na paciente de 46 aos (S.I.P.

HC N A-830950), ingresa por prdida de fuerza del

hemicuerpo izquierdo. Refiere comenzar 3 das antes de la consulta con cefalea
holocraneana, mareos ortostticos, prdida de fuerza del hemicuerpo izquierdo, sin prdida
del conocimiento ni liberacin de esfnteres, persistiendo luego con disartria, agregndose
sensacin de cuerpo caliente sin chuchos, escalofros ni hipertermia constatada, en su
localidad le realizan PL que informa 240 cl/campo, con examen qumico normal, examen
bacteriolgico directo negativo, siendo medicada con ceftriaxona 2g y dexametasona 8 mg ,
y derivada al servicio de Emergencias de este hospital donde se realiza tomografa
computada (TC) de cerebro, donde se constata lesin hipodensa frontoparietal derecha
compatible con isquemia siendo internada en Clnica Mdica

Como antecedente personal presenta como hbitos txicos: Alcohol ocasional; Tabaco
20/30 cigarrillos/d durante 20 aos

Examen Fsico de ingreso:

Inspeccin general: Lcida. Signos Vitales: TA: 140/70 mmHg, T 37,2C, FR 20

resp./min., FC 88 latidos/min.; Cuello: Yugulares ingurgitadas 2/3 con colapso inspiratorio
total, cartidas permeables, simtricas sin soplos; Aparato Respiratorio: Buena entrada
bilateral de aire, sin ruidos agregados; Aparato Cardiovascular: R1-R2 normofonticos,
soplo sistlico 3/6 en todos los focos a predominio mitral, sin irradiacin.; Abdomen: No
organomegalias; Neurolgico: Hemipleja facio braquio crural izquierda, hipertona del
hemicuerpo izquierdo, reflejos osteotendinosos vivos, Babinski izquierdo, no clonus, no
signos meningeos; Fondo de Ojo: Papilas de bordes ntidos , no hemorragias ni
exudados; Radiografa de trax: Playas pulmonares libres, hilios congestivos,
cardiomegalia severa (ndice cardiotorcico 0,63); Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC
80/min., eje +60. Laboratorio de ingreso: Hematocrito 38%, GB: 10900/mm3, Glucemia
1,07 mg/dl, Urea 33 mg/dl, Na+ 136 meq/l, K+ 3,7 meq/l.

Problemas Activos al ingreso:

1. Accidente Cerebro Vascular (ACV) Isqumico

2. Valvulopata en estudio

Comentario: Ante una paciente de mediana edad con ACV isqumico se deben realizar
las siguientes consideraciones: El 13,5% de los ACV se producen en pacientes menores de
45 aos, en su mayora son isqumicos (2/3 son infartos y 1/3 accidentes isqumicos
transitorios) y solo 9-20% de origen hemorrgicos. Afecta predominantemente a mujeres en
relacin 1,6 a 1 con respecto a los hombres.

Las causas ms frecuentes de infartos cerebrales son: ateroesclerosis (7-27%) usualmente

combinados con los clsicos factores de riesgo, como ser hipertensin arterial, diabetes,
tabaquismo, y sobre todo hiperlipidemia (ms comnmente tipo IIb); cardioembolismo
(12%) secundario a endocarditis infecciosa, mixoma atrial, enfermedad reumtica, prolapso
de la vlvula mitral y foramen oval con o sin aneurisma del septum interatrial; diseccin
arterial de las arterias cervicocerebrales, o menos comnmente diseccin vertebrobasilar;
equivalente migraoso (5-25%) basado en la exclusin de otras condiciones en pacientes
migraosos habituales; angiopata cerebral reversible producido por vasoconstriccin
transitoria sin cambios inflamatorios, cuyo cuadro clnico es no especfico (severa cefalea,
nauseas, vmitos, a veces convulsiones y dficit neurolgico reversible); y otras etiologas
como intoxicacin alcohlica aguda, traumatismos, contraceptivos, sfilis meningovascular,
trombosis venosa cerebral, estados hipercoagulables (sndrome antifosfolipdico,
talasemias, dficit de antitrombina III, protena C, protena S, factor XII, cofactor II de la
heparina), enfermedades sistmicas ( vasculitis cerebrales primarias o secundarias a
colagenopatas, sndrome de Wegener, artritis reumatoidea, sarcoidosis, poliarteritis nodosa,
enfermedad de Behcet) En 1/3 de los casos la causa no se llega a aclarar.1 Por presentar
adems soplo cardaco, el diagnstico diferencial se inclina a causa cardiognica, por lo que
se deberan orientar los estudios complementarios para evaluar el sistema cardiovascular.

Evolucin:

1er da de internacin: Se asume la paciente como ACV isqumico, estable con secreciones
bronquiales, sin hipertermia, medicada con antiagregacin (AAS 500mg/d).

2do. da de internacin: Presenta fiebre 38,5C, con tos y expectoracin purulenta,

hipoventilacin con rales en base izquierda con velamiento y broncograma areo, PO2 100
mmHg, pH 7,48, PCO2 32 mmHg, Saturacin 96%, asumindose como Neumona
aspirativa, siendo medicada con Sultamicilina 4,5 g/d.

3er. da de internacin: Afebril. Ecocardiograma bidimensional no revel hallazgos de

importancia. Laboratorio: Hematocrito 37,3%, GB: 9400/mm3 (NS 71%, L 25%), VCM 81,
Plaquetas 250.000/mm3, Velocidad de sedimentacin globular (VSG) 46 mm, Glucemia 77
mg/dl, Urea 34 mg/dl, Creatinina 0,69 mg/dl, GOT 17 mg/dl, GPT 30 mg/dl, FAL 225
mg/dl, LDH 706 IU/L, Bilirrubina total 0,7 mg/dl, Protenas totales 5,6 g/dl, Albminas 3,8
g/dl.

7mo. da de internacin: Se realiza Eco Doppler de vasos del cuello, siendo el mismo
compatible con la normalidad.

9no. da de internacin: 1er par de Hemocultivos negativos

11er. da de internacin: Afebril. Se modifica e intensifica el soplo cardaco: holosistlico y

protomesodiastlico 3/6 en foco mitral y artico, irradiado a cuello, por lo que se realiza
Ecografa transesofgica que revela Insuficiencia Aortica severa (rotura de cuerda
tendinosa), vlvula Mitral normal, Imagen compatible con vegetacin Aortica. Ecografa
Doppler Color Cardaca: Insuficiencia Aortica severa, funcin sistlica del ventrculo
izquierdo conservada con fraccin de eyeccin (Fey) 67%, se suspende el antibitico y se
hemocultiva nuevamente

Comentario: Con este dato ecogrfico ms la sospecha clnica segn el comentario

inicial, esta paciente presenta segn los nuevos criterios diagnsticos de Endocarditis
Infecciosa de Duke2 presenta 1 criterio mayor (Ecocardiogrfico) y 3 menores (Fiebre,
Fenmeno vascular emblico y VSG acelerada), por lo que el diagnstico de endocarditis
infecciosa es definitivo. Estos criterios presentan una especificidad del 99% y sensibilidad
del 82%3,4

Dado la presencia de hemocultivos negativos sera conveniente realizar el siguiente

comentario:

La causa ms comn de Endocarditis Infecciosa con hemocultivos negativos persistente es

la administracin previa de antibiticos, como en este caso, pero otras causas incluyen
organismos fastidiosos (como estreptococos nutricionalmente dependientes, flora
orofaringea del grupo HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemeomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae), anaerobios,
micobacterias, Nocardia, Neisseria, Brucella, Listeria y Legionella), organismos
intracelulares (como Chlamydia, Rochalimaea y Coxiella), hongos (generalmente infectan
pacientes portadores de vlvulas protsicas, o que recibieron drogas citotxicas o
alimentacin parenteral) y reacciones inmunes mayores. Los organismos fastidiosos crecen
en medio ptimo en 3 semanas. Organismos sensibles pueden ser inaccesibles por la
formacin de abscesos paravalvares o metastsicos (cerebrales o esplnicos). Eventos
emblicos mayores son comunes porque las vegetaciones son particularmente grandes
( Haemophilus, Chlamidia y hongos)

Cuando la respuesta clnica es incompleta, el tratamiento quirrgico debe ser considerado.

Sin embargo, en casos de fiebre sin prueba de infeccin, el diagnstico puede ser un error,
debiendo considerar diagnsticos alternativos.

Si el diagnstico clnico es realizado con cultivos no disponibles o negativos, el

tratamiento debera ser iniciado sin demora. La eleccin del antibitico depende de la
evolucin clnica. En general, Penicilina y Gentamicina son indicados para comienzo
subagudo; Flucloxacilina y Gentamicina en comienzo agudo; abusadores de drogas
intravenosas deberan recibir Vancomicina y los que recientemente tienen insertada una
vlvula protsica, juntos con Rifampicina y Gentamicina.5

Se inicia en nuestra paciente tratamiento antibitico con Cefalotina 8g/d y Gentamicina 240
mg/d, debido a que presenta como probable puerta de entrada la cutnea, al haber
presentado en el reinterrogatorio antecedente 10 das antes de la consulta, traumatismo
contuso cortante en pierna izquierda, sin antecedente de valvulopata previa o extraccin
dentaria, y evolucin subaguda, cubriendo Staphylococcus aureus.

12do. Da de internacin: Se observan fenmenos embolgenos perifricos (petequias y

hemorragias en astilla). Evoluciona afebril, con mejora del dficit neurolgico:
hemiparesia fasciobraquiocrural a predominio braquial, deambulando con apoyo.

19no. Da de internacin: 2do par de hemocultivos negativos

20mo. Da de internacin: 3er par de hemocultivos negativos

25to. Da de internacin: Se realiza Ecografa Doppler Color Cardaca de control que
informa Insuficiencia Aortica severa, imagen compatible con vegetacin sobre vlvula
Aortica, Dilatacin leve del VI, Funcin sistlica del VI conservada (Fey 62%) y nueva TC
de cerebro: Infarto en territorio de arteria cerebral media derecha en evolucin subaguda
con probable pequeo foco hemorrgico.

28vo. Da de internacin: Progresa el soplo en intensidad a 3-4/6 y presenta episodio del

dolor precordial atpico de moderada intensidad, sin cambios en el ECG

35to. Da de internacin: ALTA MDICA, habiendo recibido 23 das de medicacin

parenteral, continuando con cefalexina hasta completar 6 semanas, debiendo ser reevaluado
luego para realizacin de reemplazo valvular.

Diagnstico al Alta: Endocarditis infecciosa a hemocultivos negativos, con complicacin

neurolgica isqumica.

Comentario: En la evolucin de la paciente se analiz si era pasible de tratamiento

quirrgico

Las indicaciones de ciruga cardaca en pacientes con endocarditis activa son: Absolutas
(compromiso hemodinmico, infeccin no controlada, prtesis inestable), y Relativas (otro
microorganismo etiolgico que un Streptococcus susceptible, recada despus de una
presumida terapia efectiva, y evidencia de extensin intracardaca de la infeccin, dos o
ms mbolos sistmicos, vegetaciones grandes demostradas por ecocardiografa, y vlvulas
protsicas infectadas) Nuestra paciente , durante la internacin no present indicaciones
quirrgicas6,7

Comentario final: Las complicaciones neurolgicas de la Endocarditis Infecciosa ocurren

en 10 al 40% de los casos, y se asocia con incremento en la mortalidad. Las
manifestaciones neurolgicas incluyen: ACV emblico, ACV emblico con hemorragia,
accidentes isqumicos transitorios (TIA), ruptura de un aneurisma mictico, meningitis,
convulsiones, cefalea, encefalopata no focal y neuropata perifrica. El ms comn es el
ACV emblico sin hemorragia, ocurre tempranamente en el curso de la infeccin, son
frecuentes en endocarditis con Staphylococcus aureus y en sepsis no controlada, ocurre con
igual frecuencia en endocarditis con valva nativa o protsica. Los mbolos recurrentes son
raros cuando la infeccin es controlada.

La anticoagulacin y la hipotensin pueden exacerbar la injuria neurolgica.8,9,10

La presentacin de esta paciente muestra el razonamiento clnico ante una mujer de

mediana edad con ACV emblico y valvulopata, y recuerda que una de las modalidades de
presentacin de la endocarditis infecciosa es la complicacin neurolgica.

Bibliografa:
1. Bogousslavsky J. Stroke in young adults. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and
Management, Textbook. Editorial Churchill Livinstone 2da. Edicin. 1992: 895-901

2. Durack DT, Lukes AS, Bright DK, the Duke Endocarditis Service. New criteria for
diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings.
Am J Med 1994; 96(3):200-09 [Resumen]

3. Hoen B, Selton-Suty C, Danchin N, Weber M, Villemot JP, Mathieu P, Floquet J,

Canton P. Evaluation of the Duke criteria versus the Beth Israel criteria for the
diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 1995; 21(4): 905-909. [Resumen]

4. Dodds III GA, Sexton DJ, Durack DT, Bashore TM, Corey GR, Kisslo J, and the Duke
Endocarditis Service. Negative predictive value of the Duke criteria for infective
endocarditis. Am J Cardiol. 1996; 77(5): 403-407. [Resumen]

5. Oakley CM. The medical treatment of culture-negative infective endocarditis. Eur

Heart J. 1995; 16 Suppl B: 90-93. [Resumen]

6. Aslip SG, Blackstone EH, Kirklin JW, Cobbs CG. Indications for cardiac surgery in
patients with active infective endocarditis. Am J Med 1985; 78(suppl 6B):138-
148 [Resumen]

7. Acar J, Michel PL, Varenne O, Michaud P, Rafik T. Surgical treatment of infective

endocarditis. Eur Heart J. 1995; 16 Suppl B: 94-98. [Resumen]

8. Gillinov AM, Shah RV, Curtis WE, Stuart RS, Cameron DE, Baumgartner WA, Greene
PS. Valve replacement in patients with endocarditis and acute neurologic deficit. Ann
Thorac Surg. 1996; 61(4): 1125-1129. [Resumen]

9. Almirante B, Tornos MP, Pigrau C, Gavalda J, Pahissa A. [Neurologic complications of

infective endocarditis]. Med Clin (Barc). 1994; 102(17): 652-656 [Resumen]

10. Salgado AV, Furlan AJ, Keys TF, Nichols TR, Beck GJ. Neurologic complications of
endocarditis: a 12-year experience. Neurology. 1989; 39(2 Pt 1): 173-178.

7 SNTOMAS DEL ACV

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
AUTOR: DR. PEDRO PINHEIRO 19 DE MAYO DE 2016

717
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El ACV, popularmente llamado derrame cerebral, es la sigla para accidente cerebrovascular, el trmino
mdico usado cuando una parte del cerebro sufre infarto en general debido a una interrupcin en la
circulacin de la sangre. El ACV tambin puede ser llamado AVE (accidente vascular enceflico), una
designacin ms correcta, ya que el encfalo engloba no solo el cerebro, sino tambin el cerebelo,
hipotlamo y el tronco cerebral, reas del sistema nervioso central pasibles de sufrir infarto.
En este texto vamos a abordar 7 signos y sntomas clsicos del ACV que deben servir de alerta para el
paciente procurar atencin mdica inmediatamente. La pronta atencin en los casos de ACV es esencial
ya que el tratamiento solamente es eficaz si iniciado en las primeras horas del infarto cerebral.

SNTOMAS DEL ACV

Sntomas del ACV #1 Debilidad en los miembros.
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Un signo tpico del ACV es la sbita debilidad asimtrica de los miembros. Generalmente la falta de
fuerza acomete un brazo, una pierna o un brazo y una pierna en solamente un lado del cuerpo. La
prdida de fuerza motora puede variar desde una debilidad muy blanda hasta la parlisis total. Una
discapacidad motora sbita y unilateral es tpica. No es comn en el ACV ambas piernas o ambos
brazos ser acometidos al mismo tiempo, con la misma intensidad. Adormecimiento, hormigueo o una
sensacin de leves pinchazos de agujas tambin pueden estar presentes.
La parlisis, o una casi parlisis, es fcilmente identificable por el paciente y sus familiares. La dificultad
surge cuando la prdida de fuerza es discreta. En este caso, se puede hacer una prueba simple. Levanta
los brazos y los mantenga durante algunos segundos alineados a los hombros (posicin de momia o
sonmbulo). Si uno de los brazos empezar a caer involuntariamente, existe un gran indicio de debilidad
motora. Se puede hacer la misma prueba con las piernas; basta sentar y levantar las piernas, dejando las
rodillas estiradas.
La parlisis de los miembros suele surgir rpidamente, pero puede empezar solamente con hormigueos
y ligera debilidad, evolucionando para una evidente prdida de fuerza solamente despus de algunas
horas.
Sntomas del ACV #2 Asimetra facial
La parlisis facial unilateral es otro signo tpico del ACV.

La desviacin de la boca en direccin opuesta al lado paralizado es el signo ms comn y perceptible.

Repara en la figura al lado. Este paciente presenta una parlisis facial del lado izquierdo. Nota que la
boca se desva hacia el lado derecho y la comisura labial (vulgo bigote chino) desaparece a la izquierda,
quedando ms prominente a la derecha.
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En el ACV, la parlisis suele preservar la mitad superior de la cara, siendo el paciente capaz de ceir la
frente y levantar las cejas. Esta pista es importante porque en la parlisis de Bell, cuadro causado por la
inflamacin del nervio facial, toda la hemicara del paciente queda paralizada.
Otros signos y sntomas que hablan a favor de un ACV, y no de la parlisis de Bell, son la prdida de
fuerza en otras reas del cuerpo, como miembros, alteraciones en el habla, prdida de visin,
desequilibrios o cualquier otro sntoma tpico de ACV asociado. La parlisis de Bell acomete nica y
exclusivamente la cara.
En algunos casos la parlisis facial es ms discreta y puede pasar desapercibida por los familiares. Una
pista para ver si la boca est desviada es pedir para el paciente sonrer o silbar. Si hay parlisis, esta ser
fcilmente notada con dichas maniobras.
Sntomas del ACV #3 Alteraciones del habla
Otro signo tpico del ACV es la alteracin del habla y discurso. El paciente con ACV puede presentar
una gama de disturbios que, al final, se caracterizan por una dificultad en hablar. Las dos alteraciones
ms comunes son la afasia y la disartria.
La afasia es la incapacidad del paciente en nombrar objetos y cosas. El paciente no consigue hablar
normalmente pues no consigue decir nombres simples como colores, nmeros y objetos. En algunos
casos el paciente ni siquiera es capaz de repetir una palabra dicha por un familiar. Dependiendo de la
afasia, el paciente puede conseguir pensar en el objeto, entender su significado, pero simplemente no
sabe como decir su nombre. Es una prdida del lenguaje verbal. El discurso puede quedar confuso visto
que el paciente solamente consigue decir algunas palabras, siendo incapaz de decir otras.
Muchas veces el paciente tambin no consigue escribir el nombre de estos objetos. Existen tipos de
afasia en que el paciente deja de comprender lo que algunas palabras significan, no consigue hablar, no
entiende las personas y no consigue ms entender lo que est escrito. En este caso el paciente pierde la
habilidad del lenguaje globalmente.
La disartria es otro disturbio del habla y se presenta como una dificultad en articular las palabras. El
paciente entiende todo, pero falta habilidad motora para mover los msculos del habla de modo a
articular correctamente las palabras. El paciente consigue nombrar cosas, pero lo hace de modo
enrollado, a veces incomprensible para quien est oyendo.
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Sntomas del ACV #4 Confusin mental

Una alteracin del discurso tambin puede ocurrir por desorientacin y confusin mental. El paciente
puede perder la nocin del tiempo, no sabiendo decir el ao ni el mes que estamos. Tambin puede
quedarse desorientado espacialmente, no reconociendo el local donde est. Estas alteraciones son
comunes en pequeos ACV en ancianos. Mltiples pequeos ACV pueden llevar a la demencia.
Sntomas del ACV #5 Alteraciones en la marcha
El paciente con ACV puede tener dificultad en andar. Esta alteracin de la marcha puede ser causada por
desequilibrios, por disminucin de la fuerza en una de las piernas o inclusive por alteraciones en la
coordinacin motora responsables del acto de andar. En este ltimo caso el paciente mantiene la fuerza
preservada en los miembros inferiores, pero anda de modo descoordinado y tiene dificultad en dar
pasos.
Hay casos en que el ACV pode causar vrtigos, haciendo con que el paciente no consiga andar por estar
tonto. No obstante, lo ms comn es el paciente no sentirse mareado, pero todava no tiene equilibrio al
 andar. En la realidad el paciente puede no conseguir ni mantenerse de pie parado, cayendo para los lados
si no tiene apoyo.
Sntomas del ACV #6 Crisis convulsiva
Algunos casos de ACV se manifiestan como crisis convulsiva, que son temblores motores generalizados
asociados a la prdida de consciencia. La crisis convulsiva puede ser uno de los sntomas del ACV, pero
tambin puede ser una secuela. Algunos pacientes se vuelven epilpticos despus de un ACV. Para
saber ms sobre epilepsia y crisis convulsiva, leer: EPILEPSIA | CRISIS CONVULSIVA |
Sntomas, tipos y cmo proceder.
Sntomas del ACV #7 Coma
Un signo de gravedad del ACV es la reduccin del nivel de consciencia, a veces no a punto de entrar en
coma. La prdida de consciencia suele ser un sntoma de un ACV extenso o un ACV hemorrgico. Es
un signo de un pronstico no tan favorable.

hemipleja, hemiplejia
1. nombre femenino
MED
Parlisis de un lado del cuerpo causada por una lesin cerebral o de la mdula
espinal.

Caso Clnico-Anamnesis

Una paciente de 46 aos de edad, ingresa por prdida de fuerza del

hemicuerpo izquierdo. Refiere comenzar 3 das antes de la consulta con
cefalea holocraneana, mareos ortostticos, prdida de fuerza del
hemicuerpo izquierdo, sin prdida del conocimiento ni liberacin de
esfnteres, persistiendo luego con disartria, agregndose sensacin de
cuerpo caliente sin chuchos, escalofros ni hipertermia constatada, en su
localidad le realizan Puncin Lumbar que informan 240 cl/campo, con
examen qumico normal, examen bacteriolgico directo negativo, siendo
medicada con ceftriaxona 2g y dexametasona 8 mg , y derivada al
servicio de Emergencias de este hospital donde se realiza tomografa
computada (TC) de cerebro, donde se constata lesin hipodensa
frontoparietal derecha compatible con isquemia siendo internada en
Clnica Mdica Como antecedente personal presenta como hbitos
txicos: Alcohol ocasional; Tabaco 20/30 cigarrillos/d durante 20 aos.
Hipertenso desde los 35 aos sin tratamiento regular. Operado de tumor
renal derecho a los 37 aos, con controles posteriores normales de la
afeccin rena
Examen Fsico

PA: 170/95 mmHg, T 37,2C, FR 20 resp./min., FC 88 latidos/min.

Cuello

: Yugulares ingurgitadas 2/3 con colapso inspiratorio total, cartidas

permeables, simtricas sin soplos

Aparato Respiratorio:

Buena entrada bilateral de aire, sin ruidos agregados;

Aparato Cardiovascular

: R1-R2 normofonticos, soplo sistlico 3/6 en todos los focos a predominio

mitral, sin irradiacin.;

Abdomen

: No organomegalias

Neurolgico:

Hemipleja facio braquio crural izquierda, hipertona del hemicuerpo izquierdo,

reflejos osteotendinosos vivos, Babinski izquierdo, no clonus, no signos
meningeos

Fondo de Ojo:

Papilas de bordes ntidos, no hemorragias ni exudados;

Exmenes auxiliares


Radiografa de trax

: Campos pulmonares libres, hilios congestivos, cardiomegalia severa (ndice

cardiotorcico 0,63)

Electrocardiograma

: Ritmo sinusal, FC 80/min., eje -45. Indice de Sokolov 45mm.

Laboratorio de ingreso:

Hematocrito 38%, GB: 10900/mm3, Glucemia 1,07 mg/dl, Urea 33 mg/dl, Na+
136 meq/l, K+ 3,7 meq/l.

..y donde esta el amor, que se ya se terminooo..

causas

Un cogulo de sangre en una arteria del cerebro

Un cogulo de sangre que viaja hacia el cerebro desde otro sitio del cuerpo
(por ejemplo, desde el corazn).

Una lesin en los vasos sanguneos

Estrechamiento de un vaso sanguneo en el cerebro o que lleva al cerebro

Factores de riesgo

Fibrilacin auricular

Diabetes

Antecedentes familiares de accidente cerebrovascular

Colesterol alto

Edad mayor, especialmente despus de los 55 aos

Raza (los afroamericanos son ms propensos a morir de un accidente

cerebrovascular

ntomas

Sensacin anormal de movimiento (vrtigo) o mareo

Cambios en la lucidez mental (somnolencia, menor respuesta, inconsciencia,

coma)

Cambios en la sensibilidad, que comprometen el tacto, el dolor, la temperatura,

la presin, la audicin y el gusto

Confusin o prdida de memoria

Dificultad para deglutir

Dificultad para leer o escribir

Descuelgue o cada de la cara



Incapacidad para reconocer objetos o personas

Falta de control de esfnteres

Falta de coordinacin y equilibrio, tropiezos o problemas para caminar

Prdida de la visin en uno o en ambos ojos

Entumecimiento u hormigueo en un lado del cuerpo

Cambios emocionales, en el estado anmico y la personalidad

Dificultad para decir o entender palabras

Debilidad en un lado del cuerpo

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS ALTERACIONES SENSITIVAS

Y/O MOTORAS

Para orientar el diagnostico debemos basarnos en una buena historia clnica y

exploracin neurolgica. Las pruebas complementarias nos ayudarn a establecer
el diagnostico definitivo.
Siempre deberemos recoger antecedentes personales: traumatismos, incluyendo
el trauma crnico por movimientos repetitivos o uso de instrumentos vibratorios,
txicos, diabetes, enfermedades tiroideas, infecciones (herpes, VIH), ictus e
historia familiar compatible con neuropata o miopatia.

Debemos intentar, primero mediante la anamnesis, interpretar los sntomas

localizando el lugar de la lesin y tratando de encuadrarlos dentro de alguno de
los sndromes conocidos. Para ello vamos a establecer una serie de patrones
segn la distribucin de la prdida de fuerza: simtrica distal o proximal de los
miembros superiores e inferiores o solo de los inferiores o asimtrica. Tambin
nos ayudar conocer la distribucin metamrica de las races espinales as como
el territorio de cada uno de los nervios perifricos, sobre todo para los sntomas
sensitivos.

PRDIDA DE FUERZA SIMTRICA

Lo primero que hay que determinar es si es proximal o distal. Si el paciente se

queja de dificultad para levantarse de una silla o para peinarse, es decir falta de
fuerza en caderas u hombros, la prdida de fuerza es proximal. Si se queja de no
poder mantenerse de puntillas o dificultad para trabajar con las manos, estamos
hablando de dficit distal. La exploracin fsica nos ayudar a confirmar la
distribucin de la debilidad y su intensidad, debemos explorar tanto la fuerza por
grupos musculares como las funciones haciendo al paciente levantarse de la silla
contra resistencia o escribir. La exploracin neurolgica es imprescindible y nos
ayudar a la localizacin de la lesin en el sistema nervioso central si
encontramos piramidalismo (Tabla 11) estaremos ante una lesin de la corteza
cerebral o lo que tambin se denomina primera motoneurona.

Las enfermedades cuyo origen est en el hasta anterior de la mdula, o tambin

denominadas de segunda motoneurona se caracterizaran por hipotona
hiporreflexia y fasciculaciones as como atrofia muscular. Si el hallazgo es
arreflexia el dficit ser perifrico, mxime si hay alteraciones de la sensibilidad
superficial y/o profunda que nunca debemos olvidar explorar.

Prdida de fuerza proximal y simtrica

Los procesos que pueden producir esta sintomatologa tienen su origen en el

msculo. Tenemos dos grandes grupos, segn la evolucin.

Crnicas
Se tratar por lo general de miopatias hereditarias, caracterizadas por prdida de
fuerza progresiva en el curso de aos, dificultad para subir escaleras, levantarse
de una silla. En la exploracin atrofia muscular, aunque algunas cursan con
seudohipertrofia. No hay piramidalismo, puede haber arreflexia en estadios
avanzados de la enfermedad. Aumento de la CK/aldolasa en las pruebas de
laboratorio.

Agudas/subagudas
Hay que tener en cuenta en primer lugar la etiologa txica y por frmacos Tabla
12. Aproximadamente un 5 por ciento de los pacientes tratados con estatinas
presentan al inicio del tratamiento un aumento moderado y transitorio de las
creatininfosfoquinasas (CPK) de hasta el triple del lmite superior de la
normalidad. La frecuencia de la miositis es baja (inferior al 1 por ciento) pero
sta puede ser grave. Cursa con mialgias y/o debilidad muscular y un aumento de
las concentraciones plasmticas de CPK superior a 10 veces el lmite superior de
la normalidad. En raras ocasiones, la miopata puede progresar a rabdomiolisis
grave con insuficiencia renal secundaria a mioglobinuria. La miopata esteroidea,
ms frecuente a dosis altas o con esteroides fluorados como triamcinolona.

Metablicas: Hipotioridismo, hipoparatiroidismo, Se acompaan de sntomas

generales como fiebre o dolor.
Tambin Puede tratarse de miopatias inflamatorias o infecciosas: Polimiositis,
relacionada con VIH, etc.

PRDIDA DE FUERZA DISTAL Y SIMTRICA

Probablemente son los sndromes mas frecuentes de curso crnico o subagudo

sin signos de afectacin piramidal y acompaados de dficit sensitivos, se trata
en la mayor parte de los casos de Polineuropatias cuyo diagnostico a su vez
explicaremos mas adelante.

En el caso de un dficit sensitivo-motor distal simtrico y agudo el diagnostico

mas probable es el Sndrome de Guillain Barr.

PRDIDA DE FUERZA SIMTRICA CON PIRAMIDALISMO

Estaremos ante un cuadro de afectacin medular. Encontraremos parlisis flcida,

abolicin de la sensibilidad a partir del nivel de la lesin. Si la lesin es aguda
habr arreflexia en un primer momento y ms tarde piramidalismo. Puede ser una
urgencia neurolgica las causas mas frecuentes son tumorales, abscesos o
hematomas epidurales.
En el caso de un curso crnico o subagudo podemos estar ante una mielopatia
degenerativa o carencial (dficit de B-12, pelagra).

PRDIDA DE FUERZA ASIMTRICA

Debemos distinguir si est afectado todo el hemicuerpo o solo un miembro.

Las hemiplejas tienen su origen en la corteza cerebral, el tronco-encefalo, la

causa mas frecuente son los accidentes isqumicos transitorios o completados.
Las pruebas de neuroimagen nos darn el diagnostico definitivo de localizacin y
muchas veces tambin de la etiologa.

Por el contrario, si la prdida de fuerza es en un solo miembro las causas pueden

ser mltiples y las lesiones estar en varios niveles del sistema nervioso. Nos
ayudar la presencia o no de atrofia muscular, la distribucin y la presencia o no
de piramidalismo.

As una paresia que afecta a los msculos inervados por una raz o un nervio
concreto con atrofia y afectacin sensitiva es con toda seguridad una
mononeuropata siempre y cuando no encontremos signos de piramidalismo en
cuyo caso hay que pensar en un origen en la primera motoneurona como es la
esclerosis mltiple.

En Resumen
Las enfermedades del msculo suelen producir debilidad de los hombros y de la
pelvis. Un grupo importante son hereditarias (distrofias musculares) y de curso
crnico. Otro gran grupo son inflamatorias (miositis), en este caso el comienzo
suele ser agudo. Hay que tener tambin en cuenta el grupo de miopatias txicas y
por frmacos. No se acompaan de alteraciones sensitivas ni de hallazgos
positivos en la exploracin neurolgica.

ALTERACIN COMBINADA DE FUERZA Y SENSIBILIDAD:

NEUROPATAS PERIFRICAS

La causa ms frecuente de alteracin en la fuerza y la sensibilidad son las

neuropatas perifricas, pueden ser predominantemente motoras o
predominantemente sensitivas pero rarsimamente la afectacin es pura motora o
sensitiva. Si est afectada una o varias races suele ser por patologa compresiva a
nivel vertebral, bien por artrosis o hernias discales los sntomas empeoran con las
maniobras de Valsalva como la tos o el defecar y tambin con el estiramiento del
miembro que estira la raz.
Mononeuritis son las alteraciones de un solo tronco nervioso, generalmente por
compresin o lesin traumtica. El sndrome del tnel del carpo es la lesin por
compresin de un nervio ms frecuente.

POLINEUROPATAS MS FRECUENTES

Polineuropata es un trastorno de los nervios perifricos simtrico y diseminado,

habitualmente distal y de instauracin gradual, con una distribucin en forma de
guante o calcetn, con parestesias y prdida de sensibilidad, seguidas de debilidad
muscular. La diabetes constituye, probablemente, la primera causa de
polineuropata en los pases industrializados. Las manifestaciones clnicas de la
Polineuropata Diabetica son muy variadas, con frecuencia combinando
afectacin sensitiva y motora. Podemos clasificar la Polineuropata Diabtica
como se muestra en la Tabla 13.

En los alcohlicos crnicos es comn la presencia de polineuropata,

posiblemente entre un 2-10 por ciento. Su fisiopatologa es muy discutida,
probablemente el alcohol tenga un efecto txico directo sobre el axn del nervio
perifrico que se suma al dficit nutricional y vitamnico (vitamina B) que suelen
tener estos pacientes. Se trata de una polineuropata de tipo sensitivo, leve, de
predominio distal en los miembros inferiores con disestesias, arreflexia aqulea y
calambres musculares. Slo en casos graves existe prdida de fuerza con atrofia
muscular y alteraciones autonmicas.

La polineuropata perifrica es una complicacin frecuente de la insuficiencia

renal crnica avanzada; era una entidad prcticamente desconocida hasta que el
tratamiento con dilisis ha logrado alargar la vida a estos pacientes y permite que
se manifieste la enfermedad. La incidencia puede ser de hasta un 50-60 por
ciento en sujetos de larga evolucin. Se trata de una polineuropata distal,
sensitiva y motora, que afecta ms a las extremidades inferiores que a las
superiores y ms a las porciones distales que a las proximales. Es ms frecuente
en varones que en mujeres.

Otras causas de polineuropata incluyen txicos y frmacos (Tablas 14 y 15).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

El examen electrofisiolgico (Tabla 10) (conduccin nerviosa y

electromiograma) es fundamental la nica prueba complementaria prcticamente
ineludible en la sospecha neuropatas perifricas o en enfermedades musculares
ya que podremos tipificar el tipo de polineuropata (predominantemente
desmielinizante, axonal o de carcter sensitivo) y con ello establecer mejor las
posibles etiologas. El estudio de electromiografico confirma la presencia de una
miopatia. Los hallazgos electrofisiolgicos pueden ser prueba inequvoca de la
existencia de una polineuropata antes de que aparezcan los sntomas por lo que
estar indicado en el estudio de los familiares con polineuropatas hereditarias y
en los pacientes diabticos evolucionados.

La resonancia nuclear magntica es la prueba ms sensible para detectar placas

de desmielinizacin en el SNC, pero aunque no es diagnstica, es el examen de
eleccin para la esclerosis mltiple.

La biopsia de un nervio perifrico combinada con biopsia del msculo puede

aportar informacin valiosa para el diagnstico.

sindromes neurovasculares
1. 1. ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR ENERO 2006 UNMSM
2. 2. EVC <ul><li>La enfermedad vascular cerebral es la segunda causa de
muerte y la primera causa de discapacidad grave en el adulto .
</li></ul><ul><li>Las EVC son alteraciones transitorias o definitivas del
funcionamiento de cualquier zona del encefalo, por alteraciones
circulatorias, ya sea de los vasos cerebrales (arterias, venas, capilares,
senos venosos ) o de la cantidad o calidad de la sangre circulante
</li></ul>
3. 3. <ul><li>EVC </li></ul><ul><li>Presentacin brusca
</li></ul><ul><li>La clnica vara de acuerdo al vaso que est afectado.
</li></ul><ul><li>Los principales vasos que pueden verse involucrados
son: cartida interna, cerebral media, cerebral anterior y sistema
vertebrobasilar. </li></ul>
4. 4. FISIOPATOLOGIA <ul><li>TIPO </li></ul><ul><li>1.ISQUEMIA
</li></ul><ul><li>- ATEROTROMBOSIS </li></ul><ul><li>- EMBOLISMO
</li></ul><ul><li>2. HEMORRAGIA </li></ul><ul><li>- HEMORRAGIA
INTRACEREBRAL </li></ul><ul><li>- HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
</li></ul>
5. 5. Sndrome isqu mico <ul><li>Esta lesin ocurre cuando hay obstruccin
arterial por una lesin (parcial o total) de la pared vascular ( trombosis ) o
por un mbolo que proviene de una fuente patolgica alejada (corazn,
arteria cartida). </li></ul>
6. 6. Sndrome isqu mico <ul><li>Duracin: </li></ul><ul><li>AIT : menos
de 24 horas </li></ul><ul><li>Infarto establecido </li></ul>
7. 7. Sndrome hemorrgico <ul><li>Intraparenquimal
</li></ul><ul><li>cuando el sangrado se encuentra en el parnquima
cerebral, por lo tanto produce signos focales. </li></ul><ul><li>Causas:
</li></ul><ul><li>HTA: produce ruptura de pared de vasos pequeos
profundos. </li></ul><ul><li>MAV : frecuente en gente joven
1.Deficitarios: </li></ul>
8. 8. Sndrome hemorrgico <ul><li>Subaracnoidea
</li></ul><ul><li>cuando el sangrado se encuentra en sangrado en
espacio subaranoideo, por lo tanto produce Sindrome meningeo
</li></ul><ul><li>Causas: ruptura de un aneurisma ubicado en el
nacimiento de polgono de Willis. </li></ul>
9. 9. Clnica <ul><li>1. Sntomas Sstema Carotdeo:
</li></ul><ul><li>Disartria, amaurosis, afasia, dficit motor directo, dficit
sensitivos </li></ul><ul><li>2. Sntomas Sstema Vertebro basilar:
</li></ul><ul><li>- disartria, diplopia, disfagia, vrtigo, dficit motor
alterno. </li></ul>
10. 10. Cl nica de EVC <ul><li>a. Sndrome Motor : </li></ul><ul><li>-
sindrome piramidal directo (lesin en hemisferios cerebrales)
</li></ul><ul><li>- sindrome piramidal alterno (lesin en tronco cerebral)
</li></ul><ul><li>b. Sndrome de Pares craneales: Campos visuales,
III,VI,VIII,VIIII,IX,X,XI,XII </li></ul><ul><li>c. Sndrome Cerebeloso
</li></ul><ul><li>2. Sndrome convulsivo </li></ul><ul><li>3. Sndrome
meningeo </li></ul><ul><li>4. Sndrome HTE </li></ul>
11. 12. Cartida interna <ul><li>Produce Isquemia </li></ul><ul><li>La
clnica que se origina de la lesin de esta arteria es variable, dependiendo
del tiempo de establecimiento de la lesin arterial, de la patogenia de la
obstruccin y de la formacin de colaterales. </li></ul><ul><li>Su lesin
puede ser asintomtica </li></ul>
12. 13. ... <ul><li>Uno de los sndromes carotdeos tpicos es la amaurosis
fugaz o ceguera monocular transitoria, que en una cuarta parte de los
pacientes con estenosis u oclusin sintomtica de la cartida interna
precede a la instauracin de una lesin neurolgica . </li></ul>
13. 14. <ul><li> Clnica </li></ul><ul><li>Hemipleja directa contralateral.
</li></ul><ul><li>Transtorno de conciencia.
</li></ul><ul><li>Hemihipoestesia contralateral
</li></ul><ul><li>Hemianopsia homnima contralateral </li></ul>
14. 16. Cerebral anterior <ul><li>La obstruccin proximal suele ser bien
tolerada debido al flujo por la arteria comunicante anterior. La obstruccin
distal se caracteriza por debilidad e hipoestesia predominantes en el
miembro inferior contralateral. </li></ul><ul><li>Puede asociar
desviacin oculoceflica ipsilateral a la lesin, incontinencia urinaria, reflejos
de liberacin frontal, abulia, apata, trastornos del comportamiento y
paratona contralateral entre otros. </li></ul>
15. 17. Cerebral media <ul><li>Bsicamente la obstruccin del tronco principal
de la arteria cerebral media produce un cuadro de hemipleja, hemianopsia
homnima y hemihipoestesia contralaterales, desviacin conjugada
oculoceflica hacia el lado de la lesin y afasia global si se afecta el
hemisferio dominante. </li></ul>
16. 18. ... <ul><li>Los infartos de cerebral media son de tal magnitud que el
cerebro se edematiza (principalmente entre el segundo y tercer das de
 evolucin), la situacin clnica del enfermo empeora con disminucin del
nivel de conciencia y signos de herniacin cerebral . </li></ul>
17. 19. Territorio silviano superficial <ul><li>Hemiparesia directa contralateral,
a predominio braquial. </li></ul><ul><li>Hemihipoestesia contralateral.
</li></ul><ul><li>Defecto de campo visuales, en cuadrantes superior o
inferior. </li></ul><ul><li>En las lesiones distales del hemisferio
dominante produce afasia de Broca, o afasia de Wernicke.
</li></ul><ul><li>En lesiones de hemisferio derecho se presenta
hemiasomatognosia </li></ul>
18. 20. Territorio silviano profundo: <ul><li>Hemiparesia directa proporcional
contralateral. </li></ul><ul><li>Hemihipoestesia contralateral.
</li></ul><ul><li>Puede presentarse alteraciones de campo visuales
</li></ul>
19. 21. <ul><li>Arteria cerebelosa posteroinferior (PICA)
</li></ul><ul><li>Produce sndrome bulbar dorsolateral o de Wallenberg ,
con prdida de la sensibilidad termoalgsica en la hemicara ipsilateral y en
el hemicuerpo contralateral, sndrome cerebeloso ipsilateral, sndrome de
Horner ipsilateral, sntomas autonmicos y parlisis de pares bajos (IX, X).
La obstruccin distal de la PICA origina un infarto cerebeloso. </li></ul>
20. 22. <ul><li>Arteria Basilar </li></ul><ul><li>La oclusion en el extremo
distal de la arteria basilar produce un cuadro que combina sntomas debidos
a infarto bilateral del mesencfalo, tlamos, lbulos occipitales, y zona
medial posteroinferior de los lbulos temporales, incluso todos ellos
simultneamente. Es conocido como sndrome del techo de la basilar o
&quot;top basilar&quot;. </li></ul>
21. 23. <ul><li>El dficit es alterno : hemipleja contralateral y compromiso de
un nervio craneal del mismo lado de la lesin. </li></ul><ul><li>Otro
importante sndrome basilar es la trombosis basilar, que suele cursar con un
infarto progresivo en el que se van sumando en horas signos y sntomas
dependientes de disfuncin de estructuras mesencefalopontinas y
cerebelosas. </li></ul>
22. 24. <ul><li>La afeccin de ramas de la arteria (arterias paramedianas,
arterias circunferenciales, arteria cerebelosa superior y arteria cerebelosa
anteroinferior) produce diferentes combinaciones de dficit motores y
sensitivos unilaterales, bilaterales o alternos, cerebelosos, oculomotores
nucleares e internucleares, disminucin del nivel de consciencia, disartria o
disfagia , </li></ul>
23. 25. <ul><li>Arteria cerebral posterior </li></ul><ul><li>Los sntomas son
muy variados debido a la complejidad de la zona que irriga. Dependiendo
del territorio afectado encontraremos dficit de campo homnimos por
afeccin del lbulo occipital, ceguera con o sin preservacin de la visin
central. </li></ul>
24. 26. <ul><li>Trastornos complejos de integracin de la informacin visual
(palinopsia, poliopia, metamorfopsia, visin telescpica, prosopagnosia),
sndromes sensitivos talmicos, cuadros mesenceflicos como el sndrome
de Weber (III par ipsilateral y hemipleja contralateral) o el sndrome de
Benedickt (III par ipsilateral y temblor rubral contralateral). </li></ul>
25. 27. <ul><li>a) A nivel talmico: </li></ul><ul><li>Por lesin de la
arteria talamoperforada se presenta hemianestesia contralateral,
hemianopsia contralateral </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>Por
lesin de la arteria talamogeniculada se presenta hemianestesia
contralateral, mano atxica. </li></ul>
26. 28. <ul><li> b) A nivel occipital: </li></ul><ul><li>Hemianopsia
homnima contralateral, sin dficit motor, agnosia visual, alexia,
alucinaciones visuales. </li></ul><ul><li>c ) Lesiones extensas de la
cerebral posterior: </li></ul><ul><li>Hemianopsia homnima
</li></ul><ul><li>Alteraciones de memoria </li></ul>
27. 29. FACTORES DE RIESGO VASCULAR DVC ISQUEMICO <ul><li>Edad
</li></ul><ul><li>Hipertensin arterial </li></ul><ul><li>Dislipidemia
</li></ul><ul><li>Alcoholismo </li></ul><ul><li>Cardiopatas
valvulares </li></ul><ul><li>DBT mellitus </li></ul><ul><li>Ecv previo
</li></ul><ul><li>Anticoagulacin </li></ul>
28. 30. FACTORES DE RIESGO VASCULAR DVC HEMORRAGICO
<ul><li>Hipertensin arterial </li></ul><ul><li>Malformaciones
arteriovenosas, angiomas </li></ul><ul><li>Anticoagulantes.
</li></ul><ul><li>Fibrinolticos </li></ul><ul><li>Angiopata amiloidea
cerebral </li></ul><ul><li>Tumores cerebrales
</li></ul><ul><li>Enfermedades hematolgicas </li></ul>
29. 31. EXAMENES AUXILIARES <ul><li>TAC craneal
</li></ul><ul><li>Doppler transcraneal </li></ul><ul><li>Angiografa
</li></ul>
30. 32. TAC <ul><li>Hiperdensidad: hemorragia. </li></ul><ul><li>H
ipodensidad: </li></ul><ul><li>- Infarto, que puede tardar ms de 48
horas en hacerse visible. </li></ul><ul><li>-Edema cerebral (zona
hipodensa alrededor de la lesin), </li></ul><ul><li>-Efecto de masa
(desplazamiento de estructuras de lnea media). </li></ul>
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