39

LAMPIRAN 1.

1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Mega Oktariena Syafendra
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM

2. Anggota Penelitian
1. dr.Yazid Dimyati, M.Ked (Ped), SpA(K)
2. dr. Selvi Nafianti, M.Ked (ped),SpA(K)
3. Prof. dr. Bistok Saing, SpA(K)
4. dr. Johannes H. Saing, M.Ked (Ped) SpA(K)
5. dr. Melati Mandasari
6. dr. Mislina Munir
7. dr. Dewi shandi
8. dr. Hervina Sari
 40

LAMPIRAN 2.

1. Bahan / Perlengkapan : Rp. 3.000.000

2. Transportasi / Akomodasi : Rp. 2.000.000
3. Penyusunan / Penggandaan : Rp. 2.000.000
4. Seminar hasil penelitian : Rp 3.000.000
Jumlah : Rp. 10.000.000
 41

Lampiran 3.
Jadwal Penelitian
Kegiatan/ 1 Jan s/d 28 1 s/d 31 Mar 1 April s/d 31
Mei 2015
Waktu Feb 2015 2015

Persiapan

Pelaksanaan

Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan
 42

Lampiran 4.
Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua

Kepada Yth Bapak / Ibu ................................................

Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Mega Oktariena

bertugas di Divisi Neurologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU /

RSUP Haji Adam Malik Medan.

Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa

Divisi Neurologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU - RSHAM

Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai Faktor Risiko Epilepsi

pada Anak Palsi Serebral.

Palsi serebral menggambarkan sekelompok gangguan permanen

perkembangan motorik dan postur tubuh yang menyebabkan

pembatasan kegiatan yang dikaitkan dengan gangguan tidak progresif

yang terjadi pada otak janin atau bayi yang sedang berkembang. Palsi

serebral ditandai dengan perubahan tonus otot berupa spastisitas atau

rigiditas, kelemahan otot, gerakan involunter, atau kombinasi dari beberapa

kelainan tersebut.

Manifestasi palsi serebral dapat berupa tipe spastik, atetoid dan

ataksia palsi, selain itu, palsi serebral adalah salah satu penyebab paling

sering menyebabkan kecacatan motorik pada anak-anak dan sering dikaitkan

dengan gangguan neurologi lain seperti keterbelakangan mental, gangguan

 43

sensorik dan epilepsi. Epilepsi adalah salah satu masalah yang paling sering

ditemui pada anak-anak dengan palsi serebral dimana digunakan sebagai

penanda keparahan dan sering memperburuk kualitas hidup pasien dengan

palsi serebral.

Jika Bapak / Ibu bersedia, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu

menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikianlah

yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan

terima kasih.

Hormat saya,

dr Mega Oktariena Syafendra

HP : 08126701211
 44

Lampiran 5.
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ......................................... Umur ....... tahun L/P
Pekerjaan : .........................................
Alamat : .............................................................................................
Orang tua dari : ........................................
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter
mengenai penelitan Faktor Risiko Epilepsi pada Anak Palsi . Dengan
kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia menjadi peserta penelitian
ini.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.

Medan, 2015
 45

Lampiran 6.
Persetujuan Komite Etik
 46

Lampiran 7.

RIWAYAT HIDUP

NamaLengkap : Mega Oktariena Syafendra

Tempat danTanggalLahir : Padang, 17 Oktober 1982
Alamat : Jl. Anggrek, Komplek Taman Anggrek Sunggal
No B1-9 Medan Binjai km 13
Nama Suami : Yopie Febrian
Nama Anak : Khansa Jasyiya Gabriant
Qaireen Taqiyya Gabriant

PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SD Negeri 05 Padang, tamat tahun1994
Sekolah Menengah Pertama : SMP Negeri 1 Padang, tamat tahun1997
Sekolah Menengah Umum : SMU Negeri 1 Padang, tamat tahun 2000
Dokter Umum : Fakultas Kedokteran UNAND, Padang ,
tamat tahun 2008
Magister KedokteranKlinik : Fakultas Kedokteran USU Medan, 2010 - sekarang
Dokter Spesialis Anak : Fakultas Kedokteran USU Medan, Januari 2010-
sekarang

RIWAYAT PEKERJAAN
Desember 2008 2009 : Dokter RSU Brandan

PENELITIAN :
Faktor Risiko Terjadinya Epilepsi pada Anak Palsi Serebral

ORGANISASI
2008 sekarang : IDI (Ikatan Dokter Indonesia)