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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Los sndromes paraneoplsicos neurolgicos (SPN) son un principal paso para controlar o estabilizar el sndrome es tra-
grupo heterogneo de trastornos neurolgicos que ocurren tar el tumor con el que est relacionado6.
en pacientes con una neoplasia generalmente oculta. Tam- En los apartados siguientes se describen consideraciones
bin se denominan efectos remotos del cncer sobre el generales que pueden aplicarse a la mayora de los SPN.
sistema nervioso, porque no estn en relacin con la inva-
sin metastsica del cncer u otras complicaciones como
Patogenia
las infecciones, las coagulopatas, los dficit nutricionales o
metablicos o los efectos derivados de la radioterapia o qui- A pesar de que la patogenia de los SPN se conoce de forma
mioterapia, sino con mecanismos inmunolgicos1. Pueden incompleta, se piensa que los factores inmunolgicos son
afectar a cualquier parte del sistema nervioso de forma ais- importantes por varios motivos7,8. Por un lado, en muchos
lada o en combinacin (tabla 1) y suelen producir ms dis- pacientes con SPN aunque no en todos, es posible demos-
capacidad que el propio proceso neoplsico2. Su forma de trar la presencia en suero y lquido cefalorraqudeo de anti-
instauracin es aguda o subaguda, y los sntomas neurolgi- cuerpos, algunos de ellos muy especficos de un restringido
cos preceden a las manifestaciones del cncer, por lo que grupo de sndromes9 (tabla 2). El sistema inmunitario reco-
su diagnstico es difcil3. Los SPN pueden asociarse en la noce como extraos antgenos expresados por el cncer y
prctica a cualquier tipo de tumor, pero determinados sn- normalmente restringidos al sistema nervioso y pone en mar-
dromes suelen asociarse a un grupo reducido de neopla- cha un ataque inmunitario que controla parcialmente el cre-
sias: cncer de pulmn de clulas pequeas (CPCP), cn- cimiento tumoral (en algunos casos parece incluso que pue-
cer de ovario y aparato genital femenino, cncer de mama, de llegar a destruir por completo el tumor) y ataca tambin a
tumores de testculo, timomas, linfomas y discrasias de clu- las partes del sistema nervioso que expresan esos antge-
las plasmticas4. Son sndromes raros y su incidencia es es- nos7,8. Se desconoce si los anticuerpos, adems de ser mar-
casa (menos del 1% de los cnceres los producen), aunque
vara segn los criterios diagnsticos que se empleen5 . La TABLA 2
importancia de los SPN no radica en su frecuencia, sino en Anticuerpos antineuronales, tumores a los que se asocian
el hecho de que su adecuado diagnstico puede permitir y sndromes paraneoplsicos asociados
identificar un tumor pequeo y potencialmente curable. El
Anticuerpo Cncer asociado Sndrome
En el 75% de los pacientes el tumor es un CPCP y el anti- motora subaguda se asocia a linfoma de Hodgkin y se ca-
cuerpo encontrado con ms frecuencia es el anti-Hu. En es- racteriza por debilidad subaguda proximal, indolora y asi-
tos casos la encefalomielitis suele acompaarse de una mtrica que predomina en las extremidades inferiores, sin
neuronopata sensitiva23. Otros anticuerpos a los que se ha fasciculaciones y con disminucin de reflejos. Suele apare-
asociado con menos frecuencia son: anti-CV2, antianfifisina cer tras el tratamiento del linfoma y tiene un curso indepen-
y anti-PCA22. La EMP asociada a inmunidad frente a prote- diente y benigno34.
nas Ma est ms restringida al sistema lmbico, hipotlamo
y tronco del encfalo24 y aparece en pacientes jvenes con Sndrome de la persona rgida. Se caracteriza por rigidez
tumores de testculo. muscular que predomina en la musculatura paraspinal y
La mayora de los pacientes con EMP fallecen como conse- abdominal y produce exageracin de la lordosis lumbar.
cuencia de la disfuncin neurolgica ms que del propio Adems produce espasmos musculares desencadenados
cncer25, a excepcin de la encefalitis lmbica, que puede por movimientos voluntarios o estmulos auditivos, somest-
mejorar con el tratamiento del tumor subyacente21. sicos o emocionales. El estudio neurofisiolgico muestra
una actividad motora continua de los msculos afectados
Degeneracin cerebelosa paraneoplsica (DCP). El cuadro en reposo que desaparece durante el sueo y mejora con
clnico es el de un sndrome pancerebeloso simtrico con diazepam35. La forma paraneoplsica del sndrome se aso-
vrtigo, vmitos, disartria, diplopa y ataxia, que se desarro- cia a anticuerpos antianfifisina36 en pacientes con cncer de
lla en semanas26. La anatoma patolgica muestra una pr- mama, pulmn o linfoma de Hodgkin.
dida difusa de clulas de Purkinje y adelgazamiento de las
Neuronopata sensitiva paraneoplsica. Los sntomas con-
capas molecular y granulosa. Puede haber o no infiltrados
sisten en dolor y adormecimiento progresivo de las cuatro
inflamatorios linfocitarios11. Se han identificado varios anti-
extremidades, incluso de la cara, que puede iniciarse de
cuerpos en pacientes con DCP con diferentes implicaciones
forma asimtrica. Suele estar ms afectada la sensibilidad
pronsticas y respuesta al tratamiento: anti-Yo, anti-Ri, anti-
posicional y vibratoria, lo que ocasiona ataxia sensitiva y
Tr, anti-Hu, anti-Ma, anti-CV2, antirreceptor de glutamato y
seudoatetosis. Los reflejos estn hipoactivos o abolidos. La
anti-PCA22.
afectacin puede llegar a causar una gran discapacidad
El anticuerpo anti-Yo es el que con ms frecuencia se aso-
para la marcha37.
cia a DCP en mujeres con cncer de mama u ovario27. En
En los estudios neurofisiolgicos los potenciales de accin
pacientes con DCP y anticuerpos anti-Hu el sustrato patol-
sensitivos tienen amplitud disminuida o no se obtienen. La
gico es el de una encefalomielitis y el tumor causal suele ser
lesin anatmica se sita en el ganglio de la raz dorsal,
el CPCP, aunque no siempre26. El tumor que suele asociar-
donde se evidencia un infiltrado linfocitario y prdida neuro-
se a anticuerpos anti-Tr es el linfoma de Hodgkin, y en es-
nal, con degeneracin secundaria de las races posteriores y
tos casos el tratamiento del linfoma produce mejora de los
cordones dorsales de la mdula11. Puede asociarse a EMP y
sntomas neurolgicos28.
disautonoma23. En ms del 80% de los pacientes el tumor
Opsoclonus mioclonus. Consiste en un trastorno subagudo subyacente es un CPCP con anticuerpos anti-Hu38.
de la motilidad ocular con movimientos sacdicos de gran
Polineuropatas sensitivomotoras. Es un grupo heterogneo
amplitud, involuntarios, arrtmicos y multidireccionales. Sue-
de trastornos en los que no se suelen encontrar anticuer-
le asociarse a ataxia de tronco y mioclonas en extremida-
pos. Son neuropatas que aparecen en relacin temporal
des. En menor proporcin pueden aparecer signos de ence-
cercana con el tumor y evolucionan rpidamente39. Las
falopata difusa. Los estudios anatomopatolgicos muestran
neuropatas disinmunitarias son paraneoplsicas en un n-
cambios similares a la DCP, o infiltrados inflamatorios en el
mero limitado de casos, como, por ejemplo, la polirradiculo-
tronco o bien ausencia de hallazgos11. Se asocia sobre todo
neuropata aguda semejante al sndrome de Guillain-Barr
a neuroblastoma en nios y a CPCP y cncer de mama en
en pacientes con linfoma de Hodgkin40. Varios sndromes
adultos29. En este ltimo grupo de pacientes se encuentran
mieloproliferativos como el mieloma mltiple, el mieloma os-
anticuerpos anti-Ri30. Puede asociarse tambin a anti-CV2,
teosclertico o la macroglobulinemia de Waldenstrm se
antianfifisina o anti-Hu, pero la mayora de pacientes no tie-
asocian con polineuropatas sensitivomotoras mediadas por
nen ningn anticuerpo29.
inmunoglobulinas. En algunos pacientes con cncer la neu-
Sndromes neurolgicos paraneoplsicos asociados con d- ropata sensitivomotora es debida a una vasculitis, dolorosa,
ficit visual. La retinopata asociada al cncer se manifiesta rpidamente progresiva y asimtrica41.
por prdida de visin subaguda con fotopsias y en la ex-
Neuromiotona. Consiste en una dificultad para la relajacin
ploracin hay prdida de agudeza visual, fotosensibilidad,
muscular, con calambres, debilidad, movimientos espont-
escotoma visual y ceguera nocturna. Se asocia a CPCP,
neos de los msculos y aumento de la sudacin. Algunos
cncer de mama y ginecolgicos. Los anticuerpos antirreco-
pacientes pueden tener adems insomnio y alucinaciones.
verina son especficos de este sndrome31. Otros sndromes
El electromiograma demuestra descargas espontneas de
incluidos en este apartado son la retinopata asociada al
las unidades motoras en forme de dobletes, tripletes o des-
melanoma, la disfuncin de conos asociada al cncer y la
cargas mltiples de alta frecuencia que no mejoran con el
neuropata ptica asociada al cncer32.
sueo. En el suero se detectan anticuerpos anticanales de
Mielopata necrosante. Es un trastorno raro que suele ini- potasio dependientes del voltaje42. Se asocia a timoma o
ciarse en la mdula torcica de forma aguda o subaguda y cncer de pulmn.
evoluciona rpidamente en forma de parapleja ascendente
Sndrome miastnico de Eaton-Lambert. Los pacientes pre-
con disfuncin de esfnteres y dficit sensitivos segmenta-
sentan debilidad y fatigabilidad de la musculatura proximal
rios. Se asocia a linfomas y cncer de pulmn33 pero no se
de los miembros y del tronco. Pueden asociarse sntomas
asocia con ningn anticuerpo.
oculomotores como diplopa o ptosis palpebral, pero la mus-
Sndrome de motoneurona. La disfuncin de motoneurona culatura bulbar suele estar respetada. Con frecuencia co-
asociada a mielitis ocurre en pacientes con EMP y neurono- existen sntomas de disfuncin autonmica. Los reflejos os-
pata sensitiva con anticuerpos anti-Hu22. La neuronopata teotendinosos estn hipoactivos. En el electromiograma el
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