La reforma del Instituto

Peruano de Seguridad Social*

FLA VIO AUSEJ.o

E
n julio de 1990, la situacin del Instituto Peruano de Segu-
ridad Social (lPSS) era catica. Con un exceso de trnbajndo-
res como consecuencia de su politizacin durante el gobier-
no anterior, acosado por frecuentes y prolongadas huelgas; afectado por
una profunda corrupcin y virtualmente quebrado, el IPSS estaba incapa-
citado para cumplir sus funciones bsicas. El gobierno recin inaugurado
del presidente Alberto Fujimori saba que ste era un caso difcil. Por ello,
pens encargarle la responsabilidad de reformar el IPSS a Carlos Garcfa y
Garca, quien acababa de ser elegido vicepresidente de la Repblica. Pero
ste declin la oferta. .

El presidente Alberto Fujimori haba pensado ofrecerle a Luis Castaeda

Lossio la presidencia del Banco de Desarrollo, cuya creacin haba sido
una promesa en la campaa electoral. Sin embargo, con la declinacin de
Garca y Garca, se opt por nfrecerle la presidencia del IPSS. Fujimori
conoca a Castaeda a raz de un programa de arhorizacin ejecutado por
la Empresa Municipal de Peajes de Lima (Emupc), que cont con el apoyo
de la Universidad Agraria, de la cual Fujimori era rector. A fines de agosto
de 1990, Fujimori llam a Castaeda para ofrccerlc el cargo. Este le pidi
diez das para tomar una decisin.

Castaeda

Castaeda tena experiencia de trabajo en el sector pblico desde 1978,

cuando trabaj en la oficina de asuntos de comercio interno y externo del
Ministerio de Comercio. Con un equipo de gente de esta: oficina haba

"Este caso ha sido elaborado pera servir de material de discusin con fines educativos.
No pretende opinar sobre el adecuado o Inadecuado manejo de una situacin ni ofrecer
un estudio exhaustivo del tema que se describe. Los procesos a los cuales se hace
referencia han sido slmplillcados para lines exposilivos.
134 IPSS FLAVIO AUSEJO 135

elaborado el captulo sobre comercio del plan de gobierno de Accin Lo primero que hicieron fue un diagnstico de la situacin que encon-
Popular para las elecciones de 1980. Castacdu estaba asociado entonces traban, siguiendo la metodologa aprendida en el CAEM. Desde ese mo-
a ese partido poltico. mento se empezaron a delinear los objeti vos: los cuales eran discutidos
previamente por el equipo. La. forma de organizar las tareas -consisti en
Luego Custaeda fue invitado por el candidato ~ la Alcalda de Lima, colocar un "hombre base" para cada una, quien sera su responsable en
Eduardo Orrego, para presentars~ como concejal en la lista de Accin funcin de una lista de acciones a realizar. De este mudo se podra evaluar :
Popular. Trabaja la seccin sobre comercio del plan de accin municipal. su gestin. Debajodeeste "hombre base" no habra ningn otro funciona-

Por ello, cuando Orrego es elegido Alcalde, a Castaeda se le asigna la rio de confianza, lo que impedira trasladar la responsabilidad por las
responsabilidad sobre la limpieza pblica y comercio ambulatorio, reto acciones no realizadas,
que enfrenta mostrando como uno de sus logros la reubicacin del comer-
A partir de ello, cada "hombre base" se aboc a bu~car infor~acin
cio ambulatorio-de Lima cuadrada en los campos Ieriales Polvos Azules y
adicional vinculada al problema detectado, la cual en muchos casos provi-
Amazonas. '
no de fuentes periodsticas.' Se trat de obtener info~acin sobre la
situacin dellPSS sin acudir a la administracin directamente. Se visit
En 19~7, Castueda segua siendo concejal, en la administracin del
hospitales y convers con conocidos o familiares que trabajaban en.hospi-
alcalde Alfonso Al Iinal de ese perodo -agosto de 1987- asume
Barrantes.
tales del IPSS. Tambin se revisaron las propuestas de gobierno Ide los
la responsabilidad de dirigir Emape, que luego continuar bajo la adminis-
partidos polticos que' participaron en la campaa electoral de 1990 bus-
tracin de Jorge Del Castillo, aunque ya no como concejal. La actuacin
cando los planes para con el lPSS, mas no encontraron nada s~bre el
de Castacda fue percibida por muchos como exitosa, pues fue claro que
particular. Sin embargo, se organizaron reunionesde trabajo con algunos
el sistema de peajes permiti mejorar en mucho la situacin de las vas.
de los tcnicos que trabajaron los planes para conocer sus ideas. La
Castaeda comenz a ser conocido como alguien "capaz de arreglar viejos
reunin con los expertos del Mov'lmiento Libertad fue especialmente
problemas".
interesante.

El encargo del IPSS

Sobre la base de la informacin recogida, Castaeda pens que a pesar
de que los problemas eran muy graves, se poda trabajar. Los principales
En agosto de 1990 Castaeda, luego de alejarse de la presidencia
problemas identificados fueron:
de Ernape, recibe la oferta de asumir el IPSS, una de las instituciones
nuis incficientes y corruptas del pas. Antes de dar; una respuesta, se to- La virtual quiebra del pSS. Al comienzo se pens negociar' con el
m un tiempo para enterarse de la magnitud del problema que deba gobierno y las empresas privadas frmulas para el pgo de deudas atrasa-
manejar. das. Adems, los aportes al IPSS no eran sobre el' salario total sino sobre
un monto asegurable, lo que reduca los ingresos d'el IPSS. Tambin se
El primer equipo que convoc -Iormudo por tres personas y poco identific una serie de mecanismos de exoneraciones disfrazadas que
despus por doce- SI; preocup de disear el camino a seguir. El equipo deba eliminarse. Asimismo, se decidi cortar radicalmente el gasto co-
"grande", formado por quienes asumiran cargos en la organizacin, esta- rriente y centralizar la caja. . ,
ba compuesto por nuis de 50 personas. La mayora eran militares en retiro
que couocfun a Castacdu porque ste estudi en el Cen'tro de Altos '. La burocracia. Con dos hospitales en Lima y 'decenas en provin-
Estudios Militares (CAEM), funcionarios del Banco Industrial donde cias, la relacin entre personal administrativo y asistencial era de 4 a 1~lo
Castaeda haba sido gerente, funcionarios de Emape y amigos de la que escapaba a cualquier relacin racional. Inicialmente se pens.enun
Universidad Catlica. programa de compra de renuncias con incentivos.: I '
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Formando el equipo Uno de los primeros estarnentos del lPSS 'en donde se produjeron
cambios fue el directorio, Este se compone de nueve. miembros: tres del.
A las diez de la maana de! 7 de setiembre, Castaeda asumi el cargo de Estado, tres propuestos por Confiep y tres por los sindicatos. Una condi-
presidente ejecutivo del IPSS, sabiendo de antemano que tendrfa que cin que Castaeda le pidi al Presidente para aceptar el encargo fue tener
solucionar el desabastecirniento de alimentos para los pacientes de los libertad de. nombrar a personas claves, lo que le permiti que se nombrara
hospitales de Lima. Inmediatamente, Castaeda llam a amigos suyos que a Jos Luis, Villarn y Virgilio Roa -a quienes Castaeda convoc luego de
. frabajaban en Pescaper y Ecasa ara que le vendieran a crdito y con que Fujimori le diera el encargo- como representantes del Estado. Ello le
cargo a deudas pendientes un cargamento de arroz y pescado'. A las dos de dara mayor capacidad de accin y control a la gestin de Castaeda.
la tarde le informaron que slo quedaba un galn de .hemodilisis en los
hospitales. Nuevamente recurri a sus amigos, y logr que Indumil le ., Anteriormente, las' sesiones de directorio estaban rodeadas de un am-
enviara 300 galones para cubrir la emergencia de esa semana. As se fueron biente excesivamente formal, similar al de un Congreso. Las sesiones eran
arreglando algunos problemas durante los primeros 40 das. Pero Castaeda grabadas y demoraban entre ocho y diez horas, pues se perda mucho
saba que los problemas no se podan seguir arreglando de ese modo. tiempo en discutir aspectos formales como la aprobacin de las actas. Por
ello, se busc agilizar' las sesiones delegando determinadas funciones en.
Primero deba colocar al nuevo equipo en funciones, pero no quera .un Comit Ejecutivo -conforrnado por un representante del Estado, las
sustituir si~ultneamnte todas las posiciones de la administracin del empresas y los sindicatos- y la administracin.
IPSS: pues ello arectarCas~ marcha y porque no queda, dar la impresin de
que iba a descabezar la institucin. Por ello, cre una organizacin para- El manejo de los recursos
lela a.la existente para entender la situacin y preparar el cambio. Al inicio
el ri~co punto de contacto entre ambas organizaciones sera el presidente Una de la~. primeras sorpresas del nuevo equipo fue encontrar que el
ejecutivo. ' Banco de 11) Nacin (BN) -que actuaba como cobrador de la mayor parte
de los recursos del: IPSS- no reportaba oportunamente el estado de los
S nombr a mi coordinador general del equipo paralelo, de quien mismos, y que incluso creaba problemas para cobrar el dinero.propio. En
dependeran doce coordinadores correspondientes a cada rea del organi- la prctica, el IPSS funcionaba como una dependencia ms: del sector
gram~ del IPSS. Cada :Coordinador de rea deba identificar los problemas pblico, pues sus ingresos eran controlados por el BN. Ante ello se decidi
urgentes, entender la dinmica 'de trabajo del IPSS y evaluar al personal desactivar la, relacin con el BN, cerrar todas las tesoreras' -donde se
existente para determinar quines deban permanecer en el cargo. Algu- producan numerosos robos- e implementar un sistema de autoliquidacin.
mis, en cambio,' creyeron que mejor hubiera sido cambiar a toda la plana
administrativa de importancia desde el inicio. Primero se produjo el cierre de las tesoreras y utilizando los criterios
de la ley de simplificacin administrativa se decidi que el aportan te
U'n primer problema para el funcionamiento del equipo paralelo fue autoliquide sus obligaciones en formatos publicados en los peridicos,
lograr que sus ms Ue' 50 miembros se compenetraran, sobre todo en una reduciendo significativarnente los costos administrativos generados por el
situacin bajo presin.Incluso, algunos coordinadores se retiraron en los anterior sistema. Luego la administracin se encargara de efectuar un
primeros das, 10 que oblig a convocar a nuevas personas al equipo, control.
situacin que se repiti durante todo el proceso. En adicin, no todos los
coordinadores avanzaban al mismo ritmo, lo que retras la reforma. Por En noviembre de 1991 se decidi suspender la relacin con el BN y
ello, algunos coordin~dores fueron cambiados. Pero a inicios de 1991 el trabajar con la banca privada. Ante ello, el BN public un decreto que
equipo ya estaba ms lafiatado. pretenda invalidar la decisin del IPSS, lo que provoc el retiro de la
138 IPSS
banca privada, que no quera enfrentarse al BN. El BN enfrentaba a su vez
problemas de iliquidez, pues Petroper -la principal empresa estatal- tam-
bin haba decidido dejar de trabajar con esta institucin. No obstante, el
Banco Continental -del cual el Estado es el principal accionista- mantuvo
la relacin con el IPSS. Los directivos del resto de la banca no aceptaron
porque se tena temor frente a las i}.f:cionesque el BN podra iniciar. De
cualquier modo, ello gener algunos problemas de iliquidez para el IPSS
ya que el BN segua cobrando sus recursos sin efectuar una transferencia
oportuna de los mismos.
Gradualmente, el Banco Continental fue teniendo una mayor partici-
pacin en la captacin de los recursos del lPSS, en detrimento del
BN, pero el sistema slo funcionaba en Lima, pues las gerencias de
.provincia~ pensaban .. que la nueva administracin del IPSS no durara
mucho tiempo. Sin embargo el IPSS pudo escoger libremente a sus agen-
les financieros, lo que le permiti generar flujos de caja positivos a partir
de enero de 1992.
Los gastos:
Previamente, cada gerencia departamental y cada hospital tena autonoma
para gastar, lo que generaba ineficiencias. Ante ello se decidi instalar un
comit central de caja con los coordinadores, que efectuaba un control
semanal de los gastos a nivel nacional, y actuaba con la meta de reducir los
gastos improductivos. Este proceso demor dos meses y le permiti al
IPSS mejorar su nivel de liquidez. Con ello, se elimin el sobredimen-
sionumicnto en las solicitudes presupuestarias y la asignacin de recursos
a objetivos no prioritarios.
A continuacin se decidi priorizar el gasto. La primera importancia
la tenan las medicinas y la segunda los alimentos. Se estableci la nor-
ma que gastar' en otros rubros sin autorizacin sera considerado una
malvcrsucin de fondos. Adems, se renegoci el pago a los provee-
dores de forma de llegar a u'' cronograma de pagos con lo que poco a
poco se fue reanudando el flujo de suministros. La instauracin del
nuevo sistema gener ms de un cuello de botella, pero permiti orde-
nar el gasto. Hacia mayo de 1991 el nuevo sistema ya estaba bien enca-
minado.
FLAVIO AUSEJO
Los trabajadores
Otro tema crtico fue la relacin con los trabajadores, que llegaban a cerca
de 45,000, casi del doble que diez aos atrs. En .el IPSS existan cuatro
sindicatos grandes y trece pequeas organizaciones de trabajadores. .La
dirigcncia administrativa era cercana al APRA y la mdica a la Izquierda.
Ambas estaban enfrentadas entre s pero coincidan en rechazar las P.ro-
puestas de la nueva administracin.
El primer tema de conflicto con los trabajadores fue que estaba impago
el salario y gratificacin del mes de julio pues la anterior administracin
haba girado cheques sin fondos. Otro problema fue que la anterior adrni-
.:nistracin haba diseado una frmula de pago por la cual cada rubro del
gasto corriente tena una asignacin porcentual fija del total 'del gasto. Por
la misma, el 30 por ciento era para sueldos y el 20 por ciento para
'medicinas. Los trabajadores haban logrado este acuerdo mediante una
serie de huelgas.
La nueva administracin se propuso modificar esta situacin, lo que
provoc la primera huelga' bajo su gestin. Los sindicatos exiga~ la
indexacin de su remuneracin con retroactividad a 1988. La paralizacin
'no afectaba la captacin de ingresos para el IPSS pero s la atencin de: los
servicios. Ante esta situacin se opt por iniciar la contratacin externa de
servicios como el de limpieza. De este modo, la primera huelga -declarada
ilegal a las 48 horas- fracas.
Pero el problema de indisciplina laboral persisti. Por ello, se solicit
al Consejo de Ministros que gestionara una ley que permitiera reorganizar
el IPSS y reduci.r su personal dentro de un proceso que sera financiado
con recursos propios. Alinicio en el gabinete hubo temor por el efecto
poltico negativo que podra tener esta medida. No obsta/He, luego flue
Castaeda hiciera una exposicin ante los. ministros, se 'le' autoriz a
proceder. Adems, exista inters en el gobierno en reducir el excesc;>de
personal -que en general haba en el sector pblico-'lor lo. que se consi- .
der que sta sera una experiencia 'inicial relevante: '. .
I
Mientras se tramitaba la I.cy,se decidi avanzar en el proceso. Para ello
se le solicit a cada gerencia que determinara su personal.excedente. Cabe
 140 IPSS
destacar que las huelgas dejaron de ser una amenaza, pues ya se saba
como superar sus efectos. No obstante, amenazas de este tipo ayudaban a
que la opinin p?lica fuera percibiendo mejor la actud de la administra-
cin del IPSS 'y creaban el ambiente propicio para la reorganizacin y
reduccin de personal que se pretenda. Paralelamente se decidi modifi-
car la estructura interna del IPSS, reduciendo .el nmero de gerencias
.centrales de diez a seis, empezando por las de Lima. Asimismo se produjo
una reduccin en los cargos de confianza que llegaban a 993: La reorga-
nizacin abarc la parte administrativa mas no la asistencia!.
En octubre de' 1991 se public la primera disposicin de reorganiza-
cin, por la 'cual se ofrecieron doce sueldos, programa al que se acogieron
8,000 trabajadores; nmero superior al inicialmente previsto, obligando
a abrir una oficina especial para procesar las solicitudes. En realidad
no s~ conocta con precisin el nmero de excedentes. Segn se avanzaba
en la reforma era evidente que el sobredimensionamiento de la institu-
cin ~superaba cualquier clculo previo. A esta primera reduccin le si-
gui una segunda donde se ofrecieron 24 sueldos. Posteriormente, se
realiz una evaluacin del personal a travs de exmenes. La mayora de
quienes renunciaron pertenecan al grupo que ingres entre 1989 y
1990. al final del gobierno anterior, durante la etapa de mayor politiza-
cin ;del IPSS. Luego de ello ya no se volvieron a realizar huelgas. In-
cluso, se percibi que el personal antiguo empezaba a apoyar la reorga-
nizacin.
. Mientras esto ocurra, el nuevo equipo se iba consolidando) atrayendo
el inters de varios de.los antiguos gerentes del IPSS. que se iban incorpo-
rando al grupo de reforma. Sin embargo, hubo personas que se mantuvie-
ron en sus puestos y c\lYa actuacin hizo pensar al nuevo equipo que mejor
hubiera sido efectuar un cambio de personal ms profundo para poder
avanzar con mayor velocidad.
Otro problema fue que al inicio se careci de mecanismos efectivos
para evaluar al personal. Y como los incentivos a la renuncia estaban
disponibles para todos, esto provoc que saliera personal capaz. En todo
caso el programa d~ renuncias permiti que gerencias zonales que antes
tenfan 600 trabajadores, pudieran operar con 300 y posteriormente con
slo 100, 10 que! implic la adopcin de sistemas de trabajo ms eficientes.
FLAVIO AUSEJO 141
Los hospitales
Luego se procedi a analizar la situacin en los hospitales. Gracias :\.
encuestas realizadas en las ciudades grandes, se detect que las quejas de
los usuarios no se deban a la atencin mdica sino a la excesiva demora
para ser recibido. Era frecuente que para obtener una "cita mdica haba
que formar una cola desde ~a~cuatro de la maana y que las filas en la
,farmacia demandaban cuatro horas de espera, Esto, adems, afectaba
seriamente la imagen del IPSS.
Se analizaron las Tazones de ello y se encontr que la corrupcin era
una de ellas. Tambin se encontr que era frecuente el hurto de medicinas.
Mientras se haca este anlisis, se produjo una huelga de los mdicos del
IPSS. El reclamo se centraba en el incremento de las remuneraciones y en
la indexacin. Sin embargo, detrs de esto se perciba que 10 que se
buscaba era medir fuerzas con la nueva administracin. Es en esta poca
que se acua la frase "mal mdico, buen dirigente". Ante ello la adminis-
tracin se propuso garantizar la operatividad de los hospitales, creando
, , un
sistema de salud paralelo. Se contrataron mdicos de consultorios priva-
dos y clnicas lo cual fue ampliamente difundido, y permit~ que la
atencin mdica no se detuviera con la huelga. Enadicin, se dise un
sistema de control de las clnicas para evitar abusos. Con ello el' sindicato
mdico empez a perder fuerza. Estas acciones fueron mejorando la
imagen del IPSS ante la opinin pblica.
A partir de dicha experiencia surgieron los "paquetes quirrgicos" con
la idea de" crear una alternativa al IPSS. Este pr~grama permiti que
medianteIicitaciones se contrataran las intervenciones quirrgicas con
mdicos externos. La implementacin de este sistema encontr mucha
resistencia. incluso al interior gel propio directorio.
La solucin del problema de las largas colas pasaba por resolver la
organizacin general de los hospitales. Se empez por mejorar el sistema
de citas mediante la contratacin de una empresa que prestara el servicio.
Asimismo, con frecuencia los directores de los hospitales se preocupaban
exclusivamente de los aspectos mdicos. Por ello, se les ayud a innovar
los procedimientos con medidas simples como ampliar el horario o entre-
gar tarjetas de atencin 11 la entrada del hospital. Para reforzar el programa

142 IPSS
se ofrecieron premios a los directores que mostraran soluciones imagina-
tivas. Adems, se ofrecieron mayores comodidades a los' pacientes, como
sillones y aparatos de televisin para esperar la entrega de medicamentos.
Medidas de este tipo ayudaron a corregir el problema. El rumor de que el
Gobierno Central creara las Organizaciones de los Servicios de Salud
(OSS) como entidades alternativas al IPSS, tambinayud a elevar la
productividad en los hospitales.
Otra medida fue garantizar el abastecimiento oportuno de medicinas,
lo que se logr gracias a las prioridades establecidas por el Comit de Caja
y al trabajo de una Oficina de Supervisin. cuyos inspectores
, visitaban
frecuentemente los hospitales de provincias para revisar sus existencias de
almacn, Tambin se mejor la presentacin de los hospitales mediante
arreglos menores como pintar los ambientes, sealizar los pasillos y arre-
glar los baos. Los inspectores visitaban cada hospital y con una plantilla
evaluaban el cumplimiento de las mejoras. En caso de no cumplirse las
recomendaciones de los inspectores, los gerentes eran retirados del cargo.
Asimismo, se cre una Oficina de Coordinacin' y Supervisin de Sucur-
sales. Por su parte, los miembros deh directorio viajaban constantemente a
provincias sin previo aviso. En cada. visita dejaban una hoja de recomen-
daciones. Si a la siguiente visita, la cual ocurra entre tres y cinco meses
despus, no se haban cumplido las recomendaciones, el gerente y el
director eran despedidos.
En la medida que avanzaba el conocimiento de cmo funcionaban los
servicios asistenciales, se fue diseando una poltica para. los aspectos de
salud que tuviera c;omo eje central la racionalizacin de los recursos y la
distribucin de la demanda de atencin segn la ubicacin geogrtica. Del
mismo modo, se dise un sistema de referencia a nivel nacional. La idea
era descentralizar la atencin de forma que la infraestructura no sea
subutilizadu. Los pilares de esta poltica fueron el equiparniento y la
capacitacin del personal.
Para poner en prctica este esquema fue necesario contar con un
catastro de la inlrucstructura hospitalaria del IPSS, pues el que exista no
eflejA Par:lJ:ll, ent_ayo
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. 143
FLiwlO AUSEJO
represent un reto en trminos logfsticos, pues en esos momentos un .gran
porcentaje del pas estaba convulsionado por el fenmeno terrorista. Por
ello, este equipo mdico viajaba disfrazado o bajo otra identidad. pa~a no
, ser detectado. Con todo ello, a principios de 1992 ellPSS ya contaba con
una base de datos confiublc. . . I
De esta forma, los establecimientos se clasificaron, a nivel hospitala-
rio, en cuatro niveles de atencin segn el grado de complejidad ?e la
enfermedad. En el nivel ms alto de atencin se ubicaron los hospitales:
Almenara y Rebagliati de Lima. Asimismo, se crearon macro zonas de
atencin en el norte y sur del pas. De esta. forma los hospitales de
Chiclayo y Arequipa fueron equipados hasta alcanzar el n\vel ms alto de
. atencin dentro de la nueva clasificacin. Para ello,' slo en 1991 se
invirtieron entre US$18 y US$20 millones en ambos hospitales. Para
mediados de 1994 la inversin total en ambos ho.spitales bordeaba los
US$50 millones.
Bajo este esquema, para mediados de 1994 el IPSS contaba con 31
hospitales de nivel 1, 14 hospitales de nivel Il, 1 hospitales de nivellIl y
4 hospitales nacionales. Adems, con 14 pcliclnicos, 32 centros mdicos
y 300 postas mdicas. Todo ello representa 7,000 camas propias y 1,000
alquiladas. Con el nuevo esquema la relacin trabajadores/cama baj de
6.5, a inicios de la gestin. del equipo propulsor de la reforma, a '},.7 para
mediados de 1994. Con respecto a la permanencia, en el caso de una
intervencin a la prstata el tiempo de espera para una operacin se redujo
de dos aos a menos de' 3 semanas, teniendo como objetivo llegar tres a
dras. Por otro lado, el tiempo promedio que transcurre entre consulta y
entrega de diagnstico y medicinas se redujo de 24 das a 1.5 dlasen el
caso de los hospitales nacionales, y a 4.5 das en el caso de los hospitales
de nivel 1 y n. Cabe destacar que en el caso de los hospitales nacionales
ya no existe tiempo de espera para la' atencin, pues todos los pacientes
son referidos del resto del sistema, Otro indicador es el nmero de opera-
ciones que realiza un cirujano al ao', ~I cual baj de 24 al ao, en
promedio, al inicio de la gestin, a 1DO, en promedio, habindose trazado
t'llmo obj"tivo !Ier.'!r '1 300 oneraciones al an. .
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