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EDICIN ORIGINAL
Editor: M. Maj (Italy)
Editorial Board: D. Bhugra (UK), H. Herrman (Australia), R.A. Kallivayalil (India), A. Soghoyan (Armenia), M. Takeda (Japan),
E. Belfort (Venezuela), M. Riba (USA), A. Javed (UK/Pakistan).
Advisory Board: H.S. Akiskal (USA), R.D. Alarcn (USA), J.A. Costa e Silva (Brazil), J. Cox (UK), M. Jorge (Brazil), H. Katschnig (Austria),
F. Lieh-Mak (Hong Kong-China), F. Lolas (Chile), J.E. Mezzich (USA), D. Moussaoui (Morocco),
P. Munk-Jorgensen (Denmark), F. Njenga (Kenya), A. Okasha (Egypt), J. Parnas (Denmark), V. Patel (India), P. Ruiz (USA),
N. Sartorius (Switzerland), C. Stefanis (Greece), A. Tasman (USA), S. Tyano (Israel), J. Zohar (Israel).
EDICIN ESPAOLA
Comit Consultor: E. Baca (Espaa), E. Belfort (Venezuela), C. Berganza (Guatemala), J. Bobes (Espaa),
E. Camarena-Robles (Mxico), F. Chicharro (Espaa), R. Cordoba (Colombia), R. Gonzlez-Menndez (Cuba),
E. Jadresic (Chile), M. Jorge (Brasil), C. Leal (Espaa), R. Montenegro (Argentina), N. Noya Tapia (Bolivia),
A. Perales (Per), M. Rondon (Per), L. Salvador-Carulla (Espaa)
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EDITORIAL
Hace un siglo, K. Jaspers, al describir la situacin de la in- Un primer paso posible que como profesionales clnicos y
vestigacin sobre las correlaciones neurales de los trastornos psicopatlogos podemos implementar para reducir la brecha an-
mentales, afirm que slo conocemos los vnculos finales en la tes sealada, es una redefinicin y diseccin de algunos sntomas
cadena de causalidad del soma a la psique y viceversa, y a partir y signos complejos. De hecho, si bien la caracterizacin de los
de estos dos puntos terminales nos esforzamos por avanzar1. sndromes psiquitricos se ha refinado una y otra vez en los l-
Ciertamente ha habido algu nos avances desde la poca de Jas- timos cuatro decenios, la de los sntomas y signos psiquitricos
pers. En la actualidad conocemos ms vnculos en esta cadena de se ha mantenido ms o menos igual, lo que ha dado por resultado
causalidad, por un lado y por el otro. Sin embargo, la brecha per- que varios sntomas, sobre todo compuestos y heterogneos (por
siste y como profesionales clnicos y psicopatlogos por un lado ejemplo delirios, alucinaciones, anhedonia), se caracterizan en
y como neurocientficos por otro debemos avanzar a partir de el glosario del DSM-5 en una forma que est un poco obsoleta y
nuestros puntos terminales respectivos a fin de reducir tal brecha. demasiado distante del nivel de la investigacin neurocientfica.
De hecho, el debate reciente despus de la publicacin Un posible segundo paso es la identificacin de fenotipos in-
del DSM-5 y el inicio del proyecto Research Domain Criteria termedios experienciales que se pueden aadir a estos, principal-
(RDoC) ha puesto en claro que hoy da, por un lado, tenemos mente conductuales, que estn incluidos en el modelo de RDoC.
un problema con varios constructos de la ICD y el DSM por Las experiencias psicticas primarias, de las cuales la relevancia
cuanto estn demasiado distantes del nivel de indagacin de las anmala, que en parte corresponde a la atmsfera delirante de
neurociencias, y por el otro, un problema, al menos en parte, con Jaspers, representa un buen ejemplo puede de hecho ser una
algunos constructos del RDoC, dado que estn un poco distantes diana ms aceptable y significativa de investigacin neurocien-
del nivel de los fenmenos clnicos reales que llevan a los pa- tfica que, digamos, las ideas delirantes. Desde luego, estas
cientes a la clnica2. Esta brecha parece ser muy sensible en el experiencias psicticas primarias tendrn que caracterizarse en
campo de la psicosis: de acuerdo con B. Cuthbert, se escuchan una forma que sea clara y fiable, y un buen ejemplo de cmo
comentarios informales en los congresos, en el sentido de que hacer esto se puede ver en el instrumento denominado Examen
la psicosis es una caja negra en el RDoC2. de las Autoexperiencias Anmalas (EASE)4, ideado por J. Parnas
Cmo podemos, como profesionales clnicos y psicopatlo- y algunos otros psicopatlogos europeos.
gos, desde nuestro lado de la cadena de causalidad a la que haca Un tercer paso posible es el refinamiento de las dimensiones
referencia Jaspers, contribuir a reducir esta brecha? del trastorno mental actualmente identificadas y la delimitacin
De hecho, despus de una fase inicial en la cual se present de cruzamientos entre algunas de estas dimensiones y algunos
(o se percibi) el proyecto RDoC como un proyecto que com- constructos de RDoC. Este es el objetivo del esfuerzo que P.
peta con los sistemas diagnsticos actuales, se ha iniciado un Wang y D. Clarke estn realizando dentro de la APA5, que se ha
dilogo entre el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) de descrito en el simposio de Atlanta antes sealado.
Estados Unidos y tanto la Organizacin Mundial de la Salud Un posible cuarto paso es una caracterizacin ms precisa
(WHO) como la American Psychiatric Association (APA) (vase y detallada de agrupamientos dimensionales ms amplios o es-
tambin Sanislow3 en este nmero de la revista). En este sentido, pectros, como interiorizacin y exteriorizacin, pero tambin
ha sido muy productiva la reunin de la WHO y el NIMH que neuroticismo. Investigacin realizada por R. Krueger y su grupo
tuvo lugar en Madrid en febrero de 2014, titulada Orientaciones sobre estos espectros y sus correlaciones neurobiolgicas, tam-
futuras en los criterios diagnsticos de investigacin para los bin ilustrada en el simposio de Atlanta, y su esfuerzo reciente
trastornos mentales y de la conducta, y el simposio de la APA por explorar posibles interrelaciones entre estos espectros y al-
y el NIMH que tuvo lugar en Atlanta en mayo de 2016, titulado gunos constructos del RDoC,6 representan un buen ejemplo de
DSM-5 y RDoC: desplazndose hacia un programa comn para cmo esta estrategia puede acometerse de manera productiva.
la comprensin de los trastornos mentales. Un posible quinto paso es el refinamiento de las tentativas
Habiendo participado como presidente en el congreso de recientes de delimitar varias etapas en el desarrollo de algunos
Madrid y encargado del debate en el simposio de Atlanta, me trastornos mentales, de nuevo, sobre todo en el campo de la
gustara compartir aqu, con los lectores de World Psychiatry: a) psicosis7. Algunas de estas etapas, en particular las tempranas,
una lista de los posibles pasos que surgieron de estos congresos, pueden estar ms cercanas al nivel de investigacin neurocient-
que los clnicos y los psicopatlogos podemos implementar para fica que los sndromes declarados descritos en la ICD y el DSM.
contribuir a reducir la brecha entre los constructos de ICD/DSM Un posible sexto paso es una exploracin detallada de la di-
y RDoC, y b) una lista de advertencias que debemos tomar en nmica dentro de redes de sntomas. De hecho, la investigacin
cuenta, pues no todas las premisas que constituyen la base del reciente en este campo ha sealado que pueden existir interac-
proyecto RDoC pueden ser aceptadas completamente por todos ciones recprocas entre los sntomas de un trastorno mental, de
nosotros en el estado actual de desarrollo de nuestra disciplina. manera que un efecto adverso puede desencadenar uno o ms
La evidencia epidemiolgica demuestra que la utilizacin de canabis conlleva un incremento en el riesgo de desenlaces psicticos y confirma una relacin do-
sis-respuesta entre el grado de uso y el riesgo de psicosis subsiguiente. La canabis de gran potencia y los canabinoides sintticos conllevan el mximo riesgo.
La administracin experimental de tetrahidrocanabinol, el componente activo de canabis, induce psicosis transitoria en sujetos normales, pero este efecto puede
mitigarse con la administracin concomitante de canabidiol. Este ltimo es un componente del hachs tradicional, pero en gran parte no lo contienen las formas
modernas de canabis de alta potencia. Contina el debate en torno al grado en el cual la predisposicin gentica se correlaciona o interacta con la utilizacin
de canabis y qu proporcin de la psicosis se podra prevenir minimizando la utilizacin intensa. Hasta ahora, no se dispone de evidencia convincente que indique
que la utilizacin de canabis aumente el riesgo de otros trastornos psiquitricos, pero no hay tales dudas en torno a su efecto perjudicial sobre la funcin cognitiva.
Todos los aspectos negativos se amplifican si la utilizacin comienza en las primeras etapas de la adolescencia. Independientemente de si el uso de canabis deja de
ser delito o se legaliza, la evidencia de que es una causa componente de la psicosis ahora es suficiente para que los mensajes de salud pblica describan el riesgo,
sobre todo de la utilizacin de canabis de gran potencia y canabinoides sintticos con regularidad.
Palabras clave: Canabis, psicosis, marihuana, canabinoides sintticos, funcin cognitiva, estructura del cerebro, predisposicin gentica, adolescencia temprana.
La utilizacin de canabis ha sido ilegal en casi todos los (marihuana, yerba) o resina (hachs, hash). En algunos pases
pases desde la dcada de 1930, pero esto no ha impedido su como Estados Unidos se fuma por s sola, en tanto que en gran
utilizacin1. En la actualidad utilizan canabis alrededor de 180 parte de Europa se fuma con tabaco. Cuando se fuma o se inhala,
millones de personas en todo el mundo2. Las tensiones produ- los efectos aparecen despus de algunos minutos y perduran de
cidas por esta situacin insatisfactoria ha dado lugar a que se dos a tres horas; si se ingiere, pueden transcurrir dos horas antes
preste gran atencin al estado legal de canabis. que se comience a sentir los efectos los cuales pueden durar
La posesin de la droga en pequeas cantidades ha dejado hasta ocho horas.
de ser delito oficial en pases como Portugal y Pases Bajos y Los canabinoides ejercen sus efectos principalmente al inte-
de manera no oficial en muchos ms. En el 2013, Uruguay fue ractuar con el sistema endocanabinoide, que comprende ligandos
el primer pas en legalizar la venta, el cultivo y la distribucin endgenos, sus receptores y las enzimas que los sintetizan y
de canabis3. Cuatro estados de la Unin Americana tambin han degradan5.
legalizado el uso recreativo y otros 25 estados de este pas, lo Existen dos receptores especficos: el receptor de canabi-
mismo que Canad, permiten la llamada marihuana medicinal. noide de tipo 1 (CB1) y el receptor de canabinoide de tipo 2
Aunque Uruguay tiene estrictas reglas en torno al acceso, las le- (CB2). El receptor CB1 est disperso en todo en cerebro y es
yes varan de un estado a otro en Estados Unidos, y las polticas alta su concentracin en la neocorteza, los ganglios basales y el
estn determinadas cada vez ms por empresarios que buscan hipocampo6. Los receptores CB1 estn localizados en puntos
utilidad y autoridades que buscan impuestos. presinpticos en las terminales de las neuronas GABArgicas
Dada la situacin anterior, es probable que el consumo de y glutamatrgicas, donde actan de manera homeosttica para
canabis aumente, en vez de disminuir. Esto vuelve indispen- contrarrestar la hiperactividad o la hipoactividad de estos siste-
sable comprender las posibles consecuencias adversas de la mas al modular la liberacin presinptica de neurotransmiso-
utilizacin, incluso si slo afectan a una minora de usuarios. res7. El receptor CB2, que inicialmente se consider que estaba
En este artculo comenzamos analizando los canabinoides y el confinado a las clulas inmunitarias y los tejidos perifricos8,
sistema endocanabinoide. Luego nos enfocamos en la utilizacin recientemente se ha identificado en el cerebelo y en el tronco
de canabis y el riesgo de trastornos psiquitricos, sobre todo la del encfalo.
psicosis, antes de abordar los efectos sobre la cognicin y la Los ligandos de receptor de canabinoide endgeno mejor co-
estructura cerebral. nocidos son la N-araquidonoiletanolamida (anandamida, AEA)
y el 2-araquidonoilglicerol (2-AG). Estos son biosintetizados en
las porciones postsinpticas de una manera dependiente de la ac-
CANABINOIDES Y EL SISTEMA ENDOCANABINOIDE tividad antes de ser despejados por un mecanismo de recaptacin
e hidrlisis enzimtica.
Canabis contiene ms de un centenar de canabinoides4, de El THC produce euforia y sentimientos de una mayor socia-
los cuales el ms importante es tetrahidrocanabinol (THC) y bilidad y esclarecimiento, el high que los usuarios disfrutan.
canabidiol (CBD). Estos son producidos en pequesimas forma- Es un agonista parcial del receptor CB19. Dado que el siste-
ciones de cristal alrededor de las copas florecientes. La canabis ma endocannabinoide normalmente opera a demanda de una
recreativa tradicionalmente ha estado disponible como hierba manera dependiente de la actividad10, el THC exgeno parece
Estudio Pas Diseo No. De participantes Seguimiento (aos) OR (IC del 95%)
(riesgo ajustado)
Tien & Anthony52 Estados Unidos Basado en la poblacin 4.494 1 2,4 (1,2-7,1)
Zammit et al53 Suecia Cohorte de conscriptos 50.053 27 3,1 (1,7-5,5)
Manrique-Garca et al.54 35 1,8 (1,3-2,3)
van Os et al.55 Pases Bajos Basado en la poblacin 4.045 3 2,8 (1,2-6,5)
Weiser et al.56 Israel Basado en la poblacin 9.724 4-15 2,0 (1,3-3,1)
Fergusson et al.57 Nueva Zelanda Cohorte de nacimiento 1.265 3 1,8 (1,2-2,6)
Arseneault et al.58 Nueva Zelanda Cohorte de nacimiento 1.034 15 4,5 (1,1-18,2)
Ferdinand et al.59 Pases Bajos Basado en la poblacin 1.580 14 2,8 (1,79-4,43)
Henquet et al.60 Alemania Basado en la poblacin 2.437 4 1,7 (1,1-1,5)
Wiles et al.61 Reino Unido Basado en la poblacin 8.580 1.5 1,5 (0,55-3,94)
Rssler et al.62 Suiza Encuesta en la comunidad 591 30 1,8 (0,96-3,2)
Gage et al.63 Reino Unido Cohorte de nacimiento 1.756 2 1,1 (0,76-1,65)
Rognli et al.64 Suecia Cohorte de prisioneros liberados 6.217 5 2,6 (1,40-5,0)
dades que los no usuarios de presentar un trastorno psictico. La de canabis de gran potencia experimentaban su primer episodio
utilizacin de hachs no se relacion con ms riesgo de psicosis, de psicosis en promedio seis aos antes que los que nunca la
posiblemente debido a su menor contenido de THC en combina- haban utilizado68.
cin con el contenido de CBD66-68. Los pacientes psicticos que utilizan canabis tambin tien-
Asimismo, en una encuesta neerlandesa de 2000 usuarios de den a tener IQ ms elevado y mejor neurocognicin que los
canabis, los que preferan canabis con el mximo contenido de pacientes psicticos que no la utilizan76,77. Asimismo, tienen un
CBD haban experimentado menos experiencias psicoticoides69. IQ prepatolgico ms alto y mejor funcin social prepatolgi-
Morgan y Durran70, que evaluaron el cabello en busca de cana- ca78 y tienen menos probabilidades de mostrar signos neurol-
binoides, demostraron que los usuarios con THC y CBD detec- gicos blandos79. La posible explicacin es que muchos pacientes
tables tenan menos sntomas psicticos que los que slo tenan esquizofrnicos que nunca han utilizado drogas tienen alguna
THC. Por ltimo, en un estudio experimental de 48 voluntarios alteracin en el desarrollo neurolgico y en consecuencia una
sanos, el tratamiento con CBD oral antes de la administracin deficiencia en la cognicin prepatolgica y la funcin social.
de THC intravenoso redujo significativamente la presentacin En cambio, los que han utilizado canabis a menudo al principio
de sntomas psicticos35. son ms inteligentes y sociables; al ser introducidos al canabis
Han comenzado a surgir estudios de casos de psicosis tras por sus amigos tienen la suficiente habilidad social para poder
el empleo de tipos de canabis con mucho mayor contenido de ocultar su hbito a sus padres.
THC, por ejemplo wax dabs71. Los sntomas psiquitricos
tambin se estn comunicando cada vez con ms frecuencia a
consecuencia del empleo de canabinoides sintticos72. Papanti CRTICAS DE LA HIPTESIS CAUSAL
et al.73 llevaron a cabo un anlisis sistemtico e informaron que
podra producir agitacin, ansiedad, paranoia y psicosis. Estas La mayora de los expertos europeos y australasiticos ahora
reacciones a veces se refieren como spizofrenia. Evidencia estn convencidos de que canabis es una de una serie de causas
reciente seala que pueden presentarse ms trastornos crnicos contribuyentes a la esquizofrenia. Sin embargo, recientemente
en usuarios persistentes de canabinoides sintticos74. aparecieron tres artculos escpticos en Norteamrica80-82. Sea-
La existencia de una psicosis por canabis diferente a la esqui- laremos ahora las principales crticas.
zofrenia es dudosa. Es verdad que el gran consumo sbito puede Uno de los sealamientos ha sido que quienes utilizan cana-
inducir a un estado de intoxicacin aguda que por lo general se bis pueden ser psicolgicamente ms vulnerables que quienes
resuelve con rapidez. Esto no es infrecuente con el consumo de no lo utilizan. Sin embargo, el Estudio de Dunedin en Nueva
comestibles, en cuyo caso es ms difcil ajustar la ingestin que Zelanda, en que se hizo el ajuste con respecto a sntomas psi-
con canabis fumada. La utilizacin de canabinoides de planta o cticos a los 11 aos de edad, an as revel un vnculo entre el
sintticos durante un periodo relativamente breve puede inducir consumo de canabis y los sntomas psicticos subsiguientes58.
a una psicosis aguda de la cual las personas se restablecen en Podran algunas personas estar tomando canabis para tratar
un periodo de das o semanas. Sin embargo, cuanto ms tiempo de automedicar sntomas de psicosis o sus precursores? Existe
contine el uso, tantas ms sern las probabilidades de que el escasa evidencia de esto. Un segundo estudio en Nueva Zelanda,
cuadro clnico evolucione al de una psicosis esquizofrenoide54,64. esta vez de Christchurch, demostr que una vez que se presen-
No obstante, existen diferencias entre las personas con una taban los sntomas psicticos leves, las personas por lo general
psicosis asociada a canabis y pacientes psicticos que no lo uti- fumaban menos83. Adems, cuando se les pregunt a los pacien-
lizan. Los pacientes que utilizan canabis por lo general tienen tes psicticos por qu utilizan canabis, informan los mismos
un inicio significativamente ms temprano que los pacientes con motivos hedonistas que el resto de la poblacin, es decir, por
psicosis que nunca utilizaron canabis75. Un estudio demostr goce84. De hecho, aun cuando muchos sepan que presentarn
una relacin dosis-respuesta en la que los usuarios cotidianos ideas paranoides, el high inmediato supera a esto.
En la prxima undcima revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (ICD-11) de la Organizacin Mundial de
la Salud, se han propuesto cambios sustanciales a la clasificacin de los trastornos mentales y conductuales relacionados con la sexualidad y la identidad de gnero
de la ICD-10. Estos conciernen a los siguientes agrupamientos de trastornos de la ICD-10: F52 Disfunciones sexuales no causadas por enfermedades o trastornos
orgnicos; F64 Trastornos de identidad de gnero; F65 Trastornos de preferencia sexual; y F66 Trastornos psicolgicos y conductuales asociados al desarrollo y
orientacin sexual. Se han propuestos cambios con base en los avances en la investigacin y en el ejercicio clnico, y cambios importantes en las actitudes sociales
y en la normativa, leyes y normas de derechos humanos relevantes. Este artculo describe los principales cambios recomendados, la fundamentacin y evidencia
considerada y diferencias importantes con respecto al DSM-5. Se ha propuesto una clasificacin integrada de disfunciones sexuales para un nuevo captulo sobre
Trastornos Relacionados con la Salud Sexual, que supera la separacin mente/cuerpo inherente a la ICD-10. Se han reconceptuado los trastornos de identidad de
gnero en la ICD-10 como incongruencia de gnero y tambin se ha propuesto que se cambien a un nuevo captulo sobre salud sexual. La clasificacin propuesta
de los trastornos paraflicos distingue entre trastornos que son relevantes para la salud pblica y la psicopatologa clnica y los que simplemente reflejan conductas
privadas. Se ha recomendado que se eliminen de la ICD-11 las categoras de la ICD-10 relacionadas con la orientacin sexual.
Palabras clave: Clasificacin Internacional de las Enfermedades, ICD-11, salud sexual, disfunciones sexuales, transgnero, disforia de gnero, incongruencia de
gnero, trastornos paraflicos, orientacin sexual, DSM-5
La Organizacin Mundial de la Salud (WHO) se halla en el trovertibles asociados a las categoras de la ICD-10 relacionadas
proceso de desarrollar la undcima revisin de la Clasificacin con la sexualidad y la identidad de gnero, lo que comprende
Internacional de las Enfermedades y Problemas de Salud Rela- los siguientes agrupamientos de trastornos: F52 Disfunciones se-
cionados (ICD-11). Se espera que la ICD-11 sea aprobada por xuales no causadas por enfermedades o trastornos orgnicos, F64
la Asamblea de la Salud Mundial en mayo de 2018. La ICD- Trastornos de identidad de gnero; F65 Trastornos de preferencia
10 fue aprobada en 1990 por lo que el periodo actual entre las sexual; y F66 Trastornos psicolgicos y conductuales asociados a
revisiones ha sido el ms prolongado en la historia de la ICD. la orientacin y el desarrollo sexual. Durante los ms de 25 aos
En el 2007, el Departamento de Salud Mental y Abuso de transcurridos desde la aprobacin de la ICD-10, ha habido avances
Sustancias de la WHO asign al Grupo Asesor Internacional sustanciales en la investigacin relevante a estas categoras, as
para la Revisin de los Trastornos Mentales y Conductuales de como cambios importantes en las actitudes sociales y en polticas,
la ICD-10 para que proporcionara una gua normativa y consulta leyes y normas de derechos humanos relevantes.
durante todo el desarrollo de la clasificacin de los trastornos Dada la complejidad de este contexto y la necesidad de adop-
mentales y de la conducta de la ICD-111. A medida que avanz tar una amplia perspectiva a fin de establecer recomendaciones
el proceso de revisin tambin se asign una serie de Grupos de cientfica y clnicamente adecuadas que faciliten el acceso a los
Trabajo en diferentes campos de contenido del trastorno para servicios de salud, los departamentos de Salud Mental y de Abuso
analizar la evidencia disponible y establecer recomendaciones de Sustancias y de Salud e Investigacin de la Reproduccin de la
relacionadas con las revisiones necesarias en agrupamientos WHO han trabajado en conjunto para proponer revisiones en estos
diagnsticos especficos2. campos. Los dos departamentos de la WHO asignaron un Grupo
Desde las primeras etapas del proceso de revisin resulto claro de Trabajo conjunto sobre Trastornos Sexuales y de la Salud Se-
que haba una serie de aspectos complejos y potencialmente con- xual para ayudar al desarrollo de recomendaciones especficas.
Captulo: Trastornos relacio- Captulo: Trastornos Agrupamiento: En ICD-11, las disfunciones sexuales se han incluido en un nuevo
nados con la salud sexual mentales y de la conducta Disfunciones sexuales captulo llamado trastornos relacionados con la salud sexual.
Agrupamiento: Disfunciones Agrupamiento: Sndromes Las propuestas en la ICD-11 para las disfunciones sexuales repre-
sexuales conductuales asociados a sentan una clasificacin integrada que incluye trastornos enumera-
alteraciones fisiolgicas y dos en el captulo de trastornos mentales y de la conducta en la
factores fsicos ICD-10 y muchos de los que actualmente se encuentran en enfer-
Subagrupamiento: Disfun- medades del aparato genitourinario
cin sexual, no causada por En la ICD-11 hay cuatro agrupamientos principales de las disfun-
trastorno o enfermedad ciones sexuales: las disfunciones del deseo sexual y la excitacin;
orgnica disfunciones orgsmicas, disfunciones eyaculatorias; y otras disfun-
ciones sexuales especificadas. Hay otro agrupamiento separado de
Captulo: Enfermedades los trastornos por dolor sexual.
del aparato genitourinario La clasificacin del DSM-5 de las disfunciones sexuales excluye
Agrupamiento: Enfermeda- las causadas por trastorno mdico no sexual, por los efectos de una
des de los rganos genitales sustancia o medicacin, o por un trastorno mdico. La clasifica-
masculinos cin de la ICD-11 permite un diagnstico de disfuncin sexual
Subagrupamiento: Otros cuando representa un foco independiente de tratamiento; los factores
trastornos del pene contribuyentes pueden codificarse utilizando indicadores etiolgicos
Agrupamiento: Trastornos
no inflamatorios del apa-
rato genital femenino
Subagrupamiento: Dolor
y otros trastornos relacio-
nados con los rganos ge-
nitales femeninos y el
ciclo menstrual
Categora: Disfuncin de Categora: Carencia o Categora: Trastorno de En la ICD-11, la disfuncin de deseo sexual hipoactivo se puede
deseo sexual hipoactivo prdida del deseo sexual inters/excitacin sexual aplicar tanto a hombres como a mujeres; en el DSM-5, el trastorno
femenino; trastorno por de inters/excitacin sexual en la mujer est separado del trastorno
deseo sexual hipoactivo por deseo sexual hipoactivo masculino.
masculino
Categora: Recomendada Categora: Aversin sexual Categora: No se incluye En la ICD-11, la categora aversin sexual de la ICD-10 se clasifica-
para eliminarse ra bajo trastorno por dolor sexual-penetracin o bajo fobias espec-
ficas, dependiendo de las caractersticas especficas de los sntomas.
En el DSM-5, esta categora tambin se clasificara como trastorno
por dolor-penetracin genitoplvico o bajo fobia especfica
Categora: Disfuncin de la Categora: Falta de res- Categora: Trastorno de En la ICD-11, se proporcionan categoras diferentes para hombres
excitacin sexual femenina puesta genital; falta de inters/excitacin sexual y mujeres que reemplazan a la falla de la respuesta genital de la
disfrute sexual femenina ICD-10, debido a diferencias anatmicas y fisiolgicas que subya-
cen a los cuadros clnicos distintivos.
En la ICD-11, el componente psicolgico de la excitacin que est
implcito en la falta de disfrute sexual de la ICD-10, tambin se
incluye en las mujeres bajo disfuncin de la excitacin sexual femenina
Categora: Disfuncin erctil Categora: Falta de res- Categora: Trastorno En la ICD-11, se proporcionan categoras diferentes para hombres
puesta genital; impotencia erctil y mujeres que reemplazan a la falta de respuesta genital en la ICD-
de origen orgnico 10, debido a diferencias anatmicas y fisiolgicas subyacentes a las
presentaciones clnicas distintas.
La ICD-11 incluye disfunciones erctiles orgnicas.
Categora: Disfuncin Categora: Disfuncin Categora: Trastorno En la ICD-11, la disfuncin orgsmica puede aplicarse tanto a
orgsmica orgsmica orgsmico femenino hombres como a mujeres.
En la ICD-11, hay una diferenciacin entre la experiencia subjetiva
del orgasmo en hombres y la eyaculacin.
Categora: Eyaculacin Categora: Eyaculacin Categora: Eyaculacin La terminologa en la ICD-11 cambi desde eyaculacin prematura
precoz prematura prematura (precoz) hasta eyaculacin precoz.
Categora: Eyaculacin tarda Categora: Disfuncin Categora: Eyaculacin El DSM-5 no distingue entre la experiencia subjetiva de orgasmo y
orgsmica tarda la eyaculacin en los hombres
Categora: Otras disfunciones Categora: Disfunciones Categora: Otras disfun- La clasificacin del DSM-5 de las disfunciones sexuales excluye
sexuales especficas sexuales, no causadas por ciones sexuales especifi- las causadas por un trastorno mdico no sexual, por los efectos de
trastornos o enfermedades cadas una substancia o medicacin, o por un trastorno mdico. La clasi-
orgnicas; otros trastornos ficacin de la ICD-11 permite un diagnstico de disfuncin sexual
especficos del pene; otros cuando representa un foco independiente de tratamiento; los facto-
trastornos especificados res contribuyentes pueden codificarse bajo indicadores etiolgicos.
asociados a rganos
genitales femeninos y
ciclo menstrual.
Categora: Trastorno por Categora: Vaginismo no Categora: Trastorno En la ICD-11, el trastorno sexual por penetracin dolorosa
dolor sexual-penetracin orgnico; vaginismo por dolor gnito-plvico/ comprende vaginismo y excluye dispareunia y vulvodinia, que se
(en agrupamiento separado (orgnico) penetracin clasifican en el captulo genitourinario.
de trastornos por dolor En el DSM-5 los grupos de trastorno de dolor gnito-plvico/
sexual) penetracin comprenden dispareunia y vulvodinia si ocurren duran-
te los intentos de penetracin o el coito vaginal
de las disfunciones sexuales. Un indicador temporal indica si la la creencia de que la prdida del semen puede dar lugar a
disfuncin sexual es de por vida, es decir, la persona siempre debilidad, enfermedad o muerte)27,28.
ha experimentado la disfuncin desde el tiempo del inicio de la Otros cambios que se han propuesto son la eliminacin de la
actividad sexual relevante, o adquirida, es decir, el inicio de la dis- categora F52.7 Impulso sexual excesivo de la clasificacin de
funcin sexual ha seguido un periodo durante el cual la persona no disfunciones sexuales de la ICD-10. La categora de la ICD-10
lo experiment. Se utiliza un indicador circunstancial para indicar F52.0 Prdida o falta de deseo sexual es clasificada ms espe-
si la disfuncin es generalizada, es decir, la respuesta deseada est cficamente en la ICD-11 como disfuncin de deseo sexual hi-
ausente o reducida en todas las circunstancias, incluso durante la poactivo en mujeres y hombres, disfuncin de excitacin sexual
masturbacin, o situacional, es decir, la respuesta deseada est femenina en las mujeres o disfuncin erctil en los hombres. La
ausente o reducida en algunas circunstancias pero no en otras (por categora de la ICD-10 F52.10 Aversin sexual se clasifica en la
ejemplo, con algunas parejas o en respuesta a algunos estmulos). ICD-11 bajo trastorno sexual por penetracin dolorosa o bajo los
Una caracterstica innovadora de la clasificacin de las dis- agrupamientos de trastornos por ansiedad y relacionados con te-
funciones sexuales y los trastornos por dolor sexual que se pro- mor si se utiliza para describir una respuesta fbica. La categora
ponen para la ICD-11, y que es importante para un sistema que de la ICD-10 F52.11 Falta de disfrute sexual que la ICD-10 in-
no trata de dividir las disfunciones orgnicas y no orgnicas, dica es ms frecuente en las mujeres, es captada principalmente
es un sistema de indicadores etiolgicos que se puede aplicar a en la ICD-11 bajo disfuncin de la excitacin sexual femenina.
estar categoras. Estos indicadores no son mutuamente exclu- Otros posibles motivos de la falta de disfrute sexual, como el
sivos, ya que muchos pueden aplicarse porque se consideren orgasmo hipohednico o el orgasmo doloroso29, se clasificaran
relevantes y contribuyentes a un caso especfico. Los indicadores bajo otras disfunciones sexuales especficas. La categora de la
propuestos son los siguientes: ICD-10 F52.2 Falta de respuesta genital est separada en dos
Asociado a un trastorno o enfermedad clasificados en otra categoras: disfuncin de la excitacin sexual femenina en las
parte, lesin o tratamiento quirrgico (por ejemplo, diabetes mujeres y disfuncin erctil en los hombres.
mellitus, trastornos depresivos, hipotiroidismo, esclerosis ml-
tiple, mutilacin genital femenina, prostatectoma radical)15-19. Comparacin con el DSM-5
Asociados a una medicacin o sustancia (por ejemplo, inhi-
bidores selectivos de la recaptacin de serotonina, antago- La clasificacin propuesta de las disfunciones sexuales en la
nistas de receptor de histamina-2, alcohol, opiceos y anfe- ICD-11 es diferente del DSM-5 por cuanto trata de integrar las
taminas)20,21. disfunciones que pueden tener un rango de dimensiones etio-
Asociados a la falta de conocimiento (por ejemplo, sobre el lgicas o contribuyentes. El DSM-5 reconoce que una serie de
propio cuerpo del individuo, el funcionamiento sexual y la factores pueden ser relevantes para la causa y el tratamiento y
respuesta sexual)22. pueden contribuir a las disfunciones sexuales; estos comprenden
Asociados a factores psicolgicos o relacionados con la con- factores relacionados con la pareja, la relacin, vulnerabilidad
ducta (por ejemplo, actitudes negativas hacia la actividad individual, culturales, religiosos y mdicos. Al mismo tiempo,
sexual, experiencias sexuales previas adversas, higiene del el DSM-5 indica que si una disfuncin sexual es causada por
sueo deficiente, trabajo excesivo)22,24. un trastorno mdico no sexual, los efectos de una sustancia o
Asociados a factores de relaciones (por ejemplo, conflicto medicacin, o un trastorno mdico, no se asignara un diagns-
en las relaciones, falta de apego romntico)25,26. tico de disfuncin sexual. Esto es lgico dado el propsito del
Asociado a factores culturales (por ejemplo, inhibiciones DSM-5 como una clasificacin de los trastornos mentales y de
basadas en la cultura sobre la expresin del placer sexual, la conducta (aun cuando difiera del enfoque que el DSM-5 ha
Captulo: Trastornos relacio- Captulo: Trastornos Agrupamiento: La ICD-11 no clasifica la incongruencia de gnero como un trastorno
nados con la salud sexual mentales y de la conducta Disforia de gnero mental y de la conducta; la disforia de gnero se enumera como un
Agrupamiento: Incongruen- Agrupamiento: Trastor- trastorno mental en el DSM-5.
cia de gnero nos de la personalidad y El foco primario de la ICD-11 es la experiencia de la incongruencia
la conducta del adulto entre el gnero experimentado y el sexo asignado; el DSM-5 resalta
Subagrupamiento: Trastor- la ansiedad relacionada con la identidad de gnero a travs del nombre
nos de identidad de gnero de categora y criterios.
Categora: Incongruencia Categora: Transexualismo Categora: Disforia La ICD-11 contiene cuatro caractersticas esenciales generales y dos
de gnero de la adolescen- de gnero en adoles- son necesarias para el diagnstico; el DSM-5 contiene seis criterios
cia y la edad adulta centes y adultos y se necesitan dos para el diagnstico.
En la ICD-11, la ansiedad y la alteracin funcional se describen
como manifestaciones asociadas frecuentes, sobre todo en entornos
sociales desaprobadores, pero no son necesarias; el DSM-5 exige
ansiedad clnicamente significativa o alteracin para el diagnstico.
La ICD-11 exige una duracin de varios meses; el DSM-5 exige 6 meses.
Recomendada para Categora: Travestismo No incluido Recomendada para eliminacin de la ICD-11 debido a la falta de
eliminacin derol doble relevancia para la salud pblica o clnica (no en el DSM-5).
Categora: Incongruencia Categora: Trastorno de Categora: Disforia La ICD-11 contiene tres manifestaciones esenciales, todas las cuales
de gnero de la infancia la identidad de gnero de de gnero en los son obligatorias para el diagnstico; el DSM-5 contiene ocho criterios
la infancia nios diagnsticos, seis de los cuales deben estar presentes.
En la ICD-11, la ansiedad y la alteracin funcional se describen
como manifestaciones asociadas comunes, sobre todo en entornos
sociales desaprobadores, pero no son obligatorios; el DSM-5 exige
ansiedad clnicamente significativa o alteracin para el diagnstico.
La ICD-11 exige una duracin de dos aos, lo que indica que el
diagnstico no se puede establecer antes de los 5 aos de edad,
aproximadamente; el DSM-5 exige seis meses y no establece un lmite
de edad inferior.
Recomendada para Categora: Otros trastornos Categora: Otra disforia Recomendada para eliminacin en la ICD-11 para evitar el mal uso
eliminacin de identidad de gnero de gnero especificada de presentaciones clnicas que implican solo varianza de gnero.
Recomendada para Categora: Trastorno por Categora: Disforia de Recomendada para eliminacin en la ICD-11 a fin de evitar el mal
eliminacin identidad de gnero, gnero no especificada uso para presentaciones clnicas que implican solo varianza de gnero
no especificado
acceso a los servicios de salud, sobre todo los que no se consi- congruencia de gnero en la ICD-11 para conservar el acceso
deran servicios de salud mental. Incluso en pases que reconocen a los servicios de salud, pero mover estas categoras fuera del
la necesidad de servicios de salud relacionados con transgnero captulo de Trastornos Mentales y de la Conducta en la ICD-
y en los que estn relativamente disponibles los profesionales 11 (vase tabla 2). Despus de considerar diversas opciones de
con experiencia relevante, las aseguradoras privadas y pbli- ubicacin72, estas categoras provisionalmente se han incluido
cas a menudo especficamente excluyen la cobertura por estos en el nuevo captulo sobre Trastorno Relacionados con la Salud
servicios58. La clasificacin como un trastorno mental tambin Sexual propuesto para la ICD-11.
ha contribuido a la percepcin de que las personas transgnero El Grupo de Trabajo ha recomendado reconceptuar la cate-
deben tratarse por especialistas psiquitricos, lo que restringe gora de la ICD-11 F64.0 Transexualismo como incongruencia
ms el acceso a servicios que podran ser proporcionados ade- de gnero de la adolescencia y la adultos72 y la categora F64.2
cuadamente en otros niveles de atencin. Trastorno de identidad de gnero de la infancia de la ICD-10
En muchos pases, la prestacin de servicios de salud precisa como Incongruencia de gnero en la infancia73. Los requisitos
el diagnstico de un trastorno de salud que est especficamente diagnsticos propuestos para la Incongruencia de gnero de la
relacionado con estos servicios. Si no se contara con un diag- adolescencia y la adultez comprenden la presentacin de conti-
nstico para identificar a las personas transgnero que estaban nua durante al menos varios meses de por lo menos dos de las
buscando servicios de salud relacionados, estos servicios proba- siguientes manifestaciones: a) una aversin importante o inco-
blemente estaran menos accesibles que lo que estn ahora72,73. modidad con las caractersticas sexuales primarias o secundarias
En consecuencia, el Grupo de Trabajo sobre trastornos sexuales debido a su incongruencia con el gnero experimentado; b) un
y salud sexual ha recomendado retener los diagnsticos de in- fuerte deseo de eliminar parte o todas las caractersticas sexuales
Captulo: Trastornos menta- Captulo: Trastornos menta- Agrupamiento: Trastor- El nombre en la ICD-11 cambio para ser congruente con la literatura
les y de la conducta les y de la conducta nos paraflicos a cientfica actual y el ejercicio clnico; lo vuelve ms congruente con
Agrupamiento: Trastornos Agrupamiento: Trastornos el DSM-5.
paraflicos de la personalidad y la La ICD-11 distingue entre los trastornos que son relevantes para la
conducta del adulto salud pblica y la psicopatologa clnica por una parte y las conductas
Subagrupamiento: Trastor- privadas que no son un foco legtimo de clasificacin de la salud por
nos de la preferencia sexual otra parte.
Requisitos para los trastornos paraflicos denominados en la ICD-1
son: a) un patrn sostenido, enfocado e intenso de excitacin sexual
que afecta a otros cuya edad o estado los vuelve no dispuestos o
incapaces de dar consentimiento y; b) que el individuo ha llevado a
la prctica los patrones de excitacin o est intensamente ansioso por
los mismos.
Categora: Trastorno Categora: Exhibicionismo Categora: Trastorno El diagnstico en el DSM-5 puede asignarse con base en la alteracin
exhibicionista exhibicionista funcional, aunque sin la especificacin de cmo se evala la altera-
cin o con base en la perspectiva de quin. Las directrices de la ICD-
11 exigen accin o ansiedad; el no incluir alteracin funcional es
congruente con la gua general para los trastornos mentales y de la
conducta de la ICD-11
Categora: Trastorno Categora: Voyerismo Categora: Trastorno El diagnstico de DSM-5 puede asignarse con base en alteracin
voyerista voyerista funcional, aunque sin especificacin de cmo se va a evaluar la
alteracin o con base en la perspectiva de quin. Las directrices de
la ICD-11 exigen accin o ansiedad; no incluir la alteracin funcional
es congruente con la directriz global para los Trastornos Mentales y
de la Conducta de la ICD-11.
Categora: Trastorno Categora: Trastorno Categora: Trastorno El diagnstico en el DSM-5 puede asignarse con base en alteracin
pedfilo pedfilo pedfilo funcional aunque sin especificacin de cmo se evaluar la alteracin
o con base en la perspectiva de quin. Las directrices de la ICD-11
exigen accin o ansiedad; no incluir la alteracin funcional es
congruente con la gua general para los trastornos mentales y de la
conducta de la ICD-11.
En el DSM-5, el diagnstico puede asignarse con base en la presencia
de dificultad interpersonal debido a un patrn de excitacin, ante
la falta de accin, ansiedad o alteracin funcional.
El DSM-5 incluye diversos especificadores, los que se han criticado
por la falta de congruencia y por su validez cuestionable91
Categora: Trastorno de No incluido No incluido Definido por un patrn sostenido, enfocado e intenso de excitacin
sadismo sexual coercitivo sexual, que implica infligir sufrimiento fsico o psicolgico a una
persona que no da su consentimiento.
No equivalente al trastorno de sadismo sexual del DSM-5 o el sado-
masoquismo de la ICD-10, que no distinguen entre los patrones de
excitacin que implican consentimiento y otros sin consentimiento
Categora: Trastorno No incluido Categora: Trastorno El diagnstico del DSM-5 puede asignarse con base en alteracin
froteurista froteurista funcional, aunque sin especificacin de cmo se va a evaluar la altera-
cin o con base en la perspectiva de quin. Las directrices de la
ICD-11 exigen como caracterstica obligatoria la accin o la ansiedad;
no incluir la alteracin funcional es congruente con la gua general
para los Trastornos Mentales y de la Conducta de la ICD-11.
Recomendada para Categora: Sadomasoquismo Categora: Trastorno Si la conducta consensual est implcita, puede clasificarse como en
eliminacin por masoquismo sexual la ICD-11 como Otros trastornos paraflicos que implican conducta
solitaria o individuos que dan su consentimiento, si se acompaa de
ansiedad notable que no es del todo atribuible a rechazo o a rechazo
temido del patrn de excitacin por otros (por ejemplo, una pareja,
familia, sociedad) o por riesgo significativo de lesin o muerte.
Si el patrn de excitacin se enfoca en infligir sufrimiento a individuos
que no dan su consentimiento, puede clasificarse en la ICD-11 como
trastorno por sadismo sexual coercitivo.
No incluida Combinado con masoquismo Categora: Trastorno En la ICD-11 se puede clasificar como otro trastorno paraflico que
sexual por sadismo sexual implica conducta solitaria o individuos que dan su consentimiento, si se
acompaa de ansiedad notable que es del todo atribuible a rechazo o
al rechazo temido del patrn de excitacin por otros (por ejemplo, una
pareja, familia, sociedad) o por un riesgo importante de lesin o muerte
Recomendada para Categora: fetichismo Categora: trastorno En la ICD-11 puede clasificarse como otro trastorno paraflico que
eliminacin fetichista implica conducta solitaria o individuos que consienten, si se acom-
paa de ansiedad notable que no es del todo atribuible a rechazo o
al rechazo temido del patrn de excitacin por otros (por ejemplo,
una pareja, la familia, la sociedad) o por un riesgo significativo de
lesin o muerte.
Recomendada para Categora:Travestismo Categora: Trastorno En la ICD-11, puede clasificarse como otro trastorno paraflico que
eliminacin fetichista travestista implica conducta solitaria o individuos que consienten, si se acom-
paa de ansiedad notable que no es del todo atribuible a rechazo o a
rechazo temido del patrn de excitacin por otros (por ejemplo, una
pareja, la familia, la sociedad) o por el riesgo significativo de lesin
o muerte
Recomendada para Categora: Mltiples No incluida Esta categora de la ICD-10 no se consider clnicamente informativa.
eliminacin trastornos de preferencia Mltiples diagnsticos de trastorno paraflico pueden asignarse tanto
sexual en la ICD-11 como en el DSM-5
Categora: otro trastorno No incluida No incluida Se puede utilizar cuando se cumplen los requisitos diagnsticos de
paraflico que implica a un trastorno paraflico pero el patrn especfico de excitacin sexual
individuos que no consienten no encaja en la categoras nombradas disponibles (por ejemplo,
patrones de excitacin que implican cadveres o animales)
Categora: otro trastorno No incluida No incluida Se puede utilizar cuando el patrn de excitacin sexual no se enfoca
paraflico que implica en individuos que no consienten pero se asocia a ansiedad notable o
conducta solitaria o riesgo importante de lesin o muerte
individuos que consienten
Recomendada para Categora: Otros trastornos Categora: Otro Reemplazo en la ICD-11 por las dos categoras anteriores de otro
eliminacin de la preferencia sexual trastorno paraflico trastorno paraflico, que especifica si el patrn de excitacin implica:
especifico a) individuos que no dan su consentimiento; o b) individuos que dan
su consentimiento o conducta solitaria
Recomendada para Categora: Trastorno de Categora: Trastorno Recomendado para eliminacin en la ICD-11 para evitar el mal uso
eliminacin preferencia sexual no paraflico no especifi- para presentaciones clnicas que implican solo patrones relativamente
especificado cado inusuales de excitacin sexual que no se relacionan con ansiedad,
disfuncin o dao al individuo o a otros.
los trastornos paraflicos. En muchos pases, tales como Estados mental como la base para el confinamiento civil ya que reduce
Unidos, Alemania, Reino Unido, Canad y otros cuyos sistemas la clase de personas elegibles para confinamiento a las que no
legales estn basados en los sistemas britnico o alemn, existen pueden controlar su peligrosidad106.
leyes que permiten el compromiso civil y la deteccin preventiva Aunque existen controversias continuas sobre la aplicacin
de determinados agresores sexuales que a veces son denomina- de estas leyes en muchos pases107,108, el Grupo de Trabajo sobre
dos depredadores sexualmente violentos. Estas leyes permiten el Trastornos Sexuales y Salud Sexual no consider que mover los
confinamiento involuntario de tales individuos a centros psiqui- Trastornos paraflicos fuera del captulo de Trastornos Mentales
tricos despus que han cumplido sentencias de prisin obligato- y de la Conducta sera una forma apropiada o til de abordar
rias, para permitir el tratamiento continuado y la minimizacin estas inquietudes.
del riesgo para la poblacin donde se liberan a estos agresores.
En pases donde se ha cuestionado la constitucionalidad de Comparacin con el DSM-5
tales leyes se han mantenido detenidos105. Sin embargo, crucial
para el hallazgo de la constitucionalidad ha sido la determina- Los cambios propuestos en los trastornos paraflicos en la
cin por juzgados relevantes de que un riesgo de peligrosidad ICD-11 representan una desviacin importante de la ICD-10 que
en s no es una base suficiente para el confinamiento civil segn se desarroll a finales de la dcada de 1980. En muchas formas,
tales estatutos. Ms bien, el requisito constitucional especfica- estos cambios son congruentes con la ICD-11 de manera ms es-
mente se basa en un hallazgo de la existencia de un trastorno trecha que con el DSM-5. Al mismo tiempo, existen diferencias
Recomendada para Captulo: Trastornos No incluido Todas las categoras en este agrupamiento de la ICD-10 se han
eliminacin mentales y de la conducta recomendado para eliminacin
Agrupamientos: Trastornos Estas categoras o sus equivalentes no estn incluidas en el DSM-5
de la personalidad y la con- y no se incluyeron en el DSM-IV
ducta del adulto No se public inters cientfico en estos trastornos desde la ICD-10
Subagrupamiento: Trastor- No hay tratamientos basados en evidencia
nos psicolgicos y de la El grupo de trabajo determin que estas categoras confundan las
conducta asociados al respuestas a las circunstancias sociales adversas, los patrones de
desarrollo y la orientacin desarrollo normales y la fisiopatologa
sexual Si se cumplen los requisitos para depresin, ansiedad u otro trastor-
no, se debe utilizar ese diagnstico. Estos diagnsticos no depen-
den del contenido matemtico de problemas asociados.
Por lo dems, son ms apropiados el asesoramiento relacionado
con los cdigos de sexualidad del captulo sobre factores que
influyen en el estado de salud y el contacto con los servicios de
salud de la ICD-11
Recomendado para Categora: Trastorno de No incluido La ICD-10 define la categora con base en la incertidumbre sobre
eliminacin la maduracin sexual la identidad de gnero o la orientacin sexual, que produce ansiedad
o depresin
Recomendado para Categora: Orientacin No incluido De acuerdo con la ICD-10, se debiera utilizar cuando no hay duda
eliminacin sexual egodistnica sobre la identidad de gnero o la preferencia sexual, pero el individuo
desea que fuese diferente debido a trastornos psicolgicos y de la
conducta asociados.
Recomendado para Categora: Trastorno en No incluido De acuerdo con la ICD-10, se debe utilizar cuando la identidad de
eliminacin la relacin sexual gnero o la anomala en la preferencia sexual es la causa de dificul-
tades en la formacin o el mantenimiento de una relacin con una
pareja sexual
Las dificultades en las relaciones ntimas son frecuentes, ocurren
por mltiples motivos y son didicas. El Grupo de Trabajo concluy
que haba justificacin para la categora con base en la presentacin
concomitante de un problema relacionado con la orientacin sexual
o la identidad de gnero y un problema de relacin.
Recomendado para Categora: Otro trastorno No incluido Est es una categora residual para el agrupamiento de la ICD-10,
eliminacin del desarrollo psicosexual que se recomienda para eliminacin en la ICD-11
Recomendada para Categora: Trastorno del No incluido Est es una categora residual para el agrupamiento de la ICD-10,
eliminacin desarrollo psicosexual no que se recomienda para eliminacin en la ICD-11
especificado
Recomendado para Indicadores: (Puede ser No incluido Estas categoras especifican la orientacin sexual de un individuo
eliminacin aplicable a todas las que recibe cualquiera de los diagnsticos de ICD-10 anteriores, los
categoras en el agrupa- cuales se recomiendan para eliminacin
miento)
Heterosexual
Homosexual
Bisexual
Otros, incluidos prepberes
fermedad fsica, el Grupo de Trabajo consider la existencia de cacin para crear una categora de trastorno mental especfi-
esta ansiedad como carente de evidencia de valor. camente basada en la presentacin simultnea de un problema
F66.2 Trastorno de la relacin sexual en la ICD-10 describe relacionado con la orientacin sexual o identidad de gnero y
una situacin en la cual la orientacin sexual del individuo (o un problema de relacin.
identidad de gnero) ha creado una perturbacin en una relacin La revisin del Grupo de Trabajo lleg a la conclusin de
sexual primaria. Las dificultades en las relaciones ntimas son que las personas homosexuales, lesbianas y bisexuales reciben
comunes, ocurren por muchos motivos y por su naturaleza son servicios de salud mental por los mismos motivos que las per-
didicas. El Grupo de Trabajo concluy que no haba justifi- sonas heterosexuales, y tampoco pudo hallar evidencia de que
Los estudios de eficacia y anlisis de cohortes naturalistas demuestran que muchos pacientes con trastorno depresivo mayor no experimentan remisin sintomtica
con los tratamientos antidepresivos. Con el fin de determinar mejor cules son los tratamientos eficaces para pacientes especficos, en las ltimas cinco dcadas se
han publicado mltiples investigaciones de factores predictores o moderadores de la respuesta al tratamiento, incluidas las manifestaciones clnicas, as como las
medidas biolgicas. Sin embargo, ninguno de estos ha entrado en el ejercicio clnico sistemtico; ms bien, los profesionales clnicos suelen personalizar el trata-
miento basndose en las preferencias del paciente y en las propias. Aqu, analizamos los motivos por los cuales ha sido difcil identificar e implementar predictores
de respuesta a tratamientos especficos y recomendamos estrategias que pueden ser necesarias para lograr una verdadera precisin en la farmacoterapia de la de-
presin. Resaltamos la necesidad de cambios en la forma en que se aplica, se mide y se utiliza el tratamiento de la depresin para informar al ejercicio clnico futuro.
Palabras clave: Antidepresivo, depresin mayor, medicina de precisin, estratificacin de riesgo, medicina personalizada, biomarcadores, tratamiento persona-
lizado
Despus de dcadas de esfuerzo para intensificar la accin de los antidepresi- CULES SON LAS DIFICULTADES
identificar factores predictores de la res- vos5. Los mltiples ensayos comercializa- EN LA PERSONALIZACIN DEL TRA-
puesta al tratamiento antidepresivo, lo dos tienen como propsito guiar el trata- TAMIENTO ANTIDEPRESIVO?
que incluye ms de 100 publicaciones miento antidepresivo; si bien ninguna ha
que notifican factores predictores gen- logrado todava la aprobacin de la FDA, Personalizacin no es precisin
ticos, el enfoque para tratar el trastorno los laboratorios que desarrollaron tales
depresivo mayor sigue siendo uno de pruebas diagnsticas las comercializan. En oncologa, est bien documentado
prueba y error. Las estrategias de tra- Adems, organismos estadounidenses e el concepto de la coincidencia de los tra-
tamiento inicial varan ampliamente internacionales han puesto a disposicin tamientos con los pacientes para alcanzar
entre los proveedores y los sistemas de directrices clnicas para el uso de pruebas y mantener la remisin: hay tumores con
salud1. El tratamiento de siguiente paso farmacogenmicas6. No obstante, muy caractersticas especficas que responden
se caracteriza por una variacin an ma- pocos pacientes reciben tales pruebas y su de manera diferente a intervenciones es-
yor2. Una encuesta reciente entre psico- utilidad an no est clara, lo cual en parte pecficas. Para el trastorno depresivo ma-
farmaclogos, por ejemplo, revel una se debe a la carencia relativa de estudios yor, aunque la remisin ciertamente sigue
divisin aproximadamente igual entre el aleatorizados controlados que indiquen su siendo una meta clave, otras considera-
cambio de antidepresivos de una misma utilidad. ciones tambin son importantes: adems
o diferente clase despus de una falta En este estudio, nos enfocamos en de la tolerabilidad, los mdicos pueden
de respuesta al tratamiento inicial3. Este las dificultades cientficas que han con- tomar en cuenta sntomas clave que tratar
mtodo de prueba y error claramente es tribuido a la persistencia de la prescrip- y efectos adversos clave que evitar.
importante para los pacientes: una en- cin artesanal de antidepresivos, aun Para este fin, los psiquiatras (y los m-
cuesta en pacientes daneses revel que ante el entusiasmo creciente por el con- dicos de atencin primaria) ya personali-
pagaran hasta 280 dlares para evitar un cepto originalmente descrito como per- zan el tratamiento, aunque de una manera
solo cambio en la medicacin4. sonalizacin, luego estratificacin y muy ms artesanal y menos cientfica que los
La farmacogenmica ya ha logrado recientemente, medicina de precisin7. onclogos. Un mtodo sistemtico para
algunas incursiones clnicas en la pres- Tambin analizamos los obstculos para este proceso fue descrito por Preskorn8.
cripcin de antidepresivos. Entre la in- la transferencia de las herramientas far- Bsicamente, algunos medicamentos se
formacin para prescribir ms de 100 macogenmicas al ejercicio clnico co- excluyen con base en los efectos adver-
medicamentos aprobados por la Food mn. Por ltimo, abordamos estrategias sos: por ejemplo, medicamentos como el
and Drug Administration (FDA) de Es- que podran ser tiles para garantizar bupropin, que disminuye el umbral epi-
tados Unidos, misma que incluye infor- que la prxima dcada traiga consigo lptico podran evitarse en individuos con
macin sobre variacin gentica, al me- avances importantes hacia el logro de la alto riesgo de convulsiones. Otros se evi-
nos 10 corresponden a antidepresivos o verdadera precisin en la farmacoterapia tan con base en los efectos adversos: en
medicamentos que se suelen utilizar para de la depresin. un paciente obeso, los medicamentos que
Desestructurando la depresin?
La personalizacin de los tratamien- ciente individual y sus necesidades, hay la eleccin entre las opciones de trata-
tos por mucho tiempo ha sido una aspi- una falta de informacin en torno a cmo miento para los pacientes individuales.
racin de la medicina y recientemente ha difieren los beneficios y los daos de los El artculo reflexivo de R. Perlis1 aborda
evolucionado hacia una prctica refinada compuestos farmacolgicos individuales las dificultades en la personalizacin del
en el tratamiento de algunas enfermeda- (y de hecho, los tratamientos en otras tratamiento antidepresivo y resalta a par-
des. Aunque en psiquiatra las decisiones modalidades) de paciente a paciente y tir de ello diversas cuestiones cientficas
de tratamiento suelen basarse en el pa- datos muy limitados en los cuales basar importantes.
Informamos la mejor estimacin actual de los efectos de la psicoterapia cognitiva conductual (CBT) en el tratamiento de la depresin mayor (MDD), el trastorno
por ansiedad generalizada (GAD), el trastorno por pnico (PAD) y el trastorno por ansiedad social (SAD), tomando en cuenta el sesgo de publicacin, la calidad
de los estudios y la influencia de los grupos de control de lista de espera en los resultados. En nuestros metanlisis, incluimos estudios aleatorizados que comparan
la CBT con una condicin de control (lista de espera, tratamiento habitual o placebo oral) en el tratamiento agudo de MDD, GAD, PAD o SAD, diagnosticados
con base en una entrevista estructurada. Descubrimos que los efectos globales en los 144 estudios incluidos (184 comparaciones) para los cuatro trastornos eran
considerables, fluctuando desde g=0,75 para el MDD hasta g=0,80 para el GAD, g=0,81 para el PAD y g=0,88 para el SAD. El sesgo de publicacin afect
principalmente a los resultados de la CBT en el GAD (g ajustada = 0,59) y el MDD (g ajustada = 0,65), pero no al PAD y al SAD. Solo un 17,4% de los estudios
incluidos se consideraron de gran calidad y esto afecto principalmente a los resultados para el PAD (g=0,61) y el SAD (g=0,76). Ms del 80% de los estudios en
los trastornos por ansiedad utilizaron grupos de control de lista de espera y los pocos estudios en que se utilizaron otros grupos de control apuntaron a magnitudes
de efecto mucho ms pequeas para la CBT. Llegamos a la conclusin de que la CBT probablemente es eficaz en el tratamiento de MDD, GAD, PAD y SAD; que
los efectos son considerables cuando la condicin de control es la lista de espera, pero pequeos a moderados cuando es el tratamiento habitual o el placebo oral;
y que, debido al pequeo nmero de estudios de gran calidad, estos efectos todava son dudosos y se debieran considerar con precaucin.
Palabras clave: Psicoterapia cognitiva, depresin mayor, trastorno por ansiedad generalizada, trastorno por pnico, trastorno por ansiedad social, metanlisis,
sesgo de publicacin, calidad de estudios, grupos de control con lista de espera.
Cada ao casi un 20% de la poblacin general padece un estudios con grandes magnitudes de efecto16. Adems, tambin
trastorno mental comn, como depresin o un trastorno por an- hay evidencia directa de sesgo de publicacin: un estudio recien-
siedad1. Estos trastornos no solo producen sufrimiento personal te revel que casi una cuarta parte de los estudios de psicoterapia
a los pacientes y sus familias, sino tambin enormes costos eco- para la depresin del adulto financiados por National Institutes
nmicos a consecuencia de la prdida en la utilidad laboral y los of Health de Estados Unidos no fueron publicados15. Despus de
gastos en atencin mdica y social2-6. aadir las magnitudes de efecto de estos estudios no publicados
Se disponen de varios tratamientos basados en evidencia a las de los publicados, la media de la magnitud de efecto para
para los trastornos mentales comunes, entre ellos las interven- la psicoterapia descendi ms de un 25%.
ciones farmacolgicas y psicolgicas. Muchos pacientes reciben El segundo motivo por el cual se han sobreestimado los efec-
tratamientos farmacolgicos y estas cifras estn aumentando en tos de las psicoterapias es que la calidad de muchos estudios no
pases con altos ingresos7. Los tratamientos psicolgicos tienen es ptima. En un metanlisis de 115 estudios de psicoterapia
la misma eficacia para tratar la depresin8 y los trastornos por para la depresin, solo 11 cumplieron todos los indicadores b-
ansiedad9-11. Sin embargo, estn menos disponibles o accesi- sicos de calidad, y las magnitudes de efecto de estos estudios
bles12, sobre todo en pases con bajos y medianos ingresos. Al fueron considerablemente ms pequeas que las de los de me-
mismo tiempo, alrededor del 75% de los pacientes prefieren psi- nor calidad18. Sin embargo, este metanlisis solo incluy estu-
coterapia al uso de medicacin13. dios realizados hasta el 2008 y desde entonces se han efectuado
La forma de psicoterapia evaluada de manera ms amplia es muchos nuevos estudios. Dado que los estudios ms recientes
la psicoterapia cognitiva conductual (CBT). Docenas de estu- suelen tener una mejor calidad que los ms antiguos, no se sabe
dios y varios metanlisis han demostrado que la CBT es eficaz cul es la mejor estimacin actual de la magnitud de efecto de
para tratar la depresin8,14 y los trastornos por ansiedad9-11. Sin la CBT despus de tomar en cuenta estos estudios ms nuevos.
embargo, en aos recientes, ha resultado claro que los efectos Un tercer motivo por el cual se han sobreestimado los efectos
de la CBT y otras psicoterapias se han sobreestimado conside- de la psicoterapia es que en muchos estudios se ha utilizado gru-
rablemente a causa de al menos tres motivos. pos de control de lista de espera. Aunque todas las condiciones
El primer motivo es el sesgo de publicacin15,16. Este se refie- de control en los estudios de psicoterapia han tenido sus propios
re a la tendencia de los autores a remitir, o las revistas cientficas problemas19,20, se ha visto que la mejora observada en pacientes
a aceptar, manuscritos para publicacin con base en la direccin en lista de espera es inferior a la esperada con base en la remi-
o la potencia de los hallazgos del estudio17. Existe considerable sin espontanea19. Por consiguiente, se ha sealado que la lista
evidencia indirecta de sesgo de publicacin en la investigacin de espera es de hecho un nocebo (lo opuesto a un placebo; un
de psicoterapia, con base en la publicacin excesiva de pequeos tratamiento inerte que parece causar un efecto adverso) y que
MDD
Todas las condiciones de control Todos los estudios 63 0,75 0,64-0,87 < 0,001 71 62-77 3,86
Estudios de gran calidad 11 0,73 0,46-1,00 < 0,001 78 56-86 3,98
Ajustados segn sesgo de publicacin 71 0,65 0,53-0,78 76 69-80 4,55
Tipo de control Lista de espera 28 0,98 0,80-1,17 < 0,001 68 50-77 0,002 2,85
Tratamiento habitual 30 0,60 0,45-0,75 < 0,001 69 54-78 4,99
Placebo oral 5 0,55 0,28-0,81 < 0,001 45 0-78 5,51
Estudios de gran calidad Lista de espera 6 0,93 0,49-1,37 < 0,001 82 56-90 0,06 3,02
Tratamiento habitual 5 0,43 0,16-0,70 0,002 46 0-79 7,29
GAD
Todas las condiciones de control Todos los estudios 31 0,80 0,67-0,93 < 0,001 33 0-56 3,58
Estudios de gran calidad 9 0,82 0,60-1,04 < 0,001 46 0-73 3.,49
Ajustados con respecto a sesgo 42 0,59 0,44-0,75 62 44-72 5,08
de publicacin
Tipo de control Lista de espera 24 0,85 0,72-0,99 < 0,001 13 0-47 < 0,001 3,35
Tratamiento habitual 4 0,45 0,26-0,64 < 0,001 0 0-68 6,93
Placebo oral 3 1,32 0,83-1,81 < 0,001 0 0-73 2,08
Estudios de gran calidad Lista de espera 8 0,88 0,67-1,10 < 0,001 33 0-69 0,05 3,22
Tratamiento habitual 1 0,45 0,08-0,83 0,02 0 6,93
PAD
Todas las condiciones de control Todos los estudios 42 0,81 0,59-1,04 < 0,001 77 69-82 3,53
Estudios de gran calidad 4 0,61 0,27-0,96 0,001 26 0-75 4,89
Tipo de control Lista de espera 33 0,96 0,70-1,23 < 0,001 77 67-82 < 0,001 2,92
Tratamiento habitual 4 0,27 20,12 to 0,65 0,17 31 0-77 12,25
Placebo oral 5 0,28 0,03-0,54 0,03 8 0-67 11,77
Estudios de gran calidad Lista de espera 4 0,61 0,27-0,96 0,001 26 0-75 4,89
SAD
Todas las condiciones de control Todos los estudios 48 0,88 0,74-1,03 < 0,001 64 50-73 3,22
Estudios de gran calidad 8 0,76 0,47-1,06 < 0,001 71 25-84 3,80
Tipo de control Lista de espera 40 0,98 0,83-1,14 < 0,001 64 47-73 < 0,001 2,85
Tratamiento habitual 3 0,44 0,12-0,77 0,01 23 0-79 7,11
Placebo oral 5 0,47 0,24-0,70 < 0,001 0 0-64 6,59
Estudios de gran calidad Lista de espera 5 1,00 0,61-1,40 < 0,001 71 0-87 0,03 2,79
Tratamiento habitual 2 0,30 20,04 to 0,64 0,08 0 10,91
Placebo oral 1 0,57 0,20-0,93 0,002 0 5,29
miento de evaluadores de variables y 57 llevaron a cabo anlisis en lista de espera tuvieron magnitudes de efecto significativa-
por intencin de tratar. Solo 25 estudios (17,4%) cumplieron los mente (p=0,002) mayores (g=0,98; IC del 95%: 0,80-1,17) que
cuatro criterios de calidad, 62 cumplieron dos o tres criterios los que utilizaron como grupos de control el tratamiento habitual
y los 57 restantes cumplieron uno o ninguno de los criterios. (g=0,60; IC del 95%: 0,45-0,75) y placebo oral (g=0,55; IC del
De los estudios realizados en el 2010 o despus, 29,5% fueron 95%: 0,28-0,81) (Tabla 1 y Figura 2).
evaluados como de gran calidad, en comparacin con 12,0% de Solo 11 de los 63 estudios fueron evaluados como de gran
los estudios ms antiguos. calidad. La magnitud de efecto en estos estudios fue similar a la
observada en la combinacin total (g=0,73; IC del 95%: 0,46-
Efectos de la CBT sobre el MDD 1,00; I2 = 78). En ningn estudio de gran calidad se utiliz un
grupo de control con placebo oral. La diferencia entre la lista
La magnitud de efecto combinada de las 63 comparacio- de espera y el tratamiento habitual entre los estudios de gran
nes entre las CBT y las condiciones de control en MDD41-49 fue calidad no fue significativa (p=0,06), pero esto puede estar rela-
g=0,75 (IC del 95%: 0,64-0,87), con una heterogeneidad con- cionado con el pequeo nmero de estos estudios.
siderable (I2=71). Esta magnitud de efecto corresponde a un La prueba de Egger indic una asimetra considerable de
NNT de 3,86. Los estudios que utilizaron un grupo de control la grfica en embudo (intercepto: 1,54; IC del 95%: 0,59-2,50;
Figura 2. Efectos de la psicoterapia cognitivo-conductual (CBT) para la depresin mayor en comparacin con condiciones de control: grfico
de bosque.
BA, activacin conductual; CT, terapia cognitiva; en p, en persona; tel, telfono; MBCT, CBT basada en atencin plena; RCBT, CBT religiosa;
SCBT, CBT secular; iCBT, CBT aplicada a travs de internet; techn, respaldado por un tcnico; clin, respaldado por un clnico; e-mail, supervisado
a travs de e-mail; gsh, formato de autoayuda guiada; BIB, biblioterapia; COP, adaptacin; cCBT, CBT computarizada.
Figura 3. Efectos de la psicoterapia cognitiva conductual (CBT) en el trastorno por ansiedad generalizada en comparacin con condiciones de
control: grfico de bosque.
RELAX, relajacin; BT, psicoterapia conductual; WO, exposicin a preocupaciones; EN CBT, CBT intensificada; iCBT, CBT administrada a
travs de internet; techn, asistencia de tcnico; clin, asistencia clnica; clin supp, respaldo por un profesional clnico; lay, proveedor lego; MCT,
terapia metacognitiva; ITU, terapia de intolerancia de incertidumbre; CT, terapia cognitiva.
p=0,001). El procedimiento de ajuste y relleno de Duval y Solo de 9 de los 31 estudios fueron evaluados como de gran
Tweedie tambin indic un considerable sesgo de publicacin calidad, y 8 de estos utilizaron un grupo de control en lista de
(nmero de estudios imputados: 8; magnitud de efecto ajusta- espera, de manera que no se pudo estimar los efectos del tra-
da: g=0,65; IC del 95%: 0,53-0,78; I2=76). Para los estudios de tamiento habitual y el placebo oral entre los estudios de gran
gran calidad, no se identificaron indicios de sesgo de publicacin calidad.
(pero esto de nuevo puede estar relacionado con el nmero pe- La prueba de Egger fue significativa (intercepto: 1,60; IC del
queo de esos estudios). 95%: 0,38-2,83; p = 0,006). El procedimiento de ajuste y relleno
de Duval y Tweedie dio lugar a una magnitud de efecto ajustada
Efectos de la CBT sobre el GAD de g=0,59 (IC del 95%: 0,44-0,75; I2=62; nmero de estudios
imputados: 11). Para los estudios de gran calidad, no se identi-
La magnitud de efecto combinada de las 31 comparaciones fic indicio de sesgo de publicacin (pero esto de nuevo puede
entre CBT y condiciones de control en GAD95-117 fue g=0,80 (IC estar relacionado con el pequeo nmero de esos estudios).
del 95%: 0,67-0,93; NNT=3,58) con una heterogeneidad baja a
moderada (I2=33) (Tabla 1 y Figura 3). Una gran parte de los Efectos de la CBT sobre el PAD
estudios (24 de 31) utiliz como un grupo de control la lista de
espera. Los estudios que utilizaron grupo de control con placebo Las 42 comparaciones entre CBT y las condiciones de con-
oral (g=1,32) tuvieron efectos significativamente (p < 0,001) trol en PAD118-147 dieron lugar a una magnitud de efecto combi-
mayores que los que utilizaron una lista de espera (g=0,85) o el nada de g=0,81 (IC del 95%: 0,59-1,04; I2=77; NNT = 3,53).
grupo de control con tratamiento habitual (g=0,45). El nmero En la gran mayora de las comparaciones (N=33), se utiliz una
de estudios que utilizaron grupos de control con placebo oral condicin de control en lista de espera. La diferencia entre los
(N=3) y tratamiento habitual (N=4) fue muy pequeo, no obs- estudios que utilizaron una lista de espera (g=0,96) y tratamiento
tante (Tabla 1 y Figura 3). habitual (g=0,27) o bien placebo oral (g=0,28) fue significativa
Figura 4. Efectos de la psicoterapia cognitiva (CBT) en el trastorno por pnico en comparacin con condiciones de control: grfico de bosque.
CT, terapia cognitiva; RELAX, relajacin; BCBT, CBT breve; FCBT, CBT completa; BIB, biblioterapia; GIC, adaptacin con imgenes guiadas;
gsh, autoayuda guiada; grp, formato de grupo; EXT, seales externas; INT, interoceptivo; PM, control del pnico; en p, en persona; RESP, alec-
cionamiento respiratorio; ind, formato individual; EXP, exposicin.
(p < 0,001). Las cuatro comparaciones de CBT frente a trata- Efectos de la CBT sobre el SAD
miento habitual indicaron incluso una magnitud de efecto no
significativa (g=0,27; IC del 95%: -0,12 a 0,65; p = 0,17) (Tabla Las 48 comparaciones entre la CBT y una condicin de con-
1 y Figura 4). trol148-183 dieron lugar a una magnitud de efecto combinada de
Los cuatro estudios de gran calidad utilizaron un grupo de g=0,88 (IC del 95%: 0,74-1,03; I2 = 64; NNT = 3,22). De nuevo,
control en lista de espera y dieron lugar a una magnitud de efecto la gran mayora de estudios utilizaron un grupo de control en
de g=0,61 (IC del 95%: 0,27-0,96). lista de espera (N=40) y solo tres utilizaron tratamiento habitual
Aunque la prueba de Egger indic una asimetra significativa y cinco placebo oral. Los estudios que utilizaron un grupo de
del grfico en embudo (intercepto: 3,62; IC del 95%: 0,90-6,34; control en lista de espera dieron lugar a magnitudes de efecto
p = 0,005). El procedimiento de ajuste y relleno de Duval y significativamente (p< 0,001) mayores (g=0,98) que los que uti-
Tweedie no indic algn estudio faltante y por tanto las magni- lizaron un grupo con placebo oral (g=0,47) o un grupo de control
tudes de efecto ajustadas y no ajustadas fueron las mismas. En con tratamiento habitual (g=0,44) (Tabla 1 y Figura 5).
los cuatro estudios de gran calidad no se hall indicio de sesgo Solo ocho estudios fueron evaluados como de gran calidad y
de publicacin. cinco de estos utilizaron un grupo de control en lista de espera.
Figura 5. Efectos de la psicoterapia cognitiva (CBT) en el trastorno por ansiedad social en comparacin con condiciones de control: grfico de
bosque.
EXP, exposicin; SOC, destrezas sociales; CT, terapia cognitiva; RELAX, relajacin; cCBT, CBT computarizada; MAGT, terapia de grupo de
aceptacin con atencin plena; CR, reestructuracin cognitiva; IGCT, CT con grupo intensivo; gsh, autoayuda guiada; ind, formato individual;
grp, formato de grupo.
Esto implica que para SAD no hay suficientes estudios de gran Anlisis de metarregresin multifactorial
calidad para evaluar los efectos de la CBT en comparacin con
el tratamiento habitual o el placebo oral. Llevamos a cabo cuatro anlisis diferentes, para cada tras-
La prueba de Egger seal una asimetra significativa del torno, utilizando la magnitud de efecto como la variable de-
grfico en embudo (intercepto: 2,46; IC del 95%: 0,96-3,96; pendiente y las caractersticas de los participantes (adultos en
p=0,001), pero el procedimiento de ajuste y relleno de Duval y general o poblaciones ms especficas), la intervencin (formato
Tweedie no indic estudios faltantes y las magnitudes de efecto y nmero de sesiones) y el estudio en general (tipo de grupo de
ajustadas y no ajustadas fueron las mismas. control, calidad y zona geogrfica) como factores predictores.
Calidad del estudio 0,05 0,07 0,46 0,01 0,07 0,94 0,09 0,11 0,43 0,01 0,09 0,92
Condicin de control Lista de espera Ref. Ref. Ref. Ref.
Tratamiento habitual 0,43 0,15 0,01 0,30 0,38 0,43 0,61 0,41 0,69 0,67 0,46 0,15
Placebo oral 0,44 0,30 0,15 0,60 0,40 0,15 0,67 0,34 0,05 0,53 0,29 0,08
Adultos frente a grupos especficos elegidos 0,01 0,17 0,95 0,43 0,28 0,14 0,07 0,38 0,85 0,67 0,75 0,38
como objetivo
Formato Individual Ref. Ref. Ref. Ref.
Grupo 0,23 0,21 0,28 0,17 0,23 0,47 0,28 0,31 0,37 0,06 0,25 0,83
Auto ayuda guiada 0,32 0,23 0,16 0,06 0,28 0,84 0,36 0,30 0,24 0,06 0,36 0,86
Mixto/otro 0,28 0,28 0,32 0,04 0,30 0,89 0,48 0,68 0,48 0,20 0,45 0,65
Nmero de sesiones 0,01 0,02 0,67 0,01 0,02 0,60 0.06 0,04 0,13 0,04 0,03 0,19
Regin geogrfica Norteamrica Ref. Ref. Ref. Ref.
Europa 0,02 0,19 0,92 0,51 0,19 0,01 0,65 0,25 0,01 0,13 0,24 0,59
Australia 0,31 0,29 0,29 0,19 0,30 0,52 0,37 0,54 0,49 0,40 0,31 0,20
Otros 0,47 0,22 0,04 0,78 0,66 0,25 1,58 0,48 0,003
Como se muestra en la Tabla 2, muy pocos factores predictores El segundo problema que tratamos de analizar fue la calidad
fueron significativos en estos anlisis, lo cual posiblemente se de los estudios. Descubrimos que la calidad metodolgica en
debi al nmero relativamente pequeo de estudios por trastorno casi todos los estudios era escasa o desconocida. Evaluamos
y el nmero relativamente considerable de factores predictores. la calidad mediante la herramienta de evaluacin de riesgo de
sesgo de Cochrane, y determinamos que para todos los trastor-
nos solo 25 estudios (17,4%) fueron evaluados como de gran
DISCUSIN calidad. La magnitud de efecto fue ms baja en los estudios de
gran calidad para el PAD (g=0,61 en comparacin con g=0,81
En este estudio, nuestro propsito fue establecer la estima- en todos los estudios) y el SAD (g=0,76 en comparacin con
cin ms actualizada y exacta de los efectos de la CBT en el g=0,88 en todos los estudios). No encontramos indicios sli-
tratamiento de MDD, GAD, PAD y SAD. Tambin nuestro pro- dos de que la calidad de los estudios se asociara a la magnitud
psito fue analizar si los problemas de sesgo de publicacin, baja de efecto en el MDD y el GAD. Aunque no identificamos una
calidad de los estudios y el empleo de grupos de control en lista relacin slida entre la magnitud de efecto y la calidad de los es-
de espera tienen una repercusin sobre las magnitudes del efec- tudios para todos los trastornos, el nmero pequeo de estudios
to. Descubrimos que los efectos globales para los cuatro tras- de gran calidad todava significa que las magnitudes de efecto
tornos eran considerables, fluctuando de g=0,75 para el MDD a global que identificamos para los cuatro trastornos son dudosas.
g=0,80 para el GAD, g=0,81 para el PAD y g=0,88 para el SAD. El tercer problema que quisimos analizar fue la influencia
El primer problema, el sesgo de publicacin, afect principal- de los grupos de control en lista de espera sobre los efectos de
mente a las variables de CBT para GAD y MDD. En el caso de la CBT. Descubrimos que la gran mayora de los estudios para
GAD, se estim que casi una cuarta parte de los estudios estaban los tres trastornos por ansiedad utilizaron un grupo de control en
faltando y, despus del ajuste con respecto a estos estudios faltan- lista de espera (77,4% de las comparaciones para GAD, 78,6%
tes, la magnitud de efecto descendi de g=0,80 a g=0,59. En el caso para PAD y 83,3% para SAD). En el MDD, el nmero de estu-
del MDD, un 14% de los estudios estaba faltando y la magnitud dios que utiliz condiciones de tratamiento habitual y de control
de efecto combinada descendi de g=0,75 a g=0,65. Sin embargo, con placebo oral fue ms alto, pero todava un 44,4% (28 de 63)
este fue un descenso relativamente pequeo en comparacin con de los estudios incluidos utilizaron un grupo de control en lista
el informado en otros estudios sobre sesgo de publicacin en las de espera. Esto significa que gran parte de la evidencia sobre los
psicoterapias para el MDD15,18,184. Esto puede deberse al hecho efectos de la CBT se basa en el empleo de los grupos de control
de que utilizamos criterios de inclusin ms estrictos para este me- en lista de espera, como se seal antes, las mejoras identifica-
tanlisis (solo los pacientes que cumplan los criterios diagnsticos das en los pacientes en lista de espera son ms bajas de lo que
para el MDD; solo los grupos de control en lista de espera, con puede se esperar con base en la remisin espontnea19, 185. La
tratamiento habitual o con placebo oral; solo CBT). En el PAD y lista de espera probablemente es un nocebo21, que sobrestima
el SAD hallamos escasos indicios de sesgo de publicacin. considerablemente los efectos de los tratamientos psicolgicos.
El sndrome de delecin de 22q11.2 (22q11DS) se caracteriza por altas tasas de sntomas psicticos y esquizofrenia, por lo que este trastorno es un modelo humano
promisorio para estudiar factores de riesgo para la psicosis. Exploramos el valor predictivo de los criterios de riesgo ultraelevado (UHR) en una muestra de pacien-
tes con 22q11DS. Tambin analizamos la contribucin adicional de las variables sociodemogrficas, clnicas y cognitivas para pronosticar la transicin a la psicosis
en un intervalo medio de 32,5 17,6 meses despus de la evaluacin inicial. Ochenta y nueve participantes con 22q11DS (rango de edad; 8-30 aos; media 16,1
4,7) fueron evaluados utilizando la Entrevista Estructurada para los Sndromes de Riesgo de Psicosis. Tambin se recolect informacin sobre diagnsticos del Eje
I, sntomas interiorizantes y exteriorizantes, nivel de funcionamiento e IQ. Al inicio, 22 (24,7%) participantes cumplieron los criterios de UHR. En comparacin
con los que no tenan un trastorno de UHR tuvieron funcionamiento significativamente ms bajo, trastornos por ansiedad ms frecuente y trastornos mentales ms
graves. La tasa de transicin a la psicosis fue 27,3% en participantes con UHR y 4,5% en participantes sin UHR. Los anlisis de regresin de Cox revelaron que
el estado de UHR pronosticaba significativamente la conversin y la psicosis. El grado inicial de funcionamiento fue el nico otro predictor adicional. Este es el
primer estudio en que se investiga el valor predictivo de los criterios de UHR en el 22q11DS. Indica que la va clnica que conduce a la psicosis es ampliamente
equivalente a la observada en otras muestras con alto riesgo clnico. No obstante, la tasa de transicin relativamente elevada en individuos con UHR seala que
se podran explorar otros marcadores de riesgo en nuestra poblacin. Asimismo, se debe investigar con ms profundidad el rol de un bajo funcionamiento como
un predictor de la transicin a la psicosis.
Palabras clave: Sndrome de delecin de 22q11.2, esquizofrenia, estado clnico de alto riesgo, criterios de riesgo ultraelevado, transicin a la psicosis, grado de
funcionamiento
En los ltimos 20 aos ha habido un creciente inters en las 2,0% de pacientes con esquizofrenia,12-14 con tasas de hasta el
personas que presentan sntomas potencialmente prodrmicos 5,7% en pacientes con esquizofrenia de inicio en la infancia.15
de psicosis, es decir, con un estado clnico de alto riesgo. Se En conjunto, estos hallazgos indican que 22q11DS es un factor
han desarrollado criterios para identificar el estado de alto ries- de riesgo gentico muy relevante para la esquizofrenia y el mo-
go: los criterios de riesgo ultraelevado (UHR) y los criterios de delo humano ms promisorio para estudiar factores de riesgo y
sntomas bsicos1,2. En un metanlisis reciente se comunic una estados que conllevan riesgo de esquizofrenia5.
capacidad de los criterios de UHR para detectar la transicin a En varios estudios se han investigado sntomas prodrmicos
la psicosis al cabo de dos aos en un 20% de los individuos de en pacientes con 22q11DS, informndose tasas de entre un 45%
muestras clnicas3. No obstante, aunque las personas con un esta- y un 56% para los sntomas de UHR y entre un 10% y un 21%
do clnico de alto riesgo tienen un incremento significativo en el para los criterios de UHR (incluidos los requisitos de frecuencia
riesgo de presentar psicosis, muchas no presentarn un trastorno y de inicio y agravamiento)8,10,11,16-18. Armando et al.8 compararon
psictico. La especificidad de las evaluaciones clnicas de alto la clase de sntomas de pacientes con UHR con (N = 30) frente a
riesgo, por tanto, sigue siendo relativamente baja4. sin (N = 81) 22q11DS y no descubrieron diferencia significativa
Estudios de sndromes genticos asociados a un aumento en en sntomas positivos entre los grupos, en tanto que los sntomas
el riesgo de esquizofrenia se han vuelto cada vez ms importan- negativos fueron ms graves en los pacientes con 22q11DS.
tes. Entre estos trastornos genticos, el sndrome de delecin Sin embargo, en pocos estudios prospectivos se han inves-
22q11.2 (22q11DS) es muy valioso5. Este sndrome se carac- tigado factores de riesgo para la psicosis en la poblacin con
teriza en la mayora de los casos por una microdelecin de tres 22q11DS. Gothelf et al.19 determinaron que el trastorno por
millones de pares de bases en la banda q11 del cromosoma 22 y ansiedad y el IQ de escala completa ms bajo al inicio, y una
tiene una prevalencia estimada de 1:2000-4000 nacidos vivos6. mayor declinacin en el IQ verbal fueron los mejores predictores
Desde una perspectiva clnica, el 22q11DS se asocia a tasas para la transicin a la psicosis. En congruencia con estos hallaz-
elevadas de trastornos psiquitricos, sobre todo esquizofrenia7. gos, Vorstman et al.20 informaron que una declinacin cognitiva
Aunque un 23% a un 45% de los adolescentes afectados refie- temprana, sobre todo en el IQ verbal, era un predictor robusto de
ren experiencias psicticas transitorias,8-11 hasta un 40% de psicosis. Por ltimo, un estudio reciente resalt el rol del ajuste
los adultos con la afectacin reciben un diagnstico de trastorno premrbido deficiente durante la infancia y la adolescencia en
psictico7. Por lo dems, se identific 22q11DS en un 0,3% a un la aparicin de sntomas de UHR y psicosis plenamente declara-
Edad (aos) media DE (rango) 15.9 4.9 (8-30) 16.6 4.0 (9-24) t = 0.616, p = 0.539
Gnero, N mujeres (%) 38 (56.7%) 10 (45.4%) c2 = 0.845, p = 0.358
Cualquier antipsictico, N (%) 0 (0%) 5 (22.7%) c2 = 16.134, p < 0.001
SIPS P1, mediana (rango) 1.00 (0-3) 3.00 (0-4) U = 1217.00, p < 0.001
SIPS P2, mediana (rango) 1.00 (0-3) 2.50 (1-5) U = 1174.00, p < 0.001
SIPS P3, mediana (rango) 0.00 (0-2) 0.00 (0-3) U = 857.50, p = 0.145
SIPS P4, mediana (rango) 0.00 (0-4) 3.00 (0-6) U = 1298.00, p<0.001
SIPS P5, mediana (rango) 0.00 (0-3) 2.00 (0-5) U = 1027.00, p = 0.002
Cualquier diagnstico del Eje I, N (%) 41 (61.2%) 16 (72.7%) c2 = 0.957, p = 0.328
Cualquier trastorno por ansiedad, N (%) 20 (29.9%) 13 (59.1) c2 = 6.069, p = 0.014
Cualquier trastorno afectivo, N (%) 15 (22.4%) 5 (22.7%) c2 = 0.001, p = 0.974
Cualquier trastorno de la conducta, N (%) 17 (25.4%) 6 (27.3%) c2 = 0.031, p = 0.860
Cualquier uso de sustancia, N (%) 1 (1.5%) 0 (0%) c2 = 0.332, p = 0.564
Puntuacin en CGAS/GAF, media DE 63.0 11.3 56.6 8.8 c2 = 484.50, p = 0.016
Puntuacin en CGAS/GAF <70, N (%) 45 (67.2%) 19 (86.4%) c2 = 3.022, p = 0.082
IQ verbal, media DE 81.1 13.2 77.3 10.8 t = 1.227, p = 0.223
IQ de desempeo, media DE 77.1 11.9 73.9 14.1 t = 1.070, p = 0.288
IQ de escala completa, media DE 77.6 11.9 74.1 11.9 t = 1.208, p = 0.230
Puntuacin T de CBCL/ABCL interiorizante, media DE 62.7 11.0 70.3 9.4 U = 1036.50, p = 0.004
Puntuacin T EN CBCL/ABCL exteriorizante, media DE 53.8 9.8 60.9 10.8 U = 968.50, p = 0.009
Puntuacin T en problemas totales en CBCL/ABCL, media DE 62.1 10.7 69.5 11.5 U = 998.00, p 0 0.013
SIPS, Entrevista Estructurada para los Sndromes con Riesgo de Psicosis; CGAS, Escala de Evaluacin Global en la Infancia; GAF, Evaluacin Global
de Funcionamiento; CBCL, Lista de Cotejo de Conducta Infantil; ABCL, Lista de Cotejo de Conducta del Adulto.
Las diferencias significativas se resaltan en negrita
ingres cada predictor seleccionado en un anlisis de regresin bieron un diagnstico de trastorno por ansiedad, tenan sntomas
mltiple de Cox, incluyndose tambin el estado de UHR como positivos ms graves (en todas las subescalas de P excepto de
factor predictor. Se seleccionaron adicionalmente variables y grandiosidad) y sntomas interiorizantes y exteriorizantes, y tu-
la estadstica de Wald fue significativa (p < 0,05) para las dos vieron un menor funcionamiento al inicio, aunque no una tasa
variables (estado de UHR y el predictor individual) indicando ms alta de dficit funcional (puntuacin en CGAS/GAF < 70)
que el predictor adicional contribua a la mejora de la prediccin (Tabla 1). La condicin UHR ms frecuente fue APS (N = 15;
sin disminuir el valor predictor del estado de UHR. Si ms de 68,2%), seguida de GRFD (N = 6; 27,3%) y BLIPS (N = 2;
un predictor incluye los criterios antes sealados, se analizaron 9,1%); slo un participante (4,2%) cumpli los criterios tanto
todos los predictores en conjunto, utilizando un anlisis de re- para APS como para BLIPS. Entre los 17 participantes con APS
gresin de Cox antergrado y retrgrado, para excluir efectos de o BLIPS, cuatro (23,5%) presentaron APS/BLIPS perceptivos,
bloqueo. El nmero mximo de factores predictores que entraron seis (35,3%) no perceptivos y siete (41,2%) tanto perceptivos
en el modelo final se limit a un cociente de 1:5 del nmero de como no perceptivos.
predictores a evento. La suposicin del riesgo instantneo pro- Adems, 10 participantes (11,2%) presentaron sntomas de
porcional se evalu en cada paso antes de cada regresin de Cox, UHR seis en el apartado P4 (anomalas perceptuales/alucina-
siguiendo el procedimiento descrito por Kleinbaum y Klein32. ciones), dos en el apartado P2 (suspicacia/ideas de persecucin)
y dos en varios apartados pero no cumplieron con la frecuencia
(N = 6) o los requisitos tanto de frecuencia como de inicio y
RESULTADOS agravamiento (N = 4). En conjunto, la prevalencia de sntomas
de UHR (independientemente del requisito de frecuencia de ini-
Caractersticas iniciales cio y agravamiento) fue del 36,0%.
Cualesquiera criterios de UHR al inicio 1,544 0,748 4,266 (1) 0,039 4,685 1,082-20,286
CGAS/GAF al inicio 0,086 0,030 8,209 (1) 0,004 0,903 0,865-0,973
UHR: Riesgo ultraelevado; CGAS: Escala de Evaluacin Global en la Infancia; GAF: Evaluacin Global del Funcionamiento
Existe un consenso general en que el trastorno por duelo prolongado (PGD), o alguna variante de PGD, representa un trastorno mental distintivo digno de diagns-
tico y tratamiento. No obstante, sigue habiendo confusin en torno a si los diferentes nombres y criterios de sntomas propuestos para este trastorno identifican las
mismas o diferentes entidades diagnsticas. Este estudio tuvo como propsito determinar si el PGD, el duelo complicado (CG), y el trastorno por duelo complejo
persistente (PCBD) segn se describen en el DSM-5 son entidades diagnsticas sustancial o solo semnticamente diferentes. Los datos se derivaron del Yale
Bereavement Study, un estudio longitudinal de individuos dolientes, basado en la poblacin, financiado por el National Institute of Mental Health de Estados
Unidos, concebido explcitamente para evaluar criterios diagnsticos de trastorno por duelo. Los resultados indicaron que la diferencia entre PGD y PCBD es
slo de carcter semntico. El grado de acuerdo entre la prueba de PGD original, una nueva versin de la prueba de PGD propuesta para la ICD-11 y la prueba
de PCBD fue alto (coeficientes de kappa variados = 0,80 - 0,84). Sus estimaciones de la tasa de trastorno en esta muestra de la poblacin tambin fueron bajas
(~10%). Sus niveles de especificidad diagnstica fueron comparativamente elevados (95,0% - 98,3%). Su validez predictiva fue equivalente. En contraste, la prueba
para CG tuvo slo un acuerdo moderado con las de PCG y PCBD; su estimacin de la tasa del trastorno fue tres tantos mayor (~30%); su especificidad diagnstica
fue ms eficiente y no tuvo validez predictiva. Llegamos a la conclusin de que las pruebas de sntomas y diagnstico para PGD, PCBD y lo propuesto para la
ICD-11, pero no para el CG, identifican una sola entidad diagnstica. En ltima instancia, las pruebas breves de sntomas y diagnstico, como la propuesta aqu
para ICD-11 pueden tener la mxima utilidad clnica.
Palabras clave: Trastorno por duelo prolongado, duelo complicado, trastorno por duelo complejo persistente, DSM-5, ICD-11, especificidad diagnstica, validez
predictiva
En las ltimas dos dcadas, cada vez ha sido ms notorio y entre la nocin de trastorno por duelo prolongado, introducida
la investigacin concluyente ha demostrado que el trastorno por por Prigerson et al1 y propuesta para adopcin en una versin
duelo prolongado (PGD)1 sntomas intensos y prolongados de abreviada por la ICD-1112,13, y la nocin de duelo complicado
duelo, junto con alguna forma de alteracin funcional ms all (CG), que tiene races histricas en el concepto de la depre-
de los seis meses despus de la prdida constituye un trastorno sin como una complicacin relacionada con el duelo14 y ha
mental distintivo. Mltiples estudios han demostrado que los sido reproducida por Shear et al.15. Ante estas dos alternativas
sntomas de duelo son diferentes a los sntomas de depresin y principales, el DSM-516 introdujo todava un tercer concepto
ansiedad2-7; que el PGD es diferente a otros trastornos mentales, diagnstico, es decir, trastorno por duelo complejo persistente
incluido el trastorno depresivo mayor, trastorno por ansiedad (PCBD), que parece ser algo intermedio entre duelo prolonga-
generalizada y el trastorno por estrs postraumtico1,8,9; y que do y complicado. No est claro si el PCBD del DSM-5 es
el PGD, independiente de otros trastornos mentales, se asocia bsicamente PGD, CG u otra entidad diagnstica del todo.
a un sufrimiento significativo y a alteraciones funcionales per- Las diferencias semnticas entre PGD, CG y PCBD se basan
sistentes1,3,9-11. en la respuesta a la pregunta central: es normal todo duelo?
En vista de la evidencia considerable convincente que apoya Para quienes proponen el PGD, la respuesta es no, no todo
al PGD como una nueva categora diagnstica, la Organizacin duelo es normal; en particular, el duelo prolongado, no resuelto,
Mundial de la Salud (WHO) ha optado por introducir el PGD, y intenso no es normal. Desde la perspectiva del PGD, los sn-
la American Psychiatric Association ha optado por introducir lo tomas del duelo por s solos no son atpicos ni patolgicos. El
que parece ser una versin del PGD, en sus respectivos sistemas PGD se caracteriza por sntomas normales de duelo que persis-
de clasificacin diagnstica (ICD-11 y DSM-5). Sin embargo, ten demasiado intensos por demasiado tiempo. Es decir, todos
pese a estos avances, y tal vez debido a la falta de unanimidad los sntomas de duelo son normales, pero alguna combinacin
en la terminologa y conceptuacin del trastorno, sigue habiendo de su gravedad y su duracin no lo es. En el caso del PGD, lo
confusin en torno al PGD y sus relaciones con el duelo norma- anormal estriba en el tiempo de evolucin de los sntomas, no
tivo y con otros trastornos mentales. en los sntomas en s.
En aos recientes, se han propuesto caracterizaciones com- Para quienes proponen el CG, la respuesta a la pregunta
petitivas y pruebas de sntomas y diagnstico para lo que parece- es: s, todo duelo es normal; sin embargo, hay complicacio-
ra ser un solo trastorno por duelo. La oposicin primaria ha sido nes (trastornos mentales) en el duelo, adems del propio duelo
Prueba de trastorno por duelo prolongado (PGD) Prueba de trastorno por duelo complejo persistente
del DSM-5
La prueba de sntomas y diagnstico para el PGD analizada
aqu es idntica a la introducida por Prigerson et al.1. Incluye La prueba de sntomas y diagnstico de PCBD propuesta16
once apartados representados directamente en el ICG-R. Una consta de diecisis apartados (cuatro de la categora A y doce
prueba positiva indica admitir al menos uno de dos apartados de la categora B).
de la categora A y por lo menos cinco de nueve apartados de Trece de los diecisis apartados de la prueba PCBD pueden
la categora B. y fueron representados directamente por uno o ms de los apar-
tados del ICG-R. Dos apartados de la prueba de PCBD pueden
Prueba de duelo complicado (CG) ser y fueron aproximados a los apartados del ICG-R. El apartado
de la prueba de PCBD dificultad para los recuerdos positivos
Formalmente, la prueba de sntomas y diagnstico de CG en torno a la persona fallecida fue aproximada al apartado del
propuesta15 consta de doce apartados (cuatro de la categora A y ICG-R Le perturban alguna vez las memorias de la persona
ocho de la categora B). Sin embargo, varios de estos apartados que falleci?. El apartado de la prueba de PCBD evaluaciones
contienen mltiples elementos y por tanto se podran cumplir en inadaptadas sobre s mismo en relacin con la persona falleci-
mltiples formas. Por ejemplo, el apartado experimentar reacti- da o la muerte (por ejemplo, sentimiento de culpabilidad) se
vidad emocional o fisiolgica intensa a las memorias de la persona aproxim al apartado de ICG-R se siente de alguna manera
que falleci o a los recuerdos de la prdida podra cumplirse de culpable por sobrevivir, o que es injusto que usted viva cuando
cuatro formas y sin embargo se presenta como un solo apartado. la persona que falleci muri? Un apartado de la prueba de
Nueve de los doce apartados de la prueba de CG pueden ser, PCBD refleja la ideacin suicida y estuvo representado por una
y fueron, representados directamente por uno o ms apartados deteccin positiva de ideacin suicida utilizando la Evaluacin
del ICG-R. Los apartados de la prueba de CG, es decir, cavi- de Tendencia Suicida de Yale.
lacin problemtica y reactividad emocional o fisiolgica, En el presente estudio, y en congruencia con el DSM-516,
pueden ser y fueron aproximados a los apartados del ICG-R. El una prueba de PCBD positiva indica aprobacin de al menos
Aoranza A 1 A 1 A 1, 2 A 1
Preocupacin A 2 B 1 A 3, 4 A 2
Parte de s mismo que muri B 1 B 11 B 2
Incredulidad; problemas para aceptar la muerte B 2 B 2 B 1 B 1
Evitacin de recuerdos B 3 B 8 B 6
Dificultad para confiar en otros B 4 B 5 B 8
Ira; amargura B 5 B 4 B 4 B 3
Dificultad para seguir adelante B 6 B 12 B 5
Aturdimiento B 7 B 3 B 2
Vida vaca, sin significado, no satisfactoria B 8 A 2 B 10
Estupefaccin B 9 B 3 B 2
Soledad A 2 B 9
Sentimiento de culpabilidad del sobreviviente A 3 B 5 B 4
Ideacin suicida A 3 B 7
Incapacidad para cuidarse B 5
Envidia de otros sin prdida B 5
Sntomas del fallecido B 6
Or o escuchar al fallecido B 6
Las memorias alteran a la persona B 7 B 3
Atraccin a lugares B 8
PGD, prueba de trastorno por duelo prolongado (versin original); CG, prueba de duelo complicado; PCBD, prueba del trastorno por duelo complejo
persistente; ICD-11, prueba de trastorno por duelo prolongado (versin propuesta para ICD-11).
40%
40%
30%
25%
Tasa de prueba positiva
20%
15%
10%
5%
0%
PGD CG PCBD ICD-11
Figura 1. Tasas de pruebas de sntomas positivos y diagnstico (N = 268). PGD, prueba de trastorno por duelo prolongado (versin original);
CG, prueba de duelo complicado; PCBD, prueba de trastorno por duelo complejo persistente; ICD-11, prueba de trastorno por duelo prolongado
(versin propuesta para ICD-11).
Tabla 3. Sensibilidad y especificidad diagnstica de las pruebas en relacin con la norma de criterio (N=268)
PGD, prueba de trastorno por duelo prolongado (versin original); CG, prueba de duelo complicado; PCBD, prueba de trastorno por duelo complejo
persistente; ICD-11, prueba de trastorno por duelo prolongado (versin propuesta para la ICD-11).
Tabla 4. Validez predictiva de pruebas de sntoma y diagnstico en personas sin otros trastornos mentales (N=213)
PGD, prueba de trastorno por duelo prolongado (versin original); CG, prueba de duelo complicado; PCBD, prueba de trastorno por duelo complejo
persistente; ICD-11, prueba de trastorno por duelo prolongado (versin propuesta para ICD-11).
Otros trastornos mentals considerados fueron trastorno depresivo mayor, trastorno por estrs postraumtico y trastorno por ansiedad generalizada.
La ideacin suicida no se consider como resultado potencial para CG y PCBD, ya que incluyen ideacin suicida como un apartado.
Los valores estadsticamente significativos se resaltan en negrita.
PGD, prueba de trastorno por duelo prolongado (versin original); CG, prueba de duelo complicado; PCBD, prueba del trastorno por duelo complejo
persistente; ICD-11, prueba de trastorno por duelo prolongado (versin propuesta para ICD-11).
Otros trastornos mentales considerados fueron trastorno depresivo mayor, trastorno por estrs postraumtico y trastorno por ansiedad generalizada.
La ideacin suicida no se consider como resultado potencial para CG y PCBD, en virtud de que incluyeron ideacin suicida como un apartado.
Los valores estadsticamente significativos se resaltan en negrita.
fiquen diferentes trastornos. Las pruebas para PGD (tanto la la gravedad de su sntoma de soledad. Las pruebas para CG y
versin original como la propuesta para la ICD-11) y la PCBD PCBD tambin incluyen como un apartado una correlacin ex-
son diferentes, pero bsicamente medidas equivalentes a un atri- terna o consecuencia del PGD, es decir, pensamientos suicidas.
buto individual subyacente, es decir, duelo intenso, y debe verse La ideacin suicida puede estar relacionada con el trastorno por
como tal. La nocin de que los sntomas de duelo son normales duelo, pero incluirla como un sntoma que representa duelo es
pero que una combinacin de su mayor intensidad y duracin mal entender lo que es el duelo y confundir la esencia del sn-
prolongada es anormal, reconcilia la creencia de que todos los drome con sus consecuencias.
sntomas de duelo son normales, pero no todos los procesos de A fin de incluir una versin de ICD-11 de una prueba de
duelo son normales. Este punto de vista, enraizado en la unidi- sntomas y diagnstico para PGD en el presente anlisis, nece-
mensionalidad del constructo de duelo subyacente se contrapone sitamos especificar un umbral de sntomas. La propuesta des-
a la nocin de que algunos sntomas son normales y otros son criptiva actual13 para una versin de PGD en la ICD-11 no hace
atpicos y anormales, es decir, las alteraciones mentales se ex- esta especificacin. En un esfuerzo por desarrollar las directrices
presan en la forma de sntomas atpicos. Las pruebas actuales y diagnsticas que dan cabida al ejercicio flexible del criterio cl-
futuras de sntomas y diagnstico alternativas se deben evaluar nico, la WHO desaconseja mtodos de evaluacin diagnstica
en trminos de especificidad, precisin, sencillez y tal vez en que empleen umbrales arbitrarios y listas de identificacin de
referencia a la validez externa, no en trminos de si los aparta- apartados, pero apoya el empleo de umbrales de sntomas que se
dos individuales en la prueba definen o no la alteracin mental. han establecido en forma emprica.38 Con base en los resultados
La inclusin de los apartados sesgados y correlaciones ex- del anlisis de ROC en este estudio, la presentacin de al menos
ternas del PGD (por ejemplo, ideas suicidas) en una serie de tres de los cinco sntomas accesorios propuestos representa un
criterios para trastorno de duelo es cuestionable con base en las equilibrio ptimo de sensibilidad y especificidad diagnsticas en
medidas psicomtricas y conceptuales. Las pruebas para CG y relacin con nuestra norma de criterio. Por este motivo, reco-
PCBD contienen apartados que anteriormente se identificaron mendamos que los criterios diagnsticos de investigacin para
como sesgados1. la ICD-11 en un futuro incluyan esta regla de por lo menos tres
En concreto, se ha comunicado que el aspecto de la soledad de cinco sntomas accesorios para diagnosticar casos de PGD.
incluido en las dos pruebas est sesgado no slo por lo que res- La versin de ICD-11 de la prueba PGD de cinco apartados
pecta al gnero del individuo doliente y la relacin con el finado, breve tambin tiene la ventaja que tienen las pruebas breves
sino tambin por lo que respecta al tiempo transcurrido desde con respecto a las ms extensas en cuanto a facilidad de uso y
la prdida. Aunque la inclusin de uno o incluso unos cuantos utilidad clnica21-23.
apartados sesgados en una prueba de mltiples apartados no ne- En el presente estudio se evala el desempeo de las pruebas
cesariamente significa que la prueba como un todo est sesgada, de sntomas y diagnstico para el trastorno por duelo aplicadas
la inclusin de apartados sesgados abre la posibilidad de que dentro de un periodo de 6 a 12 meses despus de la prueba. Esto
algunos grupos de individuos pueden diagnosticarse incorrec- es congruente con la evidencia emprica de que la presencia de
tamente con la prueba a consecuencia de la mala interpretacin duelo persistente e intenso despus de seis meses de la prueba
de la gravedad de sus sntomas. Por ejemplo, para los cnyuges predice trastornos mentales subsiguientes, ideacin suicida, al-
dolientes la soledad es un sntoma moderado, en tanto que para teracin funcional y peor calidad de vida1, y con los criterios
los no cnyuges dolientes, la soledad es un sntoma significativa- diagnsticos propuestos para PGD1,13 y CG15. Sin embargo, es
mente ms grave de duelo. La inclusin del apartado de soledad incongruente con la especificacin del DSM-5 de que el PCBD
en una prueba diagnstica para un trastorno de duelo vuelve no se debiera diagnosticar en los primeros 12 meses despus de
ms factible que a un cnyuge doliente se le diagnostique inco- la prdida. Desde nuestro punto de vista, este criterio de tiempo
rrectamente ese trastorno, debido a una mala interpretacin de transcurrido desde la prdida de DSM-5 no slo es arbitrario
Este estudio tiene como propsito presentar un panorama de los aspectos clave que afrontan quienes estn en una posicin de influir en la planificacin y la
provisin de sistemas de salud mental, y que necesitan abordar interrogantes en torno a en qu personal, servicios y sectores invertir, y para cules pacientes. El
artculo considera tambin: a) definiciones de atencin psiquitrica extrahospitalaria; b) un modelo conceptual para utilizar al evaluar la necesidad de la atencin
psiquitrica intrahospitalaria y extrahospitalaria; c) el potencial de plataformas ms amplias, fuera de los servicios de salud, para mejorar la salud mental, lo que
comprende escuelas y los lugares de trabajo; d) datos sobre cunto se han desarrollado los servicios de salud mental extrahospitalaria en diferentes regiones del
mundo; e) la necesidad de desarrollar con ms detalle modelos de servicio de atencin psiquitrica extrahospitalaria para los pases con bajos y medianos ingresos
que estn basados directamente en evidencia para esos pases; f) cmo incorporar el ejercicio de la psiquiatra dentro de los modelos integrados para identificar y
tratar a personas con trastornos concomitantes a largo plazo; g) posibles efectos adversos de la abolicin del internamiento. Luego presentamos una serie de diez
recomendaciones para el fortalecimiento futuro de los sistemas de salud para apoyar y tratar a las personas con enfermedades mentales.
Palabras clave: Atencin psiquitrica en la poblacin, servicios de salud mental, pases con bajos y medianos ingresos, intervenciones basadas en evidencia,
escuelas, lugar de trabajo, modelo de atencin crnica, abolicin de internamiento
La mayora de las personas en el mundo que tienen enfer- de servicios donde estn ubicados los que los necesitan y de una
medades mentales no reciben ningn tratamiento1,2. Esta brecha manera que sea aceptable lo mismo que accesible11.
de tratamiento se aprecia cada vez ms a nivel mundial3-6. La En segundo lugar, la atencin psiquitrica extrahospitalaria se
Organizacin Mundial de la Salud (WHO) public en el 2010 enfoca no solo en las disfunciones y discapacidades de las personas
la primera edicin de su Gua de Implementacin del Programa (una perspectiva de la enfermedad), sino tambin en sus fortalezas,
de Accin contra la Brecha en Salud Mental (mhGAP)7-9, la cual capacidades y aspiraciones (una perspectiva de restablecimiento).
contiene directrices para el hallazgo y el tratamiento de casos co- Por consiguiente, los servicios y los apoyos pretenden mejorar la
rrespondientes a nueve categoras de trastornos mentales y neuro- capacidad de una persona para desarrollar una identidad positiva,
lgicos que tienen una gran repercusin en la salud pblica global. enmarcar la experiencia de la enfermedad, autocontrolar la enfer-
El enfoque basado en evidencia ahora se est poniendo en medad y bsqueda de roles sociales de valor personal12.
prctica en ms de 90 pases en todo el mundo. Sin embargo, En tercer lugar, la atencin psiquitrica extrahospitalaria in-
Qu patrn de servicios y qu sistemas de atencin respaldan cluye a la poblacin en un sentido ampliamente definido. Como
mejor la calidad y la cantidad de tratamiento y atencin que un corolario del segundo aspecto, resalta no solo la reduccin
necesitan las personas con enfermedades mentales en los dife- o el manejo de la adversidad ambiental, sino tambin las for-
rentes mbitos (no solo en los pases con altos frente a bajos y talezas de las familias, las redes sociales, los grupos sociales
medianos ingresos, sino tambin en regiones con altos frente a y las organizaciones que rodean a las personas que presentan
bajos recursos dentro de cada pas)? Esta interrogante es abor- enfermedades mentales13.
dada en este artculo, el cual se enfoca en la situacin actual y en En cuarto lugar, la atencin psiquitrica extrahospitalaria
los nuevos avances en la atencin psiquitrica extrahospitalaria combina la medicina basada en la evidencia con la tica prcti-
en todo el mundo. ca. Un enfoque cientfico en los servicios establece prioridades
que utilizan los mejores datos disponibles sobre la eficacia de las
intervenciones. Al mismo tiempo, las personas que experimen-
DEFINICIN DE LA ATENCIN PSIQUITRICA tan enfermedades mentales tienen el derecho a comprender sus
EXTRAHOSPITALARIA enfermedades (en el grado en que los profesionales las compren-
den), considerar las opciones disponibles para las intervenciones
Nuestra definicin de atencin psiquitrica extrahospitalaria y cualquier informacin que est disponible sobre su eficacia y
resalta varios aspectos fundamentales. efectos secundarios, e incluir sus preferencias en un proceso de
En primer lugar, la atencin psiquitrica extrahospitalaria tomas de decisiones compartida14,15.
abarca: a) un enfoque en la poblacin, b) visualizacin de los En consecuencia, definimos la atencin psiquitrica extra-
pacientes en un contexto socioeconmico, c) prevencin basada hospitalaria como un constructo que comprende los principios
en el individuo lo mismo que en la poblacin, d) una perspectiva y prcticas que son necesarios para fomentar la salud mental en
sistmica de la prestacin de servicios, e) acceso gratuito a los una poblacin local al: a) abordar las necesidades de la pobla-
servicios, f) servicios basados en equipo, g) Una perspectiva a cin en formas que sean accesibles y aceptables; b) aprovechar
largo plazo, longitudinal, en el curso de la vida y h) rentabilidad las metas y las fortalezas de las personas que experimentan en-
en trminos de la poblacin10. Tambin incluye un compromiso fermedades mentales; c) promover una amplia red de apoyos,
con la justicia social al abordar las necesidades de poblaciones servicios y recursos de capacidad adecuada y d) resaltar los
tradicionalmente desprotegidas, como minoras tnicas, perso- servicios que estn basados en evidencia y orientados al resta-
nas sin hogar, nios y adolescentes e inmigrantes, y la prestacin blecimiento16.
Figura 1. Modelo de atencin equilibrada en relacin con pases con altos, medianos y bajos ingresos.
100%
$ 0,16 $ 1,01 $ 21,42
80%
$ 0,16
80%
$ 1,20
70%
$ 0,23 $ 18,52
60%
50%
$ 1,35
40%
$ 20,77
30%
20%
10%
0%
Ingresos medianos bajos Ingresos medianos altos Ingresos altos
(N = 7) (N = 16) (N = 17)
Figura 2. Distribucin global del gasto per cpita en salud mental, segn contexto de atencin sanitaria (datos del Atlas de la WHO21).
Sociedad Omisin o violacin de los derechos humanos Vigilancia por: sociedad civil y grupos de usuarios de servicio,
de personas con enfermedades mentales supervisores gubernamentales, organizaciones internacionales no gubernamentales
(NGO), asociaciones profesionales
Estigma y discriminacin, que se reflejan en Fomentar la participacin del consumidor y la familia y del cuidador en el esta-
actitudes negativas del personal sanitario blecimiento de polticas, capacitacin mdica, prestacin de servicios (por
ejemplo, miembro de consejo, proveedor de consumidor), evaluacin de servicios
(encuesta para la satisfaccin del consumidor)
Necesidad de abordar diferentes modelos de Los paradigmas tradicionales y basados en la fe deben amalgamarse, fusionarse
conducta anormal o alinearse en la medida de lo posible con los paradigmas mdicos
Gobierno Baja prioridad del gobierno para la salud mental Comisin del gobierno sobre enfermedades mentales
Establecer apoyo entre partidos para las polticas e implementacin a nivel nacional
Defensa eficaz de la brecha en salud mental, morbilidad global de las enfermedades,
repercusin de los trastornos de la salud mental, rentabilidad e intervenciones
Polticas de salud mental nulas o inadecuadas Defender y formular polticas con base en la consulta general con la amplia gama
de grupos de interesados
Legislacin de salud mental obsoleta o Crear grupos de presin poderosos y fundamentacin para las leyes en salud
inadecuada mental
Recursos econmicos inadecuados en relacin Reclutar defensores polticos y de gobierno clave para defender la financiacin
con las necesidades a nivel de la poblacin adecuada de las iniciativas
Falta de alineacin entre mtodos de pago, Proporcionar pequeos incentivos econmicos para resultados valiosos
servicios y resultados Crear categoras de reembolso compatibles con la estrategia del sistema
Necesidad de abordar la infraestructura Gobierno para planificar y financiar la utilizacin eficiente de edificios, suministros
esenciales y sistemas de informacin electrnica
Necesidad de abordar la estructura del sistema Diseo de sistema de salud mental desde la atencin primaria local hasta la
de servicio orientado a la poblacin atencin regional y hasta los cuidados especializados centrales y llenar las brechas
con nuevos recursos a medida que crezca la financiacin
Recursos humanos inadecuados para la Compartir tareas con los cuadros de personal no tradicionales como personal
prestacin de cuidados de salud mental sanitario extrahospitalario y trabajadores de extensin en la salud
Fuga de cerebros e incapacidad para retener Agencias de las Naciones Unidas y NGO internacionales para optimizar la sus-
personal tentabilidad de sus proyectos
Programas no sustentables, paralelos por las Relaciones estrechas con ministerios y otros interesados y NGO
NGO internacionales internacionales
Plan de salud mental implantado de manera que las NGO puedan ayudar a lograr
estas metas de forma sustentable
Organizacin del sistema Es necesario disear, vigilar y ajustar la Establecer un plan de implementacin con una coordinacin clara entre los servicios
de salud organizacin del sistema de salud mental Priorizacin de los grupos elegidos como objetivo, sobre todo con enfermedades
mentales graves
La falta de un programa de salud mental Hacer que el programa sea muy prctico mediante la identificacin de los recursos
factible o la no implementacin de un disponibles, tareas que se han de completar, asignacin de responsabilidades,
programa de salud mental cronogramas, arreglos para notificacin y responsabilidad, sistemas de vigilancia
y evaluacin de progresos
Se necesita especificar las fases del desarrollo Planificadores y lderes profesionales para disear planes a 5 y a 10 aos
Utilizacin deficiente de instalaciones en Mejorar la concienciacin de los beneficios de las instalaciones y servicios
salud mental existentes Vigilancia integrada en la calidad de la atencin, sobre todo fases de proceso y
resultado
Necesidad de incluir servicios no mdicos Incluir familias, servicios sociales basados en la fe, NGO, servicios de albergue,
servicios vocacionales, servicios de apoyo a compaeros y servicios de autoayuda.
Todos los interesados intervienen en el diseo del sistema
Falta de colaboracin multisectorial, por ejemplo, Desarrollo de polticas y plan de implementacin claro por todos los interesados
que incluya curanderos tradicionales, albergues, Colaborar con otros servicios locales para identificar y ayudar a las personas con
justicia penal o sectores de educacin enfermedades mentales
Sesiones de familiarizacin entre los mdicos en las tradiciones occidental y local
Disponibilidad eficiente de medicacin Fondos revolventes para frmacos, asociaciones pblicas-privadas
psicoactiva
Profesionales y mdicos Necesidad de liderazgo Los psiquiatras y otros profesionales deben participar como expertos en plani-
ficacin, participacin e investigacin y en superar la inercia y la resistencia en
el entorno actual
Dificultades para sostener la capacitacin de Capacitacin de los capacitadores por el personal de otras regiones o pases
servicio y la supervisin adecuada Cambio de algunas funciones psiquitricas a mdicos capacitados y disponibles
Alto recambio de personal y desgaste profe- Hacer hincapi en programas de capacitacin continua durante toda la carrera
sional, o baja moral del personal Capacitacin de supervisores
Deficiente calidad en la atencin y preocu- Capacitacin y supervisin constantes
pacin en torno a las habilidades del personal Fomentar y recompensar la calidad mediante premios y procesos similares
Resistencia profesional, por ejemplo, al trata- El gobierno y las sociedades profesionales promueven la importancia de la
miento orientado a la poblacin y la partici- atencin orientada a la poblacin y la participacin de usuarios del servicio
pacin de usuario de servicio Desarrollar la capacitacin en la rehabilitacin psicosocial orientada al resta-
blecimiento como parte de la capacitacin de nuevos psiquiatras, lo que incluye
escuelas de medicina en los pases con bajos y medianos ingresos
Escasez de investigacin relevante para aportar Ms financiacin para la investigacin, para evidencia tanto cualitativa como
informacin para los servicios rentables y cuantitativa de ejemplos implementados satisfactoriamente en la atencin orientada
falta de datos sobre la evaluacin de servicios a la poblacin
de salud mental
Imposibilidad para resolver las disparidades (por Todos los interesados clave participantes; defensa de los grupos ms representados
ejemplo, segn grupos tnicos y econmicos) para desarrollar polticas y planes de implementacin
Usuarios, familia y Necesidad de defensa Usuarios y otros defensores pueden intervenir en todos los aspectos del cambio
otros defensores social, la planificacin, los grupos de defensa ante el gobierno, la vigilancia del
desarrollo y funcionamiento del sistema de servicio y mejora del sistema de servicio
Necesidad de autoayuda y servicios de apoyo Usuarios para que dirijan estos movimientos
a compaeros
Necesidad de toma de decisiones compartida Usuarios y otros defensores deben exigir en todos los niveles que el sistema
cambie para tomar en cuenta las metas de los usuarios y las familias y que se
convierta en norma la toma de decisiones compartida
todo Sudfrica, donde podemos encontrar tal vez el esfuerzo ms Aunque es respaldada por la WHO112 y la WPA11, este proceso
ambicioso hasta la fecha para reformar o restructurar todo el ha sido sujeto a una serie de crticas. Los comentaristas han
sistema de salud hacia la atencin a los problemas crnicos97-99. reclamado una serie de efectos adversos, especficamente, gran
El modelo de atencin crnica codifica una serie de cambios nmero de personas con enfermedades mentales que estn en
sistemticos asociados a mejoras en la calidad de la atencin a prisin, no tienen hogar o se descuidan. Ha habido un llamado
las enfermedades crnicas, lo que comprende: apoyo de usuarios reciente a reinstaurar el manicomio113. Esta idea se ha plan-
de servicio para tratarse ellos mismos (apoyo al autotratamien- teado sobre todo donde se han externado inquietudes porque la
to); apoyo de la toma de decisiones clnica a travs de directri- reduccin del nmero de camas, por ejemplo, por reduccin del
ces; de delimitacin clara de roles clnicos y responsabilidades; tamao o cierres de hospitales, no se han acompaado de incre-
mejoras en los sistemas de informacin clnica y coordinacin mentos proporcionados en los nmeros de lugares residenciales
de servicios; y colaboracin con grupos de la poblacin93. Los con apoyo apropiado en la poblacin114,115.
resultados satisfactorios logrados con este modelo en la hiper- Estas objeciones a la atencin en la poblacin se han analiza-
tensin y la diabetes han conducido a investigadores y mdicos do en un estudio reciente en el que se analizaron las consecuen-
de los servicios de atencin mental a aplicarlo a los trastornos cias de reducir el nmero de camas para los pacientes psiquitri-
mentales como la depresin y la ansiedad, y est creciendo la cos a largo plazo116. Los autores de este anlisis se enfocaron en
evidencia sobre la eficacia del enfoque de ICCCF88,95,96,100-106. estudios de cohortes de personas con trastornos mentales graves
Una ventaja de tal mtodo de atencin integrada, para eva- que fueron dadas de alta de hospitales psiquitricos despus de
luarse empricamente en un futuro, es que puede ser ms eficaz un ingreso de un ao o ms, y en quienes se analizaron los datos
para proporcionar atencin a la salud fsica a personas con en- a nivel individual. Concluyeron que, contrario a los resultados
fermedades mentales graves, y de esta manera reducir los altos de los estudios ecolgicos, eran infrecuentes los casos de desam-
niveles de mortalidad prematura en el ltimo grupo, lo cual pue- paro, encarcelamiento o suicidio entre los dados de alta.
de conducir a una esperanza de vida 20 a 30 aos ms corta107-110. De hecho, donde la reduccin de camas se efecta con res-
ponsabilidad, se ha demostrado que los costos globales de la
atencin basada en la poblacin son similares a los de los servi-
POSIBLES EFECTOS DE LA ABOLICIN cios basados en el hospital para pacientes crnicos, en tanto que
DEL INTERNAMIENTO la calidad de vida y la satisfaccin en individuos que reciben
atencin en residencias en la poblacin son mayores en compa-
La abolicin del internamiento ha tenido lugar durante medio racin con los de los hospitalizados117-119. Por otra parte, donde
siglo en muchos pases con altos ingresos de todo el mundo111. los cierres de hospitales tienen como propsito ser ejercicios de
para un enfoque integrado, a saber: a) las vas a tales mdicos por mente dentro las Metas para el Desarrollo Sustentable (SDG)
las personas con enfermedades mentales no se han documentado y sus dianas e indicadores relacionados144-148 (Tabla 2). En el
en una forma sistemtica; b) raras veces se describen los mtodos periodo hasta el 2030, el desarrollo de la salud mental global
de evaluacin y de formulacin de casos, y tampoco qu tan lejos avanzar si se integran las iniciativas de salud mental, lo ms
el personal occidental y no occidental remite en forma cruzada a lejos que sea posible, en las inversiones relacionadas con SDG
los pacientes; c) se desconoce la cantidad de personas que reciben ms amplias, a fin de mejorar la salud mental tanto en forma
tal atencin (y por tanto su contribucin a la cobertura global de directa como indirecta.
tratamientos); d) a veces no se describe la naturaleza de las inter-
venciones que se proporcionan; e) los resultados de la atencin Propuesta 10. Los avances para mejorar la salud mental
pueden no haberse analizado mediante mtodos cientficos; y as sern intensificados mediante: a) un incremento en la
f) a menudo se desconoce la rentabilidad de tales tratamientos. prestacin de cuidados psiquitricos; b) fortalecimiento
De hecho, las declaraciones oficiales de las polticas de salud de los sistemas de salud (sobre todo los que proporcionan
mental, por ejemplo en los planes de salud mental nacionales, atencin integrada a las personas con trastornos a largo
raras veces incluso reconocen la existencia de proveedores de plazo); c) invertir en plataformas que proporcionen in-
atencin a la salud no financiados por el gobierno y los sectores. tervenciones a nivel de la poblacin y a nivel extrahospi-
En consecuencia, en nuestro punto de vista, ahora debe hacer- talario y d) integrar medidas basada en evidencia en las
se mucho para esclarecer estos aspectos y reencontrar mtodos actividades globales relacionadas con SDG que promue-
eficaces para lograr que el personal de atencin a la salud occi- van la salud mental y eviten las enfermedades mentales.
dental se incorpore a un sistema de atencin a la salud mental
que sea ms amplio e integrado139-141. Se necesita trabajo cada
vez ms detallado para identificar las fortalezas relativas de estos AGRADECIMIENTOS
diversos enfoques, y como los mdicos occidentales y tradicio-
nes no occidentales pueden formar redes de proveedores con G. Thornicroft recibe el apoyo de Collaboration for Leadership
patrones de remisin cruzada, para el beneficio de los pacientes. in Applied Health Research and Care South London at Kings
Propuesta 8. Los profesionales de la atencin a la salud College London Foundation Trust del National Institute for Health
(de tradiciones occidentales y no occidentales) deben Research (NIHR). Agradece el apoyo econmico del Departamen-
implementar pasos prcticos para verse entre s como to de Salud del Reino Unidos a travs de la Unidad del Centro de
compaeros en un sistema integrado que aumente la can- Investigacin Biomdica y Demencia del NIHR, otorgada a South
tidad total de atencin a la salud mental disponible y a London and Maudsley National Health System (NHS) Foundation
la vez garantice que solo se proporcionen tratamientos Trust en colaboracin con King College London y Kings College
eficaces y aceptables. Hospital NHS Foundation Trust. Tambin es apoyado por el Pro-
grama del Sptimo Marco de la Unin Europea (FP7/2007-2013)
Muchos informes de usuarios de servicios y grupos de defen- proyecto Esmeralda. Los puntos de vista expresados aqu corres-
sa de usuarios de servicio resaltan que el pesimismo teraputico ponden a los de los autores y no necesariamente son los del NHS,
del personal sanitario, sea en el hospital o fuera del hospital, en el NIHR o el Departamento de Salud del Reino Unido.
s puede ser un factor que promueva peores desenlaces clni-
cos142. El movimiento social relacionado con el restablecimiento
ha identificado esta caracterstica del personal psiquitrico, en
particular, como un factor que dificulta el avance clnico143. BIBLIOGRAFA
1. Wang PS, Aguilar-Gaxiola S, Alonso J et al. Use of mental health ser-
Propuesta 9. Los servicios de salud mental debieran de- vices for anxiety, mood, and substance disorders in 17 countries in the
sarrollar programas especficos para el restablecimien- WHO World Mental Health Surveys. Lancet 2007;370:841-50.
to: Esto implica que el personal comprenda unas metas 2. Thornicroft G. Most people with mental illness are not treated. Lancet
de restablecimiento personal del individuo y apoyen por 2007;370:807-8.
completo su logro. 3. Demyttenaere K, Bruffaerts R, Posada-Villa J et al. Prevalence, severi-
ty, and unmet need for treatment of mental disorders in the World Heal-
Las Naciones Unidas recientemente le ha otorgado ms im- th Organization World Mental Health Surveys. JAMA 2004;291:2581-
portancia relativa a la salud mental, como se ha referido clara- 90.