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SEXO:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
ESCOLARIDAD: APOYO PSICOPEDAGGICO DOMINIO MANUAL:
CUENTA CON APOYO INSTITUCIONAL:
|//| MOTIVO DE CONSULTA |//| PACIENTE QUE ASISTE EN COMPAA DE ACTUALMENTE CON
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE
|//|COMUNICACIN Y LENGUAJE|//|
OBSERVACIONES EN CONSULTA
SE ENVA A :
DX: