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Fractures sur os pathologique


D. Biau, P. Anract

Les fractures sur os pathologique sont une particularit au sein de la pathologie traumatique de
lorthopdie et le traitement de ces fractures ncessite une attention importante toutes les tapes de leur
prise en charge : une erreur diagnostique ou une thrapeutique inadapte peut compromettre le
pronostic vital du patient. Ainsi, il faut avant tout suspecter le caractre pathologique dune fracture sur le
simple examen clinique et la radiographie osseuse. Ensuite, laide dexamens complmentaires
slectionns en fonction des conclusions de lexamen initial, il faut confirmer le caractre pathologique de
la fracture et tablir le diagnostic de la maladie causale. Il existe trois grands groupes de pathologies
lorigine dune fracture pathologique : la fracture sur os tumoral, le plus souvent mtastatique, la fracture
sur maladie osseuse acquise et la fracture sur maladie osseuse congnitale. Une fois le diagnostic de la
maladie causale tabli, il faut absolument dterminer qui, de la fracture ou de la pathologie sous-jacente,
a la primaut du traitement. De plus, il convient toujours de traiter la fois la fracture et la pathologie
lorigine de cette fracture ; la fracture ntant souvent quune des nombreuses manifestations de cette
pathologie, le traitement chirurgical de la fracture nest lui aussi quune composante du traitement
gnral de la pathologie et de la prise en charge du malade. Le traitement chirurgical de la fracture repose
sur quelques rgles gnrales, mais aussi sur ladaptation au milieu local particulier chaque pathologie.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Fracture pathologique ; Biopsie ; Mtastase ; Chirurgie de reconstruction

Plan Gnralits
Les fractures pathologiques surviennent dans la majorit des
Introduction 1 cas dans un contexte o los pathologique est connu et le
Dfinition 1 diagnostic ne pose pas de problme. Plus rarement, la fracture
Gnralits 1 est rvlatrice de la pathologie sous-jacente et ignorer ce
Conduite tenir devant une fracture caractre pathologique 1 diagnostic peut conduire un traitement inadapt dun point
Diagnostic du caractre pathologique de la fracture 2 de vue mcanique. Ce traitement inadapt peut mme mettre
Diagnostic tiologique 2 en jeu le pronostic vital du patient sil sagit dune tumeur
tiologie 4 osseuse maligne primitive.
Fractures sur os tumoral 4 Cet article a pour but de faire le point sur le diagnostic et la
Fracture dans le cadre dune maladie osseuse acquise 7 prise en charge des fractures pathologiques en dveloppant le
Fracture dans le cadre dune maladie osseuse congnitale 7 chapitre consacr aux tumeurs osseuses, qui constitue le plus
Atteintes plus rares 7 important en frquence.
Traitement 8
Rgles gnrales
Traitement des fractures sur tumeurs osseuses primitives
8
9
Conduite tenir devant une
Traitement des fractures pathologiques sur mtastase osseuse 9 fracture caractre pathologique
Traitement des fractures sur os radique 12
(Fig. 1)
Conclusion 12
Devant toute fracture, mme aprs un traumatisme cons-
quent, il faut penser systmatiquement rechercher une
fracture pathologique. Sil nest jamais possible dliminer avec
Introduction certitude le caractre pathologique dune fracture, il faut
nanmoins se donner les moyens suffisants et mesurs pour
Dfinition dcider quune fracture nest pas pathologique et poursuivre par
un traitement conventionnel, ou, au contraire, dcider quelle
On appelle fracture pathologique une fracture survenant sur est pathologique et assurer au patient une prise en charge
un os anormal, indpendamment des contraintes ayant entran adapte.
la fracture. De fait ne sont pas considres comme fractures Devant une suspicion de fracture pathologique il faut :
pathologiques les fractures de stress qui sont issues de lapplica- affirmer le caractre pathologique et, le cas chant, tablir
tion dune contrainte anormale sur un os normal. un diagnostic tiologique ;

Appareil locomoteur 1
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Figure 1. Arbre dcisionnel. IRM : imagerie


par rsonance magntique ; TDM : tomodensi-
Fracture
tomtrie.
Examen clinique et radiographies

Suspicion de fracture pathologique


Premier niveau dexamen :
radiographie pulmonaire
examens biologiques : calcmie, phosphatases alcalines, numration-formule sanguine,
ionogramme sanguin, ure et cratinine, vitesse de sdimentation et protine C ractive,
lectrophorse des protines

Deuxime niveau dexamen :


chographie abdominale, marqueurs tumoraux, TDM pulmonaire et abdominale,
endoscopie digestive
scintigraphie osseuse, ostodensitomtrie osseuse, radiographies du squelette
TDM et IRM de la lsion osseuse, biopsie osseuse

Confirmation du caractre pathologique de la fracture et diagnostic tiologique


Traitement de la fracture en premier lieu, kyste osseux bnin, etc.
Traitement de la cause en premier lieu, tumeur osseuse primitive maligne, etc.

Prise en charge globale du patient


Traitement de la douleur
Traitement des signes et complications lis la pathologie causale...

dcider qui, de la maladie causale ou de la fracture, a la par lexamen clinique et les radiographies, sur leur pertinence,
primaut du traitement ; leur contrainte et leur caractre invasif. En attendant la ralisa-
tablir ensuite un plan de prise en charge globale du patient ; tion de ces examens, le segment osseux fractur est immobilise
et enfin seulement traiter le patient. de manire adquate et un traitement antalgique est instaur,
assurant au patient un confort optimal. Il faut savoir quun
Diagnostic du caractre pathologique examen, lui seul mme lexamen anatomopathologique dans
les tumeurs osseuses ne permet pas toujours de porter avec
de la fracture certitude le diagnostic de la pathologie ayant entran la
Lexamen clinique (antcdents, anamnse, examen physi- fracture. Le but de ces examens est de runir un faisceau
que) et les radiographies standards sont les seuls lments sur darguments suffisant pour imputer la fracture une pathologie
lesquels se fonde le chirurgien pour voquer le caractre plutt qu une autre et dcider de la traiter en consquence.
pathologique de la fracture. Cest un moment crucial, qui se Le premier niveau dexamen est constitu :
passe le plus souvent lorsque le chirurgien est seul dans la salle de lexamen clinique ;
dexamen des urgences, parfois la va-vite entre deux blocs de la radiographie de los fractur, en entier, de face et de
opratoires, mais qui pourtant ncessite une grande attention et profil ;
une grande rigueur. En effet, cest la fois le premier moment de la radiographie pulmonaire ;
pour faire une erreur et le dernier pour offrir au patient une des examens biologiques : calcmie, phosphatases alcalines,
prise en charge adquate. Les erreurs ralises ce moment sont numration-formule sanguine, ionogramme sanguin, ure et
les plus frquentes et leurs consquences peuvent tre cratinine, vitesse de sdimentation et protine C ractive,
dramatiques. lectrophorse des protines.
Le caractre pathologique dune fracture est suspect devant
des antcdents connus de maladie mtastatique, de tumeur Examen clinique
osseuse bnigne ou maligne, dune affection osseuse congnitale Il comporte, outre les lments voqus plus haut, un
ou acquise ou dune irradiation de la rgion. Si le patient examen gnral complet la recherche dun cancer primitif
possde danciens clichs de la rgion concerne, il convient de (recherche dun amaigrissement rcent, dune altration de ltat
les obtenir afin de rechercher une lsion qui existait dj. Une gnral, palpation des seins chez la femme, toucher rectal,
anamnse intrigante doit aussi veiller lattention : absence de palpation de la thyrode, bandelette urinaire, etc.).
traumatisme ou traumatisme minime, douleur ou prsence
dune tumfaction avant la survenue de la fracture. Lexamen Radiographie
clinique cherche des signes vocateurs dun cadre nosologique
spcifique : fractures itratives du nouveau-n atteint dune Lexamen de la radiographie standard est une tape essen-
forme svre dostogense imparfaite, douleurs, dformations et tielle. Il apporte souvent, dfaut du diagnostic, au moins une
pigmentations cutanes dune forme polyostotique de dysplasie orientation sur la pathologie sous-jacente. Si les clichs sont de
fibreuse. mauvaise qualit ou ne sont pas centrs sur la fracture, il
Cest la radiographie, le plus souvent, qui est vocatrice du convient de les refaire en prenant le segment osseux en entier
caractre pathologique de la fracture. Plus rarement, ce caractre de face et de profil. Lanalyse radiologique comporte deux
pathologique nest voqu que lors de lintervention, avec les tapes : lvaluation de los et lvaluation de la lsion respon-
consquences que cela entrane. sable de la fracture pathologique (Tableau 1).
Lanalyse de los peut apporter de nombreux renseignements.
Il faut rechercher une ostopnie avec un amincissement des
Diagnostic tiologique corticales et un effacement de laspect trabculaire de los dans
Les lecteurs sont invits lire le paragraphe tiologie pour lostoporose. Lostopnie est associe aux stries de Looser-
une plus ample description des signes cliniques et paracliniques. Milkman dans lostomalacie, et aux calcifications des petits
Une fois le caractre pathologique dune fracture voqu, il vaisseaux et ractions priostes phalangiennes dans lostoma-
faut le confirmer et, ensuite, tablir le diagnostic de la patholo- lacie et lhyperparathyrodie. Un aspect fibrillaire avec densifi-
gie en cause. Pour ce faire, les examens complmentaires sont cation osseuse et hypertrophie de los, une dformation en
slectionns, en fonction des lments diagnostiques apports crosse du fmur ou en lame de sabre du tibia peuvent tre mis

2 Appareil locomoteur
Fractures sur os pathologique 14-031-C-10

Tableau 1. pour prciser la nature de la lsion lorigine de la fracture :


tude des paramtres radiologiques lors de lexamen radiographique C TDM et imagerie par rsonance magntique (IRM) de la
dune fracture pathologique. lsion osseuse ;
Aspect de los Os cortical : amincissement, densification C biopsie.
Os trabculaire : densifi, effac
Biopsie
Signes particuliers : stries de Looser-Milkman,
ractions priostes, dformations, etc. En cas de suspicion de pathologie tumorale ou infectieuse
responsable dune fracture pathologique, la biopsie doit tre
Aspect de la lsion Localisation : dans le segment osseux dindication trs large ; elle va permettre daffirmer le caractre
(piphysaire, diaphysaire, pathologique de la fracture et, dans la majorit des cas, de faire
diaphysomtaphysaire), dans la rgion
le diagnostic tiologique. Labsence de biopsie avant le traite-
(centrale, excentrique, cortex)
ment dune fracture pathologique dorigine probablement
Aspect : lytique, condensant, mixte tumorale doit rester une exception, fonde sur des arguments
Matrice : cartilagineuse, osseuse, dpolie anamnestiques, cliniques et dimagerie convaincants et sur
Raction de los Faible : zone de transition large sans frontire lexprience dun chirurgien expriment et responsable de cette
Importante : liser de condensation dcision.
La biopsie est une intervention chirurgicale part entire, et
Aspect des tissus mous Envahis doit donc, cet gard, bnficier de la mme rigueur que toute
autre intervention chirurgicale. Une biopsie mal ralise peut
compromettre le pronostic fonctionnel et les chances de survie
en vidence dans la maladie osseuse de Paget. Une dformation du patient.
du fmur proximal en coxa vara, voire en crosse de berger, de Si une tumeur maligne osseuse primitive est suspecte, la
multiples lsions en verre dpoli du squelette permettent de biopsie doit tre ralise dans un centre spcialis, en urgence
faire le diagnostic de dysplasie fibreuse polyostotique. pour certaines, par le chirurgien qui conduit le traitement par
Lexamen de la lsion lorigine de la fracture est essentiel. la suite et lexamen est confi un service danatomopathologie
La localisation de la lsion dabord : les mtastases osseuses sont habitu au diagnostic des tumeurs osseuses, ou aprs avis auprs
souvent excentriques, la jonction diaphysomtaphysaire, et dun tel centre [7].
latteinte du cortex est frquente. Les chondrosarcomes Devant une lsion osseuse unique, vocatrice de mtastase, et
cellules claires, trs rares mais frquemment rvls par une un cancer connu, la biopsie est discute au cas par cas ; en
fracture, sont, dans la majorit des cas, localiss au col fmoral. prsence de localisations multiples, elle nest pas ncessaire. En
Une lsion tumorale piphysaire fracture fait voquer en cas de doute, il faut toujours faire une biopsie. Une lsion
premier lieu une tumeur cellules gantes ou un lytique chez un adulte de plus de 50 ans a statistiquement de
chondroblastome. grandes chances dtre une mtastase, cependant, il faut dabord
Lexamen de la matrice lsionnelle peut procurer des l- liminer une tumeur primitive des os [8].
ments importants sur lorigine de la lsion : des calcifications Le choix entre une biopsie chirurgicale ou une biopsie
floconneuses font voquer une tumeur cartilagineuse (chon- percutane dpend de plusieurs lments. Les biopsies percuta-
drome et chondrosarcome), des ossifications un ostosarcome, nes ont un taux de succs infrieur aux biopsies chirurgicales,
un aspect en verre dpoli une dysplasie fibreuse. Les mtastases avec 80 et 95 % respectivement [9] et, eu gard la petite
lytiques sont issues des cancers du rein, du poumon, de la quantit de matriel disponible, le type et le grade des tumeurs
thyrode, de lutrus, du mlanome et du systme gastro- sont difficiles dterminer, et les analyses immunohistochimi-
intestinal [1]. Les mtastases condensantes sont plus rares et sont ques et lexamen en microscopie lectronique sont parfois
habituellement en rapport avec les cancers de la prostate, de la impossibles [10]. Ces biopsies percutanes sont ralises sous
vessie, le carcinome bronchique et le mdulloblastome ; les contrle radiologique laide dun trocart ou dune aiguille type
cancers du sein, du poumon, de lovaire, du testicule et les True-cut afin de prlever des carottes de tissu pathologique.
cancers du col sont responsables datteintes mixtes, condensan- Cependant, il existe des cas o la biopsie percutane est
tes et lytiques. Une ostolyse avec un aspect mit fait voquer prfrable : les tumeurs du bassin et du rachis, qui sont chirur-
un lymphome. La raction de los en regard de la lsion permet gicalement difficiles daccs, et les rcidives tumorales o
de dfinir lagressivit de la lsion : une lsion latente est lhistologie vient confirmer quil sagit de la mme tumeur que
entoure dun liser de condensation avec une sclrose osseuse lors des traitements prcdents. Les suspicions de mtastases
paisse alors quune lsion agressive a une zone de transition dont le primitif est connu, les hmopathies et les tumeurs
large, sans frontire clairement dfinie [2, 3]. De mme, plus la dEwing qui sont de diagnostic plus ais peuvent aussi tre
raction prioste est importante et plus la lsion est juge biopsies par voie percutane [9-11].
agressive, jusqu prsenter le classique triangle de Codman, La biopsie chirurgicale doit tre ralise selon un plan
limage en feu dherbe de lostosarcome ou la raction en chirurgical prcis et dtermin [12]. Elle doit faire lobjet dun
pelure doignon du sarcome dEwing. Une rupture corticale fait planning propratoire. Lutilisation du garrot facilite le geste,
suspecter une tumeur maligne. La fracture arrachement du petit qui peut parfois tre hmorragique, mais le membre nest pas
trochanter est une atteinte mtastatique jusqu preuve du vid en le comprimant par une bande ; il convient simplement
contraire [4-6]. de le surlever. Le choix de la voie dabord est essentiel ; le trajet
est le plus direct possible, confondu avec celui de lincision qui
Ces premiers examens non invasifs permettent un
est utilise pour la rsection dune tumeur osseuse primitive si
dbrouillage et une orientation diagnostique permettant de
cela se rvlait tre le cas. Un morceau non fragment est
slectionner, si ncessaire, les examens de deuxime ordre, plus
prlev lemporte-pice, l o los semble pathologique,
invasifs ou plus contraignants :
prenant les tissus mous adjacents, le prioste, le cortex et du
la recherche dun cancer primitif :
tissu endomdullaire. Les lsions ostolytiques sont toujours
C chographie abdominale ;
atteintes par la tumeur ( linverse des ractions inflammatoires
C marqueurs tumoraux ;
priphriques) et sont les zones prlever prfrentiellement. La
C tomodensitomtrie (TDM) pulmonaire, TDM abdominale ; fracture est souvent responsable de remaniements importants. Il
C endoscopie digestive ; convient de prlever assez largement le tissu osseux adjacent en
la recherche de localisations multiples (mtastase ou recherchant les zones dont laspect est manifestement
mylome) ou dlments en faveur dune ostopathie : pathologique.
C scintigraphie osseuse au techntium ; La fermeture est minutieuse, plan par plan, pour viter
C radiographies du squelette (os fractur, bassin, crne, os lessaimage de cellules potentiellement malignes. Un drainage
longs, mains) ; est autoris, et certainement prfrable un hmatome, mais
C ostodensitomtrie osseuse. son orifice de sortie doit tre prs et dans laxe de la cicatrice

Appareil locomoteur 3
14-031-C-10 Fractures sur os pathologique

pour pouvoir tre excis facilement en cas de rsection chirur- Tableau 2.


gicale. Le produit de la biopsie est envoy en anatomopatholo- Examens ncessaires effectuer la recherche dun cancer primitif
gie. Si le laboratoire de pathologie est proche, il est souhaitable lorsque la fracture pathologique survient en labsence dlments
dy adresser des fragments osseux non fixs qui pourront tre orientant vers une tiologie particulire.
congels pour raliser des examens de cytogntique si cela se Examen clinique Anamnse, examen de la peau, de la thyrode,
rvle ncessaire (ex. : sarcome dEwing). Les fragments seront des seins, de la prostate, de labdomen,
accompagns de renseignements cliniques et dexamens dima- des testicules et des aires ganglionnaires
gerie. Il convient de prciser quil sagit dune fracture patholo-
gique et dindiquer lanciennet de cette dernire. En effet, un Radiographies Os atteint, poumons, bassin, fmurs
et humrus
cal osseux prsente des aspects histologiques trs inquitants qui
peuvent faire porter tort le diagnostic de sarcome. Si un Imagerie chographie abdominale, scintigraphie
cancer primitif est suspect, il est mentionn lanatomopatho- osseuse corps entier, scanner pulmonaire et
logiste, qui peut faire une recherche spcifique (ex. : rcepteurs abdominal
hormonaux dans le cancer du sein). Lorsquune mtastase est Biopsie Numration-formule sanguine, vitesse de
suspecte et quun traitement palliatif est envisag, un examen sdimentation, protine C ractive, calcium,
extemporan du produit de biopsie peut permettre deffectuer le phosphate, phosphatases alcalines, prostate
traitement de la fracture dans le mme temps opratoire. specific antigen, lectrophorse des protines
sanguines et urinaires, ECBU

tiologie
Biopsie Macroscopie, histologie, histochimie,
immunohistochimie et microscopie
lectronique
Fractures sur os tumoral ECBU : examen cytobactriologique des urines.

Mtastases osseuses
Les mtastases osseuses sont la premire cause de fracture ostosarcomes [25]. La fracture sur un chondrosarcome doit faire
pathologique, toutes populations confondues, aprs lostopo- rechercher un contingent ddiffrenci, un chondrosarcome
rose. Les progrs thrapeutiques effectus ces dernires annes msenchymateux ou un chondrosarcome cellules claires (si la
dans les cancers les plus courants ont permis une augmentation fracture survient au niveau du col fmoral dans ce dernier cas).
de lesprance de vie de nombreux patients, et los est le Cependant, une fois le diagnostic port, une fracture patho-
troisime site de mtastases aprs les poumons et le foie [13, 14]. logique peut encore venir perturber lvolution dune tumeur
Ces deux constatations expliquent que la prvalence des osseuse primitive, notamment aprs la biopsie osseuse chirurgi-
mtastases osseuses augmente dans cette population. La survie cale qui vient fragiliser une corticale dj amincie par la lyse
des patients atteints dune mtastase osseuse du bassin et du tumorale, au cours de la chimiothrapie noadjuvante
squelette appendiculaire est de 40 % 1 an et de 20 % 3 ans (Fig. 2) [23, 24]. Il faut par consquent ne pas hsiter immobi-
tous cancers confondus [15]. La prsence dune fracture patholo- liser un patient dans un pltre adquat (pelvijambier pour les
gique, la prsence dune atteinte viscrale mtastatique, un taux atteintes du fmur) et le mettre en dcharge dans les atteintes
dhmoglobine infrieur 7,5 g/dl et lorigine pulmonaire du des membres infrieurs et du squelette axial, lorsque la tumeur
primitif sont des facteurs de pronostic dfavorable pour les osseuse est prfracturaire. Il est possible de saider des critres de
patients atteints dune mtastase osseuse [15, 16]. Mirels servant valuer le risque pathologique des mtastases
Le sex-ratio (H/F) des patients pris en charge pour des osseuses [26].
mtastases osseuses est de 0,33 1 ; lge moyen de ces patients La survenue dune fracture sur une tumeur osseuse primitive
est de 61 65 ans [15, 17-19]. Les cancers le plus souvent en cause est un lment pjoratif du pronostic vital et fonctionnel, car il
sont le cancer du sein pour 25 68 %, le cancer du poumon existe un essaimage des cellules cancreuses dans les tissus mous
de 7 15 %, le cancer du rein de 6 18 %, le cancer de la priosseux, voire, dans certains cas, un risque accru dembolie
prostate de 8 15 %, et le cancer de la thyrode pour 6 % [15, mtastatique qui peut compromettre la ralisation dune
17-19]. Les os du squelette appendiculaire, notamment dans sa rsection chirurgicale conservatrice [27]. La survie des patients
partie proximale, sont les plus atteints. Viennent ensuite les os atteints dun ostosarcome et prsentant une fracture patholo-
du squelette axial, rachis et bassin. Le fmur est atteint dans 51 gique est infrieure celle de ceux qui ne prsentent pas de
69 %, lhumrus dans 11 27 % puis le bassin et le sacrum fracture dans certaines sries. De plus, le risque de rcidive
dans 6 %, le rachis dans 6 % et ensuite le tibia, la scapula et les locale est largement augment [27, 28].
autres os longs [15, 17-19].
Deux contextes cliniques peuvent se voir. Le plus souvent, le Tumeurs osseuses bnignes et dystrophies
cancer primitif est connu, et/ou le patient se prsente avec osseuses
plusieurs lsions osseuses, et la fracture est attribue une Les tumeurs osseuses bnignes sont la premire cause de
mtastase ; le traitement est palliatif, intgr au traitement fracture pathologique chez les enfants. Les tumeurs le plus
gnral de la maladie. Rarement, dans 3 % des cas, le patient se frquemment associes une fracture pathologique sont les
prsente avec une lsion osseuse unique, sans primitif connu [20]. kystes osseux bnins, les kystes anvrismaux et, beaucoup plus
Laspect radiographique dune mtastase osseuse est trs variable, rarement, les fibromes non ossifiants. La dysplasie fibreuse, dans
le plus souvent celui dune lsion lytique agressive sans matrice sa forme polyostotique, est frquemment lorigine de fractures
visible, sans reconstruction osseuse ni raction prioste. Dans ce itratives qui sont responsables de dformations orthopdiques.
cas, il est admis quen labsence dlments directeurs, la recher- Quelques rares cas de fractures pathologiques sur granulome
che dun cancer primitif se limite aux examens du Tableau 2 [8, osinophile (forme localise de lhistiocytose X) ont aussi t
21, 22]. La biopsie osseuse va permettre de faire le diagnostic de
rapports [29, 30]. Chez ladulte, les chondromes des os de la
mtastase et dorienter le diagnostic (adnocarcinome, carci- main sont frquemment responsables de fractures
nome pidermode, etc.). Il nest gnralement pas utile daller pathologiques.
plus loin dans lenqute tiologique ; un bilan plus complet ne
retrouve que rarement le primitif et, le cas chant, sa dcou- Fractures sur kystes osseux bnins (Fig. 3)
verte ne modifie pas le traitement ni le pronostic.
Environ 75 % des kystes osseux sont dcouverts lors dune
fracture pathologique [31] ; le plus souvent sous la forme de
Tumeurs osseuses primitives malignes microfractures ou de fractures peu dplaces. La fracture sur
La fracture pathologique est rarement le mode de dcouverte kyste osseux bnin consolide de manire normale et dans des
dune tumeur osseuse maligne primitive : 9 15 % dans les dlais normaux. En revanche, le kyste ne gurit au cours de
tumeurs dEwing [23, 24] , un peu moins de 15 % dans les cette consolidation que dans 10 % des cas [31, 32]. Ainsi, les

4 Appareil locomoteur
Fractures sur os pathologique 14-031-C-10

Figure 2. Fracture pathologique sur un ostosarcome de lextrmit proximale du fmur au


dcours de la chimiothrapie.
A. Radiographie standard.
B. Imagerie par rsonance magntique (IRM) squence T1.
C. IRM squence T2.
D. Scanner.
E. Fracture pathologique au dcours de la chimiothrapie noadjuvante.

Figure 3. Fracture pathologique sur kyste os-


seux essentiel (images fournies par le professeur
Glorion, service de traumatologie et orthopdie
infantile, hpital Necker, AP-HP, Paris, France).
A. Kyste osseux essentiel chez un jeune garon.
B. Fracture pathologique.
C. Traitement chirurgical du kyste osseux es-
sentiel : rduction et ostosynthse de la frac-
ture associ un curettage du kyste osseux.

fractures itratives sont courantes et peuvent tre une indication pratique courante est peu pertinente, et la taille et la localisa-
traiter le kyste osseux. Certains index ont t dvelopps pour tion du kyste associes lexprience du chirurgien sont plus
prdire le risque de fracture itrative, mais leur utilisation en utiles [31, 33, 34].

Appareil locomoteur 5
14-031-C-10 Fractures sur os pathologique

Figure 4. Fracture pathologique dans le cadre


dun syndrome de McCune-Albright (images four-
nies par le professeur Glorion, service de trauma-
tologie et orthopdie infantile, hpital Necker, AP-
HP, Paris, France).
A. Fmur montrant des lsions de dysplasie fi-
breuse osseuse.
B. Taches caf au lait associes la dysplasie fi-
breuse osseuse dans le cadre du syndrome de
McCune-Albright.

Figure 5. Fracture pathologique chez un patient atteint dun mylome.


A. Fracture pathologique du cotyle chez un patient atteint dun mylome multiple des os.
B, C. Reconstruction par autogreffe de fmur proximal homolatral et arthroplastie totale (technique de Puget).

Fractures sur kystes anvrismaux associe la dysplasie fibreuse une endocrinopathie qui affecte
le mtabolisme osseux (Fig. 4). Dans la forme polyostotique, le
Environ 10 35 % des kystes anvrismaux sont dcouverts
risque de dformation osseuse est majeur (dformation de
loccasion dune fracture [31, 35, 36]. Si la fracture consolide de
lextrmit proximale du fmur en crosse de berger , scoliose)
manire habituelle, le kyste anvrismal continue voluer dans
et justifie le plus souvent le traitement chirurgical de ces
la majorit des cas et une nouvelle fracture survient. La biopsie
fractures [32, 40, 41].
nentrane que trop rarement la gurison du kyste, et il faut
donc traiter la lsion de manire spcifique. Chondromes des os de la main
Fractures sur fibromes non ossifiants Les chondromes des os de la main sont volontiers rvls par
une fracture pathologique [42]. Le diagnostic est facilement fait
Les fractures sur fibromes non ossifiants concernent plus
lors de lexamen radiologique. La fracture peut tre traite de
souvent les fibromes non ossifiants volumineux du fmur et du
manire orthopdique et le chondrome est alors trait aprs
tibia ; le potentiel de consolidation de ces fractures est excel-
consolidation. Certains auteurs proposent deffectuer le traite-
lent [37, 38]. La lsion persiste aprs la consolidation, mais le
ment du chondrome et de la fracture dans le mme temps [43].
risque de fracture itrative, bien que prsent, est faible [32, 38].
Ainsi, le traitement chirurgical de la lsion au dcours dun
pisode fracturaire nest que rarement indiqu [31, 32].
Hmopathies malignes
Le mylome est lhmopathie maligne le plus frquemment
Fractures sur dysplasie fibreuse
responsable de fractures pathologiques (Fig. 5). Plus de la moiti
Une fracture sur dysplasie fibreuse survient chez 50 % des des fractures pathologiques surviennent avant mme que la
patients atteints de forme monostotique, et chez tous les maladie ne soit diagnostique. Aprs le diagnostic, 60 % de
patients atteints de forme polyostotique [39]. Le risque fracturaire patients ayant un mylome ont une fracture ou plusieurs
augmente encore dans le syndrome de McCune-Albright, qui fractures au dcours de la maladie, dont la moiti lors de la

6 Appareil locomoteur
Fractures sur os pathologique 14-031-C-10

premire anne [44]. La fracture peut tre une consquence de la Fractures sur os irradi
pathologie, du traitement ou, le plus souvent, des deux. Les Les fractures pathologiques aprs irradiation posent des
fractures pathologiques du mylome sont issues de lsions problmes spcifiques. Lirradiation est un adjuvant thrapeuti-
lytiques et touchent prfrentiellement le squelette axial ; le que utilis frquemment dans le traitement des sarcomes des
rachis chez plus de la moiti des patients et les ctes chez plus tissus mous, des mtastases osseuses et des cancers pelviens et
dun quart [44] . Cependant, la perte gnralise de densit les cancers du sein. La survenue dune fracture pathologique sur
osseuse due la maladie, la chimiothrapie et lge des le site irradi varie entre 6 et 25 % [52-54]. La consolidation est
patients contribue favoriser le risque de fracture pathologique difficilement acquise avec des taux de pseudarthrose pouvant
ostoporotique [44] . Certains facteurs de risques de fracture aller jusqu 40 % et les complications infectieuses du traite-
pathologique chez ces malades ont t rapports dans la ment chirurgical sont frquentes [53, 55]. Les facteurs prdictifs
littrature : un antcdent de fracture pathologique (risque dune fracture aprs irradiation suivant lexcision dune tumeur
multipli par 1,8), la prise de corticostrodes oraux et lactivit des tissus mous sont la localisation la loge antrieure de la
biologique de la maladie [44, 45]. Les lymphomes non hodgki- cuisse, une rsection marginale et un dpriostage associ au
niens et les leucmies aigus (fracture du col fmoral dans les geste sur les parties molles. Les modalits (dose, fractionnement,
leucmies tricoleucocytes) sont aussi responsables de fractures dlai) de la radiothrapie ne semblent pas avoir dinfluence sur
pathologiques par leurs atteintes osseuses et posent des probl- le risque de fracture [53].
mes similaires [15, 46]. Au niveau de larticulation coxofmorale, la survenue dune
fracture du col fmoral entre dans le cadre dune coxopathie
Fracture dans le cadre dune maladie radique qui ncessite un traitement spcifique. En outre, il faut
osseuse acquise toujours penser une fracture survenant sur un sarcome radio-
induit ; une douleur voluant depuis quelques mois, une lyse
De nombreuses pathologies osseuses acquises peuvent donner radiologique devront faire pratiquer une IRM et une biopsie
lieu des fractures pathologiques. avant le traitement.

Maladies osseuses entranant une ostopnie Fracture dans le cadre dune maladie
Ostoporose primitive commune dinvolution osseuse congnitale
Cest la premire cause de fracture pathologique chez ladulte. Certaines maladies osseuses congnitales induisent une
Les fractures de lostoporose primitive se situent la limite des fragilit osseuse et sont responsables de fractures pathologiques.
fractures pathologiques. Les atteintes les plus frquentes sont le
rachis, lextrmit proximale du fmur et lextrmit distale du Ostogense imparfaite
radius [29]. Toute fracture chez une personne de plus de 50 ans Il sagit dune ostopathie gntique htrogne en relation
doit faire rechercher une ostoporose et, le cas chant, assurer avec un dsordre constitutionnel du collagne de type I [56].
un traitement adapt afin de rduire le risque de nouvelle Quatre formes ont t dcrites : les types I et IV sont des formes
fracture. Il convient aussi dliminer une cause secondaire modres de la maladie, le type II constitue latteinte la plus
dostoporose, notamment cortisonique [30]. grave, ltale, et la forme III est une forme svre. La transmis-
sion gntique est variable suivant les formes. En pratique
Ostomalacie
clinique sont distingues les formes dcouvertes avant la
Il sagit dune ostopathie mtabolique diffuse, carentielle ou naissance, souvent svres ou ltales, reconnues in utero par
vitaminorsistante, rare, caractrise par un retard de minrali- lchographie et dont la prise en charge doit seffectuer en
sation de la matrice osseuse et conduisant une accumulation milieu spcialis, et les formes dcouvertes aprs la naissance [57,
de tissu ostode. Les fractures et fissures se situent gnrale- 58]. Lors dune fracture, le diagnostic est voqu en prsence de

ment sur les ctes, le cadre obturateur et lextrmit proximale dformations des membres infrieurs, dun retard staturopond-
du fmur [47] . Le plus difficile est de penser au diagnostic. ral, dune coloration bleute des sclrotiques, voire dune
La radiographie peut retrouver un aspect flou, cotonneux, dentinogense imparfaite, dune hyperlaxit ligamentaire... la
de la trame osseuse, et les stries caractristiques de Looser- radiographie rvle une transparence excessive avec des cortica-
Milkmann [8, 47]. les amincies, des os graciles et dforms par danciennes
fractures, parfois passes inaperues dans la petite enfance
Hyperparathyrodie primitive
(Fig. 6) [59].
Elle se manifeste rarement par une fracture [48]. Le diagnostic
est suspect la radiographie devant une ostopnie, une Ostoporose juvnile idiopathique
rsorption osseuse sous-prioste, une ostosclrose, des images Cest une maladie rare du grand enfant responsable de
radiotransparentes des tumeurs brunes (qui peuvent simuler fracture mtaphysaire des os longs et, par suite, de dformations
cliniquement, radiologiquement et mme histologiquement une osseuses. La colonne vertbrale est constamment atteinte, avec
tumeur cellules gantes [TCG]), une chondrocalcinose, des des vertbres aplaties responsables dune cyphose
calcifications des tissus mous et vasculaires [49]. Le diagnostic est dorsolombaire [60].
biologique. Lostodystrophie rnale est une cause dhyperpara-
thyrodie secondaire. Maladies osseuses condensantes, comme
lostoptrose et la pycnodysostose
Maladie de Paget
Elles sont parfois lorigine de fracture pathologique [61, 62].
La maladie de Paget peut tre lorigine de fractures patho-
logiques [50]. Los pagtique, dsorganis architecturalement au
niveau tissulaire et anatomique, ne peut plus supporter les Atteintes plus rares
contraintes auxquelles il est soumis. Les fractures se situent le
plus souvent au niveau des membres infrieurs. La fracture sur
Maladie de Gorham (ou ostolyse massive
os pagtique consolide difficilement et le traitement chirurgical idiopathique)
est souvent indiqu [50, 51]. Limmobilisation doit tre vite Cest une pathologie rare, caractrise par une prolifration
dans la mesure o elle majore lostopnie et fragilise encore vasculaire entranant une destruction et une rsorption de la
los. Il faut aussi penser la fracture pathologique sur transfor- matrice osseuse. La fracture pathologique survient dans un
mation sarcomateuse (ostosarcome, chondrosarcome, fibrosar- contexte de douleur chronique et daffaiblissement. son
come). Une recrudescence des douleurs avant la fracture, une dbut, la radiographie retrouve une rsorption mouchete
lyse radiologique doivent faire voquer cette ventualit. En cas intramdullaire et sous-prioste progressant par contigut
de doute, lIRM apporte un lment diagnostique important et jusqu une dissolution progressive de los atteint ; la destruc-
guide la biopsie. tion peut stendre par-del les articulations [63].

Appareil locomoteur 7
14-031-C-10 Fractures sur os pathologique

Figure 6. Fracture pathologique sur ostogense imparfaite (images fournies par le professeur Glorion, service de traumatologie et orthopdie infantile,
hpital Necker, AP-HP, Paris, France).
A. Fracture pathologique du fmur chez un patient atteint dune ostogense imparfaite.
B. Aspect dos wormiens des os du crne.
C. Aspect de platyspondylie des vertbres.

Fractures survenant aprs implantation peut tre effectu secondairement. En revanche, la prise en
de matriel charge dune fracture sur une tumeur osseuse maligne primitive
est diffrente. Le pronostic vital est engag par la tumeur
Elles sont bien connues, notamment sur un os fragilis par primitive, et celle-ci prime sur la fracture. De plus, une osto-
une pathologie sous-jacente [64-66]. synthse nest pas indique et peut compliquer le traitement
Les fractures priprothtiques surviennent volontiers au local, voire gnral. Le membre est tout dabord immobilis par
niveau dune zone de concentration des contraintes lextr- un pltre ou, si cela nest pas possible, par un fixateur externe
mit dune tige centromdullaire (stress riser). Elles peuvent aussi
dont les fiches seront mises distance de la tumeur. Un
tre favorises par un granulome dusure au polythylne.
traitement symptomatique de confort est instaur, mais le
Une courte portion de diaphyse entre deux tiges prothtiques
traitement de la fracture passe ds lors au second plan. Le bilan
expose un risque trs lev de fracture qui doit tre prvenu
est ralis ; la biopsie osseuse permet le plus souvent de poser
par la ralisation dune ostosynthse de neutralisation pontant
le diagnostic. Si la tumeur est chimiosensible, un traitement
les deux tiges prothtiques.
noadjuvant par chimiothrapie est dbut. Ainsi, la fracture
La fragilisation dune corticale lors de lablation de matriel
nest traite que 3 mois plus tard au cours du traitement
dostosynthse, essentiellement les plaques visses, ncessite de
dlivrer des conseils de prudence au patient dans les semaines chirurgical de la tumeur primitive, le plus souvent par rsection-
qui suivent cet acte chirurgical [67]. reconstruction. Il nest pas rare, par ailleurs, que la fracture ait
dj consolid, cela est un marqueur de lefficacit de la
Autres causes de fractures pathologiques chimiothrapie. Il existe des cas o les traitements de la fracture
et de la pathologie sous-jacente seffectueront en mme temps.
Les complications des synovites microparticulaires siliconi- Il en va ainsi pour une fracture sur une tumeur cellules
ques [68] , la mastocytose osseuse [69] peuvent aussi tre gantes par exemple o, aprs une biopsie avec examen extem-
lorigine de fracture pathologique. poran, le curetage-comblement de la tumeur est effectu,
associ dans le mme temps la rduction-fixation de la
fracture.
Traitement La ncessit de pratiquer une biopsie osseuse avant le traite-
ment dpend des cas. Il existe de rares cas o le traitement de
Nous aborderons ici les rgles gnrales de prise en charge des
la fracture seffectue sans biopsie pralable : cest le cas pour les
fractures pathologiques, puis nous nous attarderons principale-
tumeurs bnignes dans leur forme typique comme pour les
ment sur le traitement et la prise en charge des fractures sur
kystes osseux essentiels, les chondromes des doigts (traitement
mtastases osseuses. Les lecteurs sont renvoys aux chapitres
correspondants aux autres pathologies pour le traitement. orthopdique ou curetage associ ou non une greffe osseuse),
la dysplasie fibreuse (traitement orthopdique ou ostosynthse)
et le fibrome non ossifiant (traitement orthopdique ou osto-
Rgles gnrales synthse). Il en est de mme pour les tumeurs secondaires et les
hmopathies (mtastase osseuse, mylome, lymphome et autres
Faut-il traiter la pathologie sous-jacente avant hmopathies) lorsque la maladie est connue et pour les mala-
la fracture ? dies osseuses acquises.
Devant une fracture, il faut avant tout dterminer qui, de la Le traitement peut tre effectu avec une biopsie extempora-
fracture ou de la pathologie sous-jacente, a la primaut du ne, comme dans les cas de forte suspicion de mtastase
traitement. Ainsi, devant une fracture sur kyste osseux bnin, osseuse, de mylome ou de lymphome et pour les tumeurs
dont lvolution naturelle a peu dimplication, la fracture est cellules gantes.
considre comme lvnement o le traitement apporte le plus Dans certains cas, il est essentiel de raliser le traitement
de bnfice direct au patient ; la stabilisation orthopdique ou avant la fracture, comme pour les tumeurs osseuses malignes
chirurgicale de cette fracture permet un soulagement de la primitives. En effet, en aucun cas une fracture pathologique ne
douleur, et la consolidation seffectue de manire normale. Le doit faire lobjet dune ostosynthse sans diagnostic prcis.
traitement du kyste osseux bnin nest pas une urgence, et il Lorsquil sagit dune tumeur maligne primitive, un traitement

8 Appareil locomoteur
Fractures sur os pathologique 14-031-C-10

Figure 7. Fracture pathologique dans le cadre dun ostosarcome.


A. Ostosarcome de lextrmit distale du fmur gauche.
B. Fracture pathologique du condyle fmoral externe en IRM (squences T2).
C. Traitement par rsection-reconstruction avec mise en place dune prothse massive charnire contrainte.

initial inadquat peut compromettre une rsection chirurgicale Le traitement de la fracture ne doit pas faire oublier le
conservatrice, augmente la hauteur de la rsection, et peut traitement de la pathologie sous-jacente. Un tassement vertbral
mme mettre en jeu le pronostic vital du patient. ou une fracture du col fmoral chez une femme de plus de
50 ans doit faire rechercher une ostoporose et, le cas chant,
La pathologie sous-jacente modifie-t-elle il faut la traiter. Les biphosphonates calmeront les douleurs
le traitement de la fracture ? osseuses dun patient atteint dune maladie de Paget : il est du
ressort du mdecin ayant vu le patient de sassurer que celui-ci
Si le traitement de la fracture est dcid, il faut maintenant bnficie dune prise en charge optimale.
savoir si la pathologie sous-jacente en modifie le traitement. Il
nen va pas de mme pour une fracture de lhumrus sur un
kyste osseux essentiel, qui peut bnficier dun traitement
Traitement des fractures sur tumeurs
orthopdique selon les mmes indications que pour les fractures osseuses primitives
de lhumrus non pathologiques, et une fracture sur un os Le traitement chirurgical dun patient atteint dune tumeur
pagtique qui a du mal consolider et dont la dformation osseuse et ayant prsent une fracture pathologique reste
prvisible fait prfrer un traitement chirurgical demble. De la dbattu ; il ne semble pas que lamputation amliore le pronos-
mme faon, une fracture du col du fmur sur une coxopathie tic et il ne semble pas non plus que le moment de survenue de
radique implique la ralisation dune prothse totale de hanche la fracture soit un facteur dterminant du pronostic [23, 28]. La
avec anneau de renfort cotylodien. Ou il peut sagir encore de survenue dune fracture pathologique dans le cadre dun
la mtastase osseuse dune patiente atteinte dun cancer du sein sarcome dEwing est moins pjorative eu gard la relative
en fin de vie et dont le traitement doit permettre une rcup- radiosensibilit de ces cellules [23]. Dans tous les cas, lorsque
ration rapide de la fonction afin de lui assurer un confort survient une fracture pathologique, la consolidation de cette
important pour les derniers mois. fracture et la bonne rponse la chimiothrapie sont des
La pathologie osseuse sous-jacente peut aussi modifier la lments pronostiques favorables qui feront pencher le traite-
technique chirurgicale ou le matriel employer. Devant une ment en faveur dune rsection chirurgicale conservatrice [25,
fracture avec ostopnie majeure, il convient de faire attention 28] (Fig. 7). Lobtention de marges saines et la dtermination des
ne pas crer de rgion en excs de contrainte sous une plaque marges chirurgicales restent problmatiques. La localisation de
(stress riser des Anglo-Saxons) et de prfrer des ostosynthses cette fracture a aussi son importance. Une fracture sur un fmur
centromdullaires. Un traitement radical avec un appui imm- reste moins problmatique quune fracture sur une jambe o les
diat peut tre prfr au traitement conservateur, dvolution paquets vasculonerveux sont quasiment toujours atteints par
plus incertaine ; cest le cas des fractures non dplaces du col lhmatome tumoral.
du fmur si le patient est atteint dun lymphome de haut grade
avec une esprance de vie de quelques mois. De plus, pour les
tumeurs secondaires, lefficacit des traitements adjuvants
Traitement des fractures pathologiques
(chimiothrapie et radiothrapie) influe sur le choix du traite- sur mtastase osseuse
ment chirurgical. En effet, les cancers radiosensibles incitent
raliser des ostosynthses et complter le traitement par Gnralits
lirradiation afin dobtenir la consolidation osseuse. Un montage Avant de choisir le traitement de la fracture, il convient
stable demble, comme une ostosynthse avec du ciment ou dapprcier le statut tumoral du patient, son esprance de vie et
une arthroplastie, est prfrable pour traiter les tumeurs son tat gnral. Le score de Tokuhashi est particulirement
radiorsistantes. Enfin, lge du patient est prendre en utilis dans les mtastases vertbrales pour valuer lesprance
considration dans le traitement de la fracture et de la patho- de vie des patients et la pertinence dun traitement chirurgi-
logie sous-jacente. La technique chirurgicale doit sadapter la cal [70]. Certains auteurs ont tendu son utilisation dautres
prsence des cartilages de conjugaison. localisations mtastatiques [71]. Il convient de dpister, et le cas

Appareil locomoteur 9
14-031-C-10 Fractures sur os pathologique

Tableau 3. Tableau 4.
Bilan clinique et paraclinique effectuer la recherche des complications Intrt et modalits de ladjonction dantimitotiques au ciment.
frquemment associes aux fractures pathologiques des mtastases
Mthotrexate Tumeur sensible
osseuses.
100-150 mg par dose de 500 de ciment
Atteinte viscrale Examen neurologique et abdominal ; bilan Jusqu 200 mg par dose de 500 de ciment si la cavit
hpatique, chographie hpatique, comble est de petit volume
scanner crbral
Utiliser une dilution dautant plus faible que la dose
Atteinte osseuse Scintigraphie osseuse corps total ; totale sera importante
radiographies systmatiques des os Associer un traitement par dose de charge en acide
douloureux et des zones dhyperfixation folinique au 3e jour
Dpression mdullaire Numration-formule sanguine, biopsie Cisplatine Potentialise une irradiation postopratoire
ostomdullaire
Bien hydrater en postopratoire car risque rnal
Dnutrition Poids, IMC, albumine srique potentiel
Hypercalcmie Calcmie corrige Jusqu 200 mg par dose de 500 de ciment

IMC : indice de masse corporelle.

Le ciment (mthyle mtacrylate) est un adjuvant utile ; il ne


chant de traiter, les dsordres associs, au besoin avec laide doit pas remplacer une perte dos cortical, mais il augmente les
de loncologue (Tableau 3). Il faut rechercher une ou plusieurs proprits mcaniques de la reconstruction et prend en charge
autres atteintes viscrales qui peuvent ncessiter un traitement une partie des contraintes pour assurer une certaine prennit
urgent (atteinte crbrale, atteinte hpatique), et dautres la fixation [75]. Il autorise une remise en charge plus prcoce.
mtastases osseuses prfracturaires quil faut immobiliser. Une Il peut tre additionn dun antimitotique suivant les cas
hypercalcmie est systmatiquement recherche car elle peut (Tableau 4) [76].
tre mortelle, ainsi quune dpression mdullaire (anmie et La dcouverte dune mtastase osseuse doit systmatiquement
thrombopnie), dautant plus dangereuse que le traitement de faire rechercher dautres localisations (clinique : douleur,
la fracture peut se rvler trs hmorragique, ou une dnutrition radiographie du segment osseux en entier et des autres seg-
qui grve le pronostic chirurgical. Une embolisation slective de ments en fonction de la symptomatologie).
la tumeur doit tre effectue avant lintervention afin de
minimiser les pertes sanguines pour certaines de ces mtastases Quand traiter ?
(cancer de la thyrode et du rein, localisations vertbrales et
Dans le cadre du bilan, dautres lsions osseuses mtastatiques
pelviennes). Une fois le patient mis dans les meilleures condi-
prfracturaires pourront tre dcouvertes. Sil nexiste pas de
tions possibles, lintervention peut tre envisage.
consensus sur le traitement prventif des mtastases osseuses, il
a t montr que le traitement prventif dune mtastase
Quelques rgles osseuse permettait de rduire la dure dhospitalisation et de
La fracture doit tre traite avec lintention dobtenir la favoriser le retour domicile des patients par rapport ceux qui
consolidation ; si la fracture ne consolide pas, le matriel aurait bnfici du traitement dune mtastase osseuse ltat
choue ncessairement [72]. Une survie prolonge et une atteinte fracturaire [29]. Lexprience et le score de Mirels pourront aider
des membres infrieurs sont des facteurs dchec de choisir [26]. Le score de Mirels est driv dune tude rtros-
reconstruction [73]. pective de 78 mtastases osseuses des os longs. Il est fond sur
Une autogreffe osseuse doit tre considre sil existe un la douleur, la localisation, le caractre lytique et la taille de la
defect osseux important et que le patient a une esprance de vie lsion de 1 3. Un score suprieur 9 signe une mtastase
importante (Fig. 8). Au membre suprieur, un raccourcissement osseuse fort risque fracturaire et devant bnficier dun
peut tre effectu [8, 74]. traitement prventif (Tableau 5). Cependant, le score de Mirels

Figure 8. Fracture pathologique au cours du traitement dune tumeur cellules gantes.


A. Patient atteint dune tumeur cellules gantes ayant fait lobjet dun curettage comblement.
B. Fracture pathologique en plein corps de la lsion opre (aspect radiographique).
C. Fracture pathologique en plein corps de la lsion opre (aspect scanographique).
D. Traitement chirurgical par comblement et ostosynthse par plaque externe.

10 Appareil locomoteur
Fractures sur os pathologique 14-031-C-10

Tableau 5. Lsions mtastatiques piphysomtaphysaires du fmur


Score radioclinique de Mirels.
Les atteintes de la tte et du col du fmur seront traites par
Score hmiarthroplastie prothtique [8, 79, 81]. Sil existe une atteinte
Variable 1 2 3
diaphysaire associe, il convient dutiliser une pice fmorale
avec une longue tige. Une atteinte associe de lactabulum est
Localisation Membre Membre infrieur Rgion
une indication une prothse totale. Les atteintes de la rgion
suprieur trochantrienne
trochantrienne peuvent bnficier dune ostosynthse ou
Douleur Minime Modr Importante
dune arthroplastie. La prfrence pour lun ou pour lautre
Lsion Condensante Mixte Lytique dpend de limportance de latteinte osseuse, du patient et des
Taille < 1/3 1/3-2/3 > 2/3 bnfices attendus de chaque procdure, ainsi que de lefficacit
attendue des traitements adjuvants. Une lsion de petite taille,
natteignant pas la corticale mdiale, chez un patient en fin de
vie, multimtastatique et fragile peut tre efficacement traite
est peu spcifique et amne traiter par excs des mtastases par un clou gamma. En revanche, une lsion plus importante,
osseuses qui ne se seraient pas fractures [77, 78]. Dans une tude unique, radiorsistante, dont la synthse noffre pas toute
prospective sur des fractures fmorales, seule une atteinte du lassurance ncessaire chez un patient lesprance de vie
cortex suprieure 30 mm dans le sens axial ou une atteinte encore importante, est plutt rsque et reconstruite par une
circonfrentielle de plus de 50 % du cortex ont t retrouves arthroplastie [79]. Il faut assurer au patient une rcupration la
comme des facteurs prdictifs indpendants de fracture patho- plus rapide possible tout en lui assurant une reconstruction
logique [78] . Un bon signe clinique en faveur dun defect stable jusqu la fin de sa vie.
mcanique important et du caractre prfracturaire de la lsion
est une douleur mcanique disparaissant ou diminuant la Lsions mtastatiques du bassin et de lactabulum
leve de la mise en charge [26]. Dautres facteurs comme lacti- En rgle gnrale, seules les atteintes affectant une zone
vit biologique de la tumeur, sa sensibilit aux traitements portante sont des indications au traitement chirurgical. Le
adjuvants (biphosphonates et radiothrapie) et ltat gnral du remplacement prothtique avec un anneau de soutien dans le
patient peuvent aider prendre une dcision. fond du cotyle est systmatique dans les atteintes actabulaires.
La reconstruction peut tre arme par des broches et du
Traitement en fonction de la localisation ciment [85]. Une reconstruction de type Puget (Fig. 5) ou la mise
en place dune prothse en selle, plus difficile techniquement,
Lsions mtastatiques de la diaphyse des os longs
peut tre envisage dans les grandes destructions actabulaires
En plus des radiographies standards, une IRM propratoire chez des patients en bon tat gnral et avec une esprance de
du fmur et de lactabulum est recommande dans les atteintes vie importante [86, 87].
fmorales, la recherche dautres mtastases infraradiologiques
Lsions mtastatiques du rachis
dont lvolution peut compromettre la prennit de la recons-
truction dans le temps [79] . Les atteintes diaphysaires sont Lors dune fracture pathologique par effondrement dune
traites au mieux par enclouage centromdullaire pour des vertbre mtastatique, le patient peut prsenter, en plus de la
raisons mcaniques [80]. Lenclouage centromdullaire est le plus douleur, un dficit neurologique. LIRM et le scanner quantifie-
long possible, de bon diamtre et verrouill. Le vissage du col ront la part de compression due la fracture, la tumeur et
et de la tte du fmur est dindication large [81]. Le verrouillage lpidurite. Lpidurite est souvent plus tendue que les lsions
distal est systmatique [82]. Il faut viter les enclouages centro- osseuses et le traitement doit en tenir compte. Dans ces cas, une
mdullaires rtrogrades qui ne permettent pas un vissage du col dcompression large et une fixation postrieure rigide est le
et prsentent un risque thorique de contamination articu- traitement de choix, et il doit tre effectu en urgence [88, 89].
laire [81]. La technique peut tre classique, par voie percutane, Une corticothrapie hautes doses de courte dure est indique
lorsque la lsion est de petite taille ou prfracturaire et que la en prsence de signes neurologiques [8]. La dcompression par
stabilit attendue du montage est bonne. Ladjonction de voie antrieure, ou par voie combine, peut tre prfre lorsque
ciment, la seringue et sous pression, peut tre utile dans les la tumeur a un dveloppement essentiellement antrieur [8, 89].
lsions mtaphysodiaphysaires [79]. Quand la stabilit attendue En labsence de dficit neurologique et dinstabilit vertbrale,
du montage nest pas suffisante, il faut tre plus agressif. Dans la radiothrapie et les cimentoplasties percutanes soulagent la
douleur et assurent une certaine stabilit [90, 91]. Le port dun
ces cas, un enclouage centromdullaire foyer ouvert permet
corset est systmatique jusqu consolidation de la fracture. Il
darmer la reconstruction avec du ciment [74]. Lorsque le defect
faut dire que lpidurite doit tre recherche sur lIRM, quelle
cortical est majeur et que lon dsire apporter de los, une
est souvent plus tendue que les lsions osseuses. En cas de
ostosynthse par plaque visse ou une rsection segmentaire
signe neurologique, si une laminectomie est envisage, elle doit
avec raccourcissement de lhumrus sont possibles [8, 74]. Au
tenir compte de ltendue de lpidurite.
fmur, une rsection diaphysaire peut tre reconstruite par une
prothse intercalaire ou une allogreffe avec un clou centrom- Indications de rsection des mtastases
dullaire [79, 83]. Trois cas de figure peuvent motiver le traitement carcinologi-
Lsions mtastatiques piphysomtaphysaires de lhumrus que dune mtastase. Le traitement va permettre damliorer la
survie du patient si lvolution de la lsion pose un problme
Les atteintes de la tte humrale ou mtaphysaire haute se local ou gnral. Actuellement, seules les mtastases uniques
prtent mal une ostosynthse car los y est souvent pauvre issues des cancers du rein et du carcinome thyrodien sont des
et de tenue fragile. Les hmiarthroplasties prothtiques cimen- indications la rsection chirurgicale carcinologique [92-94]. La
tes sont un traitement de choix [8, 74, 79]. Lorsque latteinte rsection des mtastases des carcinomes thyrodiens permet une
humrale est trop importante pour une prothse classique, il diminution du volume tumoral et amliore lefficacit des
convient dutiliser une prothse de reconstruction et de restau- adjuvants, notamment de lirathrapie par iode 131, et lesp-
rer au mieux la coiffe des rotateurs. Lutilisation dune prothse rance de vie des patients. Les mtastases uniques des cancers du
inverse est discute lorsque linsertion des muscles de la coiffe rein sont, si possibles, rsques car il nexiste pas de traitement
des rotateurs ne peut pas tre conserve et que le patient a une adjuvant efficace, et quelques patients ont une esprance de vie
esprance de vie importante [84]. Le resurfaage de la glne na, prolonge. Les mtastases multiples synchrones ne sont jamais
a priori, pas dindication ; une atteinte associe importante de une indication un traitement curatif. Cependant, lexpansion
la glne, au-del des possibilits de reconstruction, est plus dune mtastase peut poser un problme local par envahisse-
justement traite par une rsection de type Tikoff-Lindberg [8]. ment des structures voisines importantes ou peut compromettre
De la mme faon, les atteintes mtaphysaires distales seront la stabilit du montage [95]. Il est alors prfrable de rsquer la
reconstruites par une prothse totale de coude [74]. tumeur afin dviter la survenue de complications. Certaines

Appareil locomoteur 11
14-031-C-10 Fractures sur os pathologique

mtastases de cancers endocriniens scrtants ont un retentisse- Fractures mtaphysopiphysaires sur terrain
ment gnral non contrlable par un traitement mdical. Cest irradi
le cas de certains corticosurrnalomes et phochromocytomes.
Une rsection extratumorale diminue le risque de scrtion Un traitement par prothse plus ou moins massive doit tre
pendant et aprs lintervention. envisag si ltat des parties molles le permet et en prvenant
le patient du risque important dinfection.
Traitements associs de la maladie mtastatique
La premire plainte dun patient avec une mtastase osseuse
est la douleur, et celle-ci doit tre prise en charge par les Conclusion
diffrents traitements mdicamenteux et non mdicamenteux
La survenue dune fracture pathologique pose plusieurs
disponibles. Il faut dabord senqurir du ressenti de la douleur
problmes.
chez le patient, grader celle-ci et reporter les rsultats de
Le diagnostic du caractre pathologique de la fracture, est
lexamen dans le dossier afin de suivre lefficacit des traite-
parfois difficile si le contexte nest pas vident. Lignorer peut
ments antalgiques mis en place. Il faut dterminer la cause de
conduire un traitement inadapt qui peut aller jusqu mettre
la douleur : elle peut venir de los, des muscles et de lenvahis-
en jeu le pronostic vital du patient.
sement des structures avoisinantes. Il faut valuer la compo-
Une fois le diagnostic de fracture pathologique voqu, tout
sante psychologique de la douleur et son retentissement
doit tre mis en uvre pour aboutir au diagnostic tiologique
psychique, ainsi que les moyens dvelopps par le patient et sa
qui va guider le traitement.
famille pour y faire face. Les protocoles mdicamenteux font
Enfin, le traitement peut tre simple et proche de celui dune
appel aux antalgiques non morphiniques et morphiniques par fracture habituelle ou ncessiter la prise en charge en milieu
palier croissant. Les antidpresseurs tricycliques sont efficaces spcialis.
sur les douleurs neuropathiques et musculosquelettiques, les
corticodes sur linflammation, les douleurs par compression et
les douleurs dorigine nerveuse, enfin les biphosphonates
inhibent la rsorption osseuse dont les mdiateurs chimiques
(interleukine 1 [IL1], IL6, tumor necrosis factor [TNF]) sont aussi
les activateurs des nocicepteurs. La calcitonine est aussi
Conduite tenir
employe [96].
1. Suspecter le caractre pathologique de la fracture
La radiothrapie a un effet antalgique, antitumoral et neuro-
laide de lexamen clinique et des radiographies osseuses.
protecteur [97, 98]. Associe la chirurgie, elle pourrait rduire le
taux dinterventions secondaires [99]. Cest un adjuvant essentiel 2. Confirmer et tablir le diagnostic de la maladie causale
dans le traitement des mtastases osseuses malgr sa complica- laide des examens complmentaires.
tion la plus dramatique : le sarcome radio-induit. Environ 70 % 3. Dterminer qui de la fracture ou de la pathologie
des patients seront soulags par la radiothrapie ; lamlioration causale a la primaut du traitement.
survient dans les 48 72 heures aprs le dbut du traitement 4. Adapter le traitement chirurgical de la fracture aux
mais parfois seulement quelques semaines aprs la fin des conditions locales imposes par la maladie.
sances. Le radiothrapeute dtermine le volume irradier, les 5. Sassurer de la prise en charge spcialise et complte
doses et le fractionnement de lirradiation. Les rgimes courants du malade et de la pathologie causale.
sont de 800 cGy en une sance jusqu 2 000 cGy en 5 sances
ou 3 000 cGy en dix sances en fonction de la localisation de .

la tumeur, de la toxicit potentielle des rayons, de ltat gnral


et de lesprance de vie estime du patient, de laccessibilit aux
diffrents gnrateurs de rayons et des prfrences du thra-
Rfrences
peute. Les effets secondaires prcoces de la radiothrapie sont la [1] Rosenthal DI. Radiologic diagnosis of bone metastases. Cancer 1997;
fatigue et lirritation cutane de degr variable. Si le tube digestif 80(suppl8):1595-607.
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D. Biau.
P. Anract (philippe.anract@cch.ap-hop-paris.fr).
Service de chirurgie orthopdique et traumatologique B, hpital Cochin, 75679 Paris cedex 14, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Biau D., Anract P. Fractures sur os pathologique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur,
14-031-C-10, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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