Proceso de la

atencin al enfermo
mental

Proceso de la atencin al enfermo

mental
Fases del proceso
Evaluacin
Diagnstico
Tratamiento
Seguimiento

1
Diagnostico y evaluacin de las
enfermedades mentales.
La Historia Clnica
La exploracin psiquitrica
Anamnesis
Exploracin psicopatolgica
El informe psiquitrico
Instrumentos de evaluacin
Clnicos
Discapacidad/funcionalidad
Generales
Especficos

La Historia Clnica
Es la base del proceso de atencin al enfermo
mental.
Es un registro de los datos derivados de las
diversas exploraciones efectuadas al paciente.
Incluye desde la anamnesis hasta las diferentes
exploraciones complementarias y consultas con
otros servicios.
Se trata de un documento mdico-legal.

2
La Historia Clnica
1. Anamnesis
1. Datos de filiacin
2. Motivo de consulta.
3. Enfermedad actual.
4. Antecedentes personales.
1. Mdico-quirrgicos
2. Psiquitricos
3. Biogrficos
5. Antecedentes familiares (cronograma)

La Historia Clnica
2. Exploracin
1. Fsica:
Exploracin fsica general y especfica neurolgica.
Valoracin deterioro cognoscitivo.
2. Psicopatologica
Conciencia, orientacin, actitud, atencin, memoria, afectividad,
lenguaje, pensamiento, sensopercepcin, conducta motora,
conductas agresivas, sueo, conducta alimentaria, juicio.
3. Complementarias
Hemograma, bioqumica, anlisis orina (y txicos), hormonas
tiroideas, serologa virus, ECG, Rx torax, neuroimagen (preferible
RMN), EEG.

3
Cronograma
+70

72

42 40 37 39

MUJER
9
VARON

ENFERMEDADES MDICAS CON

SINTOMAS PSIQUIATRICOS
Fiebre
Angina de pecho/Infarto de miocardio
Migraas
Crisis comiciales
Enfermedad de Parkinson
ACVAs
Tumores (p.ej.: feocromocitoma, ca. pncreas, tumores cerebrales)
Hiper/hipotiroidismo
Hipoxia
Lupus
Hiper/hipoglucemia
Hiponatremia/SIADH
Enf .Wilson
Sdr. Gilles de la Tourette
Insuficiencia renal
Frmacos (incluidos productos de herbolario)
.................

4
La Historia Clnica
Exploracin Fsica
Constantes: T, pulso y TA.
Exploracin por aparatos
Importante para TO: aparato locomotor
Exploracin neurolgica
Valoracin deterioro neurocognoscitivo
Minimental test.
Test del reloj
Trail making test.

La Historia Clnica
Exploracin Psicopatolgica
Conciencia Atencin
Hipervigilancia Hiperprosexia (gran atencin)
Obnubilacin Hipoprosexia (falta de atencin)
Confusin Disprosexia (distraibilidad)
Onirismo Memoria
Estupor Amnesias
Sopor Paramnesias
Coma Hipermnesia
Orientacin Fabulaciones
Tiempo Dej vu / Jamais vu
Persona Afectividad
Espacio Ansiedad
Actitud Angustia
Colaboradora Euforia
Suspicaz nimo depresivo
Seductora Disforia
Querulante Anhedonia
Indiferencia afectiva
Aplanamiento afectivo
Labilidad emocional

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La Historia Clnica
Exploracin Psicopatolgica Pensamiento (contenido)
Lenguaje Ideas obsesivas
Taquilalia (acelerado) Ideas sobrevaloradas
Bradilalia (lentificado) Ideas de suicidio
Mutismo Ideas delirantes
Musitacin Temas: culpa, ruina,
Estereotipias megalomana, perjuicio, etc.
Neologismos Sensopercepcin
Verbigeracin Alucinaciones
Ecolalia Seudoalucinaciones
Disartria Alucinosis
Pensamiento (curso) Ilusiones
Taquipsiquia Tipos: auditivas, visuales,
Bradipsiquia cenestsicas, etc.
Coherente/Incoherente Falsos reconocimientos
Fuga de ideas Conducta motora
Perseveracin Inhibicin
Disgregacin Inquietud
Bloqueos Agitacin
Catatona
Temblor
Tics

La Historia Clnica
Exploracin Psicopatologica
Conductas agresivas
Autoagresividad
Heteroagresividad
Objetos
Personas
Sueo
Hipersomnia
Insomnio
Sonambulismo
Conducta alimentaria
Hiperfagia
Anorexia
Bulimia
Pica
Juicio
Conciencia de enfermedad
Juicio de realidad

6
La Historia Clnica
3. Impresin diagnstica y pronstico.
Diagnstico razonado.
Diagnstico diferencial.
Puede ser ms de un diagnstico.
Preferible registrar segn clasificaciones
internacionales.
Se debe orientar un pronstico en funcin
de las posibilidades teraputicas.

La Historia Clnica
4. Tratamientos.
Se anotarn los diferentes tratamientos
practicados razonando su indicacin.
5. Evolucin.
Se registrar la evolucin durante las
sucesivas entrevistas.
Se deben recoger los cambios de
tratamiento, diagnstico y pronstico.

7
La Historia Clnica
6. Epicrisis (Informe de alta).
Se realiza en el momento del alta.
Valoracin general del caso.
Diagnstico definitivo.
Eficacia de los tratamientos.
Resumen de la evolucin.
Recomendaciones al alta.

Diagnostico y evaluacin de las

enfermedades mentales.
Escalas de evaluacin psiquitrica
Medio para cuantificar determinados aspectos de la
psique, comportamiento y relaciones del paciente con
otros individuos y con la sociedad.
Tipos:
Especficas o generales.
Autoaplicadas o heteroaplicadas.
Entrevista estructurada, semiestructurada, o libre.
Respuestas dicotmicas o variable continua.
Variables experimentadas internamente o variables
observables desde el exterior.
Perodo de tiempo que cubre la escala de evaluacin.
Nivel de conocimiento necesario para el entrevistador y el
entrevistado.
Traducida/validada en castellano.

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Diagnostico y evaluacin de las
enfermedades mentales.
Escalas de evaluacin ms usadas en
psiquiatra.
Instrumentos de deteccin y orientacin diagnstica
MINI Entrevista Neuropsiquitrica Internacional (MINI)
Estructurada, heteroaplicada, variables dicotmicas, validada
en castellano, clnicos.
Composite International Diagnostic Interview (CIDI)
Estructurada, heteroaplicada, variables dicotmicas, traducida
al castellano, no clnicos.
Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR (SCID)
Semiestructurada, heteroaplicada, variables dicotmicas,
traducida al castellano, clnicos.

Diagnostico y evaluacin de las

enfermedades mentales.
Escalas de evaluacin ms usadas en
psiquiatra.
Instrumentos de evaluacin para los trastornos
debidos al consumo de alcohol y otras drogas.
Cuestionario CAGE
Test AUDIT
Test de Fagerstrm de Dependencia de Nicotina
Escala de Abstinencia de Opiceos
Escala de Valoracin de la Gravedad Selectiva para
Cocana

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Diagnostico y evaluacin de las
enfermedades mentales.
Escalas de evaluacin ms usadas en
psiquiatra.
Escalas especficas para trastornos mentales.
Trastornos mentales orgnicos
Mini Examen Cognoscitivo (MEC)
Esquizofrenia
Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)
Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)
Depresin
Hamilton Depression Rating Scale (HDRS)
Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS)

Diagnostico y evaluacin de las

enfermedades mentales.
Escalas de evaluacin ms usadas en
psiquiatra.
Escalas especficas para trastornos mentales.
Ansiedad
Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS)
Escala de Pnico y Agorafobia de Bandelow (PAS)
Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS)

Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS)

Clinician Administered PTSD Scale (CAPS)

10
Diagnostico y evaluacin de las
enfermedades mentales.
Escalas de evaluacin ms usadas en
psiquiatra.
Instrumentos de evaluacin para la
personalidad y sus trastornos.
International Personality Disorder Examination
(IPDE)
Instrumentos de evaluacin del estado clnico
global.
Escala de Impresin Clnica Global (ICG)

Diagnostico y evaluacin de las

enfermedades mentales.
Escalas de evaluacin ms usadas en
psiquiatra.
Instrumentos de evaluacin de discapacidad.
Escala de Discapacidad de la Organizacin
Mundial de la Salud
WHO/DAS (7 tems)
WHODAS-II (36 tems)

Inventario de Discapacidad de Sheehan

Sheehan Disability Inventory (SDI)

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Escala de Discapacidad de la Organizacin Mundial de la Salud
La DAS es un instrumento sencillo desarrollado para la valoracin
de las limitaciones que presentan los enfermos mentales graves.
Heteroaplicada
Consta de 7 tems agrupados en 3 apartados:
Perodo cubierto por la valoracin
reas especficas de funcionamiento:
Cuidado personal
Funcionamiento ocupacional
Funcionamiento en la familia
Funcionamiento en el contexto social en general
Capacidades especficas
Las puntuaciones de cada tem oscilan entre 0 y 5:
0: ninguna discapacidad (0%)
1: discapacidad mnima (20%): ligeramente discapacitado corto tiempo
2: discapacidad obvia (40%): ligeramente discapacitado bastante
tiempo o moderadamente discapacitado poco tiempo
3: discapacidad seria (60%): moderadamente discapacitado bastante
tiempo o gravemente discapacitado poco tiempo
4: discapacidad muy seria (80%): gravemente discapacitado bastante
tiempo o moderadamente discapacitado todo el tiempo
5: discapacidad mxima (100%): gravemente discapacitado todo el
tiempo
A mayor puntuacin mayor discapacidad.

Escala de Discapacidad de la Organizacin Mundial de la Salud

12
 Inventario de Discapacidad de Sheehan (SDI)

El SDI es un instrumento para evaluar el nivel de

discapacidad de los pacientes psiquitricos.
Heteroaplicada y autoaplicada.
El marco de referencia temporal es el momento actual.
Consta de 5 tems que se agrupan en tres escalas:
Discapacidad: evala el grado en que los sntomas interfieren
con 3 dominios de la vida de los pacientes: trabajo, vida social y
vida familiar
Estrs percibido: evala el grado en que los acontecimientos
estresantes y los problemas personales le han dificultado la vida
Apoyo social percibido: evala el apoyo que el paciente ha
obtenido respecto del que necesitaba en la ltima semana
Los 4 primeros tems se puntan con una escala Likert
de 0 (no, en absoluto) a 10 (extremadamente).
El tem 5 se punta con una escala de porcentaje en la
que el 100% significa que ha recibido todo el apoyo que
necesitaba.
A mayor puntuacin mayor discapacidad.

Inventario de Discapacidad de Sheehan (SDI)

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Proceso de la atencin al enfermo
mental en TO
1. Derivacin, los servicios de TO son requeridos en forma
oral o escrita.
2. Screening, en esta etapa se revisa si el paciente
necesita o no TO.
Preguntas clave: El paciente tiene problemas en
AVD o en sus roles? Estos son tratables por TO?
El screening se da a travs de la observacin, la
lectura de la historia clnica y la entrevista que el
Terapeuta realiza al paciente.

Proceso de la atencin al enfermo

mental en TO
3. Evaluacin: el propsito es obtener informacin para
identificar destrezas especficas y ver que necesita para
funcionar en forma autnoma en su vida.
Mtodos de evaluacin: entrevista, pruebas no
estandarizadas, pruebas estandarizadas
4. Planificacin de tratamiento: En esta etapa se deben
identificar problemas, seleccionar los objetivos de
tratamiento y la priorizacin de los mismos.
5. Instrumentacin del tratamiento, Incluye la seleccin,
organizacin y desarrollo de ocupaciones, tareas, etc.

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Proceso de la atencin al enfermo
mental en TO
6. Evolucin/Reevaluacin, el propsito de esta etapa
es revisar como se est desarrollando el tratamiento.
7. Planificacin del alta, se debe considerar dnde va a
vivir el paciente, que actividades estructuran el da,
con quin vive, cmo continuar el tratamiento si fuera
necesario.
8. Fin del tratamiento, en esta etapa se deben discutir
los logros que ha tenido en el programa, los planes
futuros y se dan recomendaciones.

Diagnostico y evaluacin de las

enfermedades mentales.
Valoracin desde la perspectiva del TO
Qu valorar?
reas de ejecucin/desempeo
Componentes de la ejecucin/desempeo

Contexto de la ejecucin/desempeo

Cmo evaluar?
Entrevista
Pruebas estandarizadas

Pruebas no-estandarizadas

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Diagnostico y evaluacin de las
enfermedades mentales.
Valoracin desde la perspectiva del TO
La primera entrevista
Triple propsito
Dar informacin
Recibir informacin
Establecer bases para una buena relacin.
Adecuacin de la derivacin
Por qu lo derivan?objetivos tericos?
La derivacin se ajusta a la realidad de la TO?
Cuento con los medios para lograr los objetivos de
derivacin?
Lista de problemas/objetivos reales
Establecer relacin/contrato teraputico

Diagnostico y evaluacin de las

enfermedades mentales.
Valoracin desde la perspectiva del TO
Mtodos de evaluacin
Entrevista
Entorno de la entrevista
Consulta/despacho.
Estructura de la entrevista

Estructurada / no estructurada.
Actitud del entrevistador

Ms o menos directiva.
Recogida de informacin

Cuestionarios, listados, escritura libre

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Diagnostico y evaluacin de las
enfermedades mentales.
Valoracin desde la perspectiva del TO
Mtodos de evaluacin
Observacin
Destrezas comunicacin verbal y no verbal.
Dficit sensoriales

Calidad del autocuidado

Postura

Expresin facial

Habilidades sociales

Consulta o situaciones especficas (comida, desempeo

de una tarea, etc.)

Diagnostico y evaluacin de las

enfermedades mentales.
Valoracin desde la perspectiva del TO
Mtodos de evaluacin
Pruebas estandarizadas
Medida fiable, objetiva, replicable, comparable.
Validadas/estandarizadas: tiles en investigacin.
Fiabilidad: capacidad para obtener los mismos resultados en
repetidas mediciones en ausencia de cambios.
Validez: capacidad de la escala para medir las caractersticas
requeridas.
Sensibilidad: capacidad para detectar casos o cambios en el
estado del paciente.
Especificidad: capacidad para discriminar los no casos.

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Diagnostico y evaluacin de las
enfermedades mentales.
Valoracin desde la perspectiva del TO
Mtodos de evaluacin
Pruebas no estandarizadas
Carecen de las propiedades psicomtricas de las pruebas
estandarizadas.
No comparables
Flexibles en su aplicacin.
Adaptables a diferentes entornos/situaciones
No vlidas para investigacin.
Aplicables fundamentalmente en contexto clnico.
Listados
Relacin de actividades o factores que han de ser anotados
respecto a un rea particular.

Valoracin desde la perspectiva del

Terapeuta Ocupacional
reas de ejecucin/desempeo
Categoras principales de la actividad
humana que son parte habitual de la vida
cotidiana.
Actividades bsicas de la vida diaria o de
autocuidado.
Actividades productivas o trabajo.

Actividades de ocio y tiempo libre o juego.

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Valoracin desde la perspectiva del
Terapeuta Ocupacional
Componentes de la ejecucin/desempeo
Habilidades o destrezas humanas
fundamentales que se requieren para una
participacin satisfactoria en las distintas
reas de la ejecucin.
Sensitivo-motor.
Cognitivo.

Psicosocial.

Psicolgico.

Valoracin desde la perspectiva del

Terapeuta Ocupacional
Contextos de la ejecucin/desempeo
Situaciones o factores que influyen en la participacin de un
individuo en unas reas de ejecucin deseadas y/o requeridas.
Aspectos temporales
Edad cronolgica
Edad de desarrollo
Lugar en el ciclo vital
Estado de salud
Aspectos ambientales
Fsicos
Sociales
Culturales

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 Valoracin desde la perspectiva
del Terapeuta Ocupacional

AREAS DE
EJECUCIN

COMPONENTES
DE EJECUCIN

Valoracin de las reas de

ejecucin
Se realiza mediante entrevista, cuestionarios,
autoinformes, observacin directa.
Preferible instrumentos estandarizados.
Informacin necesaria:
Realiza o no las actividades
Idoneidad del momento
Frecuencia de las actividades
Tiempo dedicado
Calidad de la ejecucin
Dficits observados en cada actividad o sus componentes

20
Valoracin de las reas de
ejecucin
Instrumentos para la valoracin de los autocuidados.
Evaluacin de la ejecucin de las AVD (Katz, 1963)
Actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody,
1970)
Evaluacin del desempeo funcional (Bloomer y Williams, 1979)
Cuestionario de desempeo de las tareas rutinarias (Kielhofner,
1985)
Cuestionario de Habilidades Bsicas de la Vida Diaria (Grupo
Andaluz de Investigacin en Salud Mental, 2000)

ndice de Katz de independencia en

las actividades de la vida diaria
A. Independiente en alimentacin, continencia, movilidad, uso del
retrete, vestirse y baarse.
B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
C. Independiente para todas excepto baarse y otra funcin adicional.
D. Independiente para todas excepto baarse, vestirse y otra funcin
adicional.
E. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete
y otrafuncin adicional.
F. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete
y otra funcin adicional.
G. Dependiente en las seis funciones.
H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como
C, D, E o F.

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ndice de Katz de independencia en
las actividades de la vida diaria
Independiente significa sin supervisin, direccin o
ayuda personal activa.
Se basan en el estado actual y no en la capacidad de
hacerlas.
Se considera que un paciente que se niega a realizar
una funcin no hace esa funcin, aunque se le
considere capaz.
El resultado se informa mediante la letra adecuada, por
ejemplo: ndice de Katz: C.

ndice de Katz de independencia en

las actividades de la vida diaria
Baarse (con esponja, ducha o baera):
Independiente: necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la
espalda o una extremidad incapacitada) o se baa completamente sin
ayuda.
Dependiente: necesita ayuda para lavarse ms de una parte del
cuerpo, para salir o entrar en la baera, o no se lava solo.
Vestirse:
Independiente: coge la ropa solo, se la pone, se pone adornos y
abrigos y usa cremalleras (se excluye el atarse los zapatos).
Dependiente: no se viste solo o permanece vestido parcialmente.
Usar el retrete:
Independiente: accede al retrete, entra y sale de l, se limpia los
rganos excretores y se arregla la ropa (puede usar o no soportes
mecnicos).
Dependiente: usa orinal o cua o precisa ayuda para acceder al retrete
y utilizarlo.

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ndice de Katz de independencia en
las actividades de la vida diaria
Movilidad:
Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla
solo (puede usar o no soportes mecnicos).
Dependiente: precisa de ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no
realiza uno o ms desplazamientos.
Continencia:
Independiente: control completo de miccin y defecacin.
Dependiente: incontinencia urinaria o fecal parcial o total.
Alimentacin:
Independiente: lleva la comida desde el plato o su equivalente a la boca
(se excluyen cortar la carne y untar la mantequilla o similar)
Dependiente: precisa ayuda para la accin de alimentarse, o necesita
de alimentacin enteral o parenteral .

Escala de Lawton y Brody de actividades

instrumentales de la vida diaria

23
Escala de Lawton y Brody de actividades
instrumentales de la vida diaria

Escala de Lawton y Brody de actividades

instrumentales de la vida diaria

La mxima dependencia estara marcada por la

obtencin de cero puntos, y 8 puntos expresaran
una independencia total.

24
Valoracin de las reas de
ejecucin
Instrumentos para la valoracin de las actividades
productivas.
Batera de informacin social y prevocacional (Halpern et al.
1975)
Escala de adaptacin vocacional (Malgady et al. 1980)
Listado de conducta ocupacional (Walls et al. 1978)
Historia ocupacional (Moorhead 1969, Florey y Michellman
1982, Harlan 1983)
Listado de papeles/roles (Oakley, 1982)
Entrevista Histrica del Funcionamiento Ocupacional - OPHI- II.
(Kielhofner et al 2004)

Entrevista de la Historia
Ocupacional (Moorhead 1969)
Entrevista semi-estructurada.
Consta de setenta y cuatro preguntas, divididas
en secciones correspondientes a los roles
ocupacionales ms relevantes
Trabajador, Estudiante, Ama de casa, etc
Fue diseada para obtener informacin acerca
del desarrollo de los roles del paciente, de las
experiencias ocupacionales que ha pasado para
llegar a los roles y actividades del presente.

25
Entrevista de la Historia
Ocupacional (Moorhead 1969)
A. Rol Ocupacional - Patrn y satisfaccin
Qu tipo de trabajo Ud. Realiza? Qu tipo de tareas
incluye?
Tiene alguna capacitacin especial para este trabajo?
Cul ha sido?
Dnde trabaja? Cmo llega hasta ah?
Cunto tiempo hace que trabaja all? Sus tareas
han sido siempre las mismas o han cambiado con el
tiempo?
Cmo y porqu ha elegido este trabajo?
Qu cosas le gustan especialmente de este trabajo?
Qu cosas no le agradan de este trabajo?

Entrevista de la Historia
Ocupacional (Moorhead 1969)
A. Rol Ocupacional - Patrn y satisfaccin
8. Cundo realiza su trabajo, Ud. est solo o con otras
personas?
9. Qu personas le agradan de las que trabajan con Ud.?
Ud. Es amigo de ellas? Se socializa con ellos fuera de
su trabajo?
10. Tiene alguna persona que supervisa su tarea en forma
directa? Qu tipo de persona es?
11. Cmo est su trabajo organizado? Ud. puede decidir
cundo y cmo hacer las cosas, o su supervisor le
indica?

26
Entrevista de la Historia
Ocupacional (Moorhead 1969)
A. Rol Ocupacional - Patrn y satisfaccin
12. Su salario es adecuado? Qu hace con el dinero
que gana?
13. Ud. siente que tiene posibilidades de progresar en su
trabajo?
14. Qu otro tipo de trabajo ha realizado? Puede
decirme cmo eran esos trabajos?
15. Cules eran las razones para cambiar de trabajo?

Valoracin de las reas de

ejecucin
Instrumentos para la valoracin del juego y ocio.
Escala de actividades significativas (Nystrom 1974)
Batera diagnstica del ocio (Witt et al. 1982)
Listado de hechos placenteros (MacPhillarmy y
Lewinshon 1982)
Listado de intereses (Matsutsuyu 1967, Rogers et al.
1982, Durante 1996)
Cuestionario de Ocio y Tiempo Libre (Larrnaga
1993)
Cuestionario para valoracin de actividades de ocio y
tiempo libre (Hernandez 2001)

27