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Rfrences de l'adhsion :

ASS SANTE SC 226.0968


Pour tout renseignement, contactez :
UN.20170308.194020.0007.0003.806 X 0 2

TELSANTE
03 88 14 00 33

Le 7 mars 2017 10278


02247

M MICHEL CHABBERT
29 RUE DES GENETS
31150 LESPINASSE

Objet : Votre attestation de tiers payant, en complment de votre carte Avance Sant

Monsieur,
Vous trouverez ci-dessous votre attestation de tiers payant. Elle est valable compter du 02/04/2017.
Ce tiers payant est limit aux seuls actes mentionns sur l'attestation et ne prend pas en charge les
dpassements d'honoraires.

Ne changez pas vos habitudes ! Continuez utiliser votre carte Avance Sant pour
payer vos soins et mdicaments, remboursables ou non.
l<?

Nous vous prions d'agrer, Monsieur, l'expression de nos salutations distingues.


Pour les ACM-IARD S.A.

ACM IARD SA - Socit anonyme au capital de 194 535 776 - 352 406 748 RCS STRASBOURG - N TVA FR87352406748


..............................................................................................................................................................................................
Entreprise rgie par le Code des Assurances - Sige social : 34, rue du Wacken STRASBOURG - Adresse postale : 63 chemin Antoine Pardon 69814 TASSIN CEDEX
:;8:99998;899
;6380:<>;0403
:245020195823
:950594:40169
?83582=48?131
:250:>5529>=1
ATTESTATION DE TIERS PAYANT Priode de validit :
>42;44>101743
?02641:?:<691 ACM IARD SA 34, rue du WACKEN
:2;3=4=46<2<9
;581479542?03
;62?<33;33013
?6?=?=51;<5?9 67906 Strasbourg Cedex 9 02/04/2017 au 01/04/2018
;333?7;??737;

N AMC : 01400001 Assur principal AMC : CHABBERT MICHEL


Typ Conv : voir colonnes, CSR :
N contrat : SC 226.0968
N adhrent : 16518570

Bnficiaire(s) du tiers payant Dpenses de sant concernes par le tiers payant


Nom - Prnom PHAR* MED* SVIL* TRAN* CSTE* ODEA CURE HOSP EXTE
Date de Naissance - Rang NINSEE Typ Conv SP SP SP SP SP OC OC OC OC
CHABBERT MICHEL 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC 100%
12/02/1959 1 1 59 02 81 163 069 33
CHABBERT MURIEL 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC 100%
15/05/1961 1 2 61 05 81 163 228 65
CHABBERT ROMAIN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC 100%
04/12/1985 1 1 85 12 81 065 021 64

(*) Rgle de calcul 029 : Mt RC = 100%TR - MRO Important : Seules les dpenses
avec la mention SP sont prises en
charge par SP sant.
UN.20170308.194020.0007.0003.806 X 0 V


..............................................................................................................................................................................................

Signification de la codification : Pour vos demandes de prise en charge


hospitalire ou vos demandes de
PHAR Pharmacie remboursable remboursement OC :
MED Mdecin gnraliste, spcialiste Attestation de tiers payant SANTE
TELSANT
SVIL Laboratoire, radiologie, fournisseur,
63 chemin Antoine Pardon Attention : Cette attestation est personnelle,
auxiliaires mdicaux et sage-femmme
elle comporte des informations confidentielles.
TRAN Transporteur sanitaire 69814 TASSIN Cedex
Elle doit rester en votre possession pour
CSTE Centre de Sant sauf dentaire justifier de votre qualit de bnficiaire du tiers
ODEA Optique Dentaire et Audioprothse payant. En cas de perte de droits, elle doit
CURE Cure Thermale tre restitue l'metteur. Cette carte est
HOSP Hospitalisation sauf soins externes mise par et sous la responsabilit de ACM
IARD SA, organisme gestionnaire auquel il
EXTE Soins externes convient de s'adresser pour toute rclamation.
***
Autres domaines viss par l'article L871-1 du Code
de la SS : contacter le 03 88 14 00 33
***
SP SP Sant
OC Organisme d'assurance maladie
complmentaire