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CLNICAS
RADIOLGICAS
DE NORTEAMRICA
Radiol Clin N Am 45 (2007) 765-771

El espectro de las asimetras en la


mama: caractersticas radiolgicas,
estudio diagnstico y tratamiento
Edward A. Sickles, MD

Tipos de asimetra Manejo de la asimetra despus


Antecedentes mdicos de la evaluacin radiolgica completa
Valoracin en la mamografa de cribado Resumen
Evaluacin radiolgica adicional Bibliografa

Tradicionalmente, las mamografas de ambas proyecciones estndar de la mamografa (fig. 2). El


mamas se muestran uniendo ambos bordes pos- artefacto de suma, que explica aproximadamente el
teriores, proyeccin a proyeccin, para facilitar la 80% de los casos de asimetra en una nica proyec-
percepcin de las reas de asimetra (fig. 1). Esta cin, se debe a la superposicin de las estructuras fi-
deteccin es una ventaja porque la asimetra a ve- broglandulares normales de la mama en una pro-
ces puede ser la nica manifestacin de un cncer yeccin mamogrfica dada [3,10]. Por lo tanto, este
de mama en las proyecciones mamogrficas estn- resultado no es visible en otras proyecciones que se
dar [1-8]. La terminologa utilizada para describir obtengan en ngulos diferentes, aunque en muchos
la asimetra de las mamas cambi en 2003 con la casos se puede identificar con fiabilidad la asimetra
publicacin de la cuarta edicin del Sistema de In- como un artefacto de suma sin necesitar otras pro-
formes y Registro de Datos de Imagen de Mama yecciones mamogrficas [3]. Es importante distin-
(Breast Imaging Reporting and Data System) del guir el artefacto de suma de los dems tipos de asi-
American College of Radiology (ACR), que nor- metra que se describen ms adelante, porque nun-
malmente se conoce como BI-RADS [9]. ca representa un cncer de mama y nunca debera
realizarse una biopsia.
La asimetra global (antes denominada tejido
Tipos de asimetra mamario asimtrico) representa un volumen sus-
tancialmente mayor de tejido fibroglandular en una
Hay cuatro tipos de asimetra en la mama (tabla mama que en la localizacin correspondiente de la
1), todos los cuales representan reas de tejido de mama contraria, ocupando al menos un cuadrante
densidad fibroglandular que son ms extensas en de la mama y sin una masa, microcalcificaciones o
una mama que en la otra. La asimetra se distingue distorsin de la arquitectura asociadas (fig. 3) [9].
normalmente de una masa en la que se demuestra Se ha descrito en el 3% de las exploraciones ma-
un borde cncavo hacia el exterior en lugar de un mogrficas [11]. Casi siempre representa una va-
borde convexo hacia el exterior tpico de una riante normal, pero en ocasiones indica la presencia
masa, y con grasa intercalada en lugar de un aspec- de un cncer de mama subyacente si corresponde a
to ms denso en el centro que en la periferia, una anomala palpable [11]. En esta ltima situa-
como sera lo normal en una masa. cin clnica, el radilogo normalmente solicita un
La asimetra (que antes se denominaba densi- estudio radiolgico adicional para la paciente.
dad) es un rea de tejido de densidad fibroglan- La asimetra focal (antes denominada densidad
dular que es visible nicamente en una de las dos asimtrica focal) es una menor asimetra de densi-

Department of Radiology, University of California San Francisco School of Medicine, University of California San
Francisco Medical Center, Box 1677, San Francisco, CA 94143-1667, USA
Direccin electrnica: edward.sickles@ucsfmedctr.org
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Figura 1. Dibujo esquemtico de las proyecciones mamogrficas estndar enfrentadas por la parte posterior para
facilitar la percepcin de las reas de asimetra. (A) Proyecciones mediolaterales oblicuas. (B) Proyecciones cra-
neocaudales. Es cuestin de preferencia personal si las imgenes emparejadas se muestran con la mama derecha
mirando hacia la derecha (como se presentan) o con la mama derecha mirando hacia la izquierda.

dad de tejido fibroglandular, visible al menos en los resultados identificados como asimetra focal
dos proyecciones diferentes de la mamografa pero (sin asociar una masa, calcificaciones, distorsin
que carece del borde convexo hacia el exterior y las de la arquitectura, anomalas ecogrficas o masas
particularidades de una masa (fig. 4). Por defini- palpables relacionadas) en los que no se dispona
cin, ocupa un volumen menor de un cuadrante de mamografas previas para evaluar la estabilidad
de la mama para distinguirlo de una asimetra glo- es menor del 1% [4-8].
bal [9]. Una asimetra focal normalmente repre- El desarrollo de asimetra (antes denominada
senta un islote de tejido denso mamario normal, densidad en desarrollo o neodensidad) es una
pero la ausencia de caractersticas benignas espe- asimetra focal que es nueva, mayor o ms densa
cficas garantiza una evaluacin ms minuciosa, en en la exploracin actual que en la previa (fig. 5).
especial si no existe grasa intercalada. La frecuencia Para identificar este tipo de lesin, debe disponer-
de aparicin de la asimetra focal en la mamografa se de las mamografas previas para comparacin.
de cribado es menor del 1% [4-8]. En un estudio re- No es muy difcil distinguir el desarrollo de una
trospectivo de 300 cnceres de mama consecutivos asimetra del incremento del tejido denso mamario
no palpables, el 3% se identific como focos de asi- que se ve en las mujeres posmenopusicas que reci-
metra [2]. La probabilidad de malignidad entre ben tratamiento hormonal, ya que el desarrollo de

Tabla 1. Los cuatro tipos de asimetra mamaria identificados en la mamografa

Probabilidad
Tipo de asimetra Descripcina Frecuencia de malignidad Bibliografa

Asimetra Visible nicamente en una 2.023/61,273 (3,3%) 36/2.023 (1,8%)b [3]


proyeccin estndar
Asimetra global Al menos un cuadrante de 221/8048 (2,7%) No palpable: 0/181 [11]
la mama (0%)
Palpable: 3/40
(7,5%)c
Asimetra focal Menor de un cuadrante de 741/85,188 (0,87%) 5/741 (0,67%) [4-8]
la mama
Desarrollo de asimetra Nueva, en aumento o ms 292/180,801 (0,16%) 36/281 (12,8%)d [14]
densa

a
Consultar en el texto una descripcin completa.
b
Aunque la probabilidad global de malignidad de la asimetra en una proyeccin es algo menor del 2%, estos resultados no se
deben evaluar como una probabilidad benigna (categora 3 del BI-RADS). Aproximadamente el 80% de estos resultados se pue-
den identificar con facilidad y fiabilidad como un artefacto de suma en la mamografa de cribado o en la revisin de una mamo-
grafa diagnstica. Por tanto, estos resultados no requieren un seguimiento a corto plazo[3]. La probabilidad de malignidad de
las lesiones restantes (reales) es de 36/350 (10,3%). Este porcentaje es bastante ms mayor que el lmite superior del 2% que es
apropiado para lesiones probablemente benignas[9].
c
En las lesiones palpables con asimetra global que se biopsia, se describe una frecuencia de malignidad de 3/20 (15%)[11].
d
La probabilidad de que un proceso maligno se presente como asimetra en la mamografa diagnstica es de 8/30(26,7%)[14].
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Figura 2. Asimetra. (A) Proyecciones mediolaterales oblicuas emparejadas. (B) Proyecciones craneocaudales
emparejadas. (C) Las reas aumentadas de las caras superior y lateral de la mama miran hacia la derecha. Obsr-
vese la zona de tejido denso fibroglandular asimtrico en la cara superior de una mama, que se ve nicamente
en la proyeccin mediolateral oblicua. Como este dato se ve nicamente en una de las dos proyecciones mamogr-
ficas estndar, se aplica correctamente el trmino de asimetra.

la asimetra es unilateral y focal, mientras que el fa, y se describe su aparicin en menos del 1% de
cambio relacionado con la terapia hormonal suele las exploraciones [14]. No obstante, en el mismo
ser bilateral y global [12,13]. El desarrollo de asi- estudio retrospectivo de 300 cnceres de mama
metra es un hallazgo infrecuente en la mamogra- consecutivos no palpables se identific un 6% de

Figura 3. Asimetra global. (A) Proyecciones mediolaterales oblicuas emparejadas. (B) Proyecciones craneocauda-
les emparejadas. La mama que mira hacia la izquierda es sustancialmente ms densa que la mama que mira hacia
la derecha. Uno de los conceptos bsicos de la definicin de una asimetra global es que la diferencia de asimetra
del tejido fibroglandular denso afecta al volumen que ocupa al menos un cuadrante de la mama. Adems, tal
como se ve en este caso, no hay una masa, microcalcificaciones o distorsin de la arquitectura asociadas.
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Figura 4. Asimetra focal. (A) Proyeccin mediolateral oblicua y craneocaudal. Hay una zona de tejido denso fi-
broglandular asimtrico en el tercio posterior del cuadrante inferoexterno (lateral al nivel del pezn en la pro-
yeccin craneocaudal, a nivel del pezn en la proyeccin mediolateral oblicua y, por tanto, segn la triangula-
cin estara localizado por debajo del nivel del pezn si se obtuviera una proyeccin mediolateral). No se vea un
resultado similar en la mama contralateral (datos no presentados). Uno de los conceptos bsicos de la definicin
de asimetra focal es que la diferencia del tejido denso fibroglandular asimtrico afecta a un volumen que ocupa
menos de un cuadrante de la mama. (B) reas aumentadas en la proyeccin mediolateral oblicua y craneocaudal
de una asimetra focal diferente. Obsrvese el perfil cncavo hacia el exterior de la asimetra focal y la presencia
de grasa intercalada. Estas caractersticas tpicas de asimetra focal tambin son evidentes en la asimetra focal que
se muestra en la imagen A.

Figura 5. Desarrollo de asimetra. (A) Proyecciones mediolateral oblicua y craneocaudal emparejadas de una ex-
ploracin mamogrfica previa. (B) Proyecciones mediolateral oblicua y craneocaudal emparejada de la exploracin
mamogrfica actual. (C) reas aumentadas en las proyecciones mediolaterales oblicuas de las exploraciones de la
mama previa y actual mirando hacia la izquierda. (D) reas ampliadas de las proyecciones craneocaudales de las
exploraciones de la mama previa y actual mirando hacia la izquierda. Se ve un desarrollo de asimetra (asimetra
focal en desarrollo) en el tercio posterior del cuadrante inferior interno de la mama que mira hacia la izquierda.
Obsrvese el borde cncavo hacia el exterior y la grasa intercalada que distingue este desarrollo de la asimetra de
una masa en aumento.
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El espectro de las asimetras en la mama: caractersticas radiolgicas, estudio diagnstico y tratamiento 769

casos con desarrollo de asimetra [2]. La probabili- con la recomendacin de un seguimiento rutinario
dad de malignidad entre los resultados identifica- mediante mamografa en 1 ao. Usando este proce-
dos como desarrollo de asimetra vara entre el 13 dimiento para interpretar la mamografa de cribado,
y el 27%, dependiendo de si la lesin se identifica la exploracin mostrada en la figura 2 puede eva-
en la mamografa de cribado o en la mamografa luarse como negativa sin la necesidad de otras pro-
diagnstica [14]. yecciones de la mamografa.
La asimetra global no debe confundirse con un
artefacto de suma porque siempre es visible en am-
Antecedentes mdicos bas proyecciones estndar de la mamografa (por
definicin, es tan grande que ocupa al menos un
La presencia de masas palpables relacionadas con cuadrante y se incluyen partes de cada cuadrante
una asimetra global, asimetra focal o desarrollo de de la mama en el campo de la imagen en ambas
asimetra plantea dudas acerca de un posible cncer proyecciones estndar de la mamografa). La defini-
de mama responsable de parte (quiz de todo) el cin de la asimetra global tambin excluye cual-
tejido denso asimtrico que se ve en la mamografa. quier resultado asociado en la mamografa (micro-
Por lo tanto, el radilogo debera comprobar el for- calcificaciones, distorsin de la arquitectura, masa).
mulario de antecedentes mdicos (en la hoja de in- En consecuencia, es muy improbable que una asi-
greso) que completan la paciente o el tcnico y la so- metra global no palpable represente un cncer de
licitud de la exploracin que entrega el mdico que mama, porque un proceso maligno tan grande
remite a la paciente, para buscar el informe de una como para ocupar todo un cuadrante debera ser
lesin palpable en la misma localizacin o una simi- palpable como una masa o como una gran rea de
lar a la encontrada en la mamografa. Si se describen engrosamiento. Esta probabilidad de malignidad
masas palpables relacionadas o si el tcnico sita casi de cero es la razn por la cual la asimetra glo-
un marcador radiopaco sobre un hallazgo palpable bal no complicada se considera una variante nor-
que corresponde a la asimetra, el radilogo pedir mal y no requiere una recitacin para otra evalua-
normalmente el regreso de la paciente para una eva- cin radiolgica.
luacin radiolgica adicional.

Evaluacin radiolgica adicional


Valoracin en la mamografa de cribado
Si se realiza otra evaluacin radiolgica para eva-
Adems de la presencia de una masa palpable rela- luar mejor una asimetra, el primer paso debera ser
cionada, hay varios resultados asociados en la ma- diferenciar entre el artefacto de suma y la verdadera
mografa que plantean dudas sobre un cncer de lesin. Si la asimetra ya no se ve en las imgenes
mama que pudiera esconderse en la asimetra glo- repetidas obtenidas en las mismas proyecciones ma-
bal, la asimetra focal o el desarrollo de asimetra. mogrficas o similares (incluidas las proyecciones
Estos resultados incluyen microcalcificaciones, dis- oblicua superficial o las proyecciones ROLL, con o
torsin de la arquitectura y una masa. Incluso si uno sin compresin puntual o ampliacin) a aquellas en
de esos resultados asociados en la mamografa es las que era visible inicialmente, el radilogo puede
visible en la mamografa de cribado dentro de la establecer el diagnstico de artefacto de suma, emi-
zona de asimetra o una zona adyacente, el radilo- tir una valoracin negativa (categora 1 del BI-
go tambin solicitar el regreso de la paciente para RADS) y recomendar un seguimiento rutinario me-
una evaluacin radiolgica adicional. diante mamografa en 1 ao (fig. 6).
En algunos casos, es posible evaluar un rea de Cuando se demuestra que los resultados son rea-
tejido denso fibroglandular asimtrico con fiabili- les, el paso siguiente debera ser triangular la locali-
dad como resultante de un artefacto de suma. Esta zacin tridimensional con precisin en las proyec-
valoracin normalmente tiene lugar cuando el rea ciones ortogonales (normalmente, craneocaudal y
de tejido denso asimtrico es visible nicamente en lateral a 90) de la mamografa. Esta medicin per-
una de las dos proyecciones estndar de la mamo- mite colocar con exactitud una pala para compre-
grafa, cuando el rea de tejido denso asimtrico es sin puntual en las proyecciones estndar o amplia-
suficientemente anterior en la pared torcica (como das adicionales para definir con mayor claridad la
se aprecia en la proyeccin en la que es visible) morfologa de la lesin subyacente, y especficamen-
como para ser incluido en el campo de imagen de te buscar microcalcificaciones, distorsin de la ar-
la otra proyeccin estndar, y cuando la mama tiene quitectura o una masa subyacente. La triangulacin
suficiente contenido graso como para que en la pro- precisa tambin permite una exploracin ecogrfica
yeccin estndar en la que no se muestra la asime- dirigida de la mama en busca de una masa ecogrfi-
tra no existan dudas sobre una cantidad importante ca o palpable relacionada con el resultado de la ma-
de tejido denso que oscurezca la asimetra. Si el ra- mografa.
dilogo puede identificar con fiabilidad una asime- Aun no se ha establecido el papel del estudio ra-
tra como representante de un artefacto de suma en diolgico con RM en la asimetra de las mamas,
la mamografa de cribado, la exploracin debera pero la principal trascendencia del estudio radiolgi-
evaluarse como negativa (categora 1 del BI-RADS), co con RM es su sensibilidad para identificar los pro-
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Figura 6. Asimetra que demostr ser un artefacto de suma (el mismo caso que se muestra en la fig. 2). (A) Pro-
yeccin mediolateral oblicua que muestra una asimetra no calcificada en la cara superior de la mama. (B) No se ve
ningn resultado correspondiente en la proyeccin craneocaudal de la misma mama. (C) Proyeccin mediolateral
oblicua repetida, obtenida en un ngulo de oblicuidad ligeramente diferente (48 en lugar de 46) que ya no
muestra la asimetra. La desaparicin de una asimetra en una proyeccin superficial oblicua establece el resulta-
do como un artefacto de suma. Obsrvese tambin que, segn se comenta en el texto, la asimetra en este caso po-
dra haber sido evaluada como un artefacto de suma sin necesitar una proyeccin mamogrfica adicional.

cesos malignos a la vez que su principal limitacin pecial porque el diagnstico de benignidad es ms
es su relativamente baja especificidad, una limita- probable que el de malignidad. Estos diagnsticos
cin sustancial dada la baja probabilidad de malig- son el cambio fibroqustico, la fibrosis focal, hiper-
nidad entre todos los tipos de asimetra (v. tabla 1). plasia seudoangiomatosa de la estroma y el fibroa-
denoma[14-16].
Los casos restantes implican focos de asimetra
Manejo de la asimetra despus no palpables sin alteraciones asociadas en la mamo-
de la evaluacin radiolgica completa grafa o la ecografa. Si no se dispone de mamogra-
fas previas para comparacin, esas lesiones se eva-
A menos que se pueda establecer un diagnstico de- luarn como probabilidad benigna (categora 3 del
finitivo de benignidad (p. ej., un quiste simple en la BI-RADS), con la recomendacin de seguimiento
ecografa) en una asimetra palpable, la recomenda- peridico mediante mamografa incluido un segui-
cin habitual es proceder al diagnstico histolgico miento a corto plazo (6 meses)[4-8,15-18]. Cuando
porque existe una frecuencia considerablemente ma- se dispone de mamografas previas para compara-
yor del 2% de que haya un cncer de mama subya- cin, la demostracin de la estabilidad a corto pla-
cente. Si se realiza una biopsia percutnea en lugar zo (1 ao) elimina la necesidad de seguimiento a
de la escisin quirrgica de lesiones palpables me- corto plazo pero normalmente requiere un segui-
nores de 2 cm, la gua radiolgica es til para tener miento anual hasta que se demuestre su estabilidad
las mximas probabilidades de obtener realmente la a los 2 o 3 aos. La demostracin de la estabilidad
muestra en la lesin diana. de la lesin durante 2 o 3 aos al menos o la demos-
Si la presencia de microcalcificaciones asociadas, tracin de la regresin de la lesin justifica una valo-
distorsin de la arquitectura o masa slida subya- racin definitivamente benigna (categora 2 del BI-
cente plantea la sospecha de malignidad en la ma- RADS), mientras que la progresin de la lesin esta-
mografa diagnstica o en la ecografa de una lesin blece el diagnstico de desarrollo de asimetra, que
no palpable, la recomendacin habitual tambin es se valorar como sospechoso (categora 4 del BI-
proceder al diagnstico histolgico. En este caso, la RADS) y el siguiente paso ser el diagnstico histo-
probabilidad de que haya un cncer de mama sub- lgico.
yacente es an mayor. La biopsia guiada por el estu-
dio radiolgico normalmente se dirige a la caracte-
rstica radiolgica ms sospechosa de la lesin. Resumen
Si no hay un rea de asimetra ms sospechosa de
malignidad que cualquier otra, la biopsia deber En ausencia de palpabilidad o signos sospechosos
comprender una muestra representativa de toda la asociados en la mamografa diagnstica o en la eco-
lesin, incluso su escisin completa. El radilogo grafa, la valoracin de las asimetras normalmente
deber estar familiarizado con los diagnsticos be- es directa. Un mtodo sencillo consiste en tomar
nignos concordantes en la biopsia percutnea, en es- nota de la secuencia numrica en la cual se presen-
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El espectro de las asimetras en la mama: caractersticas radiolgicas, estudio diagnstico y tratamiento 771

tan los cuatro tipos de asimetras en este artculo, y [7] Vizcano I, Gadea L, Andreo L, et al. Short-term fo-
utilizarla para indicar la categora de valoracin llow-up results in 795 nonpalpable probably benign
apropiada del BI-RADS de acuerdo a esa secuencia: lesions detected at screening mammography. Radio-
logy 2001;219(2):47583.
[8] Varas X, Leborgne JH, Leborgne F, et al. Revisiting
1. La asimetra no complicada (artefacto de suma)
the mammographic follow-up of BI-RADS category 3
se valora como negativa, categora 1 del BI-RADS.
lesions. AJR Am J Roentgenol 2002;179(3):6915.
2. La asimetra global no complicada se valora
[9] American College of Radiology. Breast imaging repor-
como benigna, categora 2 del BI-RADS. ting and data system (BI-RADS). 4th edition. Reston
3. La asimetra focal no complicada (no hay explo- (VA): American College of Radiology; 2003.
raciones previas disponibles para comparacin) [10] Sickles EA. Lesion seen on only one standard mam-
se valora como probablemente benigna, catego- mographic projection. In: Sickles EA, editor. Breast
ra 3 del BI-RADS. disease (second series): test and syllabus. Reston
4. El desarrollo de asimetra no complicado (no (VA): American College of Radiology;1993. p. 2035.
qustico simple en la ecografa) es inherentemen- [11] Kopans DB, Swann CA, White G, et al. Asymmetric
te sospechoso, categora 4 del BI-RADS. breast tissue. Radiology 1989;171(3):63943.
[12] Stomper PC, Van Voorhis BJ, Ravnikar VA, et al.
Mammographic changes associated with postmeno-
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bably benign lesions: role of follow-up mammo- tor. Breast disease (third series): test and syllabus. Reston
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