HISTORIA CLINICA

I.- FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE:__________________________________________________________
SEXO:_________________________EDAD: ______________________________
LUGAR Y FECHADE NACIMIENTO: _____________________________________
ESCOLARIDAD:_____________________________________________________
DOMICILIO: ________________________________________________________
RELIGION:_________________________________________________________
ESTADO CIVIL:_________________ OCUPACION: ________________________
NUMERO DE HIJOS (Edades):_________________________________________
FECHA DE ESTUDIO:________________________________________________

II.- MOTIVO DE CONSULTA (Problema):

MANIFIESTO:
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LATENTE:
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III.- APARIENCIA GENERAL, PORTE Y ACTITUD (descripcin breve que deje

una impresin del paciente):
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 IV.- FAMILIOGRAMA:

V.- PADECIMIENTO ACTUAL:

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VI.- HISTORIA FAMILIAR:

DEL PADRE:
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DE LA MADRE:

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HERMANOS:

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ABUELOS PATERNOS:
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ABUELOS MATERNOS:

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VII.- HISTORIA PERSONAL (Aspectos a considerar: *familiar, *escolar, *social,

*laboral, *sexual, *medico.)

CONCEPCION Y EMBARAZO
Al enterarse la madre embarazada del paciente la situacin de la familia era
Estable ( ) inestable ( ) satisfactoria ( )
Haba planeado tener ese nio? _______________________________
Cul era la disposicin de tener al nio, tanto del padre como de la madre?
_______________________________________________________
Cul sexo prefera que fuera?_______________ termino el embarazo a tiempo?
____ Cul fue la salud de la madre durante el embarazo? _____
Tuvo vmitos?______ sangrado?______ nerviosismo? _____ aumento de
peso exagerado? _____ Qu problema tuvo durante el embarazo? ___
_______________________________________________________

NACIMIENTO
Cmo fue el parto? Espontneo ( ) inducido ( ) cesrea ( )
Se utilizo anestesia?_______ de que tipo?_____ se utilizaron frceps?____
describa sus recuerdos acerca del parto ______________
_______________________________________________________
Cuntas horas duro el trabajo de parto?________ hubo complicaciones?
_______ Cules?__________________________________________ Cunto
peso el nio al nacer?_________ naci normal?_________ naci morado?
_____ respiro pronto?______ Cul fue la primera reaccin o impresin de la
madre al ver al bebe? ___________________________
_______________________________________________________
 ALIMENTACION
Se le alimento al pecho ( ) o con bibern ( )
Cundo se le empez a dar otro alimento? ______________ Cundo se le quito
el pecho definitivamente? _________________ Cul fue la reaccin del nio
cuando le quitaron el pecho?
_______________________________________________________
Hubo clicos?________ Qu tan frecuentes? ___________________ alrgico
a alimentos? ______________________ indique que si hubo otras complicaciones
en el rea alimenticia? _______________________
________________________________________________________
Cuando se le quito definitiva el ultimo bibern?________explique como era el
apetito del menor y como ha sido hasta el presente? ____________
_______________________________________________________
Fue o a sido necesario forzar la alimentacin? _____________________
SUEO
Fue o ha sido inquieto al dormir?____ a que edad durmi por primera ves sin
interrupciones durante toda la noche?____________________________ Es
sonmbulo o lo ha sido?____a que edades?______ha presentado resistencia
para ir a la cama?_______habla durante el sueo?_____se despertaba
gritando?_____dice porque?______ dice tener pesadillas?_
_______________________________________________________
Con quien ha dormido durante las diferentes edades?_______________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
En la misma cama?____ a tenido o tiene miedo de dormir solo?______

ENTRENAMIENTO DE ESFINTERES
Cundo empez a educarlo para que fuera al bao?__________________
Cuando estuvo completamente educado para que fuera solo?___________ que
mtodos usaron para esta educacin?________________________
Una ves que aprendi volvi a orinarse en la cama o en los pantalones?
______________________________________________

DESARROLLO DEL LENGUAJE

A que edad trato de darse a entender?_________a que edad dijo palabras por
primera ves?_____________ Qu palabras?____________
___________________ A que edad dijo frases o logro unir palabras? __
__________ a que edad notaron que tartamudeara, si se presento este
problema?_______________

DESARROLLO MOTOR
A que edad logro sostener la cabeza?_______ A que edad logro voltearse solo?
______ A que edad se sent con ayuda? ________ Y sin ayuda? __ ______ a
que edad gateo?______ A que edad logro ponerse de pie?____ A que edad
logro caminar con ayuda?________Sin ayuda?________Como fue a travs de
su crecimiento?__________________________________
____________________________ Cules has sido y son sus actividades fsicas
preferidas?____________________________________________
A que edad empez a andar en triciclo?________ A que edad aprendi a andar
en bicicleta?____________

DESARROLLO SEXUAL

A que edad se dio cuenta de la diferencia entre las nias y los nios?______
Como lo expreso?____________________________________________
Cundo y como mostr curiosidad sobre el origen de los nios?___________
__________________________________________________________
Cmo respondieron los padres a esta curiosidad?______________________
__________________________________________________________
a que edad notaron los padres que el menor tuviera tendencia a tocarse los
rganos genitales?____________________________________________
Cmo manejaron los padres estas tendencia?________________________
__________________________________________________________
Con cual miembro de la familia se noto que el menor tenda a copiar la manera de
ser?____________________________________________________
Qu preparacin se le dio al menor acerca de lo sexual?________________
En caso de ser nia se le preparo para la preparacin?_________________
En caso de ser nio se le preparo para las primeras eyaculaciones?________
Qu actitudes presento el menor hacia su sexo y su crecimiento?
________________________________________________
__________________________________________________________

HISTORIA ESCOLAR

A que edad se le llevo por primera vez al jardn de nios o a la escuela?_____

_____________________ Cmo reacciono?_______________________
Cul fue su aprovechamiento escolar en los diferentes grados?___________
__________________________________________________________
Cmo se relaciono con sus compaeros de escuela?____________________
________________________________ Y con sus maestros? _________
_____________________________________________ como se sintieron los
padres hacia los xitos y fracasos que el menor tuvo en la escuela?______
__________________________________________________________
Cules son las materias que mas se le han dificultado?__________________
__________________________________________________________

HISTORIA DE LA SALUD

Qu enfermedades ha presentado y a que edades?____________________

__________________________________________________________________
____________________________________________________
Qu tratamiento se le dio a estas enfermedades?_____________________
___________________________________________________________
Qu accidentes ha tenido y a que edades?___________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________
Qu efectos produjeron estas enfermedades o accidentes en la persona y en la
familia? ___________________________________________________
___________________________________________________________
Ha estado alguna vez hospitalizado? _______ Por qu? _______________
___________________________________________________________
Cundo? ___________________________________________________
Fue separado de los padres durante la hospitalizacin? ____________ Qu se
le dijo al menor acerca de la hospitalizacin? ______________________
ha sufrido operaciones? _____ explique ____________________________
___________________________________________________________A
sufrido padecimientos dentales complicados?__________ explique ______
__________________________________________________________

DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD:
le gustaba al menor abrazar a su madre desde los primeros meses?_________
a otras personas? ________ responda con gusto cuando sus padres se
acercaban o se abrazaban? ________ a que edad se sonri por primera vez?
______ a que edad se noto que la sonrisa hacia la madre era mas intensa y
diferente (que la reconoca)? ________ a que edad se noto que mostraba
reaccin de miedo frente a los extraos? _________ Qu tan intensamente
expresaba sus sentimientos cuando era pequeo?________________ y en la
actualidad? __________________________ Cmo fue reaccionando a diferentes
edades cuando se le negaba algo o no se le daba gusto en algo? ___
__________________________________________________________
De pequeo presento berrinches?________ Que tan frecuente presentaba
berrinches? ___________________________________________ Los presenta
en la actualidad?____________________Se golpeaba la cabeza contra la pared
o contra el piso?________________Que hacan los padres cuando el nio tenia
berrinches?___________________________________
__________________________________________________________
Cmo describe su carcter en la actualidad? (temperamento estables,
berrinchudo, malhumorado, afectuoso, reservado, alegre,
etc.)_______________________________________________________________
__________________________________________________

PATRONES DE JUEGO

Qu juguetes preferidos ha tenido en las diferentes edades?____________

__________________________________________________________
Qu cosa o actividad le interesaba o le interesa?_____________________
__________________________________________________________
Le gustan los animales?______ Cuales prefiere?____________________
_______________________ Cmo trata y trataba a los animales? ______
__________________________________________________________
A mostrado crueldad hacia los animales?___________________________

DICIPLINA

En las diferentes edades, quien ha sido responsable de su conducta?

______________________________________ Quin le impuso las ordenes?
______________________________ Cmo se hacan obedecer los padres?
__________________________________________________
Qu castigos utilizaban?_______________________________________
Cmo reaccionaba el menor cuando se le castigaba?___________________
__________________________________________________________

RELACIONES SOCIALES

Con quien se relacionaba en forma mas cercana?_____________________

___________________________________________________________
Cmo se relaciono con sus padres?________________________________
__________________________________________________________
Cmo se relaciono con sus abuelos?________________________________
Cmo se relaciono con su hermanos(as)?_____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________ Tuvo nana alguna ves?_______Como fue su relacin con ella?
______________________________________________
___________________________________________________________
Cmo fue la relacin con sus amigos?_______________________________
___________________________________________________________
Tuvo algn mejor amigo?_______________________________________
Tuvo un amigo imaginario?______ hasta que edad?____________________
En que actividades escolares participaba?___________________________
___________________________________________________________
En que actividades sociales participa?______________________________
En que actividades religiosas participa o participo?____________________
___________________________________________________________

EVENTOS SIGNIFICATIVOS

Qu cosas importantes han ocurrido durante su vida?__________________

__________________________________________________________________
____________________________________________________
Separaciones de personas importantes?____________________________
___________________________________________________________
Estn o has estado separados los padres?_______ desde cuando?________
Porque?
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_____________________________________________
Ha habido defunciones importantes en la familia?______ De quines?______
___________________________________________________________
Qu efectos tuvieron sobre el o ella?______________________________
___________________________________________________________
Quines vivieron con el en la misma casa? (nombre, parentesco y edad?______
___________________________________________________________
__________________________________________________________

Nombre de la persona que contesto y parentesco con el examinado:

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VIII.- PROCESOS BASICOS:

LENGUAJE:

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ATENCION:

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PERCEPCION:

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 MEMORIA:

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ORIENTACION EN TIEMPO Y ESPACIO:
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JUICIO:

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PENSAMIENTO:
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CONCENTRACION:

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 IX.- TECNICAS UTILIZADAS PARA LA EVALUACION:

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X.- ACTITUD ANTE LA ENTREVISTA Y/O APLICACIN DE LAS PRUEBAS

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XI.- RESULTADOS E INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS

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XII.- INTEGRACION DE LOS RESULTADOS