HISTORIA CLNICA ADULTO

Datos de Identidad personal

1er apellido 2do apellido Nombres Cdula

Parra Vsconez Jennifer Elizabeth

Edad Sexo: Etnia: F. Nacimiento Ocupacin

17 aos femenina mestiza 27/05/1999 Estudiante
No H. Clnica Estado Civil Nacionalidad
Unin estable Ecuatoriana
Escolaridad Religin Telfono
Secundaria 0983711524
DIRECCIN
Parroquia Maldonado, Barrio el Condado.

Motivo De Consulta
o Dolor Abdominal
o Salida de moco con sangre a nivel vaginal

Historia de la enfermedad actual

Paciente refiere que hace aproximadamente 30 horas como fecha real y aparente presenta dolor en hipogastrio, tipo
clico de leve intensidad, acompaado de salida de moco sanguinolento por la vagina en moderada cantidad por lo
cual acude a esta casa de salud.

Antecedentes Patolgicos Familiares

No refiere

Antecedentes Patolgicos Personales: No refiere

Enfermedades Prevalentes de la Infancia: Sarampin _____ Parotiditis _____ Varicela _X___ Tos ferina

_____

Otras: Amigdalitis

Enfermedades Sistema Respiratorio: No refiere

Enfermedades Sistema Cardiovascular: No refiere

Enfermedades Sistema Digestivo: No refiere

Enfermedades Sistema Endocrino metablico: No refiere

Enfermedades Sistema Hemolinfopoytico: No refiere

Enfermedades Sistema Genitourinario: No refiere

Antecedentes Ginecobsttricos: Menarquia : 12 aos Fecha ltima menstruacin : 13/07/2016

Frmula Menstrual ____________ Menopausia ___________

Primeras relaciones sexuales : 15 aos

Embarazos : 1 Abortos: 0 Partos: 0

Enfermedades de Transmisin sexual: No refiere

Enfermedades del Sistema Nervioso: No refiere

Trastornos Psiquitricos: No refiere

Enfermedades genticas: No refiere

Reaccin a medicamentos : No refiere

Transfusin sangunea previa : No refiere

Traumatismos: No refiere

Operaciones: No refiere

Alergias: No refiere

Hbitos txicos: Tabaco : NO Alcohol : NO Caf : NO Drogas: NO

Vacunas recibidas: Ttano

EXAMEN FSICO GENERAL

Tipo: normolineo
Deambulacin: activa
Marcha:
Decbito: dorsal activo
Fascies: lgica

Signos vitales FC : 62 x min TA : 117/75 FR : 20x min

Temperatura axilar : 36.2 C

Piel: elasticidad y turgencia conservada , coloracin normal

Mucosas: Hmedas
 Faneras: uas de implantacin normal de acuerdo a la edad y sexo, y llenado capilar < 2 seg.
Tejido celular subcutneo:
Peso habitual (si lo conoce) ___________ peso actual : 81 kg Talla: 1.68 IMC : 28.7
EXAMEN FSICO REGIONAL Y POR SISTEMAS

CABEZA

CRNEO

Forma del crneo: normoceflica

Implantacin del pelo: pilosidad de implantacin normal, cabello obscuro y abundante.
Anomalas seas: sin presencia de deformidades
Otros:

CARA

OJOS: pupilas isocricas, normo reactivas a la luz y acomodacin

NARIZ: De implantacin normal, sin desviacin del tabique nasal, fosas nasales permeables
BOCA: labios sin presencia de lesiones, comisuras labiales sin desviacin, ausencia de tialismo, mucosas

orales semihmedas, piezas dentarias completas, lengua lisa en regin dorsal, amgdalas grado I y vula

normal.

OIDOS: orejas simtricas y de implantacin normal, conducto auditivo externo permeable.

CUELLO

Inspeccin

Simtrico, sin rigidez muscular, no dolor en dorsiextensin ni en dorsiflexin, sin adenopatas.

Palpacin: no se perciben ndulos ni lesiones , no se aprecia cadenas ganglionares

Tiroides: OA
TRAX

Mamas:

Inspeccin: simtricas, pezones pronunciados, normo coloreadas, sin presencia de masas.

Palpacin: no dolorosas a la palpacin, sin presencia de masas palpables y ausencia de secreciones.

Regin Axilar: sin presencia de nodulaciones.

Sistema Respiratorio (amgdalas y Faringe descrito en boca)

Inspeccin:

Palpacin:

Percusin:
Auscultacin:

Sistema Cardiovascular: corazn y Sistema Vascular Perifrico (pulsos perifricos MI, se exploran cuando

exploren extremidades inferiores)

Inspeccin

Palpacin

Percusin

Auscultacin

ABDOMEN (sistema Digestivo, Genitourinario, hemolinfopoytico)

Sistema Digestivo

Segmento bucofarngeo (descrito en cabeza)

Abdomen

Inspeccin:

Auscultacin:

Percusin:

Palpacin:

Regin inguinal
Regin anorectal

Sistema Genitourinario (abdomen, fosas lumbares, genitales externos, tacto rectal, etc.)

Sistema Hemolinfopoytico (adenopatas, bazo, etc.)

Sistema Ginecolgico (genitales externos, tacto vaginal, palpacin bimanual, espculo, etc.)

Sistema Endocrinometablico

Sistema Nervioso: conciencia, orientacin, memoria, comunicacin, taxia, sensibilidad, refrlectividad,

motilidad [tono muscular (signos menngeos) y fuerza muscular], pares craneales.

SOMA (Extremidades, Columna vertebral)

Diagnstico sindrmico

Diagnstico Diferencial

Diagnstico positivo y etiolgico

Conducta a seguir

Mdico:

Fecha: