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Conocer los dilemas ticos y solucin durante la prctica profesional de

enfermera
Diagrama del modelo conceptual de la
OMS.
El profesional de enfermera se enfrenta a diferentes dilemas ticos que ponen a prueba los
conocimientos y las habilidades pero tambin la tica, la moral y la religin, y aunque en la
mayora de las situaciones no toma la decisin, s es quien la ejecuta; por esto, es de gran
importancia conocer los dilemas ticos que se presentan en las unidades de cuidado
intensivo y la forma como el profesional de enfermera toma las decisiones ticas.

tica: se deriva del griego ethika, ethos, que significa comportamiento, es decir, principios
o pautas de la conducta humana. Segn Teresa Asnriz la tica es la disciplina que estudia
la accin moral en funcin de una teora sobre el fin o sentido ltimo de la existencia
humana desde el punto de vista de sus condiciones de moralidad.(4)

Moral: esta autora la define como una buena accin tanto por su adecuacin con la
costumbre considerada vlida como por el carcter virtuoso de quien la realiza.(4)

Por lo tanto, se podra decir que la moral se manifiesta en los comportamientos humanos y
dicta al hombre lo que debe y no hacer, mientras que la tica se ocupa del obrar humano en
acciones que se han considerado morales y da las pautas para considerar una accin como
buena o mala, estudia lo referente a la moral y busca la fundamentacin y justificacin de la
moral, trabaja sobre patrones de conducta establecidos e intenta la generalizacin de las
normas en la medida de lo posible.(5)

En conclusin, la tica es la ciencia que gua el comportamiento y por tanto el quehacer de


enfermera basada en la moral que es la que diferencia los actos buenos de los malos.
Biotica: segn el diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola: disciplina
cientfica que estudia los aspectos ticos de la medicina y la biologa en general, as como
las relaciones del hombre con los dems seres vivos. La enciclopedia de Biotica la define
como el estudio sistemtico de la conducta humana en el campo de las ciencias biolgicas y
la atencin de la salud, en la medida en que esta conducta se examine a la luz de valores y
principios morales.

La biotica se basa en los siguientes principios que son de gran importancia al momento de
tomar una decisin tica:(6)

Principio de no maleficiencia: evitar hacer dao, es decir, no producir lesiones en la


integridad del paciente que no sean estrictamente teraputicas.

Principio de beneficencia: obrar en busca del bien del enfermo en trminos teraputicos,
es decir hacer el bien y evitar el mal.

Principio de justicia: exige tratar a todas las personas con la misma consideracin, sin
discriminacin por sexo, raza, ideologa, edad, etc.

Principio de autonoma: respetar la decisin del paciente frente a la toma de decisiones


acerca de su situacin actual de salud.

Dilemas ticos en la Prctica de Enfermera

Dilema se define como aquella situacin que refleja posiciones y/o argumentos en conflicto
que presenta ms de dos alternativas de solucin que pueden ser o no satisfactorias.

En la labor diaria el profesional de enfermera se encuentra enfrentado a diversos y variados


dilemas ticos especialmente cuando el paciente se encuentra en estado crtico. Entre los
ms frecuentes:(7) la eutanasia: muerte piadosa o muerte por compasin, este dilema se
puede encontrar frente a diversas situaciones como son compasin hacia personas que
sufren dolor intenso e incontrolable, falta de posibilidades para costear el tratamiento
paliativo de diferentes sntomas, insuficiente formacin profesional y humana o la propia
decisin del enfermo.

La eutanasia puede ser activa o pasiva, la primera hace referencia a producir o acelerar el
fallecimiento de una persona mediante una determinada accin; y la segunda, a omitir una
terapia que debe ser aplicada la cual prolongara la vida del paciente.

La eutanasia en Colombia no se encuentra legalizada, sin embargo; la sentencia C239 de


1997 de la Corte Constitucional despenaliz la eutanasia activa, que exonera de culpa al
mdico que ayude a un enfermo terminal declarado incurable y que haya dado su
consentimiento.(7)

Encarnizamiento teraputico o distanasia: hace referencia al empleo de medios


extraordinarios a pesar de tener la certeza de que estos no ayudarn a aliviar al enfermo y
slo servirn para prolongar la agona. Es retrasar el advenimiento de la muerte por todos
los medios posibles.

Comnmente se encuentra en las unidades de cuidado intensivo, pues es all donde se


cuenta con ms tecnologa. Esta decisin se ve influenciada por muchos factores como el
prestigio profesional, los intereses econmicos y la obsesin por mantener la vida
olvidando la calidad de la misma.

Ortotanasia: hace referencia a la muerte correcta, al debido tiempo, sin abreviaciones ni


prolongaciones desproporcionadas, es dejar que la muerte llegue en enfermedades
incurables y terminales manejndolas con un tratamiento paliativo al mximo para evitar
sufrimientos recurriendo a medidas razonables y dejando de utilizar medios
desproporcionados que prolongan la agona.

Es importante diferenciar la ortotanasia de la eutanasia pasiva, diferenciar los medios


teraputicos proporcionados y desproporcionados. Los primeros son aquellos que se
caracterizan por su abundancia y disponibilidad inmediata, por ser econmicos y habituales
entre el ejercicio mdico, son de carcter temporal y efecto positivo sobre la salud del
paciente. Por ejemplo una venoclisis y el aporte de oxgeno, entre otros. Los segundos se
caracterizan por demandar equipos de alta tecnologa y complejidad, escasos y de excesivo
costo los cuales requieren una aplicacin permanente y no garantizan la recuperacin de la
salud.

Conflicto de Principios y Acciones ticas en la Prctica de Enfermera(8)

Conflicto entre dos principios ticos: cuando dos principios son vlidos pero uno
contradice el otro. Ejemplo: la autonoma del paciente en la toma de decisiones y el
principio de beneficencia del mdico al aplicar un tratamiento. Se presenta en casos donde
el paciente no desea continuar el tratamiento pero el personal de salud conoce alguno que
podra generar curacin.

Conflicto entre dos acciones que tienen razones a favor y en contra: realizar acciones en
las que se lesione el paciente, pero el no hacerlas tambin. Ejemplo: en ocasiones nos
enfrentamos a pacientes que por su patologa presentan agitacin y auto agresin por lo que
es necesario realizar inmovilizacin de sus extremidades, esto ira en contra de la libertad
del paciente, pero no realizarla generara mayor lesin.

Conflicto de evidencias: cuando se realizan acciones teraputicas en contra de los deseos


del paciente inconsciente por decisin de la familia. sta se encuentra en pacientes que
presentan enfermedades terminales y ocurre muy frecuentemente en UCI pues las
decisiones son delegadas a la familia perdiendo el derecho de autonoma que tiene el
paciente, pero no se puede intervenir pues legalmente la familia es la directamente
responsable de las decisiones.

Conflicto entre la tica personal y el rol profesional: cuando realizamos alguna actividad
que va en contra de los principios personales morales y ticos. Se experimenta en las
unidades de cuidado intensivo cuando se est en desacuerdo con la aplicacin de la
eutanasia o del encarnizamiento teraputico pero lo debemos realizar por orden mdica.

Conflicto entre la tica y la ley: ejemplo de este conflicto es la eutanasia, pues puede ser
tico ayudar a morir a un paciente con una enfermedad en estado terminal por deseo de la
familia pero esto no est autorizado por la ley en Colombia. Lo cual a su vez genera otro
interrogante cul es la mejor forma de actuar, lo que permite la ley o lo que para uno es
moralmente bueno?

Toma de Decisiones ticas

Los aspectos ms destacados a la hora de tomar decisiones en los procedimientos clnicos


son los que hacen referencia a los parmetros estrictamente mdicos; los factores que hacen
referencia a la participacin del paciente en la toma de decisiones en los que interviene la
enfermera de forma directa, tales como el consentimiento informado, valoracin
riesgobeneficio, interaccin equipo asistencial, paciente, familia, rechazo al tratamiento,
situaciones de urgencia donde no cabe la posibilidad de una adecuada reflexin y contraste
con el propio paciente, etc.

La decisin viene precedida por los siguientes factores: tiempo, incapacidad de evaluar la
situacin, inconsciencia, ausencia de familiares, compromiso vital, posibilidad de muerte y
posibilidad de trasplante, entre otros.Para la toma de decisiones ticas existen diferentes
conceptos que facilitan este proceso:(9)

Abogaca: se refiere a la defensa de los derechos humanos a favor de los que no pueden
actuar en su propio nombre. El personal de enfermera es el principal defensor de los
derechos de los pacientes y discute con l y su familia las necesidades, intereses y opciones
de tratamiento. A este concepto se enfrenta frecuentemente el personal que labora en las
unidades de cuidado intensivo, pues es all donde el paciente se encuentra sedado,
inconsciente o con soporte teraputico (tubo endotraqueal) que impide la expresin de sus
sentimientos y mas an la toma de decisiones frente a su tratamiento.

Responsabilidad: la obligacin de rendir cuentas sobre la manera en que se han


desempeado las diferentes funciones. La responsabilidad de la enfermera consiste en
promover la salud, prevenir la enfermedad, restaurar la salud y mitigar el sufrimiento. Este
concepto debe ser una de las bases fundamentales de la prctica diaria, pues recordemos
que trabajamos con seres humanos y cada una de nuestras actuaciones u omisiones
repercutirn directamente en el paciente y su familia.

Cooperacin: la participacin activa con otros para obtener la mayor calidad posible, este
concepto resalta la importancia de trabajar en equipo y de que los profesionales de
enfermera formen parte activa del equipo interdisciplinario, que aporte en las decisiones
teraputicas en busca del beneficio del paciente. La familia debe ser parte fundamental de
este equipo, pues es ella quien conoce las necesidades y deseos del paciente.

Solicitud: obligacin o deber moral de los profesionales de la salud de promover el bien


de las personas que necesitan cuidados de salud, esto incluye respeto, empata, etc. Sin
olvidar que cada acto u omisin repercute en el paciente, por lo tanto, se debe promover
que stas sean siempre en beneficio del paciente no slo en el mbito teraputico sino
personal.

Modelos para la toma de decisiones ticas: para la toma de una decisin tica se han
desarrollado diferentes modelos que buscan orientar esta decisin en diferentes situaciones.
Es importante que enfermera conozca los diferentes modelos ticos que se han ido
desarrollando, ya que muestran diversas posibilidades de contemplar la realidad e intentan
aportar soluciones a los dilemas del ser humano.
Un modelo para la toma de decisiones es un conjunto sistemtico de principios que motivan
y guan las acciones ticas. De igual forma sirve para justificar y explicar las acciones. Los
ms utilizados son:

Modelo de Thompson y Thompson


Modelo de Brody y Payton (Modelo Utilitarista)
Modelo tico Deontolgico
Mtodo DOER

Es importante recordar que los libros slo estimulan el pensamiento y ofrecen sugerencias,
pero somos nosotros quienes analizamos y tomamos las decisiones. Nunca tenemos la
ltima o la nica respuesta final a todos los problemas humanos, porque somos nosotros,
los seres humanos quienes generamos los problemas. Estos problemas o los dilemas ticos
de la vida, de la prctica profesional, no se deben esquivar o dejar de lado, se deben
afrontar, analizar basados en argumentos, en principios morales y ticos con el fin de tomar
decisiones y actuar bien o en el peor de los casos equivocarse cada vez menos.

El anlisis de las situaciones de la prctica que presentan dilemas ticos hace crecer y
perfeccionar nuestro actuar en el ejercicio profesional. La prctica de cuidar, por lo tanto, es
una tarea permanente y no un simple ejercicio. En la medida que se practique se gana
habilidad y satisfaccin por el crecimiento personal que se logra y por los aportes que se
dan para mejorar la calidad humana en el verdadero servicio de la profesin de enfermera,
en el arte y la ciencia de cuidar la salud.

Objecin de Conciencia

La objecin de conciencia representa una opcin del profesional de enfermera que se


enfrenta a un dilema tico y se define como la resistencia que la conciencia personal opone
a la ley o un mandato de la autoridad por considerar que sus propias convicciones le
impiden cumplirla.(9) ste es un acto individual, autnomo y libre que debe contar con una
fundamentacin tica y representa una decisin tica frente a un conflicto.

En el rea de la salud la objecin de conciencia se define como la negativa de ejecutar un


acto mdico o a cooperar directa o indirectamente a su realizacin que habiendo sido
aprobado por las normas legales se considera contrario a la ley moral y tica, a los usos
deontolgicos o a las normas religiosas. La ley 911 de 2004, en el artculo 9 del Ttulo III
permite la objecin de conciencia en los casos en que la ley o las normas de las
instituciones permiten procedimientos que vulneren el respeto a la vida, la dignidad y los
derechos de los seres humanos.(9)

Hoy da el derecho a la libertad de conciencia es reconocido por la comunidad internacional


como uno de aquellos derechos universales, inalienables e inviolables que se derivan de la
dignidad humana. La libertad de conciencia se ejerce en aquellos casos en los cuales la
persona obra mediante actos que expresan sus actitudes morales; en las situaciones en las
que se ve precisado a discernir la cualidad moral de una conducta personal, positiva o
negativa; es por esto, que la objecin de conciencia surge en el momento en que una
persona tiene la posibilidad de hacer u omitir algo.

El derecho a la objecin de conciencia es reconocido por el artculo 18 de la Constitucin


Poltica de Colombia de 1991: nadie ser obligado a actuar contra su conciencia, que
puede ser ejercido por cualquier persona, dentro de ciertos lmites. Un objetor de
conciencia es aquel que para ceirse al dictamen moral de su razn omite asumir un
comportamiento exigido por la ley como obligatorio; tal objecin slo debe rechazarse
cuando da lugar a una conducta omisiva con la cual se causa dao.(10)

La objecin de conciencia es un acto individual, privado, no violento, de fidelidad a unos


principios morales, no pretende cambios ni modificaciones de la ley, no puede ser colectiva,
no se permite el actuar en nombre de un tercero, salvo que sea a travs de un representante
legal.

En Colombia el obrar tico de enfermera est regulado por la ley 911 de 2004 en la cual se
presentan las disposiciones deontolgicas para el ejercicio de la profesin. En ella se
muestran los principios y valores ticos del acto de cuidado de enfermera, las condiciones
para el ejercicio de la profesin, las responsabilidades del profesional de enfermera en la
prctica, con los sujetos de cuidado, con los colegas y otros miembros del recurso humano
en salud, con las instituciones, la sociedad, en la investigacin, la docencia y se crean los
tribunales ticos de enfermera.(9)

Teniendo en cuenta que la objecin de conciencia se considera como la actitud de aquel que
se niega al cumplimiento de una ley o un mandato de autoridad, es importante conocer que
esta accin se encuentra en un marco legal bien definido desde la Constitucin Nacional.
En el artculo 13 se dispone que Todas las personas nacen libres e iguales ante la ley,
recibirn la misma proteccin y trato de las autoridades y gozarn de los mismos derechos,
libertades y oportunidades sin ninguna discriminacin por razones de sexo, raza, origen
nacional o familiar, lengua, religin, opinin poltica o filosfica. El Estado promover las
condiciones para que la igualdad sea real y efectiva y adoptara medidas en favor de grupos
discriminados o marginados.

Metodologa

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Conclusiones
Son muchos los dilemas ticos a los que diariamente se ve enfrentado el profesional de
enfermera que labora en cuidados intensivos. Dentro de estos destacan las situaciones en
las que debe decidir entre la vida y la muerte, los que incluyen dilemas ticos como la
eutanasia y el encarnizamiento teraputico sobre todo en casos especiales como el estado
vegetativo o el paciente con enfermedad en estado terminal. Sin embargo, se encontraron
otros dilemas, que no haban sido considerados por las autoras, como el decidir sobre el
ingreso de los pacientes a la unidad de cuidado intensivo, el secreto profesional y la
donacin y el trasplante de rganos, entre otros.

Los dilemas ticos que se presentan con mayor frecuencia en los documentos seleccionados
son la eutanasia y el encarnizamiento teraputico. Cabe anotar que estos dilemas varan de
acuerdo con la situacin y con el profesional que est afrontando dicha situacin. Es
importante recordar que cada persona se encuentra influenciada por diferentes culturas,
sociedades y creencias. Por lo tanto, lo que para m puede ser un dilema para otro no lo es,
por esto, si uno es ms frecuente que otro no quiere decir que sea ms importante.

En cuanto a la toma de decisiones frente a estos dilemas ticos, es importante resaltar que
aunque se encuentran varias teoras o modelos para facilitar este proceso, es importante que
se realice un anlisis de cada situacin, pues en cada una se encuentran implicadas personas
y circunstancias diferentes.

Consideramos que cada profesional puede utilizar como gua cualquiera de los modelos
planteados en el marco terico segn lo considere pertinente, pero no representan una regla,
al igual que usar o no los principios como parmetros para tomar una decisin. Lo
importante es que el profesional de enfermera plantee una posicin clara frente a estos
dilemas para que reflexione y se cuestione frente a dichas situaciones.

Otro aspecto que se encontr durante el anlisis de los documentos, es que el profesional de
enfermera desconoce los conceptos ticos, aspectos deontolgicos y legales, pero sobre
todo se identific que enfermera no se cuestiona, y por lo tanto, no investiga ni escribe
sobre estos temas, lo que dificulta que se adopte una postura adecuada frente a situaciones
que generan conflictos ticos, delegando la decisin a los superiores, lo que impide una
adecuada reflexin y una funcin activa dentro del grupo interdisciplinario que toma dichas
decisiones.

En consecuencia, consideramos importante que el profesional de enfermera cuente con


bases ticas y legales que le permitan tomar una decisin adecuada frente a estos dilemas
ticos, y es aqu, donde las instituciones educativas juegan un papel importante, incluyendo
ms horas dentro del currculo al rea de la tica y por supuesto brinden la oportunidad al
profesional, opciones de educacin continuada de fcil acceso.

Adems, incentivar en el profesional de enfermera el desarrollo de investigaciones en esta


rea, pues se encontr un dficit importante de documentos con temas como estos, debido a
que la mayora de documentos son artculos de opinin y muy pocos son fuente de
investigacin, permitiendo as que nuestro actuar no sea respaldado slo por aspectos
cientficos y tcnicos sino morales y ticos.
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Referencias Bibliogrficas

1. Sociedad Venezolana de Cardiologa. Dilemas en la toma de decisiones en el paciente crtico. 2006. Disponible en:
https://www.svcardiologia.org/publicaciones/public_01l Consultado: Junio 2006.
2. Pea B. Memorias Ctedra Manuel Acizar. En tica y Biotica. Facultad de Enfermera. Universidad Nacional de Colombia. 2001.
3. Amaro M. Dilemas ticos en salud: Un desafo para la profesin de enfermera. Revista Enfermera. Cuba. 2004. 20(3)
4. Asnriz T. De qu hablamos cuando hablamos de Biotica? Revista Selecciones de Biotica. 2002;28:9-12.
5. Asnriz T. Qu es biotica? Revista Selecciones de Biotica. 2002;28:2-9.6. Beauchamp T, Childress J. Principios de tica biomdica,
versin espaola de la 4. Editorial Inglesa. Masson, 1999.
7. Gaviria C. La Corte despenaliz la eutanasia activa, pero bajo condiciones muy precisas. Revista Mdico Legal. Disponible en:
https://www.medicolegal.com.co/ediciones/2_2005/juris_1. Consultado en: abril de 2006
8. Oguisso T. Texto basado en la Ponencia magistral presentada en el XVI Congreso Nacional de Enfermera, Zacatecas, Mxico, 19
noviembre 2004.
9. Ley 911 de 2004. Tribunal Nacional tico de Enfermera. Repblica de Colombia, 2004.
10. MadridMalo M. Sobre las libertades de conciencia. Serie textos de divulgacin N 20. Defensora del pueblo, Bogot: Ed.
Litogrficas Galileo, 1996.

Bibliografa

Cely G. El horizonte biotico de las ciencias. 5 Edicin. Coleccin biotica. Ed. CEJA. Bogot: Instituto de Biotica. Pont-ficia
Universidad javeriana. 2001.
Centeno C. Medicina Paliativa. Necesidades psicosociales del enfermo oncolgico terminal. Tesis doctoral. Departamento de Medicina
Legal de la Universidad de Valladolid, 1993. Dez J, Anlisis Teolgico En: La libertad religiosa. Madrid: Razn y Fe. 1996. Dubois H.
Los actos humanos en Iniciacin Teolgica, Barcelona: Herder. 2001.
Gracia D. Mtodos de anlisis de problemas ticos en la clnica humana. Separata de los Anales de la Real Academia Nacio-nal de
Medicina. Tomo CIX. Cuaderno Segundo. Madrid, 1992.
Jonsen S. Clinical ethics: A practical approach to Ethical decisions in clinical medicine. New York. 1986 Len F. Fundamentos tico
jurdicos de la objecin de conciencia de los profesionales de la salud. Revista CONAMED 2007; 12(1): 3-5
Ley 266 de 1996. Repblica de Colombia, 2006. Madrid Malo M. Estudios sobre derechos fundamentales. Serie textos de divulgacin
N 11. Defensora del pueblo, Ed. Luna Roja, 1996
Makon K. Moral development and clinical decision making in The nursing clinics of North America. 1979; 14(1).
Martnez P. Antropologa de la eutanasia. Real Academia de Medicina y Ciruga. Valladolid, 1992
Pastor L, Len F. Manual de tica y legislacin en enfermera. Biotica de enfermera. Espaa: Ed. Mosby/Doyma Libros S.A. 1997.
Pea B. Toma de decisiones ticas. Revista tica y Biotica. Facultad de Enfermera. Universidad Nacional de Colombia. 2001.
Presidents Commision for the study of ethical problems in Medicine and biomedical and behavioral research: deciding to foreing
lifesustaining treatment. Washington DC: US Govt.Print.Off., 1983.
Vega J. Enfermo terminal y eutanasia desde el punto de vista del personal sanitario. Valladolid: Secretariado de publicaciones de la
Universidad, 1991.
Wal G. Euthanasia and other medical decisions concerning the end of life. New England Journal of Medicine. 1996.

1 Trabajo de grado para optar el ttulo de Especialista en Cuidado Crtico. Pontificia Universidad Javeriana. Reconocimiento especial en
ceremonia de grado.
* Enfermera Servicio de Urgencias Hospital Infantil de San Jos
** Orden al Mrito Acadmico Javeriano. Enfermera Unidad de Cuidado Intensivo Quirrgico. Fundacin Santa Fe de Bogot.
Correspondencia: ssilva76@latinmail.com

Recibido: abril de 2007


Aceptado para publicacin: mayo de 2007
Actual. Enferm. 2007;10(2):20-25

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Dilemas eticos
El profesional de enfermera y los dilemas ticos

El objetivo de esta unidad es presentar las principales cuestiones que estn en


el debate general sobre los dilemas ticos a los que se enfrentan las
enfermeras y enfermeros en su ejercicio profesional. Para ello, expondremos
parte de los resultados obtenidos a travs de las experiencias vividas en el
quehacer profesional de enfermera. En este sentido surgen interrogantes
como: el profesional de enfermera se encuentra preparado para afrontar
estas situaciones?, realmente es parte activa del grupo interdisciplinario que
toma estas decisiones o slo cumple rdenes est o no de acuerdo? Si bien es
cierto que las decisiones que se toman frente a situaciones son de carcter
mdico, tambin afectan el quehacer diario de la enfermera, pues es quien las
ejecuta; y esto se dificulta an ms cuando las decisiones que se toman van en
contra de los principios ticos, morales y religiosos del profesional de
enfermera que forma parte del equipo de salud.
Qu es un 2.

. Muchos profesionales sanitarios creen que esta ley viola su propio derecho a
la seguridad personal y trabajan activamente para cambiarla El derecho a
rechazar un tratamiento (incluida la intervencin quirrgica, medicamentos, el
tratamiento mdico y la nutricin) es otro derecho del paciente que plantea
dilemas de enfermera. Hay que explicar con atencin la situacin, las
alternativas y el posible dao resultado del rechazo. Por exigencia legal, el
paciente debe establecer una voluntad anticipada sobre el ingreso en una
institucin sanitaria sealando la eleccin del paciente sobre la conservacin o
prolongacin de la vida. Por ejemplo, el paciente puede indicar que no se le
administren alimentos ni lquidos durante su asistencia en fase terminal. Pero
varios estados determinan que la alimentacin artificial no es un procedimiento
que pueda rechazarse mediante las voluntades anticipadas.
3.
Introduccin

Una cultura tica entre los enfermeros favorece la accesibilidad y eficacia del cuidado
enfermero y salvaguardar los principios que lo rigen como la solidaridad, integridad,
equidad y calidad. El marco para la realizacin del cuidado est definido por ley en
Colombia,1 as como en otros pases,2 en trminos que hacen referencia a la tica, la
humanizacin y a los conocimientos tcnicos y cientficos para ser llevado a cabo de
manera que responda a las necesidades de los pacientes, la sociedad y la profesin.
Segn Molina "la relacin con el mundo plantea paradojas y dilemas y la tica juega un
papel trascendental en la conciencia y en las actuaciones";3 adems, "los seres
humanos durante una experiencia de enfermedad son frgiles, en ocasiones sometidos
al calor, fro, sed, hambre, inseguridad, fracaso, dolor y muerte".3 Para Torralba, "vivir
humanamente significa, vivir en la vulnerabilidad".4 La enfermedad puede sobrepasar
las fuerzas de los seres humanos para cuidarse y para cuidar a sus familiares, pero no
sobrepasa la dignidad de las personas y tampoco es obstculo para el reconocimiento
de ella por quienes tienen la misin de cuidar.

La vulnerabilidad humana predispone al sufrimiento fsico y espiritual, a la enfermedad


que lleva a las personas a requerir el cuidado enfermero, con responsabilidad tica.
Esta responsabilidad en el cuidado segn Romero,5 est basada en el contacto directo
con los pacientes, con la pretensin de responder a las necesidades considerando
costos, beneficios, riesgos con respeto de los derechos de los pacientes y una
orientacin humanizada de los servicios.

El desarrollo actual en el conocimiento de la fisiologa, la monitora, las intervenciones


quirrgicas y trasplantes, ha llevado a intervenir tanto la vida como la muerte de las
personas; por tanto, muchos son los dilemas ticos que se plantean para los
enfermeros, algunos heredados de profesionales de otras disciplinas como los mdicos
y otros son propios del quehacer de enfermera y deben ser resueltos en forma
independiente, afrontando errores y fallas al asumirlos frente a los pacientes y las
instituciones que representan.

Situaciones que plantean dilemas entre ordenar intervenciones y la aplicacin de los


principios de beneficencia y no maleficencia en la mayora de las ocasiones se
presentan en el ejercicio de la medicina y con menor frecuencia en enfermera; sin
embargo, la monitoria, la invasin con catteres y algunas formas de intervencin
propias de la enfermera favorecen la exposicin a riesgos y daos que pueden ser
percibidos por los pacientes como causa de malestar y sufrimiento; lo mismo ocurre
con algunas condiciones que favorecen el trabajo de enfermera como el aire
acondicionado, las alarmas y ruidos producidos por aparatos electrnicos.

El respeto al principio de autonoma en situaciones que enfrentan el deseo expreso de


los pacientes y su libertad para decidir sobre procedimientos e intervenciones tambin
plantea dilemas; algunos, cuando las predilecciones y decisiones de los pacientes no
son compartidas por los cuidadores y la forma de proceder de stos conduce al rechazo
a dichas intervenciones y a juicios tales como "paciente poco colaborador" y "mal
paciente"; estas situaciones se resuelven segn plantea Henderson,6 "otorgando la
prioridad al paciente para hacer uso de su autonoma en la medida de lo posible" y
consultando el consenso familiar.

De igual manera corresponden al tipo de dilemas mdicos situaciones que involucran la


emisin de rdenes para la suspensin de apoyos, el exceso de tecnologa, la definicin
de irreversibilidad, la eutanasia pasiva y activa e incluso caer en el ensaamiento
teraputico y prolongar la agona sin producir cambios importantes en la calidad de
vida mediante la realizacin de intervenciones que no alivian y que por el contrario
llevan a la muerte en condiciones de sufrimiento e indignidad, lejos de la familia.
Violaciones a los principios de igualdad y respeto por los derechos estn presentes en
ciertas disposiciones institucionales que se proyectan sobre la enfermera cuando se
pone en prctica un sistema de discriminacin visible basado en condiciones de estatus
socioeconmico, ideologa y capacidad laboral y econmica.

Para determinar algunos dilemas en el cuidado enfermero que deben ser asumidos y
resueltos por enfermeros y que se han planteado por los pacientes se revisaron las
entrevistas de dos investigaciones cualitativas con enfoque fenomenolgico cuyos
ttulos correspondan a "El significado de estar crticamente enfermo y hospitalizado en
UCI" y "El significado del rechazo al cuidado enfermero" realizadas entre 2006 y 2009
en la ciudad de Medelln por el autor del presente artculo con participantes adultos que
haban recibido cuidado de enfermera. Los resultados permitieron develar situaciones,
que segn los participantes, plantean dilemas ticos para los enfermeros que no fueron
adecuadamente resueltos y contribuyeron al malestar, fallas en el cuidado, motivaron
el rechazo en ellos y promovieron la deshumanizacin del cuidado y la presentacin de
quejas y reclamos.

Este estudio permite a la disciplina de enfermera el anlisis y diagnstico de


situaciones que se presentan en la prctica del cuidado, que plantean dilemas ticos
para los enfermeros y no han tenido un exhaustivo anlisis que permita el beneficio de
los pacientes. Tradicionalmente, los enfermeros han aceptado como propios los dilemas
que el cuidado de los pacientes plantea a profesiones como la medicina, olvidando los
que ataen directamente a la enfermera. El anlisis del tipo de interacciones y
enfoque del cuidado puede contribuir a responder a las necesidades de los pacientes
en forma integral, a la humanizacin y calidad.

Metodologa

Enfoque cualitativo con la intencin de explorar y comprender las situaciones que


plantean dilemas ticos en enfermera segn el punto de vista de los pacientes. En el
anlisis se contrastaron planteamientos de la disciplina enfermera con las descripciones
realizadas por los participantes en las entrevistas.

Se incluyeron 21 entrevistas de igual nmero de participantes7-8 que sobrepasan el


nmero planteado para este tipo de estudios, que pueden ser entre 6 y 12 o cuando se
determine la saturacin de la informacin.7 En la seleccin de participantes se utiliz el
muestreo con propsito, que consiste en "seleccionar el mejor informante para los
requerimientos del estudio".9 Como criterios de inclusin se consideraron ser adulto,
haber estado hospitalizado bajo el cuidado de enfermeros, participacin voluntaria en
el estudio y estar en condiciones fsicas y mentales de relatar la experiencia. La
informacin se recolect mediante entrevistas en profundidad, que fueron grabadas y
transcritas fielmente, para asegurarse de tomar en cuenta la totalidad de los detalles
expresados en forma oral.

El anlisis de la informacin se realiz en forma manual7 con base en procedimientos


de la fenomenologa planteados por Cohen, Kahn y Steeves,10 quienes plantean que
para el anlisis es til una inmersin en los datos mediante la lectura de las entrevistas
y del anlisis lnea por lnea con el fin de seleccionar temas y ejemplares; a
continuacin se separaron los temas que fueron significativos en las descripciones de
los participantes, se redactaron memos y se realizaron diagramas sobre cada tema.
Luego se realiz una bsqueda bibliogrfica y se redact la narrativa de la experiencia.

La comprensin de los significados de la experiencia se reflej en los temas y se


aportan "ejemplares" para ilustrar la interpretacin. Para asegurar el rigor, en las
entrevistas y el anlisis se tuvo en cuenta el punto de vista de los participantes, a
quienes se les permiti "expresar su experiencia en su propio lenguaje para hacerla
visible".11 En la interpretacin se tiene en cuenta el relato de los participantes y las
conjeturas del investigador, siempre con la constante preocupacin porque los
hallazgos fueran un reflejo de la realidad y tuvieran concordancia con lo expresado por
los participantes, la cual se determin "volviendo a los sujetos para darles a conocer y
permitirles validar los hallazgos de la interpretacin".7 Varias presentaciones entre
pares enfermeros permitieron aportar a la validez del estudio. No se realizaron
intervenciones con los participantes diferentes a la entrevista previo consentimiento
informado.

Resultados

Los resultados mostraron la presencia de situaciones planteadas por los participantes


donde los dilemas ticos propios de la enfermera se hacan explcitos.

Estar presentes para cuidar o estar ausentes. Segn los participantes las
interacciones del cuidado no se llevaban a cabo porque "las enfermeras estaban
ausentes" de las unidades de los pacientes participando en actividades de gestin de la
institucin, en la elaboracin de registros y otras diferentes al cuidado: "La enfermera
del servicio en ningn momento de todas esas horas del da se present a saludarme"
(E2p2).

La presencia de los enfermeros era solo para la realizacin de procedimientos en el


plano fsico, muy raras veces para escuchar acerca de emociones, sentimientos y
preocupaciones o dar instrucciones. Tambin expresaron los participantes que los
enfermeros realizaban otras acciones que no tenan relacin con el cuidado, como
actividades comerciales, ventas por catlogo, mirar televisin y revisar cuadros de
turno, que los alejaban de los pacientes: "Uno todava ve las enfermeras comiendo
chicle, vendiendo revistas en el puesto de enfermera, cosas de aseo y cosmticos,
ropa interior; que lleg la seora con la caja de perfumes y todo el mundo est
pendiente" (E1p9).

De ah que el cuidado estaba a cargo de auxiliares de enfermera, familiares e inclusive


del paciente mismo. En Colombia, segn la ley 911, la enfermera "requiere de la
comunicacin y relacin interpersonal humanizada entre el profesional de enfermera y
el ser humano";1 esta relacin est planteada en las definiciones de diversos tericos
como Travelbee,12 Watson,13 Peplau14 y Cibanal,15 quienes resaltan su importancia para
llevar a cabo el propsito de la enfermera. Si no hay interaccin es difcil pensar que
exista cuidado: "En mi experiencia yo rechac que el profesional de enfermera no se
involucre en el cuidado y la mayora no lo hace, se involucran en otras tareas"
(E12p2).
La presencia hace referencia a la posibilidad de brindar el cuidado y como tal est
planteado en la NIC16 para referirse a la permanencia de los enfermeros al lado de los
pacientes. Esta presencia permite a los enfermos asistir, acompaar y reemplazar a los
pacientes en la satisfaccin de sus necesidades cuando las limitaciones propias de la
enfermedad entorpecen dicha satisfaccin en grados variables. Sin embargo, diversas
demandas institucionales, la asignacin de funciones diferentes al cuidado y la
determinacin errada de prioridades hacen que los enfermeros no cumplan con la
presencia para ofrecer la ayuda a los pacientes y sus familiares en el plano fsico,
sicolgico, emocional y social. Si los enfermeros no estn presentes y la familia est
sometida a innumerables restricciones institucionales para el ingreso a los hospitales
con esquemas restrictivos de visita,17 los pacientes estn sometidos a la condicin de
soledad.

Dejar solos a los pacientes u ofrecerles compaa. Segn las descripciones


de los participantes, los sentimientos de soledad son frecuentes durante la
hospitalizacin por eventos de enfermedad. Esta soledad conduce al silencio y tristeza
y es llamativo que haya manifestaciones de soledad en servicios donde el porcentaje
de ocupacin y el nmero de enfermeros es alto. Los participantes expresan soledad
en la multitud y silencio en medio del ruido de los hospitales, condicin que no ofrece
consuelo ni tranquilidad.18 La soledad es motivada por la enfermedad, ausencia
familiar, falta de amor y afecto y sin embargo no es tenida en cuenta como prioridad
para la planeacin del cuidado enfermero: "Entonces uno dice que no hay una persona
cerquita que se sienta comprometida con uno" (E9p3). La soledad expresada por los
pacientes hace pensar acerca de la compaa que ofrecen los enfermeros y resalta la
orientacin hacia la realizacin de cuidados en el plano fsico.

Permitir la ayuda familiar o restringirla. La visita familiar ofrece demostrados


efectos benficos para los pacientes porque da nimo, alegra, compaa y permite la
orientacin en la realidad, salir de la soledad y desesperanza y recibir el cario y el
amor que las personas necesitan en los eventos de enfermedad: "El apoyo de la gente
que est cercana a uno es fundamental para recuperarse; sin eso, a los mdicos se les
hara ms difcil o ms demorado el proceso de recuperacin de los pacientes" (E.7).

Sin embargo, en la prctica diaria, a pesar de mltiples recomendaciones, los


enfermeros defienden esquemas de visitas restringidos que mantienen a los pacientes
y familiares alejados mutuamente gran parte del da. Restricciones en el tiempo y en el
nmero de visitantes, entre otras, son establecidas en los servicios hospitalarios,
segn Berwick,17 por los miembros del equipo de salud, las cuales contribuyen para
que los pacientes vivan en soledad la experiencia de enfermedad. Ciertas demandas
institucionales y supuestos efectos de la visita sobre los pacientes son algunos de los
argumentos para tales restricciones: "La visita era permitida una vez al da, solamente
dos personas y generalmente entraba mi esposo o mis hermanas pero entraban todos
desesperanzados, como asustados" (E. 6). En estas condiciones los pacientes que
tienen sentimientos de soledad y falta de afecto no tienen la posibilidad de resolverlos
en compaa de la familia.

Cuidado con calidad o cuidado deshumanizado. La percepcin que tienen los


enfermeros de los pacientes influye en el cuidado que ofrecen. Ver a los pacientes
como problemas, tareas por cumplir, nmero de camas12 son formas de
deshumanizacin que influyen en la calidad del cuidado que reciben de los enfermos:
"Te sents desvalido, desprotegido, que eres un objeto y que no te estn mirando
como persona; no van a satisfacer tus necesidades" (E9p1).

Los enfermeros dirigen su atencin a cumplir con algunos requerimientos


institucionales dejando de lado las necesidades de los pacientes, por lo cual son
considerados buenos enfermeros para las instituciones y no tanto por los pacientes:
"Que llames porque necesitas algo y la gente no te preste atencin, te digan 'ya
vamos, un momentico, enseguida voy'. Y uno se puede quedar esperando una hora y
nadie llega" (E9p1).

En este marco de ideas, la definicin de prioridades realizadas por los enfermeros est
basada en las expectativas institucionales y en consecuencia se deja a los pacientes, al
cuidado de auxiliares de enfermera, de los familiares o de ellos mismos, en una
especie de descuido intrahospitalario: "Completamente perdida la parte de enfermera,
la parte que uno necesita en ese momento, de la compaa, de la calidez, de la
palabra" (E10p1).

Minimizar y no dar importancia a las manifestaciones de los pacientes tambin


contribuye a la deshumanizacin; esta condicin es definida por Cibanal como "la
incapacidad para distinguir los datos brutos de la interpretaciones" o "incapacidad para
utilizar todos los recursos propios de los sentidos con predominio de la observacin",15
lo que lleva a inadecuadas valoraciones, falsas conclusiones y a incorrectas decisiones:
"A m me parece muy horrible que no le paren bolas a uno cuando no da del cuerpo; la
gente le deca a uno no, tranquilita, no le va a pasar nada!" (E1p4).

Palabras y frases preestablecidas son utilizadas por los enfermeros para minimizar las
expresiones de los pacientes, tales como "no pasa nada", "todo est bien", "qudese
tranquilo": "Las enfermeras muy solcitas, muy queridas, con las palabras de siempre
'tranquilita', pero uno ah no est tranquila" (E6).

No considerar vlidas y reales las manifestaciones de los pacientes puede conducir a


que los problemas no sean resueltos de una manera adecuada, a prolongar el
padecimiento, el malestar y el sufrimiento y pone a los pacientes en la condicin de no
poder dar libre expresin a los sentimientos y necesidades: "No creerle al paciente es
una cosa muy grave; si tiene dolor, tiene dolor; el dolor no lo siente sino la persona
que lo est sintiendo, que para uno es mucho y para el otro es poco" (E1p4).

Tampoco son bien aceptadas actitudes de inoportuna tranquilidad y de negligencia de


los enfermeros en situaciones cuya gravedad no solo es percibida por los pacientes y
sus familiares sino que es evidenciada por signos clnicos, fsicos o sicolgicos: "Lo que
a m me causa tanta molestia y que no me gust para nada es la actitud de esa
persona" (E1p2).

Los contactos fsicos y verbales entre enfermeros y pacientes son la forma de llevar a
cabo el cuidado de enfermera y en los encuentros propios del cuidado la valoracin es
bilateral; los enfermeros valoran el estado de salud y las respuestas fsicas y
sicolgicas de los pacientes y a su vez, los pacientes valoran las actitudes, el deseo de
ayudar, los gestos y disposicin de los enfermeros: "Uno lo primero que ve es la
persona que llega y si llega con una cara as, haciendo mala cara" (E1p3).

La disciplina de enfermera, los manuales de procedimientos, protocolos y guas de


atencin contienen claras instrucciones respecto a la forma de llevar a cabo las
interacciones con los pacientes; saludar y explicar son requisitos imprescindibles en la
realizacin de los procedimientos de cuidado: "No explicaban, era gente fra; no tenan
en cuenta a uno o a la familia" (E7p2).

Presentarse y dar a conocer el cargo y la participacin que se va a tener en el cuidado


hacen parte de la fase de acercamiento con la cual se da inicio a las interacciones del
cuidado; esto permite al paciente conocer lo que puede esperar de los miembros del
equipo de enfermera: "Nadie dice siquiera el nombre, o la enfermera, no s si es la
enfermera, auxiliares o qu, no s" (E10p1). Este trato impersonal y fro no resulta til
para construir una relacin, adems de que no causa una buena impresin en los
pacientes.

Informar o no dar informacin. Otro dilema de enfermera est planteado entre


brindar una informacin clara, real, y mantener el poder de enfermera mediante la
infantilizacin de los pacientes y ofrecer respuestas banales e informacin superficial.
La informacin oportuna, de fcil comprensin para pacientes y familiares y traducir
algunos trminos tcnicos utilizados por diversos profesionales en el contacto con los
pacientes ha sido desplazada por informacin incompleta e incomprensible que no
contribuye al conocimiento de la situacin y a una adecuada toma de decisiones, sino
por el contrario, a la confusin y la ansiedad. La palabra tiene el poder de ayudar en la
recuperacin y de tranquilizar y calmar en la enfermedad; es una forma de transmitir
compaa y debe estar presente en las intervenciones teraputicas de los enfermeros
porque los pacientes la necesitan y la extraan. "Se vuelven como mecnicos, al ir a
hacer por hacer, o sea que yo entro y te coloco el medicamento y listo, el contacto es
mnimo" (E9p2).

El paciente como protagonista. Segn los participantes, se les ha asignado un


papel secundario y los enfermeros y la tecnologa pasan a desempear un primer
lugar; en estas condiciones, el paciente que debe ser un fin es relegado a la condicin
de medio. Esta concepcin enfermerocentrista imperante en los servicios de salud est
en franca oposicin con el papel preponderante, que segn Henderson,6 el paciente
debe tener en el cuidado de enfermera, el cual debe estar centrado en sus
necesidades y expectativas y no en el gusto y preferencias de los enfermeros.
Travelbee12 se refiere a este tema cuando habla de la "reduccin humana": "La
tecnologa es muy avanzada pero me parece que es deshumanizada, porque a la hora
de la verdad uno es como el de menos" (E. 6).

Lograr la aceptacin o el rechazo del cuidado. Buscar la aceptacin del


cuidado y la adherencia a los tratamientos debera ser una directriz para llevar a cabo
todas las intervenciones del cuidado enfermero; sin embargo, en mltiples ocasiones
los comportamientos, actitudes y respuestas de tipo verbal y gestual de los enfermos
llevan a lo contrario, es decir, al rechazo del cuidado; los pacientes reportan que los
enfermeros minimizan sus manifestaciones de enfermedad, utilizan trminos que
expresan exceso de familiaridad y falta de respeto como "mamita", "viejita", "mi
amor", "abuelita", con las cuales los pacientes no se sienten confortables y causan
incomodidad e influyen en la comunicacin. A este respecto Cibanal15 expresa que la
familiaridad impide percibir los cambios que se presentan en los pacientes. Tambin,
los enfermeros ofrecen respuestas fsicas y verbales que hacen pensar que castigan a
los pacientes, adems de cometer errores y exhibir falta de liderazgo y capacidad para
tomar decisiones: "Llenan una hoja y dicen que le tomaron los signos vitales al
paciente, que le hablaron, que le subieron la baranda; cosas que estando yo con todos
mis cinco sentidos, con todos mis conocimientos no vi que hicieron" (E7p4).

Exigir ser "buen paciente".18 Una exigencia no explcita que han encontrado los
pacientes en las instituciones hospitalarias para recibir el cuidado est relacionada con
ser buenos pacientes; hay que serlo para recibir el elogio de los enfermeros; en caso
contrario se hacen acreedores a la censura. Esta es una forma muy difundida entre los
enfermeros de establecer lo bueno y lo malo con respecto a las conductas de los
pacientes, olvidndose del hecho de que no hay buenos o malos pacientes sino que
hay seres humanos con formas de pensar, sentir, actuar y responder diferentes. Esta
exigencia traza el camino a los pacientes, es decir les indica lo que deben hacer para
tener el reconocimiento del equipo de salud y la forma para adaptarse a los designios
de los enfermeros en la bsqueda del elogio:14 "Un buen paciente?... el que no se
queja, el que no dice nada. No, yo no me mantena llamando ni tocando el timbre,
pero me senta incmoda cuando lo tocaba y tranquilita que est muy bien! y yo con
dolor de espalda" (E. 6). Desagradables apelativos tales como "paciente difcil", "poco
colaborador" y "chicharrn" son utilizados en las entregas de turno y en los registros
para referirse a aquellos pacientes, que en opinin de los enfermeros no se pliegan a
sus deseos y no exhiben la obediencia que ha sido culturalmente asignada al rol de
paciente.

Conclusiones

Mltiples son las situaciones durante la realizacin del cuidado en las cuales est
inmersa la condicin de una toma de decisin por parte de los enfermeros. En la
bibliografa disponible se encuentran referencias acerca de algunos dilemas de la
medicina que han sido adoptados como propios por los enfermeros, pero no se
encuentra suficiente informacin respecto de aquellas situaciones que plantean dilemas
propios de la enfermera.

La disciplina de enfermera contiene planteamientos respecto a las interacciones entre


los enfermeros y los pacientes; sin embargo, los enfoques individuales e institucionales
han influido para que el cuidado tenga matices diferentes segn la persona, la
institucin e inclusive la zona geogrfica en la que se lleva a cabo, como tambin son
variadas las precepciones de los paciente que lo reciben.

As como las percepciones de los enfermeros se reflejan en las acciones, tambin lo


hacen en la forma como utilizan su competencia tcnica, en su comportamiento moral
y tico frente a la personas de quienes se hacen responsables en su labor diaria. En las
actuaciones de enfermeros con pacientes se da una valoracin bilateral; si bien permite
obtener informacin respecto a los pacientes, tambin permite a stos valorar las
actitudes, la disposicin y voluntad para llevar a cabo lo que implica ser el responsable
del cuidado de personas en que viven experiencias de enfermedad; en estas
actuaciones se puede lograr la aceptacin y adherencia de los pacientes al cuidado
pero tambin el rechazo y el desacato. Se espera que los enfermeros tomen en cuenta
los dilemas que estn presentes en las interacciones de cuidado que en la actualidad
establecen con los pacientes de la misma forma como la medicina ha reflexionado
acerca de sus propios dilemas.

Ciertas formas de prctica de enfermera que no responden a las expectativas de los


pacientes obedecen a una toma de decisiones inadecuada por parte de los enfermeros,
se presentan porque en la reflexin y el anlisis que los enfermeros realizan sobre la
prctica no han identificado las situaciones que requieren ser resueltas a favor de los
pacientes para que el cuidado sea de calidad y dirigido a los pacientes como seres
humanos.

Bibliografa

1. Repblica de Colombia. Ley 911 de 2004. Ttulo I, captulo II, artculo 3. Bogot:
Tribunal Nacional Etico de Enfermera, 2004. [ Links ]

2. Fernndez M. Antropologa de los cuidados. Alicante: Consejo de Enfermera de la


Comunidad Valenciana CECOVA, 2006. [ Links ]

3. Molina M. Etica y responsabilidad en el cuidado al paciente en estado crtico de


salud. Medelln: Ces, 2009. [ Links ]

4. Torralba F. Antropologa del cuidar. Barcelona: Instituto Borja de Biotica, 1998.


[ Links ]

5. Romero N. Siglo XXI. Retomando la esencia de la enfermera. Revista Kaana- nai,


2007; 2(2):14-15. [ Links ]

6. Henderson V. Podemos dar un papel estelar a los pacientes. Inves Educ Enfer. 2000;
28(1): 125-8. [ Links ]

7. Nieswiadomy R. Foundations of nursing research. 3 ed. Stamford: Appleton y Lange,


1998. [ Links ]

8. Jablonski R . The experience of being mechanically ventilated. Qualitative health


research, 1994. 4(2): 186-207. [ Links ]

9. De la Cuesta C. Cuidado Artesanal La invencin ante la adversidad. Medelln:


Facultad de Enfermera de la Universidad de Antioquia, 2004. [ Links ]

10. Cohen M, Kahn D, Steeves R. Hermeneutic phenomenological research. A practical


guide for nurse research. Londres: Saac publications, 2000. [ Links ]
11. Foucault M. El nacimiento de la clnica, una arqueologa de la mirada mdica.
Buenos Aires: Siglo XXI, 2004. [ Links ]

12. Travelbee, Joyce. Interpersonal Aspects of Nursing. Philadephia: Ed. FA Davis,


1966. [ Links ]

13. Watson J. Nursing: Human Science and Human Care, A theory of Nursing. Boston:
Jones and Bartlett publishers, 1999. [ Links ]

14. Peplau H. Relaciones interpersonales en enfermera. Barcelona: Salvat, 1990.


[ Links ]

15. Cibanal L, Arce M. La relacin enfermera paciente. Medellin: editorial universidad


de Antioquia, 2008. [ Links ]

16. McCloskey J, Bulecheck G. Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis:


Mosby, 2004 (4 ed). [ Links ]

17. Berwick D. Restricted Visiting Huors in ICUs. Time to change. JAMA, 2004; 292(6):
736-7. [ Links ]

18. Beltrn O. La UCI, un lugar para quedarse solo. Investigacin y educacin en


enfermera, 2009; XXVII(1):34-45. [ Links ]

TICA DE LA PROFESIN

1.- CASOS SOBRE PROBLEMAS TICOS

1.1.- RELACIN DE LOS 10 CASOS ENCONTRADOS:

1 Autor (es): Lpez Moya, A.;

Ttulo: tica y enfermera

Revista: ENFURO: Asociacin Espaola de Enfermera en Urologa 1998; 67: 45-50

Materias: Enfermeros - tica profesional;

2 Autor (es): Martn Duarte, J. S.;

Ttulo: Dilemas ticos ms frecuentes de los profesionales de enfermera

Revista: Alzheimer 2001; 24: 20-21

Materias: Enfermeros - tica profesional;


3 Autor (es): Sola Garca, M. T.;

Ttulo: Problemas bioticos en la insuficiencia renal

Revista: Revista de la Sociedad Espaola de Enfermera Nefrolgica = BISEDEN 1995;


IV trim.: 24-28

Materias: Enfermeros - tica profesional;

4 Autor (es): Busquets Surribas, M.; Antn Almenara, P.;

Ttulo: tica y comunicacin

Revista: Revista Rol de Enfermera 1994; 193: 61-64

Materias: Enfermeros - tica profesional; Comunicacin en enfermera;

5 Autor (es): Toms Vidal, A. M.;

Ttulo: Enfermera y tica (Editorial)

Revista: Enfermera Clnica 1994; 4(3): 97-98

Materias: Enfermeros - tica profesional;

6 Autor (es): Couceiro Vidal, A.;

Ttulo: Problemas ticos en neonatologa

Revista: Jano 1989; 881: 59

Materias: Mdicos - tica profesional; Enfermeros - tica profesional;

7 Autor (es): Arroyo Gordo, M. P.;

Ttulo: Marco tico comn para las profesiones sanitarias (Editorial)

Revista: Metas de Enfermera 1999; 13: 3

Materias: Mdicos - tica profesional; Enfermeros - tica profesional;

8 Autor (es): Redaccin Huelva;

Ttulo: Resolucin de dilemas en enfermera de urgencias: recomendacin cientfica de la


Sociedad Espaola de Enfermera de Urgencias
Revista: Documentos de Enfermera 2000; 16:16-17

Materias: Enfermeros - tica profesional;

9 Autor (es): Benavent Garcs, A.; Colomer Revuelta, M.C.; Gabaldn Coronado, M.J.;
Lajo Asensio, M.; Teuler Lozano, T.; Sala Franco, J.;

Congreso: Congreso Espaol de Pediatra (16);

Ttulo: tica y enfermera peditrica

Revista: Revista Rol de Enfermera 1985; 89: 59-64

Materias: Enfermeros - tica profesional; Pediatra - Aspectos ticos;

ARTCULO ELEGIDO PARA COMENTARIO:

10 Autor (es): Villar, J.;

Ttulo: Problemas ticos en el diagnstico y tratamiento genticos (Editorial)

Revista: Medicina Clnica 1994; 102 (12): 458-461

Materias: Enfermeros - tica profesional;

1.2.- ANLISIS PERSONAL SOBRE EL CASO ELEGIDO:

Este artculo nos plantea uno de los mayores problemas ticos que se nos pueden presentar
hoy en da: la identificacin de ms y ms enfermedades con una base gentica va a
cambiar la forma de practicar la medicina; conocer la secuencia del genoma humano hace
posible la fabricacin de pruebas diagnsticas para un gran nmero de enfermedades. Sin
poder evitarlo habr una cultura cientfica diferente, y los profesionales sanitarios
tendremos que enfrentarnos seguramente a importantes conflictos ticos.

Sera ideal que las enfermedades pudieran curarse de por vida, sera ideal que bastase con la
sustitucin del gen anormal por uno normalsin embargo, este tema va mucho ms all de
este simple planteamiento: estamos trabajando CON y PARA personas, seres humanos
nicos y diferentes todos ellos.

Como se expone en el artculo, existen dos tipos de intervenciones en gentica: teraputica


y eugensica; la diferencia entre ambas hay que tenerla muy clara. La teraputica cumple
con el propsito tradicional de la medicina que es curar; por tanto, slo se permite corregir
un defecto gentico causante de enfermedad. La intervencin eugensica persigue el
perfeccionamiento de la especie humana, pretende la mejora mediante la reproduccin
selectiva, y este s que es ticamente incuestionable: una cosa es que podamos curar ciertas
enfermedades y otra elegir cmo queremos a nuestros hijos, teniendo en cuenta que todos
los padres querran nios perfectos.

El Proyecto del Genoma Humano originar , y ya lo est haciendo, graves cuestiones ticas
a varios niveles: a nivel personal deberamos plantearnos si la informacin de nuestro
genoma es algo que queremos conocer y a nivel profesional existe el peligro de caer en la
eugenesia.

Cada sociedad tiene preferencia por diferentes criterios sociales, morales, mdicos,
polticos o econmicos; al margen de cuales sean estos criterios, la pregunta crtica sigue
siendo quin decide qu hacer? es ticamente aceptable la realizacin de

un test a toda la poblacin para identificar quienes tienen un gen anormal? cundo realizar
un test prenatal para ofertar opciones? y qu criterios se seguirn y quines lo eligen?.
Existe el peligro de caer en el determinismo o en el reduccionismo. Aunque la indicacin de
cualquier prueba diagnstica gentica deber ser la de beneficiar al paciente o sujeto, existe
una serie de problemas sociales, incluyendo la falta de respeto a la intimidad, la
estigmatizacin, la discriminacin y la toma de decisiones sin haber sido informado que
hay que tener muy en cuenta.

Especialistas en biotica y la propia OMS han concluido que el trasplante de genes es


ticamente anlogo a cualquier otro tipo de tratamiento en el caso de la manipulacin de las
clulas somticas (distintas a la reproductivas) en un individuo; el problema es cuando la
manipulacin gentica se hace en las clulas germinales (reproductivas) de tal manera que
los cambios genticos los hereden los descendientes de la persona tratada, los cuales no han
tenido el oportuno consentimiento informado.

De todos modos debe entenderse que el tratamiento gentico no puede curar todos los
males y no hay que caer, por consiguiente, en falsas esperanzas. Por otro lado, la mayora
de las enfermedades no son genticas sino medioambientales. Por el momento, es preciso la
educacin sanitaria para ensear a la poblacin a vivir y enfrentarse ante un defecto o
alteracin gentica.

De igual forma, los errores biolgicos que cada uno de nosotros lleve en los genes no deben
representar nunca una limitacin en nuestros derechos fundamentales: respeto, libertad,
justicia, proteccin, educacin y salud.

En Espaa, como en todo el mundo, los problemas bioticos surgen continuamente como
consecuencia del avance de la Medicina y la Biologa, en general, y de la Gentica, en
particular: a nuevos avances cientficos, nuevos retos ticos. Estos temas deberan ser
evaluados bioticamente a nivel nacional para que la sociedad, los ciudadanos, pudieran
formar su criterio y no quedar a expensas de una opinin publicada que suplante a la
verdadera opinin publica. No hay que hablar slo de la manipulacin gentica, sino
tambin de la manipulacin social que la acompaa.

La investigacin gentica ha tenido una enorme expansin en recientes dcadas, con


repercusiones teraputicas an inciertas.Hoy en da hay que decir que el amplio campo de
la tica y de la gentica tiene una mayor relevancia en el campo social que en el clnico.

Aprender a aceptarnos tal y como somos sera un hermoso comienzo, sin embargo no hay
que dar la espalda a tantos y tantos avances genticos y cientficos ya que gracias a ellos s
que podemos superar ciertas enfermedades y por tanto avanzar en el camino hacia la
SALUD que es el pilar fundamental por el que trabajamos todos los profesionales
sanitarios. Cada vez los enfermeros y mdicos se van ms arrastrados hacia diferentes
direcciones: por un lado los intereses de pacientes individuales, y, por otro, el compromiso
con la sociedad y las generaciones no nacidas todava. Las personas profanas en estos
asuntos, que forman la sociedad, estn cada vez ms interesados en la tica mdica. Los
miembros de la profesin mdica no pueden ya tomar por s mismos ciertas decisiones
morales y ticas.

Estamos obligados, en atencin a la moral, a tratar a los humanos como individuos de los
que no se puede disponer o intercambiar de un modo gratuito. Y esto es tan importante para
la sociedad en su conjunto que no podemos consentir que el principio sea defendido slo
por directrices profesionales o hbitos de prctica correctos. Podra ser necesario imponer
este consenso moral a travs de la legislacin, y as levantar una barrera que ni profesiones
sanitarios ni cientficos puedan traspasar.

2.- VALORES

2.1.- POR QU SON NECESARIOS LOS VALORES EN LA PROFESIN Y EN LOS


PROFESIONALES:

Tan slo asomndonos al contenido de la tica, nos damos cuenta de cmo las actividades
desarrolladas por el profesional de enfermera entran de lleno en el mbito de conceptos
como moral y comportamiento prctico-moral, considerados ambos como el objeto de la
tica. Situaciones en las que la decisin tomada, basada en nuestros valores, puede afectar
positiva o negativamente al individuo, est a la orden del da en el desarrollo de nuestra
profesin, comprometiendo la salud del paciente.

Ampliando un poco ms, podemos decir que la tica es la teora o ciencia del
comportamiento moral de los hombres en la sociedad y la moral es un sistema de normas,
VALORES y principios, de acuerdo con el que se regulan las relaciones mutuas entre los
individuos y/o la comunidad por tanto, los valores tienen que regir nuestras acciones tanto
personal como profesionalmente. El propsito central del estudio de la tica y los valores
en nuestra profesin, es buscar los comportamientos profesionales que promuevan,
fomenten y mantengan en los pacientes de nuestros servicios, los derechos inherentes a las
personas.

Uno de los motivos que llevan a una persona a convertirse en enfermera y a mantenerse en
la profesin, es un sentido de responsabilidad hacia los dems; pero responsabilidad desde
la perspectiva tica no significa dirigir a la otra persona, ni mucho menos manipularla;
tenemos que actuar basndonos en la escala de valores propia a cada paciente unida a la
escala de valores personal que debemos tener como enfermeros.

La enfermera es una profesin sanitaria cuya esencia reside en la vida; y como toda vida
necesita asentarse en unos valores morales. Los valores son aquellos que rigen la causa de
cualquier actuacin; y como es lgico, en cualquier profesin, saber actuar de una forma
determinada es primordial. El trabajo es una actividad que ocupa gran parte de nuestro
tiempo, es otra parcela de nuestra vida, por ello considero, que al igual que en nuestra vida
personal tenemos una serie de valores con los que actuar, tambin los debemos de tener en
nuestra profesin, sea cual sea sta.

La enfermera, como profesin, tiene tambin sus valores que se derivan de los
universalmente reconocidos; adecuados a la prctica concreta de su campo de actuacin.
Pero como la enfermera se desarrolla en una sociedad determinada, con sus propios valores
reconocidos en cada pas, la profesin de enfermera incorpora, a los valores profesionales
universales aquellos que se corresponden con su sociedad particular.

El sistema de valores, tanto de una sociedad como de una profesin, se expresa en


principios, virtudes y normas o preceptos ticos, que obligan moralmente a sus sujetos y se
traducen en los llamados deberes morales.

Los cdigos deontolgico son una enumeracin de principios y valores que los
profesionales consideran dignos de un respeto absoluto en el desarrollo de su labor. La
calidad de la prctica clnica no ser buena, si la correccin tcnica no va acompaada de
una correcta toma de decisiones morales por parte del personal sanitario. La tica clnica es
una inclusin de los valores en la toma de decisiones clnicas.

2.2.- RELACIN DE VALORES EN LA PROFESIN:

Toda profesin debe tener un conjunto de valores en los que se asienten sus conocimientos
tcnicos-cientficos. Estos valores son lo que marcan la forma de trabajar correcta, son el
motivo ltimo de nuestro esfuerzo diario.

En general, los valores necesarios en la profesin, sea cual sea sta, son:

.- Excelencia acadmica: conseguir altos conocimientos

.- Identidad profesional
.- Compromiso social

.- Humanismo

.- Solidaridad

.- Investigacin tica y moralmente aceptable

.- Liderazgo sin perjudicar a los compaeros

.- Compromiso con la calidad

.- Trabajo en equipo

.- Integracin

.- Iniciativa y creatividad

.- Libertad de pensamiento y expresin

2.3.- RELACIN DE VALORES EN EL ENFERMERO PROFESIONAL:

Los valores se basan en conceptos bsicos como:

.- Cuidar es ponerse en el lugar de quien lo necesita: hay que establecer una RELACIN
EMPTICA.

.- Cuidar como SUPLENCIA, es poner abasto todos los recursos para que pueda cuidarse
por s mismo el paciente o con un familiar.

.- Cuidar como TRANSFERENCIA, es invitar a la persona a que transfiera su angustia, a


que nos deposite su confianza.

.- Cuidar como DISPONIBILIDAD, es convertir al paciente en el centro de atencin.

.- Cuidar no es arrastrar a la persona a un sitio establecido ni privarle de libertad, es


ACOMPAAR a su ritmo, sin marcarlo.

.-Cuidar a alguien es SINGULARIZAR, es llamarlo por su nombre.

Es importante conocer los principios ticos fundamentales:

Principio de no maleficencia u obligacin prioritaria de no producir dao.

Principio de beneficiencia u obligacin a conseguir el mximo beneficio del enfermo.


Principio de autonoma o derecho del paciente a la toma de decisiones sobre su persona.

Principio de justicia u obligacin a distribuir los recursos, beneficios y cargas,


equitativamente entre los miembros de la sociedad.

Segn estos principios ticos, la biotica actual pretende ser:

.- Civil: derecho a la libertad de conciencia.

.- Pluralista: aceptar la diversidad de enfoques.

.- Autnoma: del propio ser humano.

.- Racional: pensando el a priori y el a posteriori.

.- Aspira a ser universal.

Por todo ello, los derechos y valores que debemos obedecer:

Respeto a la dignidad humana y a la igualdad: tratar a todos los pacientes con igual
consideracin y respeto.

Acceso a la asistencia sanitaria.

Libre autodeterminacin del paciente.

Intimidad, confidencialidad y a la libertad ideolgica o de culto.

Informacin como derecho autnomo.

Es esencial para el cuidado:

Compasin: empata.

Competencia: singularidad.

Confidencialidad: secreto profesional.

Confianza entre cuidador y enfermo.

Conciencia de las limitaciones.

Si superamos el binomio clsico de autoridad-obediencia, a fin de conseguir una relacin


persona-persona, estaremos en condiciones de aprovechar en beneficio de los pacientes, el
compromiso de corresponsabilizacin del enfermo en las decisiones en las que participa, y
sin duda avanzaremos en la consideracin de los ciudadanos hacia nuestro trabajo y en el
progreso de una sociedad de la que los enfermeros somos parte.

3.- CASO CLNICO CON PROBLEMA TICO: ANLISIS:

Hace pocos das me cost ms que nunca conciliar el sueo, y as tendida en mi cama,
comenc a dar vueltas a todo lo que me haba ocurrido durante el da: un fatdico lunes. En
esos momentos apareci en mi mente un paciente de mi unidad: Hemodilisis; ste se llama
Rodrigo. Como seguramente les ocurrir a la mayora de enfermeras, por lo menos a m me
pasa, es comn acordarse de ciertos casos, vivencias ocurridas en el hospital. Pero lo que
pasaba con Rodrigo era especial: me senta responsable de una vida.

Rodrigo es un hombre de 50 aos que padece una afeccin renal grave por lo cual tiene que
acudir a tres sesiones semanales, cada una de dos horas, en mi unidad; lleva unos diez aos
con este asunto. Es divorciado desde hace seis aos, y tiene una hija de 14 aos.

Como cada maana, Rodrigo acudi al hospital a recibir su correspondiente dosis o sesin,
pero al terminar sta, me dijo que probablemente habra sido la ltima. Con el corazn en
un puo (al principio pens que debera ser una falsa alarma, un tpico chiste de los suyos)
le mir a los ojos y supe que hablaba en serio.

Tras una larga conversacin con l, me dio estos motivos por los que quera abandonar el
tratamiento que le mantena con vida:

.- Estaba cansado de tantas sesiones que nunca arreglaran su problema. Senta el hospital
como una casa, una infernal casa de la que dependa todo lo que le rodeaba. Saba que no
era algo temporal que le fuera curando poco a poco.

.- Manifest que esas dos horas conectado a esa horrible mquina no le daban la vida,
como quizs s senta al principio de su enfermedad. Su vida psicolgica y moral se hunda
por das.

.- Llevaba diez aos en una lista de espera de trasplante renal: su nico camino hacia la
libertad; y estaba cansado. No quera seguir atado a una ilusin que a lo mejor nunca
llegara, y si algn da le llegaba, probablemente ya no tendra ni ganas ni verdadera
esperanza.

.- En todo este tiempo conmigo, con el tratamiento haba visto como varios compaeros,
incluso muy buenos amigos, se haban quedado en el camino. l no quera seguir ms
tiempo amargado para al final terminar igual; prefera morir antes y no sufrir aqul duro
calvario.
.- Su situacin personal: vea muy pocas veces a su hija; y con su mujer desde la separacin
apenas haba contacto, le haba dejado en plena lucha. No tena a nadie porque sus padres
haban muerto y era hijo nico.

Frente al caso:

1 PASO: INVESTIGAR:

Reunir los datos sobre el caso, diagnstico, pronstico y tratamientos puestos.

Despus de tantos aos con Rodrigo, conoca su situacin a la perfeccin; por otro lado
debo decir que l conoca con claridad su dolencia y sus posibilidades: la decisin estaba
tomada y meditada con tiempo y teniendo en cuenta todas las circunstancias.

2 PASO: CLARIFICAR:

Aqu hay que sopesar dos principios bsicos ticos: autonoma (qu se requiere para que se
respeten los deseos de Rodrigo) y beneficiencia (qu se requiere para que se acte en pro
del mejor inters del paciente).

Por un lado, con todos los motivos que l me dio, segn mi punto de vista, pareca muy
coherente su pensamiento. Vi a Rodrigo como un hroe, en vez como un cobarde quin se
atreve a decidir por Rodrigo?.

Por otro lado, con el cario que le tengo y las ganas de verle bien, le intent convencer de
lo contrario: su vida s tenia sentido.

3 PASO CONSIDERAR LAS OPCIONES:

Se enumeran en:

-1.Forzarle al tratamiento.

-2.Aceptar su solicitud y suspender todo tratamiento de hemodilisis y relacionados.

-3.Intentar persuadirle de que continuara con las sesiones.

4 PASO: ACTUAR:

Como se requiere por mi parte:

.- Inform al mdico de la situacin y pensamientos de Rodrigo.

.- A peticin de la unidad, le examin un psiclogo y psiquiatra, los cuales diagnosticaron


que el paciente estaba lcido y sin depresin severa.
.- Nos aseguramos de que Rodrigo entendiera correctamente la situacin y que sin la
hemodilisis morira.

.- Rodrigo segua en su decisin, as que nos reunimos las personas a su cuidado ms un


abogado, cura y gerente del hospital. Tras considerar todos los motivos que el paciente nos
dio y viendo que estaba en su pleno facultad de decisin, el equipo acept su decisin.
Pensamos que era un paciente competente y que tena derecho a tomar las decisiones,
dimos, por tanto, ms peso al principio de autonoma.

5 PASO: EVALUACIN:

A Rodrigo se le otorgaron unos cuidados completos, sin embargo no fue, claro est,
suficiente. Esto lo supe pasado un tiempo.

Esa noche, en la que el sueo no pareca acompaarme, y con mi preocupacin sobre el


caso, me senta al lado de Rodrigo. A partir de entonces ya no le vera, pero era mejor su
tortura diaria?. Esa noche tuve insomnio, pero al menos s que Rodrigo, al tomar la
decisin ms importante de su vida, estuvo tranquilo