Hiperadrenocorticismo: consenso del

ACVIM y algo ms.

Coralie Bertolani
Hospital Veterinari Canis Mallorca
c.bertolani@canismallorca.es
 Introduccin

Qu es el hiperadrenocorticismo?
1932: conjunto de signos clnicos
provocados por la secrecin excesiva
de cortisol.
 Orgenes ms comunes:

Iatrogenico!!!!

Secrecin excesiva de ACTH

Masa pituitaria

Secrecin ectpica de ACTH

Produccin autnoma de cortisol

Tumores adrenales
 80-85% de origen pituitario

Masa pituitaria

Adenoma/adenoma invasivo/carcinoma

Hiperplasia pituitaria?

Hiperplasia adrenal bilateral

Secrecin crnica excesiva de cortisol

 Tumores adrenocorticales
funcionales

Secrecin autnoma de
cortisol

suprime la secrecin de ACTH

y de CRH.

Atrofia de la glndula
contralateral
 Hiperadrenocorticismo atpicos

PDH + tumor adrenal secretor

hiperplasia adrenal
inicial?

Hiperplasia nodular

Secrecin ACHT ectpica

Masa pancretica con

afectacin heptica
 80-85% de origen pituitario

Masa pituitaria

Adenoma/adenoma invasivo/carcinoma

Hiperplasia pituitaria?

Hiperplasia adrenal bilateral

Secrecin crnica excesiva de cortisol

 15%-20% masas adrenales
 Consenso

Presentacin clnica: cuando y porqu buscar

hiperadrocorticismo?

Cmo buscar hiperadrenocorticismo?

Cmo diferenciar hiperadrenocorticismo pituitario

de tumores adrenales?
 Aadidos.

Cmo tratar el hiperadrenocorticismo?

Cmo MONITORIZAR el tratamiento (MEDICO)?

 Cuando buscar
hiperadrenocorticismo?
Cuando la resea es compatible

Edad media 11 aos (casi la mayora tienen ms

de 6 aos en el momento del diagnstico).

75% de los perros con PDH pesan menos de 20

kg (Caniches, teckels, Terriers)

50% de los tumores adrenales ocurren en perros

de ms de 20 kg.
 Cuando buscar
hiperadrenocorticismo?
Resea compatible

Edad media a avanzada (media 9.5 a 13 aos

segn estudios).

85% tienen PDH

15% tienen tumores adrenales

 Cuando buscar
hiperadrenocorticismo?
Cuando hay signos clnicos compatibles

En cuantos ms
signos
compatibles,
mas indicacin
 Cuando buscar
hiperadrenocorticismo?

Causa de
insulinoresistencia

Aproximacin diagnstica

Tratamiento
La mayora de los mucoceles no mejoraron con tratamiento
mdico de cushing.
Los animales con mucoceles necesitan dosis ms altas de
trilostane?
 Cuando buscar
hiperadrenocorticismo?
Cuando hay signos clnicos compatibles

Hallazgo Frecuencia
Diabetes mellitus 79%
PU/PD 79% En cuantos
Polifagia 60% ms signos
Distensin abdominal 54% compatibles,
Alopecia 43% mas
Hiperfragilidad cutnea 40% indicacin
Prdida de peso 31%
 Cuando buscar
hiperadrenocorticismo?
Cuando hay signos laboratoriales compatibles

Pielonefritis crnicas
densidad de orinas
pueden estar ms
bajas
 Cuando buscar
hiperadrenocorticismo?
Hallazgo Frecuencia
Cuando hay signos laboratoriales compatibles
Hiperglicemia ms del 91%
Hipercolesterolemia ms del 51%
Aumento de la ALT 35%
Aumento de la ALKP 24%
Glucosuria ms del 87%
Densidad de orina inf. a 1030 36%
Proteinuria 79%
Anemia 36%
Neutofilia 54%
Linfopenia 58%
 Buscaremos
hiperadrenocorticismo cuando

Signos clnicos compatibles

Signos laboratoriales compatibles

Evitar intentar diagnosticarlo cuando existen
enfermedades controladas
Diabetes insulinoresistentes/mal
concomitantes severas
Hipertensin?

Mucocele?
 Como diagnosticar un
hiperadrenocortismo?
Test de screening

Ratio cortisol creatinina en orina

Test de estimulacin con ACTH

Test de supresin de dexametasona a dosis de

baja
Cualquiera puede salir negativo por lo que si la sospecha
clnica es fuerte, realizar otra prueba o repetirla al cabo de
3-6 meses
 Cortisol
Secretado por la zona reticularis y fasciculata de
las glndulas adrenales.

Estimulacin ACTH crnica da lugar a hiperplasia

adrenocortical.

Deficiencia crnica de ACTH: hipoplasia

adrenocortical.

Secrecin pulstil, influda por enfermedades no

adrenales.
 Cortisol

Puede medirse en plasma, suero (Cortisol total) o en

orina y saliva (Cortisol libre).

Metodos In-clinics no del todo validados

Centrifugacin inmediata (en intervalo de 1 hora

post toma de la muestra), separacin y mantener
refrigeradas o congeladas.
 Test de supresin con
dexametasona a dosis bajas
Prueba de ELECCION.

Sensibilidad = 85% a 100%; specificidad = 44 a 73%

Demuestra la disminucin de sensibilidad del eje a los

glucocorticoides

Diagnostico:

Patrn invertido: cuando el cortisol en t=4h aumentado y t=8h

por debajo del valor de referencia. SUGESTIVO DE HAC.
 Test de supresin con
dexametasona a dosis bajas
Dexametasona

Perros 0.01 mg/kg/IV

Gatos 0.1 mg/kg/IV

1.3 mg de dexametasona sodium phosphate es equivalente a 1 mg de

dexametasona

No importa el momento del da.

No hace falta ayuno pero se recomienda que no coma durante la prueba.

Interacciones: algunos perros que toman fenobarbital pueden no responder.

 Test de ACTH
Valora la reserva adrenal

Menos sensible que el LDDST.

Ms sensible para detectar PDH que en los casos de

tumores adrenales. ECOGRAFIA ABDOMINAL.

Prueba de eleccin

Hiperadrenocorticismo iatrognico

Enfermedades concomitantes.
 Test de ACTH
Cortrosyn, synacthene, cosyntropin

Nuvacthen?

Muestra pre y una hora despus

250 microgr/perro o 5 mcg/kg IM o IV.

En cualquier momento del da.

No afectado por comer durante la prueba (Excepto LIPEMIA)

Afectada por glucocorticoides, progestgenos y ketoconazol

Ratio cortisol:creatinina en orina
Prueba muy sensible pero muy poco especfica.

Se puede hacer junto con un LDDST.

Problema: muy variable

En algunos perros con hiperadrenocorticismo puede

estar normal un da y alterado al da siguiente.

Varios das despus de visitar la clnica.

En dos das consecutivos, por la maana.

 Como diferenciar entre
hipadrenocorticismo de origen hipofisario
y adrenal
Tcnicas de imagen

Ecografa
Y para qu?
Porqu el tratamiento idealmente es diferente
TAC
Porqu el pronstico es diferente
Resonancia magntica nuclear

Prueba de supresin con dexametasona a dosis

altas
 Ecografa

El grosor de la glndula adrenal es el parmetro ms importante

Masas adrenales

superiores a 2 cm y que invaden musculatura adyacente: ms

probablemente carcinomas.

Tamao de la adrenal contralateral

Existencia de metstasis
 Resonancia o TAC

TAC es ms sensible para detectar invasin vascular

de masas adrenales
 ACTH endgeno

En el perro secrecin endgena de ACTH es pulstil

(con 6 a 12 picos diarios).

Problema: poca sensibilidad en funcin de la tcnica

empleada.

Regulada por CRH, cortisol y factores inmunolgicos

Afectada por: factores fsicos, emocionales, dolor,

hipoglicemia aguda, hipoxia.
 ACTH endgeno

Se recoge en tubos de EDTA

Despus de centrifugacin, congelacin

inmediata.
 Test de supresin con
dexametasona a dosis altas.

0.1 mg/kg/IV Perros

Tumores adrenales no suprimen

75% de los PDH suprimen

En los que no suprimen es ms probable un

tumor de mayor tamao en la pituitaria
 Medidas de hormonas sexuales
y precursores del cortisol.
HAC oculto o atpico

No hay evidencias de que relacionado

con la hiperfosfatasemia del Scottish Terrier

con el SARDS

Cuando buscarlo?
 Y en gatos?
Prueba Criterio para HAC Frecuencia

Cortisol 60 o 90 min post ACTH

ACTH st 71%
superior a 14.5 mcgr/dl

8hrs post dexametasona superior a

LDDST (0.01 mg/kg/IV) 96%
1 mcgr/dl

8hrs post dexametasona superior a

DST (0.1 mg/kg IV) 84%
1 mcgr/dl

Superior a 20 pg/mL diagnostica

ACTH endgena 73%
PDH
Adrenomegalia bilateral o adrenales
Ecografa abdominal simtricas (PD o masa adrenal 92%
 Opciones teraputicas

Hay que tratarlo o no?

Tratamiento mdico
No todos los animales necesitan tratamiento
Adrenalectoma inmediato
Depende de la severidad de los signos clnicos
Si no tiene signos clnicos o signos clnicos muy
Radioterapia
moderados:
Hipofisectoma (!!!!)NO TRATAR
 Tratamiento mdico
Trilostane:

Lipoflica, administrar con comida

0.5-1 mg /kg/12horas

Mejor control cada 12horas

Algunos perros necesitan cada 8 horas

Dosis ms altas necesarias en desrdenes

colestticos?
 Tratamiento mdico

Complicaciones

Relacionadas con hipocortisolismo

Necrosis adrenocortical.

++ zona fasciculata

+/- deficits mineralcorticoides

 Trilostane

Eficaz
17/20 sobrevivieron ms de 3 meses
Muchos ms de 1 ao
Efecto sobre la produccin de cortisol es ms
rpido (menor a 12 horas.
Ojo si enfermedad heptica o renal
Dosis
0.5 mg/kg PO q 12 h (sobretodo en
diabticos)
 Tratamiento mdico

Mitotane

Provoca necrosis de la corteza adrenal

Disminuye la secrecin de cortisol

Aumenta la secrecin de la ACTH

Puede aumentar el tamao de la masa pituitaria

 Tratamiento mdico

Otros tratamientos mdicos

Ninguno ha demostrado eficacia superior al

trilostane o al mitotane.

Ketoconazol: alternativa razonable si trilostane o

mitotane no disponibles

Monitorizacin con test de ACTH

Empezar con dosis bajas: 5 mg/kg/12horas

 Tratamiento quirrgico
Hipofisectoma

Humana: tratamiento de eleccin del PDH

Veterinaria

Buenos resultados con operador experimentado

Complicaciones frecuentes

Necesidad de suplementacin a largo plazo

Hormona tiroidea

Glucocorticoides

DDAVP
 Radioterapia

En perros con macrotumores pituitarios

permite reducir la severidad de los signos

neurolgicos

Beneficio a nivel del control endocrino ms

cuestionable

Radioterapia stereotctica
 Monitorizacin
A los 10 das, 1 mes post tratamiento, 3 meses post, cada
3-6 meses

Signos clnicos

Poliuria/polidipsia/polifagia: mejora en una semana-10

das.

Signos cutneos pueden tardar meses en resolverse.

Diabetes:

Reduccin de un 30% de la dosis de insulina

 Monitorizacin
CBC, Bioqumica, electrolitos ( A VECES INDICADO)

Es el test de ACTH lo mejor para monitorizar?

No demostrado

2-4 horas despus de la administracin del trilostano.

No aumentar
Post ACTH la dosis en elmg/dl
1.5-5.5 primeradecuado
control.

ACTH tiene puntos negativos

Precio

Puede provocar necrosis adrenal a dosis altas (ratas)

 Control al cabo de 2 semanas.

Ojo en diabticos

2 a 4 semanas post cambios de dosis

Luego cada 3-4 meses

 Qu pasa en gatos?

Mtodo de monitorizacin idneo no descrito

Extrapolacin de la prueba de estimulacin con

ACTH.

Cortisol post ACTH estimulacin (4horas despus

de la toma):

Superior a 1.4 mcg/dl (40 nmol/L).

Historia clnica
Examen fsico
Inferior a 5 mcg/dL (140 nmol/L).
 Take home messages

Buscar cuando existen signos clnicos compatibles

No existe un nico test para diagnosticar

hiperadrenocorticismo

No tratar un resultado de una prueba, sino al paciente.