22.

ASCITIS
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx Tx Sx
Ascitis 1 1 2
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivacin =1,
Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2

1. Definicin:
Acumulacin patolgica de ms de 25 ml de lquido en la cavidad peritoneal.
La frecuencia del cuadro en la poblacin depende de la etiologa que la genera.
Agrega mal pronstico a los pacientes con Dao Heptico Crnico (50% sobrevida a
5 aos) por lo que ante el primer episodio en estos pacientes debe incluirse en lista de
transplante heptico.
2. Etiologa:
Podemos dividir las causas de ascitis en 2 grandes grupos:

Peritoneo Normal Peritoneo daado

- Hipertensin portal: Infecciones
- Congestin Heptica: - peritonitis bacteriana
Insuficiencia Cardaca Congestiva - peritonitis TBC
Pericarditis Constrictiva - Asociada a VIH
Budd Chiary Neoplasias
- Dao Heptico - Carcinomatosis peritoneal
Dao Heptico Crnico (DHC) - Mesotelioma primario
Hepatitis OH Otras
Hepatocarcinoma - Vasculitis
- Hipoalbuminemia - Fiebre mediterranea familiar
Sd. Nefrtico - Peritonitis granulomatosa
Enteropata perdedora de protenas - Peritonitis eosinoflica
Desnutricin severa con anasarca
- Miscelaneas
Ascitis biliar
Ascitis pancretica
Ascitis urinaria
Mixedema

La causa ms frecuente (80%) es la secundaria a Hipertensin portal secundaria a Dao

Heptico Crnico.

3.- Fisiopatologa: (ascitis por DHC)

Aunque no est totalmente aclarada la teora ms aceptada es que debido a la
hipertensin portal hay una vasodilatacin arterial principalmente en territorio
esplcnico, que se relaciona con un aumento de linfa en ese territorio y una hipovolemia
efectiva que lleva a una activacin del sistema renina angiotensina aldosterona, llevando
a una retencin de agua a nivel renal.
4.- Clnica:
Existen 3 grados de ascitis segn su magnitud:
Grado1: escasa cantidad de lquido, a menudo se requiere ecografa para su
confirmacin.
Grado 2: Volumen entre 3-6 lts. Grado 3: Volumen alrededor de 10 lts.
Sntomas asociados a toda ascitis son: dolor abdominal y aumento de volumen, las otras
manifestaciones dependen de la etiologa. En DHC: asterixis, eritema palmar,
circulacin colateral, ginecomastia, telangiectasias.
3. Evaluacin: Se debe realizar el estudio tras 3 a 4 das de dieta hiposdica y sin
uso de diurticos. Se toma pruebas de funcin heptica, incluida albmina
plasmtica y pruebas de funcin renal. La paracentesis diagnstica es necesaria
para establecer el diagnstico del origen de la ascitis. Se realiza a todo paciente
asctico que ingresa o cuando presenta signos de peritonitis, signos de infeccin
sistmica, deterioro en la funcin renal o Encefalopata heptica. Se debe
solicitar: Cultivos aerbico y anaerbico, Tincin de Gram, recuento celular y
Bioqumica (albmina, LDH, glucosa, amilasa). La gradiente Albmina srica-
Asctica es la mejor herramienta para definir si la ascitis es de origen portal o no
(cuando es mayor a 1.1 g/dL orienta a origen portal).

4. Tratamiento: Depende la causa, se describe el secundario a Hipertensin

Portal.
- Medidas generales: Rgimen hiposdico mximo 2g NaCl al da.,
Restriccin de H2o solo si Sodio Srico es menor a 125, peso diario para
evaluacin de terapia depletiva, prdida de 500 grs, al da en ascitis sin
edema, en ascitis con edema perdida de 1kg /da.
- Medicamentos: Espironolactona 100-400mg/da Furosemida 40-160mg/da
dados en una sola dosis es mejor. La droga inicial debe ser espironolactona,
nunca furosemida sola.
En ascitis grado 1 las medidas generales y espironolactona debieran ser
suficientes, en grado 2 adems asociar furosemida.
- Paracentesis evacuadora: En ascitis a tensin y refractaria a tratamiento diurtico.
Aportar albmina 8g por cada litro retirado, la mitad durante la paracentesis y la
otra mitad 6 horas despus.
- Tambin la anastomosis peritoneo venosa, el TIPS (derivacin porto-sistmica
transyugular intraheptica y el transplante heptico son otras alternativas para
manejar la ascitis refractaria.
Una complicacin secundaria a la presencia de ascitis es la Peritonitis bacteriana
espontnea(PBE), es la infeccin de lquido asctico en ausencia de foco infeccioso
abdominal.
Diagnstico: Paracentesis exploradora, que muestra en el recuento celular 250
Polimorfonucleares/ul.Si hay ms de 10000 Glbulos rojos corregir descontando 1
PMN por cada 250 GR. Pedir tambin Gram y cultivo (positivo en 50-70%). Debe
diferenciarse de una Peritonitis bacteriana secundaria (PBS),la que se sospecha ante
ausencia de respuesta a tratamiento y presencia de 2 o ms: Glucosa LA menor a 50
mg/dL, protenas mayor a 10 gr/L, LDH mayor a LDH plasmtica o ascitis
polimicrobiana.
Tratamiento PBE: El ATB a eleccin es Cefotaxima 2g c/12h por 5-7 das.
Tambin es til Norfloxacino 400 mg cada 12 hrs o Ciprofloxacino 500 mg cada 12
horas. Combinar albumina 1.5g / kg el da 1 y luego 1g / kg /da mejora el outcome y
previene SHR
Falla de tratamiento: Deterioro clnico o ausencia de mejoria de Sntomas luego de 48
horas de tratamiento: ausencia de disminucin >25% de los PMN del LA a las 48 horas
de tratamiento.
Profilaxis Primaria: Pacientes con Hemorragia digestiva, Protenas LA <10g/l,
bilirrubina mayor a 3 mg /dL o recuento de plaquetas menor a 90000

Usar Norfloxacino 400 mg c/12 horas por 5 das en caso de HDA y mientras exista
ascitis
Ciprofloxacino 500mg c/12 h por 5 das o 750mg a la semana en port <10g/l
1. Antecedentes de PBE
a. Norfloxacino 400 mg/da miestras exista ascitis
b. Ciprofloxacino 750 mg / semanal.
o SHR: Ya discutido previamente.
5. Seguimiento:
o Monitorizar complicaciones de terapia depletiva (HipoK /
empeoramiento de EH / deplesin de volemia / alteracin de funcin
renal / muerte.
o Control ELP semanalmente si deplesin es excesiva o cambio de la dosis