Vous êtes sur la page 1sur 11

I.

ANATOMI HEPAR

Hepar terletak pada kuadran kanan atas abdomen, intraperitoneal tepat di bawah sisi
kanan diafragma yang dilindungi oleh costa. Berat hepar kurang lebih 1400 gram pada orang
dewasa dan dibungkus oleh sebuah kapsul fibrous.(4)

Gambar 1. Posisi hepar dalam tubuh(5)

Hepar memiliki facies diaphragmatica dan facies visceralis (dorsokaudal) yang


dibatasi oleh tepi kaudal hepar. Facies diaphragmatica bersifat licin dan berbentuk kubah,
sesuai dengan cekungan permukaan kaudal diafragma, tetapi untuk sebagian besar terpisah
dari diafragma karena recessus subphrenicus cavitas peritonealis. Hepar tertutup oleh
peritoneum, kecuali di sebelah dorsal pada area nuda, tempat hepar bersentuhan langsung
pada diafragma. Area nuda hepar ini dibatasi oleh melipatnya peritoneum dari diafragma ke
hepar sebagai lembar ventral (cranial) dan lembar dorsal (kaudal) ligamentum coronarium.
Kedua lembar tersebut bertemu di sebelah kanan untuk membentuk ligamentum triangulare.
Ke arah kiri lembar-lembar ligamentum coronarium tercerai dan membatasi area nuda hepar
yang berbentuk segitiga. Lembar ventral ligamentum di sebelah kiri bersinambungan dengan
lembar kanan ligamentum falciforme, dan lembar dorsal bersinambungan dengan lembar
kanan omentum minus. Lembar kiri ligamentum falciforme dan omentum minus bertemu
untuk membentuk ligamentum triangulare sinistrum.(6)
Hepar terbagi menjadi lobus hepatis dekstra dan lobus hepatis sinistra yang masing-
masing berfungsi secara mandiri. Masing-masing lobus memiliki pendarahan sendiri dan
arteria hepatica dan vena portae hepatis, dan juga penyaluran darah venosa dan empedu
bersifat serupa.(3,6,7)
Lobus hepatis dekstra dibatasi terhadap lobus hepatis sinistra oleh fossa vesicae
biliaris dan sulcus vena cava pada facies visceralis hepatis, dan oleh sebuah garis khayal pada
permukaan diaphragmatika yang melintas dari fundus vesicae biliaris ke vena cava inferior.(6)

Gambar 2. Anatomi Hepar(5)

Lobus hepatis sinistra mencakup lobus caudatus dan hampir seluruh lobus quadratus.
Lobus hepatis sinistra terpisah dari lobus caudatus dan lobus quadratus oleh fissure ligament
teretis dan fissura ligamenti venosi pada facies visceralis, dan oleh perlekatan ligamentum
teres hepatis pada facies diaphragmatica.(6,7)
Hepar menerima darah dari dua sumber: arteri hepatica propria (30%) dan vena porta
hepatis (70%). Arteri hepatica propria membawa darah yang kaya akan oksigen dari aorta,
dan vena porta hepatis mengantar darah yang miskin akan oksigen dari saluran cerna, kecuali
dari bagian distal canalis analis. Di porta hepatis arteri hepatica propria dan vena porta
hepatis berakhir dengan membentuk ramus dekstra dan ramus sinistra, masing-masing untuk
lobus hepatis dekstra. Lobus-lobus ini berfungsi secara terpisah, dalam masing-masing lobus
cabang primer vena porta hepatis dan arteri hepatica propria teratur secara konsisten untuk
membatasi segmen vascular. Bidang horizontal melalui masing-masing lobus membagi hepar
menjadi delapan segmen vascular. Antara segmen-segmen terdapat vena hepatica untuk
menyalurkan darah dari segmen-segmen yang bertetangga.(3,4,6,7)

Gambar 3. Distribusi vaskular dan duktus hepatikus(5)

Vena hepatica yang terbentuk melalui persatuan vena centralis hepatis, bermuara
dalam vena cava inferior, tepat kaudal dari diaphragm. Hubungan vena ini dengan vena cava
inferior membantu memantapkan kedudukan hepar.(6)

Gambar 4. Sistem duktuli dan vaskular intrahepatik(5)


Hepar memiliki vasa lymphaticum superficial dan vasa lymphaticum profundum. Vasa
lymphaticum superficial terbanyak bergabung dengan pembuluh limfe di porta hepatis dan
ditampung oleh nodi lymphoidei hepatici.(6)
Pembagian anatomi menurut nomenklatur Couinaud sangat penting dalam
mempertimbangkan reseksi segmen hepar. Hal ini memungkinkan kita melakukan reseksi
pada segmen tertentu atau kombinasi beberapa segmen dengan tetap mempertahankan
vaskularisasi dan kontinuitas aliran bilier pada segmen yang tertinggal.(3)

Gambar 5. Segmen fungsional hepar Couinauds nomenclature(5)

Anatomi hepar dapat dideskripsikan menggunakan dua aspek yang berbeda : anatomi
morfologis dan anatomi fungsional. Anatomi morfologis tradisional berdasarkan pada
penampakan eksternal hepar, dan tidak mempertimbangkan vaskularisasi dan percabangan
duktus biliaris, yang sebenarnya penting dalam reseksi hepar.(8)

Klasifikasi Couinaud
C. Couinaud (1957) membagi hepar menjadi delapan segmen fungsional yang
independen. Setiap segmen memiliki aliran vaskular masuk dan keluar masing-masing,
demikian pula dengan duktus biliaris. Di tengah tiap segmen terdapat cabang dari vena porta,
arteri hepatis, dan duktus biliaris. Di daerah perifer tiap segmen terdapat aliran darah keluar
melalui vena hepatica.(8)

Gambar 6.
Segmen fungsional
hepar Couinauds

nomenclature(8)

Vena hepatica dekstra membagi lobus kanan menjadi segmen anterior dan posterior.
Vena hepatica media membagi hepar menjadi lobus kiri dan kanan (atau hemilever kiri dan
kanan). Aliran ini berasal dari vena cava inferior hingga fossa buli-buli. Vena hepatica sinistra
membagi lobus kiri menjadi segmen medial dan lateral.(8)
Vena porta membagi hepar menjadi segmen atas dan bawah. Vena porta kiri dan kanan
bercabang di superior dan inferior dan kemudian terbagi ke pusat tiap segmen.(8)
Karena pembagian menjadi unit yang berdiri sendiri seperti ini, tiap segmen dapat
direseksi tanpa mengganggu segmen yang ditinggalkan. Agar hepar dapat tetap berfungsi,
reseksi harus dilakukan sepanjang pembuluh darah yang memperdarahi perifer dari segmen,
yang berarti garis reseksi berjalan paralel dengan vena hepatica. Vena porta di sentral segmen,
duktus biliaris, dan arteri hepatica tetap dipertahankan.(8)
Segmentasi Hepar
Gambar 7.
Segmentasi hepar secara
clockwise(8)

Terdapat delapan segmen dari hepar. Segmen 4 biasanya dibagi lagi menjadi segmen
4a dan 4b (menurut klasifikasi Bismuth). Penomoran segmen hepar ini diatur searah jarum
jam (clockwise). Segmen 1 (lobus caudatus) terletak posterior, yang tidak tampak dalam
proyeksi frontal.(8)
Couinaud membagi hepar menjadi lobus fungsional kiri dan kanan (gauche et droite
foie) oleh vena hepatica media, yang dikenal sebagai Cantlies line. Cantlies line berawal
dari pertengahan buli-buli fossa anterior hingga postero-inferior dari vena cava.(8)
Pada gambar di atas, tampak seolah bagian medial dari lobus kiri dipisahkan dari
bagian lateral oleh ligamentum falciforme. Sebenarnya bagian medial (segmen 4) dan lateral
(segmen 2 dan 3) ini dipisahkan oleh vena hepatica sinistra yang terletak di sebelah kiri,
sangat dekat dengan ligamentum falciforme.(8)

Anatomi Transversal
Gambar 8. Potongan transversal segmen superior hepar(8)

Gambar di atas menunjukkan potongan transversal segmen superior hepar, yang


dipisahkan oleh vena hepatica. Gambar di sebelah kanan menunjukkan potongan transversal
setinggi vena porta sinistra. Pada tingkat ini vena porta membagi lobus kiri hepar menjadi
segmen superior (2 dan 4a) dan segmen inferior (3 dan 4b). Vena porta sinistra terletak sedikit
lebih tinggi daripada vena porta dekstra.(8)

Gambar 9. Potongan transversal segmen inferior hepar(8)

Pada gambar di atas, gambar di sebelah kiri adalah potongan setinggi vena porta
dekstra. Pada tingkat ini vena porta dekstra membagi lobus kanan hepar menjadi segmen
superior (7 dan 8) dan segmen inferior (5 dan 6). Pada potongan setinggi vena lienalis di
gambar sebelah kanan, hanya segmen inferior hepar yang terlihat.(8)

Klasifikasi Bismuth
Gambar 10. Segmentasi
hepar menurut Klasifikasi Bismuth(9)

Klasifikasi ini sebenarnya mirip dengan klasifikasi Couinaud, dengan sedikit


perbedaan. Klasifikasi Bismuth sering digunakan di Amerika, sedangkan klasifikasi
Couinaud lebih populer di Asia dan Eropa.(8)
Menurut Bismuth, tiga cabang vena hepatica membagi hepar menjadi empat bagian,
yang lalu dibagi lagi menjadi segmen yang lebih kecil. Segmen ini dinamakan portal sectors,
sebab masing-masing disuplai oleh pedikel vena porta di bagian tengahnya. Garis pemisah
antarsektor mengandung sebuah vena hepatica. Oleh karena itu klasifikasi ini dapat
digambarkan sebagai vena hepatica dan pedikel vena porta yang saling mengisi, seperti
halnya jari-jari tangan yang saling ditautkan.(8)
Vena porta sinistra membagi lobus kiri hepar menjadi dua sektor : anterior dan
posterior. Sektor anterior kiri terbagi atas dua segmen : segmen IV yaitu lobus quadratus, dan
segmen III, yang merupakan bagian anterior dari lobus hepar kiri. Kedua segmen ini
dipisahkan oleh fissura hepatica sinistra (fissura umbilicalis). Sektor posterior kiri hanya
terdiri atas segmen II, yang berada di bagian posterior dari lobus kiri hepar.(8)

II. FISIOLOGI HEPAR

Hepar memiliki banyak fungsi, termasuk fungsi pengambilan, penyimpanan, dan


distribusi nutrisi dari darah atau traktus gastrointestinal, sintesis, metabolism, dan eliminasi
berbagai substrat endogen, eksogen, dan berbagai macam toksin. Hepar menerima suplai
darah ganda dengan 75% dari vena porta, dan 25% dari arteri hepatica. Terdapat autoregulasi
dari aliran arteri hepatica, namun tidak dari sistem vena porta. Aliran vena porta meningkat
seiring dengan asupan makanan, garam empedu, sekretin, pentagastrin, polipeptida intestinal
vasoaktif (VIP), glucagon, isoproterenol, prostaglandin E1 dan E2, dan papaverin. Aliran
porta diperlambat oleh serotonin, angiotensin, vasopressin, nitrat, dan somatostatin.(3)
Secara umum, hepar memiliki empat unit anatomic-fisiologik yang saling
berhubungan dalam membentuk fungsi hepar, yaitu(7) :
1. Sistem sirkulasi
Suplai darah ganda berfungsi membawa nutrisi bagi hepar dan berguna sebagai pembawa
material yang diabsorbsi dari traktus intestinalis untuk digunakan dalam proses
metabolisme. Pembuluh darah yang diikuti dengan sistem limfatik dan serat saraf
berkontribusi untuk mengatur aliran darah dan tekanan intrasinusoidal.

2. Saluran empedu
Saluran ini berfungsi untuk mengalirkan material yang disekresikan oleh sel-sel hepar,
termasuk bilirubin, kolesterol, dan obat-obat yang telah terdetoksifikasi. Sistem ini berasal
dari apparatus Golgi, yang melewati mikrovili dari kanalis biliaris dan berakhir pada
common bile duct.
3. Sistem retikouloendotelial
Sistem ini memiliki 60% elemen pada hepar, termasuk pula sel Kupffer dan sel-sel
endothelial.
4. Sel fungsional hepar (hepatosit)
Sel ini memiliki aktifitas yang sangat bervariasi. Fungsi metabolik dari hepar membantu
menyediakan kebutuhan tubuh. Sel-sel ini membantu proses anabolik maupun katabolik,
fungsi sekresi dan penyimpanan.

Empedu dibentuk pada membrana kanalikuli hepatosit dan duktuli empedu, dan
disekresikan melalui sebuah proses aktif yang relative tidak tergantung pada aliran darah.
Komponen organik utama dari empedu adalah asam empedu terkonjugasi, kolesterol,
fosfolipid, pigmen empedu, dan protein. Dalam kondisi normal, 600 hingga 1000 mL empedu
diproduksi setiap harinya.(3)
Bilirubin, sebuah produk degradasi dari heme, dieliminasi hampir seluruhnya pada
empedu. Bilirubin bersikulasi terikat pada albumin dan dikeluarkan dari plasma oleh hepar
melalui sistem transpor termediasi. Di dalam hepatosit, bilirubin terikat pada asam glukuronat
sebelum disekresikan pada empedu.(3)
Hepar mensintesis protein plasma utama, termasuk albumin, gamma-globulin, dan
beberapa protein koagulasi. Disfungsi hepar akan memberikan efek koagulasi dengan
menurunnya produksi protein koagulasi, atau dalam kasus ikterus obstruktif, terdapat
penurunan aktifitas dari faktor II, V, VII, IX dan X, sebagai akibat dari kurangnya modifikasi
post-translasi yang bergantung pada vitamin K.(3)

Tes Fungsi Hepar


Beberapa tes biasanya sering dilakukan untuk menganalisa kondisi hepar, disebut
sebagai tes fungsi hepar. Serum aspartate aminotransferase (AST) dan alanine
aminotransferase (ALT) adalah pengukuran level enzim yang normal terdapat di dalam
hepatosit. Selain itu dapat pula dilakukan pengukuran kadar albumin, faktor pembekuan, dan
bilirubin dari sampel darah.(4,7)

Jenis tes Nilai normal


Serum albumin 3,5 4,6 g/dL
Total protein 6,0 7,4 g/dL
Kolesterol 135 300 mg/dL
Alkali fosfatase 24 100 IU/dL
AST 10 36 unit/dL
ALT 10 48 unit/dL
GGT 0 48 unit/dL (pria)
4 26 unit/dL (wanita)
LDH 180- 225 unit/dL
PT 90 100% control Lab
Total bilirubin < 1,4 mg/dL
Bilirubin direk < 0,3 mg/dL
Bilirubin indirek < 1,1 mg/dL
Tabel 1. Nilai normal tes fungsi hepar(7)
Fungsi Normal Hepar
Metabolisme energi dan interkonversi substrat
Produksi glukosa melalui glukoneogenesis dan glikogenolisis
Konsumsi glukosa melalui jalur sintesis glikogen, sintesis asam
lemak, glikolisis, dan siklus asam trikarboksilat
Sintesis kolesterol dari asetat, sintesis trigiliserida dari asam
lemak, dan sekresi keduanya pada partikel VLDL
Pengambilan kolesterol dan trigliserida melalui endositosis
partikel HDL dan LDL dengan ekskresi kolesterol pada
empedu, beta-oksidasi asam lemak, dan konversi dari
asetil-KoA berlebih menjadi keton
Deaminasi asam amino dan konversi ammonia menjadi urea
melalui siklus urea
Transaminasi dan sintesis de novo asam amino non esensial
Fungsi sintesis protein
Sintesis berbagai macam protein plasma, termasuk albumin,
faktor pembekuan, protein pengikat, apolipoprotein,
angiotensinogen, dan insulin-like growth factor I
Fungsi solubilisasi, transport, dan penyimpanan
Detoksifikasi obat dan racun melalui reaksi biotransformasi fase I
dan fase II dan ekskresi melalui empedu
Solubilisasi lemak dan vitamin larut lemak pada empedu untuk
diambil oleh enterosit
Sintesis dan sekresi dari partikel VLDL dan lipoprotein pre-HDL,
dan pembersihan sisa HDL, LDL, dan kilomikron
Sintesis dan sekresi berbagai macam protein pengikat, termasuk
transferin, globulin pengikat hormone steroid, globulin
pengikat hormone tiroid, seruloplasmin, dan metalotionein
Pengambilan dan penyimpanan vitamin A, D, B12, dan folat
Fungsi proteksi dan pembersihan
Detoksifikasi ammonia melalui siklus urea
Detoksifikasi obat melalui oksidasi mikrosomal dan sistem
konjugasi
Sintesis dan pengantaran glutathione
Pembersihan sel-sel yang rusak dan protein, hormone, obat-
obatan, dan faktor pembekuan teraktivasi dari sirkulasi
portal
Pembersihan bakteri dan antigen dari sirkulasi portal
Tabel 2. Fungsi normal hepar(4)