GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO
X

Aborto

Ariel Ivn Ruiz Parra, MD

Profesor Asociado
Departamento de Ginecologa y Obstetricia
Universidad Nacional de Colombia.

DEFINICIONES ha tenido un fruto via- ble, o secundaria si la

madre ha tenido un beb

L a Organizacin Mundial de la Salud ha

de- finido el aborto como: la expulsin o ex-
traccin de su madre de un embrin o feto
que pese 500 gramos o menos. Este peso
corresponde a una edad gestacional entre
20-
22 semanas. Como en el aborto retenido no
ha ocurrido la expulsin, se podra definir
me- jor al aborto corno la interrupcin de
un em- barazo menor de 20-22 semanas
o la pr- dida de un embrin o de un feto
que pesa me- nos de 500 gramos. Se
denomina aborto tem- prano al que ocurre
antes de la 12 a semana de gestacin y
aborto tardo al que se pre- senta entre las
12 y las 20 semanas de gesta- cin. El
aborto puede ser espontneo o indu- cido
(provocado).

Se calcula que 20-30% de las gestaciones

ter- minan en aborto espontneo; sin
embargo, hay estudios que indican una
incidencia de aborto entre 40-50% y aun
hasta 80% de to- das las gestaciones
cuando se incluyen em- barazos muy
tempranos.

Se denomina prdida recurrente del embara-

zo a la ocurrencia de tres o ms abortos es-
pontneos consecutivos. Este trmino ha
reem- plazado al de aborto habitual. La
prdida recu- rrente del embarazo se
clasifica como prima- ria si la paciente nunca
906 906

antes de las prdidas consecutivas del
emba- razo. En la actualidad, cuando una
paciente ha presentado dos abortos
consecutivos es- pontneos, se inicia la
investigacin como pr- dida recurrente del
embarazo debido a que la frecuencia de
hallazgos anormales es similar a la que se
encuentra cuando se investigan las pacientes
despus de haber presentado tres o ms
abortos. Las parejas con una historia de tres
abortos consecutivos, sin el antecedente de
un hijo vivo, tienen un riesgo de aborto es-
pontneo subsecuente de 50%.
ETIOLOGA
907
La gran mayora de los abortos
espontneos se deben a anormalidades
cromosmicas y a anormalidades
morfolgicas de los gametos, los embriones
o los fetos, incompatibles con un desarrollo
normal. Entre los abortos que ocurren
antes de las 12 semanas de gesta- cin se
encuentran anomalas cromosmicas en
50-60% de los casos; la mitad de estas
anomalas cromosmicas son trisomas (en
particular trisomia 16), aproximadamente un
cuarto son monosomas X (cariotipo 45, X0);
tambin se encuentran poliploidas
(triploidas o tetraploidas) y un pequeo
nmero presenta translocaciones
desequilibradas y otras ano- malas
cromosmicas (Tabla No.1).
907
GUAS PARA MANEJO DE CAPTULO X:
URGENCIAS ABORTO

En abortos espontneos tardos (mayores de cal se diagnostican con mayor frecuencia en

12 semanas de gestacin), la incidencia las pacientes con prdida recurrente de la
rela- tiva de las anormalidades gestacin. La Tabla No. 2 muestra una
cromosmicas dis- minuye a distri- bucin relativa de la etiologa de la
aproximadamente 5%. prdida recurrente de la gestacin.

Otras causas de aborto espontneo son

las siguientes: anormalidades anatmicas TABLA 1. ALTERACIONES CROMOSMICAS
del aparato genital materno (tero unicorne, EN ABORTO INICIAL
te- ro bicorne, tero tabicado, miomatosis
uterina, incompetencia cervical, cicatrices y Tipo de anomala Frecuencia %
adheren- cias uterinas); enfermedades Trisomas
endocrinas ta- les como la insuficiencia del 16 16,4
cuerpo lteo, el hipotiroidismo, el 22 5,7
hipertiroidisrno y la diabe- tes mellitus no 21 4,7
controlada; enfermedades sis- tmicas 15 4,2
maternas como el lupus eritematoso, las 14 3,7
enfermedades cardiovasculares y renales y 18 3
la desnutricin; infecciones maternas como
Otras 14,3
sfilis, rubeola, toxoplasmosis, listeriosis, e
Monosoma X 18
infecciones por el virus herpes 2, virus de in-
clusin citoplasmtica, Chlamydia trachomatis Triploidias 17
y Mycoplasrna hominis; factores inmunolgi- Tetraploidias 6
cos tales como la isoinmunizacin Rh, la in- Traslocaciones desequilibradas 3
compatibilidad ABO o del sistema Kell; facto- Otras 4
res txicos como el uso de antagonistas del
cido flico y el envenenamiento por plomo y
traumticos por lesin directa sobre el tero
en gestaciones del segundo trimestre. TABLA 2. DIAGNSTICOS EN PAREJAS CON PRDIDA
RECURRENTE DEL EMBARAZO
Aunque los factores etiolgicos involucrados
en la prdida recurrente del embarazo (ante- Diagnstico Frecuencia %
riormente aborto habitual) son los mismos que Alteracin cromosmica
los que se informan para el aborto Fetal 20
espont- neo individual, es diferente la Padres 3-5
distribucin de su frecuencia. Por ejemplo, las Leiomiomas 15-20
anormalidades Mllerianas que se Insuficiencia ltea 10-15
encuentran en 1-3% de mujeres con un Anomalas mullerianas 10-15
aborto individual, se pueden diagnosticar en Enfermedades autoinmunes 10
10-15% de pacientes con pr- dida
Incompetencia cervical 8-15
recurrente de la gestacin. La incidencia de
Sndrome de Asherman 5
anormalidades cromosmicas es menor en
los casos de prdida recurrente del
embarazo, aunque cuando se realizan La frecuencia relativa de las causas de
cariotipos de alta resolucin el nmero de prdida recurrente de la gestacin vara de
desarreglos que se diagnostica es mayor. acuerdo
Los desrdenes endo- crinos, las
alteraciones autoinmunes, las ano- malas
Mllerianas y la incompetencia cervi-
con la profundidad de la investigacin reali-
zada a la pareja y al material de aborto y
con los intereses particulares de los grupos
de in- vestigacin.
CUADRO CLNICO
En una mujer en edad reproductiva que ha
tenido relaciones sexuales y presenta un
cua- dro clnico caracterizado por dolor
hipogstrico intermitente y sangrado,
despus de retraso menstrual o amenorrea,
o en quien se ha he- cho previamente el
diagnstico de embarazo, hay que
sospechar amenaza de aborto.
Con el desarrollo del inmunoanlisis, que
per- mite la identificacin temprana de la
fraccin beta de la gonadotropina corinica
humana, se cuenta hoy con un instrumento
muy sensi- ble y especfico tanto para el
diagnstico como para el seguimiento y
manejo de las compli- caciones del
embarazo temprano.
La gonadotropina corinica humana (hCG)
se puede detectar en la sangre materna
desde
7-l0 das despus de la fertilizacin y
guarda relacin directa con el crecimiento
trofoblsti- co. En condiciones normales se
encuentra una duplicacin de la
concentracin de hCG en el suero materno
cada 48-72 horas. Cuando los niveles de la
hormona no ascienden adecua- damente, la
curva se aplana, o los niveles descienden
antes de la octava semana de gestacin,
puede inferirse un embarazo de mal
pronstico o no viable.
Por otra parte, los estudios ecogrficos con
equipos de alta resolucin, permiten
visualizar por va transabdominal el saco
gestacional a las cinco semanas de
amenorrea (tres sema- nas postconcepcin)
como un espacio lleno de lquido apenas
medible (dos mm de dime- tro). A la sexta
semana aparece el reborde trofoblstico y
a la sptima semana de gesta-
cin se puede observar la actividad
cardiaca del embrin, lo cual comprueba la
vitalidad del fruto de la concepcin.
Tambin se puede observar el crecimiento del
saco gestacional de 1 mm/da. Cuando se
rea- liza ultrasonido por va transvaginal
estos ha- llazgos se encuentran
aproximadamente una semana antes de las
fechas mencionadas. Es- to significa que se
puede diagnosticar en for- ma ms precoz la
aparicin, localizacin y ca- ractersticas del
embarazo con la ecografa transvaginal.
Las concentraciones de hCG se pueden eva-
luar en conjunto con los hallazgos del
ultraso- nido para obtener una mayor
precisin diag- nstica. Cuando los niveles
sricos de hCG son del orden de 5.000-
6.000 mU/mL debe observarse ya un saco
gestacional con la eco- grafa
transabdominal; con el transductor
transvaginal se puede visualizar el saco
gesta- cional cuando el nivel de hCG se
encuentra entre 1.800-2.000 mU/mL.
Estas dos pruebas han cambiado la forma de
interpretar el cuadro clnico, la evolucin de
la amenaza de aborto y el diagnstico del
em- brin no viable, del aborto y del
embarazo ectpico. Por ejemplo, una
paciente con retra- so menstrual que
consulta por sangrado ge- nital tiene una
concentracin de hCG de 3.000 mU/mL y
hallazgos negativos a la ecografa trans-
abdominal, amerita un estudio transvagi- nal
o un seguimiento de la hormona 48-72 ho-
ras despus. Si el embarazo es normal, la
eco- grafa transvaginal debe mostrar
crecimiento intrauterino; y, si el trofoblasto
est funcionan- do normalmente, el
seguimiento de la hormo- na deber mostrar
concentraciones cercanas a las 6.000
mU/mL. Un corto tiempo despus tambin
se observar el saco por ecografa
transabdominal. Hallazgos diferentes hacen
sospechar una gestacin de mal pronstico o
un embarazo ectpico.
En la actualidad tambin se ha dado impor-
tancia a la determinacin nica de la
concen- tracin de progesterona cuando se
investiga el pronstico de un embarazo.
Una concen- tracin de progesterona por
debajo de 15 ng/ mL se relaciona con
gestaciones intrauterinas de mal pronstico
y con embarazo ectpico. No se requiere
seguimiento de esta hormona en la
investigacin subsiguiente.
Desde el punto de vista clnico el aborto
se clasifica de la siguiente forma:
AMENAZA DE ABORTO
La amenaza de aborto consiste en un
cuadro clnico caracterizado por sangrado
de origen endouterino, generalmente
escaso, que se presenta en las primeras 20
semanas de ges- tacin, acompaado de
dorsalgia y dolor tipo clico menstrual. Al
examen obsttrico se en- cuentra el cuello
largo y cerrado. Se considera que 50% de las
amenazas de aborto terminan en aborto a
pesar de cualquier medida tera- putica.
El tratamiento es el reposo absoluto en
cama, con sedacin segn el estado de
ansiedad de la paciente. Tambin pueden
utilizarse analg- sicos antiespasmdicos
para aliviar el dolor.
En los embarazos tempranos es importante
definir el pronstico del embarazo, si existe
embrin y si est vivo. El estudio
ecogrfico es una ayuda invaluable para
precisar el diag- nstico. En los casos de
embrin vivo pueden observarse zonas de
desprendimiento o san- grado o sacos de
implantacin baja.
Si de manera inequvoca no se detecta em-
brin (huevo anembrionado) debe
procederse a la evacuacin, mediante
dilatacin cervical y curetaje.
Si se detectan movimientos cardacos por
eco- grafa o se confirma la presencia de
un em- brin viable, el pronstico depende
del grado de desprendimiento que se
observe; cuando el desprendimiento es
pequeo el pronstico generalmente es
bueno, desaparece el san- grado y la
gestacin continua su curso. En
50% de los casos evoluciona hacia el
aborto con tres cuadros clnicos: el aborto
retenido, el aborto incompleto o el aborto
completo.
Conducta. Ante una consulta compatible con
este cuadro se procede de la manera
siguiente:
1. Ecografa para descartar una mola o un
embarazo ectpico y precisar si existe o
no una vida embrionaria o fetal.
2. Determinacin de hCG
3. Mientras no se cuenta con el resultado de
estas exploraciones, reposo en cama. Hos-
pitalizar si existen presiones familiares, se
trata de aborto a repeticin o el
embarazo ha sido calificado previamente
de alto riesgo.
4. Abstencin del coito.
5. Administrar sedantes uterinos si persisten
las contracciones dolorosas.
6. Procurar tranquilizar a la paciente y a sus
familiares. Si la consulta es telefnica con
el mdico de urgencia, ste aconsejar a
la paciente ser vista por el medico
tratan- te, con el informe de ecografa.
Tratamiento mdico. Si la ecografa
demues- tra viabilidad ovular y las pruebas
bioqumicas son normales, se debe instaurar
reposo y pre- cisar si existen o no causas
metablicas, in- fecciosas o de otro tipo
para la amenaza de aborto.
1. S la ecografa an no revela placa em-
brionaria o existe un desfase entre la
edad gestacional real y la ecografa, pero
la prue- ba inmunolgica es positiva,
solicitar una nueva ecografa en dos
semanas y en el
intervalo hacer guardar reposo a la
paciente.
2. S la ecografa demuestra viabilidad
ovular, pero demuestra un cierto
desprendimiento placentario se debe
instaurar reposo ab- soluto.
ABORTO EN CURSO
Se define como aborto en curso al cuadro
cl- nico caracterizado por contracciones
uterinas dolorosas, intermitentes y amnitico y, en embarazos del segundo
progresivas acom- paadas de borramiento
y dilatacin cervica- les y sangrado de origen
uterino. Las membra- nas ovulares se
encuentran ntegras. El trata- miento
consiste en hidratacin, administrar
analgsicos parenterales, reforzar la actividad
uterina si es necesario y esperar la
expulsin fetal para proceder al legrado o
la revisin uterina.
Conducta. Hospitalizacin inmediata de la pa-
ciente. Revisin de los exmenes de labora-
torio. Solicitar hemograma, hemoclasificacin.
Si se trata de un aborto de primer
trimestre:
Legrado uterino, previa dilatacin del cue-
llo uterino. Si es posible constatacin
eco- grfica posterior de la evacuacin
uterina.
Efectuar siempre exploracin vaginal bajo
anestesia en el momento del legrado,
para descartar un posible embarazo
ectpico. Anotar en la historia clnica los
datos obte- nidos.
Aborto de segundo
trimestre:
Si el cuello uterino est abierto o
semiabier- to, si existe una dinmica
uterina instaurada y si la metrorragia no
es alarmante, procu- rar el vaciamiento del
tero mediante goteo de oxitocina (15-30
UI de oxitocina en 500 mL de Lactato de
Ringer). Despus de la expulsin del feto,
practicar revisin uterina. En lo posible
evitar el uso de las legras.
ABORTO RETENIDO
En estos casos el embrin muere o se
despren- de pero queda retenido dentro del
tero. Debe sospecharse cuando el tero no
aumenta de tamao, los sntomas y signos
del embarazo disminuyen hasta desaparecer
y el control eco- grfico visualiza embrin sin
actividad cardiaca, con distorsin del saco
gestacional, disminu- cin del lquido
trimestre, cabalgamiento de los hue- sos del
crneo. El advenimiento de la ecografa
permite el diagnstico de la muerte
embrionaria y de la muerte fetal en forma
precoz; por esta razn, para el manejo clnico
no tiene lugar en la actualidad el considerar
aborto retenido so- lamente a aquel que tiene
tres o ms semanas de muerte intrauterina.
Conducta. El tratamiento del aborto
retenido depende de la edad gestacional y
del tamao uterino. En embarazos
tempranos consiste en la evacuacin del
tero mediante dilatacin y legrado. En
gestaciones avanzadas (mayores de doce
semanas) debe llevarse a cabo la ma-
duracin cervical con prostaglandinas y la in-
duccin con oxitocina. La oxitocina puede ini-
ciarse mezclada con dextrosa al 5% o
Lactato de Ringer a una tasa de infusin de
1 mU/mL. La velocidad de la infusin puede
duplicarse cada 15 minutos hasta obtener
contracciones uterinas adecuadas. Cuando
el feto se expul- se se debe practicar legrado
o revisin uterina con el fin de completar la
evacuacin de los anexos ovulares.
ABORTO INCOMPLETO
Se denomina aborto incompleto al cuadro cl-
nico caracterizado por la expulsin parcial de
los productos de la concepcin. Cuando
que- da retenida la placenta el tratamiento
consis- te en completar el aborto por medio
del legrado o la revisin uterina.
La prdida del lquido amnitico ya embrin o del feto y de las membranas
configura un cuadro de aborto incompleto; ovulares. Desde
sin embar- go, se utiliza el trmino de
aborto inevitable cuando las contracciones
uterinas son ms enrgicas, el cuello sufre
borramiento y dila- tacin, las membranas
estn rotas y se pal- pan a travs del cuello
las partes fetales. En estos casos el
tratamiento consiste en hidratar la paciente,
reforzar la actividad uterina con oxitocina si
es necesario, administrar analg- sicos
parenterales y esperar la expulsin del feto.
Posteriormente se proceder a practicar
legrado o revisin uterina.

Conducta. Hospitalizacin, ordenar

hemogra- ma, hemoclasificacin y
serologa.

Si se trata de un aborto incompleto y la

prdi- da sangunea es notable, es
necesario reali- zar legrado uterino
inmediato con goteo oxtocico
simultneo.

Los cuidados posteriores

incluyen:
Goteo oxitcico durante 2-3 horas
despus de la evacuacin uterina.
Globulina anti D en las pacientes Rh
nega- tivas.
Efectuar un adecuado soporte
psicolgico.

Al dar de alta se debe instruir a la paciente

en los siguientes tpicos:
No usar tampones o duchas vaginales, y
abstenerse del coito durante tres
semanas.
Aconsejar visita mdica en caso de
fiebre, dolor suprapbico o aumento
brusco de la prdida hemtica.
Control en consulta externa a las 4-6 se-
manas.

ABORTO COMPLETO
Se denomina aborto completo a la
situacin en la cual hay expulsin total del
el punto de vista clnico se identifica
porque desaparece el dolor y el sangrado
activo des- pus de la expulsin de todo el
producto de la concepcin. Puede persistir
un sangrado es- caso por algn tiempo.
Tratamiento. Cuando ocurre en
embarazos tempranos el tratamiento
consiste en la ob- servacin solamente,
confirmacin por eco- grafa y, si se
considera necesario, el segui- miento de la
hCG.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Carr B, Blackwell R. Textbook of Reproductive
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