUSIDA : Situation de lpidmie
mondiale de VIH. Rapport sur lpidmie mondiale SIDA 2008.

9. ONUSIDA, global AIDS epidemic update, november 2009.

10. CEFORMI/IMEA. Enqute combine de la surveillance des comportements face au VIH/SIDA et


destimation de la sroprvalence du VIH/SIDA au Burundi. Bujumbura, Octobre 2008.

11. Pr Serge Paul, Pr Pierre Marie Girard et al. Mmento Thrapeutique du VIH/SIDA en Afrique
2009, 2me dition

12. OMS : Nouvelles recommandations. Prvenir la transmission mre-enfant du VIH, Dcembre 2009

13. CNR : Les schmas de traitement par les ARV au BURUNDI, Bujumbura, Mai 2008.
33

XIX. LES ANNEXES

Annexe 1 : Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent

Classification de l'infection et la maladie VIH chez l'adulte et l'adolescent (Stades de lOMS)

Stade clinique I :

Asymptomatique
Lymphadnopathie gnralise

Stade clinique II :

Perte de poids modre et inexplique, < 10% du poids corporel


Manifestations cutano-muqueuses mineures (dermatose sborrhique, prurigo, infections
fongiques de l'ongle, ulcrations buccales rcurrentes,
chilite angulaire
Zona dans les 5 dernires annes
Infections des voies respiratoires suprieures rcurrentes (sinusite, otite moyenne, pharyngite)

Stade clinique III :

Perte de poids svre et inexplique, > 10 % du poids corporel


Diarrhe chronique inexplique, > 1 mois
Fivre prolonge non explique (intermittente ou constante), > 1 mois
Candidose buccale persistante (muguet)
Leucoplasie chevelue de la cavit buccale
Tuberculose pulmonaire (rcurrente)
Infections bactriennes graves (pneumonie, pyomyosites, infection osseuse ou articulaire,
mningite, septicmie, infection pelvienne svre)
Ulcrations aigues ncrotiques type de stomatite, gingivite ou priodontite
Anmie inexplique (moins de 8g/dl), neutropnie (moins de 5.000/mm3) et ou thrombopnie
(moins de 50.000/mm3)

Stade clinique IV :

Syndrome cachectique d au VIH


Pneumopathie pneumocystis carinii
Toxoplasmose crbrale
Cryptosporidiose avec diarrhe > 1 mois
Cryptococcose, extra pulmonaire
Maladie cytomgalovirus d'un organe autre que foie, rate ou nodule lymphatique (ex: rtinite)
Infection au virus Herpes simplex, mucocutane (> 1 mois) ou viscrale
Leucoencphalopathie multifocale progressive
Toute mycose endmique dissmine
Candidose de lsophage, de la trache, des bronches
Mycobactriose atypique, dissmine ou pulmonaire
Septicmie salmonelle non-typhodique
Tuberculose extra pulmonaire
Lymphome
Sarcome de Kaposi
Encphalopathie VIH
34

Annexe 2 : Classification de la maladie VIH/SIDA de lenfant OMS 2006


Stade clinique 1
Asymptomatique
Lymphadnopathie persistante gnralise (LPGL)
Hpato splnomgalie

Stade clinique 2

ruptions de papules prurigineuses


Dermite sborrhique
Mycoses des ongles
Chilite angulaire
rythme gingival linaire
VPH ou molluscum contagiosum tendus (> 5 % de la surface corporelle/faciale)
Ulcrations buccales rcurrentes (> 2 pisodes/6 mois)
Parotidomgalie
Herps zooster (> 1 pisode/12 mois)
Infection rcurrente ou chronique des voies respiratoires suprieures (IVRS) : Otite moyenne, otorrhe, sinusite (>
2 pisodes/6 mois)

Stade clinique 3
Malnutrition modre inexplique (score -2 SD ou score Z) ne rpondant pas une thrapie standard
Diarrhe persistante inexplique (> 14 jours)
Fivre persistante inexplique (intermittente ou constante, > 1 mois)
Candidose orale (en dehors de la priode nonatale)
Leucoplasie chevelue de la langue
Tuberculose pulmonaire
Pneumonie svre ou rcurrente, prsume bactrienne (> 2 pisodes/12 mois)
Gingivite ulcro-ncrotique/parodontite aigu
Pneumopathie lymphode interstitielle (PIL)
pisodes inexpliqus d'anmie (< 8 gm/dl), de neutropnie (< 1 000/mm3) ou de thrombopnie (< 30 000/mm3)
pendant > 1 mois
Myocardiopathie lie au VIH
Nphropathie lie au VIH

Stade clinique 4 Nourrisson symptomatique de < 18 mois*, positif pour les anticorps anti-VIH

Deux ou plusieurs des critres lists ci-dessous :


Candidose orale / rythme buccal
Pneumonie svre
Dveloppement insuffisant
Sepsis svre
Un diagnostic prsomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons < 18 mois positifs pour les
anticorps anti-VIH, ncessite une confirmation par des tests virologiques de dpistage du VIH, autant que possible,
ou par les tests anticorps aprs l'ge de 18 mois.

Stade clinique 4 ( tout ge)


Svre amaigrissement ou malnutrition svre inexpliqus (score -2 SD ou score Z) ne rpondant pas une
thrapie standard
Pneumonie pneumocystis Infections bactriennes svres rcurrentes (> 2 pisodes/12 mois, l'exception de la
pneumonie)
Herps orolabial ou cutan d HSV
Tuberculose extrapulmonaire
Sarcome de Kaposi
Candidose sophagienne
Toxoplasmose du SNC
Mningite cryptococcique
Toute mycose endmique, dissmine
35

Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrhe > 1 mois)


Une infection CMV d'autres organes que le foie, la rate, les ganglions lymphatiques (et apparition > 1 mois)
Maladie mycobactrienne dissmine autre que la tuberculose
Candida de la trache, des bronches ou des poumons
Fistule vsico-rectale acquise
Lymphome crbral ou lymphome B non Hodgkinien
Leucoencphalopathie multifocale progressive (LEMP)
Encphalopathie VIH

Annexe 3. Algorythme de mise en route du TARV chez lenfant

E nfantavecinfectionV I H C onfirmation:virologie
OMS confirme ousrologieselonge
2010 T raiteretstabiliserles
infectionsaigusetlesIO

< 24mois
>24mois
tousstadesetC D 4

T raiteretstabiliserles
L etauxdeC D 4 infectionsaigusetlesIO
PourinitierA R T dpend
descritrenationaux
L e% desC 4estprfr S tade4
sidisponible S tade1.2.3

non C D 4 oui
disponibles

S tade1 S tade2 S tade3 >24m <59m >5ans


% C D 4<25ou<750 % C D 4<15ou<200
mm3 mm3
NepasInitierdeT
ARV

I nitier T A R V 1 re
21/09/2010 A telierPT ME B ujumbura ligne 58
36

Annexe 4. Monitorage et suivi chez lenfant sous TARV

Monitorage clinique
Le rythme des visites pour le suivi clinique est le suivant.
J15 aprs le dbut du traitement. Lors de ce rendez-vous, il faut sassurer que les mdicaments
sont correctement administrs et conservs.
M1, M2 , M3 : les visites sintressent lvolution clinique de lenfant et aux effets secondaires
des mdicaments.
Apres le 3me mois, si lenfant est observant au traitement et cliniquement stable, il est revu tous
les 3 mois pour :
o Evaluer la croissance physique (poids, taille et primtre crnien).
o Faire lexamen physique de lenfant.
o Identifier les problmes mdicaux aigus, y compris les problmes cutans, dentaires et les
complications spcifiques du VIH sur diffrents organes.
o Traiter les infections intercurrentes, si elles existent.
o Vrifier et rajuster les doses des mdicaments.
o Surveiller ltat neurologique des intervalles de 12 mois.
o Approvisionner les familles en mdicaments tous les mois, mme si les intervalles entre les
rendez-vous de suivi sont plus longs.

Monitorage biologique
Le schma du suivi biologique est le suivant.
Rpter la NFS et le dosage de lALAT apres 1 mois de traitement ; en cas de rsultats normaux,
refaire ces tests des intervalles de 6 mois.
Rpter la numration et le pourcentage des lymphocytes CD4 ainsi que la charge virale (si
disponible) tous les 6 mois.
Si les inhibiteurs de la protase sont utiliss, faire lanalyse des profils lipidiques jeun (cholestrol
et triglycrides) lors de la visite initiale, puis annuellement.

Monitorage de ladhsion thrapeutique


Une adhsion au rgime thrapeutique de plus de 95 % garantit une bonne rponse virologique et
prvient lmergence dune rsistance virale.
o Chez un enfant prenant les mdicaments deux fois par jour, lomission de plus dune
dose en 10 jours signifie une adhsion thrapeutique < 95 %, ou sous-optimale.
De bonnes relations entre les prestataires de soins (conseillers, infirmier(e)s, mdecins, etc.) et la
personne qui soccupe des soins de lenfant permettront doptimiser ladhsion thrapeutique.
Dans le cas idal, le mme prestataire de soins devra continuer traiter lenfant, ce qui lui
permettra dtablir des relations long terme avec la famille.
Une ducation thrapeutique et un soutien au cours de chaque visite clinique pourront amliorer et
prserver une bonne adhsion au traitement. Il est possible de surveiller ladhsion thrapeutique
par lusage de cartes de rendez-vous, par des contrles de la mdication et autres mesures ayant
fait leurs preuves.
37

Annexe 5 : Posologie des antirtroviraux chez ladulte et ladolescent

Posologie des antirtroviraux chez l'adulte et l'adolescent,


Famille thrapeutique/ Posologie
Mdicaments
Inhibiteurs nuclosidiques de la
transcriptase inverse
Abacavir (ABC) 300 mg, deux fois par jour ou 600 mg en prise unique
Didanosine (ddI) 400 mg, une fois par jour si > 60 kg
250 mg, une fois par jour si < 60 kg
(250 mg, une fois par jour si administr avec le TDF)
Lamivudine (3TC) 150 mg, deux fois par jour ou 300 mg, une fois par jour
Stavudine (d4T) 40 mg, deux fois par jour si > 60 kg
30 mg, deux fois par jour si < 60 kg
Zidovudine (AZT) 250-300 mg, deux fois par jour
Emtricitabine (FTC) 200 mg en prise unique par jour
Inhibiteur nuclotidique de la
transcriptase inverse
Tnofovir (TDF) 300 mg, une fois par jour
Inhibiteurs non nuclosidiques de
la transcriptase inverse
Efavirenz (EFZ) 600 mg, une fois par jour
Nvirapine (NVP) 200 mg, une fois par jour pendant 14 jours, puis 200 mg, deux fois
par jour
Etravirine 100 mg, 200 mg deux fois par jour aprs un repas
Inhibiteurs de protase
Indinavir/ritonavir (IDV/r) 800 mg/100, deux fois par jour
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Tablettes (formulation termo rsistante) LPV 200 mg/RTV 50 mg
- 2 tablettes 2 fois par jour
Saquinavir/ritonavir (SQV/r) 1000 mg/100, deux fois par jour ou 1600 mg/100, une fois par jour
Atazanavir/ritonavir (ATZ/r) 300 mg + 100 mg une fois par jour
Darunavir/ritonavir 300 mg, 600/100 mg deux fois par jour
Associations fixes d'antirtroviraux disponibles pour utilisation chez l'adulte et l'adolescent
contamins par le VIH+
Associations fixes trois d4T (40 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg)
mdicaments d4T (30 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg)
AZT (300 mg) + 3TC (150 mg) + ABC (300 mg)
AZT (300 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg)
TDF (300 mg) + FTC ( 200 mg) + EFV (600 mg)
Associations fixes deux d4T (30 mg) + 3TC (150 mg)
mdicaments d4T (40 mg) + 3TC (150 mg)
AZT (300 mg) + 3TC (150 mg)
38

ABC (300mg) + 3TC (300 mg)


TDF (300 mg) + FTC (200 mg)
LPV (200 mg) + RTV (50 mg)

Annexe 6 : Posologie des antirtroviraux chez lenfant

Analogues prsentation posologie Effets indsirables Commentaires


nuclosidiques
Zidovudine (ZDV) Suspension de 10 mg/ml 180 mg/m2 2X/J Neutropnie, anmie, cphale ; Peut tre pris avec
Capsules de 100 mg, 250 Ou 90 180 mg/m2 myopathie, acidose lactique (rare) les repas
mg 3x/jour Conservez
Comprims de 300 mg Posologie en priode temprature
nonatale : 2 mg/kg quatre ambiante
fois par jour
Lamuvidine (3TC) Suspension de 10 mg/ml 4 mg/kg 2X/J Cphale, douleurs abdominales, Peut tre pris avec
Comprims de 150 mg Posologie en priode fatigue, pancratite, neuropathie les repas
nonatale : 2 mg/kg BID priphrique ; neutropnie, Conservez
exploration fonctionnelle temprature
hpatique, acidose lactique (rare) ambiante
Stavudine (D4T) Suspension d'un mg /ml 1 mg/kg 2X/J Cphale, dsordres gastro- Peut tre pris avec
Capsules de 20 mg, 30 mg, intestinaux, rythme ; les repas
40 mg neuropathie priphrique, Gardez la suspension
exploration fonctionnelle au rfrigrateur
hpatique, pancratite, acidose
lactique
Abacavir Suspension de 20 mg/ml 8 mg/kg deux fois Hypersensibilit et rythme Peut tre pris avec
Comprims de 300 mg (5 %), fivre, malaise, mucosit, les repas
pancratite, acidose lactique Conservez
temprature
ambiante
Didanosine (DDI) Suspension de 10 mg/ml 90 120 mg/m2 2X/J Diarrhe, douleurs abdominales, Donnez jeun
Comprims de 25 mg, 50 nauses ; neuropathie Gardez la suspension
mg, 100 mg, 150 mg priphrique, pancratite, acidose au rfrigrateur
lactique, exploration
fonctionnelle hpatique
Inhibiteurs non prsentation posologie Effets indsirables Commentaires
nucleosidique de RT
es
Nevirapine (NVP) Sirop de 30 mg/ml Dmarrez avec 120 rythmes, syndrome de Stevens Peut tre pris avec
Glules de 50, 100,200, 600 mg/m2 une fois par jour, Johnson, exploration les repas
Mg pendant 14 j fonctionnelle hpatique ; Conservez
Ds J15 dose complte hypersensibilit et hpatite temprature
(120 200 mg/m2) toutes ambiante
les 12 h (200 mg au Surveillance de la
maximum toutes les 12 toxicit hpatique
heures)
39

Efavirenz (EFV) Suspension de 10 mg/ml Dose unique/ J : rythme (lger), somnolence, Peut tre pris avec
Cp 200 10 15 kg : 200 mg rves anormaux, insomnie, les repas
15 20 kg : 250 mg confusion, hallucinations, Prise le soir
20 25 kg : 300 mg euphorie, amnsie, agitation, Conservez
25 32,5 kg : 350 mg penses anormales temprature
32,5 40 kg : 400 mg ambiante
> 40 kg : 600 mg Aucune donne
pharmacocintique <
10 kg et < 3 ans

Inhibiteurs de prsentation posologie Effets indsirables Commentaires


Protase
Lopinavir/ritonavir Suspension de 80 mg 230 mg/m2 Intolrance gastro- prendre avec
(LPV/RTV) LPV et de 20 mg RTV LPV/57,5mg/m2 RTV intestinale, rythme, les repas. Un
par ml jusque 2X/J cphale ; lipides repas riche en
Capsules de 133,3 mg maximum de 400 mg anormaux, hyperglycmie, graisses contribue
LPV et de 33,3 mg RTV LPV/ 100 mg RTV pancratite (rare) augmenter
2X/J l'absorption.
Gardez la
Augmentation de la suspension au
dose avec NVP ou rfrigrateur ou
EFV en co- conservez-la
administration 2X/J temprature
ambiante pendant
2 mois
Nelfinavir Suspension de 50 mg/1 Pdiatrique : 55 mg/kg Diarrhe, vomissements, prendre avec
NFV, Viracept gm (cuillre) 2X/J rythme ; lipides les repas. La
Comprims de 250 mg anormaux, exacerbation suspension
Adolescent : 750 mg d'affections hpatiques pourra se
3x/jour ou 1 250 mg chroniques (rare) mlanger l'eau,
2X/J au lait, aux
puddings, aux
crmes glaces,
une prparation
40

Annexe 7 : Grades de svrit des toxicits des traitements ARV

Hmatologie Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4


Hmoglobine 8,0 9,4 g/dl 7,0 7,9 g/dl 6,5 6,9 g/dl < 6,5 g/dl
Neutrophiles 1000 1500/ mm3 750 999/ mm3 500 749/ mm3 < 500/ mm3
Plaquettes 75000 99000/ mm3 50000 74999/ mm3 20000 49999/ mm3 < 20000 / mm3
Transaminases
AST (SGOT) 1,25 2,5 x Normal > 2,5 5,0 x Normal > 5,0 10 x Normal > 10 x Normal
ALT (SGPT) 1,25 2,5 x Normal > 2,5 5,0 x Normal > 5,0 10 x Normal > 10 x Normal
GGT 1,25 2,5 x Normal > 2,5 5,0 x Normal > 5,0 10 x Normal > 10 x Normal
Phosphatases 1,25 2,5 x Normal > 2,5 5,0 x Normal > 5,0 10 x Normal > 10 x Normal
alcalines
Enzymes
pancratiques
Amylase > 1,0 1,5 x Normal > 1,5 2,0 x Normal > 2,0 5,0 x Normal > 5,0 x Normal
lipase > 1,0 1,5 x Normal > 1,5 2,0 x Normal > 2,0 5,0 x Normal > 5,0 x Normal
Lactate < 2,0 1,5 x Normal < 2,0 1,5 x Normal Augment Augment
Sans acidose avec acidose pH < 7,3 sans gravit pH < 7,3 sans gravit
clinique clinique
Troubles gastro
intestinaux
Nauses fiables ou transitoire, Modres ou prise Svre ou rduction Ncessitant une
sans impact sur la alimentaire rduite alimentaire de plus de hospitalisation
prise alimentaire pour moins de 3 jours 3 jours
Vomissements Faible ou transitoire ; Modrs ou Svres avec rejet de Choc hypovolmique
2 3 pisodes par persistants ; 4 5 toute alimentation ou ou hospitalisation pour
jour ou faible pisodes par jour ou liquides dans les 24 rhydratation requise
vomissement de vomissement de plus heures ou hypotension
moins dune semaine dune semaine orthostatique ou
perfusion requises
Diarrhe Faible ou transitoire ; Modre ou Diarrhe abondante ou Choc hypovolmique
3 3 pisodes par persistante ; 5 7 hypotension ou hospitalisation pour
jour ou faible diarrhe pisodes par jour ou orthostatique ou plus rhydratation requise
de moins dune diarrhe de plus dune de 7 selles/jour ou
semaine semaine perfusion requises

Rash Erythme, prurit Rash maculo papuleux Vsicules ou Un des lments


dhypersensibilit diffus desquamation ou suivants :
ulcration Dermatite exfoliative,
rythme multiforme,
syndrome de Stevens
Johnson, lsions
muqueuses extensives