RM : Tempel

PUSKESMAS ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT Label Pasien

DARURAT
PURWODADI II Nama :

Tgl Lahir :

RIWAYAT KEPERAWATAN
Pengkajian diperoleh dari :
Klien Keluarga Orang lain. Hubungan dengan Klien .......................................................................................................................................

Keluhan utama:

Riwayat Penyakit Sekarang :
...............................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................

Riwayat Penyakit Dahulu :

...............................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................

Pernah dirawat di RS, alasan Waktu rawat / Lamanya : .. Pernah dioperasi, tahun ... Macam Operasi : ......................

Riwayat Penyakit Keluarga : DM Jantung Hipertensi Asma Hepatitis TBC Lain-

lain..............................................................

Riwayat Alergi : Obat ................................. Makanan ..................... Lain-lain ......... Reaksi .....................

Pemeriksaan Fisik:
Kesadaran : ............................... GCS :.............. ( E.....M......V...... )

Nadi ........................ x/m TD ............................. mmHg RR : ............................. x/m Suhu : ............................... o C SpO2 :...............................

Lain-lain : ............................................................................................................................................................................................................................................

Perawat

(_______________________)
Nama dan tanda tangan
 PUSKESMAS RM : Tempel
ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT Label Pasien
PURWODADI II
Nama :

Tgl Lahir :
Tanggal:.. Jam:
DIAGNOSA PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
PENGKAJIAN N DIAGNOSA TUJUAN RENCANA J J
KEPERAWATAN 0 KEPERAWATAN KEPERAWATAN TINDAKAN A TINDAKAN A EVALUASI
(NANDA) (NOC) (NIC) M M
AIRWAY dan
BREATHING
Ketidakefektifa Status Respirasi Manajemen
Sumbatan : jalan nafas jalan nafas
n Pembersihan
Benda asing jalan nafas paten
Lendir berhubungan Tidak terjadi
Pencegahan
dengan Aspirasi
Darah aspirasi
Sputum Obstruksi jalan
nafas : Status Respirasi Bantuan
spasme jalan nafas Akumulasi :Ventilasi ventilasi
secret, spasme , efektif
Batuk benda asing Manajemen
Status asam basa
Produktif Gangguan fisio Respirasi
Non produktif logis : disfungsi :Pertukaran gas Tindakan: Membuka jalan nafas
Ada Sekret jalan neuromuskuler, efektif
nafas : infeksi, alergi Buka jalan
Selama dilakukan nafas dengan Memasang alat bantu :
Warna :
tehnik chin lift oro pharyngeal tube,
asuhan keperawatan
dalam waktu atau jawthrust naso pharygeal tube
Konsistensi :
. Pasang oral
Bunyi nafas atau nasal Mengatur
Risiko Aspirasi
Menunjukkan pharyngeal posisi : .........................
Vesikuler faktor resiko ..........
jalan nafas yang tube
Wheezing Reflex batuk paten : klien tidak Atur posisi
Ronchi Ggn menelan merasa tercekik, klien untuk Mengajarkan tehnik
Stridor . tidak terjadi mencegah batuk efektif
. aspirasi, tidak ada aspirasi dan
suara nafas mencapai Membersihkan jalan
abnormal ventilasi nafas dgn penghisapan
Ketidak
Nafas spontan : efektifan Pola optimal
 Ada nafas berhu Mampu Keluarkan Memantau tingkat
bungan dengan mengeluarkan sekret atau kesadaran
Tidak ada (apnoe)
Disfungsi neuro sputum dari jalan faktor
Sesak muskular nafas penyumbat Memantau status
Kerusakan musku lainnya dengan respirasi
Dengan aktifitas mengajarkan
Tanpa aktifitas lo-skeletal Menunjukkan
ventilasi efektif tehnik batuk
nyeri
efektif. Bila
Monitor status
(frekuensi hemodinamik :TD, Nadi
.
pernafasan dalam diperlukan
Frekuensi : rentang normal, lakukan
x/menit Gangguan ekspansi dinding pengisapan Melakukan aktifitas
ventilasi spontan (suctioning) kolaborasi dan
dada simetris,
Saturasi O2 berhubungan Identifikasi memberikan bantuan
tidak ada
% dengan sesuai prosedur yang
penggunaan otot- kebutuhan
berlaku:
Kelelahan otot otot nafas insersi jalan
oksigenasi:.....................
Irama: pernafasan tambahan, tidak nafas buatan
.....................................
Teratur Faktor ada retraksi Monitor status Ventilasi:......................
Tidak teratur metabolik : dinding dada, respirasi dan ......................................
hipokalemi, tidak terjadi nafas oksigenasi obat:..............................
cuping hidung,
Kedalaman anemi
dyspnea, )
Lakukan ...................................
Dalam resusitasi bila ....................................
Dangkal Gangguan diperlukan
pertukaran gas Kolaborasi
berhubungan Menunjukkan
Nyeri waktu bernafas pertukaran gas medis untuk Melakukan pemeriksaan
dengan pemberian O2, pemeriksaan penunjang
tidak efektif (AGD
Perubahan dalam rentang terapi inhalasi, sesuai hasil kolaborasi
ya membran kapiler bronkodilator atau prosedur yang
normal, saturasi
alveoli : O2 dalam rentang Kolaborasi berlaku
lain-lain : atelektase, edem ......................................
normal, orientasi pemeriksaan
paru, effusi kognitif baik, penunjang ......................................
pleura ...................................... Perawat
status mental .........................
Ketidakseimbang adekuat )
an perfusi ........................ Tindakan lain-
-ventilasi : lain ................................ (_____________)
brokhospasme, ........
brokiektasis,
asthma

 RM : Tempel
ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT Label Pasien

PUSKESMAS Nama :
PURWODADI II
Tgl Lahir :
Tanggal:.. Jam:

DIAGNOSA PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

PENGKAJIAN N DIAGNOSA TUJUAN RENCANA J J
KEPERAWATAN 0 KEPERAWATAN KEPERAWATAN TINDAKAN A TINDAKAN A EVALUASI
(NANDA) (NOC) (NIC) M M
CIRCULATION
Suhu : . Aktual Risiko Keseimbangan Manajemen Memantau pengeluaran
TD : mmHg Kekurangan volume cairan cairan cairan yang terjadi:
Nadi : x/ mnt
Irama nadi :
cairan berhubungan Manajemen
dengan Status sirkulasi syok Memnatau adekuasi
Teratur Kehilangan efektif Perawatan perfusi jaringan
Tak teratur volume cairan Jantung
Denyut nadi: aktif
Pompa jantung Perawatan Melakukan evaluasi
Kuat Asupan tidak efektif Sirkulasi adanya nyeri dada
Lemah adekuat
Faktor yang Selama dilakukan
Akral:
asuhan keperawatan
Observasi dan Mengatur posisi
Hangat mempengaruhi catat adanya tidur ..............................
kebutuhan cairan: dalam waktu ............. ....
Dingin pengeluaran
luka bakar , cairan yang
Warna kulit Tidak ada tanda-
hipermetabolik tinggi Memantau tanda vital
Kemerahan .. tanda dehidrasi,
Pucat (elastisitas dan
Monitor status dan kesadaran.
hidrasi
.. turgor kulit baik,
Ketidakefektifan
membran mukosa Pantau tanda Memantau status hidrasi
Pengisian kapiler Perfusi jaringan : turgor, kelembaban
lembab, tidak ada ketidak-
< 3 detik kardiopulmonal
rasa haus yang adekuatan mukosa bibir
3 detik berhubungan dengan perfusi
berlebihan, UUB
hipovolemi tidak cekung Kaji nyeri dada Memantau fungsi renal:
Penurunan turgor Aliran arteri Pertahankan urine output
kulit terhambat Haluaran urine keseimbangan
Membran mucus/ Penurunan normal (0,5-1,0 cairan dengan Melakukan pemasangan
kulit kering konsentrasi HB cc/kg BB /jam) kolaborasi alat guna memantau
 Perubahan status pemberian dan mempertahankan
mental Gambaran ECG cairan iv atau keseimbangan cairan
normal pengeluaran sesuai hasil kolaborasi
Haus Penurunan curah
cairan sesuai atau prosedur yang
Ubun-Ubun Besar jantung berhubungan
indikasi berlaku:
(UUB) pada bayi dengan Tidak ada nyeri
Hipovolemi dada Kolaborasi Memasang IV cath
cekung
pengobatan melalui Vena sectie
Edema : Disfungsi
Tidak konduksi listrik Tidak ada edema
dan tindakan Memasang Central
khusus Venous Cathether
Peningkatan paru, edema
Ya : perifer, acites
berdasarkan (CVC)
Di muka beban kerja permintaan
ventrikuler atau protokol
Memasang NGT
Di tungkai
bawah Kerusakan Tidak ada yang berlaku Memasang DC
distensi vena (analgesik,
di lengan atas ventrikuler
leher antikoagulan,
di seluruh tubuh nitrogliserin, Memberikan obat dan
JVP : ....................... Tanda-tanda vital vasodilator,
cairan parentheral
dalam rentang diuretik,
Nyeri dada sesuai hasil kolaborasi
Nyeri dada : yang diharapkan inotropik,
berhubungan dengan atau prosedur yang
defibrilasi,
Tidak cedera pada myokard berlaku
Ya, menjalar Tidak ada cardioversi )

perubahan status Monitor tanda-
ke : ......................, tanda vital
mental,tidak
skala. Kelebihan terjadi penurunan Kolaborasi ...
volume Cairan kesadaran .......................................
Riwayat pengeluaran pemeriksaan
berhubungan dengan (kuantitatif dan
cairan penunjang :
Gangguan kualitatif) Lab :serum Melakukan pemeriksaan
Perdarahan : .... mekanisme CKMB, penunjang sesuai hasil
cc, pengaturan LDH,
melalui : ............ kolaborasi atau prosedur
Komplikasi Pengisian kapiler Troponin T, yang berlaku
Muntah potensial < 3 detik elektrolit lab.: serum CKMB,
Diare penurunan curah EKG
LDH, Troponin T,
Diaporesis jantung Thorax foto
AGD, elektrolit,
...... EKG
EKG: .
Rontgen Perawat

..
Lain-lain :
.................... (_____________)
 RM : Tempel
PUSKESMAS ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT Label Pasien
PURWODADI II Nama :

Tgl Lahir :
Tanggal:.. Jam:

DIAGNOSA PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

PENGKAJIAN N DIAGNOSA TUJUAN RENCANA J J
KEPERAWATAN 0 KEPERAWATAN KEPERAWATAN TINDAKAN A TINDAKAN A EVALUASI
(NANDA) (NOC) (NIC) M M

SISTIM
PERSARAFAN Status sirkulasi Peningkatan
Efektif perfusi serebral
Tingkat kesadaran Ketidakefektifa Memantau tingkat
Compos mentis n perfusi Selama dilakukan Monitor tingkat kesadaran.
Apatis jaringan asuhan keperawatan kesadaran
cerebral dalam
Somnolent berhubungan waktu ........................
Monitor status Memantau status
Sopor dengan ........... neurologis; pupil,
neurologis;
Soporocoma Gangguan aliran pupil, kekuatan kekuatan otot,
Coma darah cerebral Menunjukkan otot
tekanan intra tingkat kesadaran Mengatur posisi kepala
meningkat
Nilai GCS : kranial Atur posisi elevasi sampai dengan
Eye : Motorik : hypoxia kepala elevasi 40 0
Bentuk, ukuran sampai dengan
Verbal : .. Lain lain: kesimetrisan dan
40 0C
Jumlah : .. reaktifitas pupil
normal.
Kolaborasi Melakukan aktifitas
pemberian kolaborasi
Pupil : Pemberianoksigen ........
osmotik
Isokor diuretik .....................
Anisokor Terbebas dari
kejang pemberian obat
Myosis
.............. ..............................
Medriasis Tidak mengalami ...............................
sakit kepala ..............................
Refleks cahaya
Kanan : Kiri : ..
Positif Positif pemeriksaan penunjang
Negatif Negatif CT Scan
..............................
.............................
Kejang
Tindakan lain :
Aphasia

kelumpuhan/kelem
ahan:
spesifikasi...............
..............................
Perawat
Reflek:
Patologi
Fisiologi ( ____________)
 RM : Tempel
PUSKESMAS ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT Label Pasien
PURWODADI II Nama :

Tgl Lahir :
Tanggal:.. Jam:

DIAGNOSA PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

PENGKAJIAN N DIAGNOSA TUJUAN RENCANA J J
KEPERAWATAN 0 KEPERAWATAN KEPERAWATAN TINDAKAN A TINDAKAN A EVALUASI
(NANDA) (NOC) (NIC) M M
SISTIM
MUSKULOSKELET
AL / INTEGUMEN
Terdapat luka : Nyeri Tingkat nyeri Manajemen Mengkaji penyebab,
Tidak berhubungan dengan terkontrol nyeri durasi, intensitas dan
Ya: agen cedera : lokasi nyeri
Bersih Biologi : Pengendalian Pengendalian
Kotor infeksi, gigitan infeksi efektif Risiko Mengatur posisi klien
binatang , .. senyaman mungkin
Luka bakar Kimia : terpapar Penyembuhan Perawatan luka
luas : ................% ...................... luka optimal Mengajarkan tehnik
Derajat ke : ...... Fisik : benturan, Perbaikan relaksasi, distraksi
terbakar, Fungsi Tulang Posisi Tubuh
Perdarahan : dan Otot Memantau adanya
..........
Tidak optimal Kaji nyeri penurunan tekanan
Ya : volume : .. (lokasi, durasi, darah dan denyut nadi
karakteristik,
Fraktur/ Trauma : Setelah dilakukan frekuensi, Mengkaji kondisi umum
Kerusakan
asuhan keperawatan
Tidak intensitas, luka
mobilitas fisik
dalam waktu .. factor
Ya, Lokasi: berhubungan dengan:
pencetus)
Batang tubuh Kerusakan Merawat luka dg.
Mengenali factor Observasi tehnik septic dan
Ekstremitas muskuloskeletal
yang tanda non antiseptic
atas Kerusakan menyebabkan verbal dari
Ekstremitas neuromuscular nyeri ketidak-
bawah Nyeri nyamanan Memantau perubahan
.................. Melaporkan nyeri Monitor pergerakan
Dislokasi/ luksasio terkontrol (skala keefektifan
 Batang tubuh nyeri: <4) tindakan
Ekstremitas Risiko infeksi mengontrol Melakukan aktifitas
atas Faktor resiko: Tidak nyeri kolaborasi untuk :
Ekstremitas pertahanan primer tak menunjukkan Ajarkan tehnik Tindakan medis :
bawah adequat : respon non verbal non Heachting, Gips,
Kulit tak utuh adanya nyeri farmakologis Reposisi tertutup,
Spasme otot : kepada
Trauma jaringan klien:tehnik
Tidak Ya Mampu
menggunakan relaksasi,
tehnik relaksasi, distraksi,
Nyeri Peberian
Skala : distraksi Kaji kondisi terapi .....................
1-3 (ringan) umum luka ...............................
Lain-
Tanda vital dalam monitor adanya ...............................
4-7 (sedang) lain: ............
8-10 (nyeri berat) rentang normal penurunan ...............................
Intensitas : .. ...... x / tekanan darah ...............................
hari dan denyut ..........
Lokasi : ..... Klien terbebas nadi Pemeriksaan
dari tanda dan Monitor penunjang :
Menjalar ke : gejala infeksi perubahan
.. pergerakan
Kolaborasi tim
Lain-lain : Klien mampu medis untuk
menggerakan fiksasi,
sendi dan otot tindakan medis
dengan nyaman operatif, ............................
maupun
pemberian
therapi
Pertahankan
tehnik asepsis
pada klien yang Perawat
berisiko
.................

( ____________)
 RM : Tempel
PUSKESMAS ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT Label Pasien
PURWODADI II Nama :

Tgl Lahir :
Tanggal:.. Jam:

DIAGNOSA PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

PENGKAJIAN N DIAGNOSA TUJUAN RENCANA J J
KEPERAWATAN 0 KEPERAWATAN KEPERAWATAN TINDAKAN A TINDAKAN A EVALUASI
(NANDA) (NOC) (NIC) M M
ELIMINASI DAN
PELEPASAN

BAK :x/ hari Retensi urine Setelah dilakukan Kateterisasi

Sedikit (< berhubungan dgn asuhan keperawatan urine Memantau derajat
30ml/jam) Blokade : massa/ dalam distensi kandung kemih
waktu ........................
Monitor derajat
Normal ( sekitar batu/striktur/
..........
distensi Melakukan aktifitas
60 cc/jam ) hambatan dalam kandung kemih kolaborasi agar
Poliuri (lebih dari refleks
Eliminasi urine Pasang kateter eliminasi urine lancar
lancar:
80 cc/jam) kerusakan sensori sesuai hasil Memasang kateter
Urine menetes motorik
Kandung kemih kolaborasi no..........................
kosong sempurna hasil .........................
Perasaan penuh Lain-lain Monitor tanda-
Eliminasi urine tanda vital Memanatau tanda vital
pada kandung
tidak terganggu :
kemih
jumlah , warna

Lain-lain.......... Diare urine dalam
berhubungan dengan rentang yang
BAB:...............x/hari Proses Infeksi diharapkan. Melakukan identifikasi
Faeces : Malabsorbsi Manajemen faktor penyebab diare
Padat Lembek diare (obat, makanan, bakteri,
Keracunan Eliminasi
..........................)
Cair Berlendir makanan defekasi efektif Identifikasi
Darah segar hitam faktor Melakukan aktifitas
Iritasi Feses berbentuk,
penyebab kolaborasi:
BAB sehari 1-3 diare : obat, terapi..............................
kali makanan, ......................................
Tidak kembung bakteri........ Pemeriksaan
Bising usus Lakukan penunjang ....................
Abdomen : dalam batas aktifitas ......................................
..................
 Supel normal (5-35 kolaborasi
Kembung x/menit) untuk
mengistirahatk
Tegang
an lambung
Ascites atau pemberian
diit sesuai
Bising usus : ..x/ mnt Nyeri kondisi
(N : 5 35 x/ mnt) berhubungan dengan Tingkat nyeri
agen cedera pada terkontrol
Nyeri :
jaringan saluran Melaporkan nyeri Manajemen Mengkaji penyebab,
Ya, spesifikasi .
kemih: inflamasi, terkontrol (skala nyeri durasi, intensitas dan
obstruksi, trauma, nyeri: <4) lokasi nyeri
.
Kaji nyeri
Lain-lain : Tidak (lokasi, durasi,
jaringan saluran menunjukkan karakteristik, Mengatur posisi klien
cerna: inflamasi, respon non verbal frekuensi, senyaman
obstruksi, adanya nyeri intensitas, mungkin ........................
terpapar bahan factor ..............
kimia,.
Mampu
menggunakan pencetus)
tehnik relaksasi, Mengajarkan tehnik
distraksi Ajarkan tehnik relaksasi, distraksi
non
farmakologis Melakukan aktifitas
kepada kolaborasi :
klien:tehnik Terapi ..................................
relaksasi, .............................................
distraksi ...........pemeriksaan
penunjang
Monitor
keefektifan
tindakan Tindakan lain :
mengontrol
nyeri
Perawat
Kolaborasi
pemberian
terapi dan
pemerikasaan ( ____________)
penunjang

 RM : Tempel
PUSKESMAS ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT Label Pasien
PURWODADI II Nama :

Tgl Lahir :
Tanggal:.. Jam:

DIAGNOSA PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

PENGKAJIAN N DIAGNOSA TUJUAN RENCANA J J
KEPERAWATAN 0 KEPERAWATAN KEPERAWATAN TINDAKAN A TINDAKAN A EVALUASI
(NANDA) (NOC) (NIC) M M
THERMOREGULASI

Peningkatan suhu tubuh Hipertermia Termoregulasi Penatalaksana

S: > 37,5 0C berhubungan dengan efektif an demam
Merasa haus Penyakit infeksi Lepaskan Melepaskan pakaian
yang berlebihan
Pusing Trauma (yang Setelah dilakukan pakaian yang
berlebihan
Frekwesi napas berhubungan asuhan keperawatan
Melakukan tindakan
meningkat dengan kerusakan dalam waktu ............. Lakukan
termoregulasi) tindakan tapid tapid sponge
RR.........x/menit
Kulit memerah Dehidrasi Suhu: 36,3-37,4 sponge

Takikardi : o
C,
N:...............x/menit Nadi dan
pernafasan dalam
rentang yang Thermoregula
Melakukan kolaborasi
diharapkan si
pemberian
Penurunan suhu tubuh Tidak ada Lakukan Cairan
S: < 36,5 0C perubahan warna kolaborasi parenteral ..................
kulit pemberian ............
Pucat terapi dan
Sianosis Klien mampu Terapi ; ......................
pemeriksaan
menjelaskan
Pengisian kapiler tindakan untuk
penunjang ...................................
lambat > dari 3 detik Hipotermia sesuai indikasi ............
berhubungan dengan mencegah/
Menggigil mengurangi Pemeriksaan
Regulasi suhu Penatalaksana
Kulit dingin tidak efektif
penurunan suhu penunjang..................
tubuh an Hipotermi
Terpapar udara Bayi tidak Monitor
dingin mengalami penurunan
 Evaporasi kulit di distress suhu, warna Memantau penurunan
lingkungan pernafasan, kulit, distress suhu
dingin gelisah, atau pernafasan
letargi pada
Memantau tanda dan
Penyakit / trauma
BBL/BBLR
gejala distress
Malnutrisi
Tidak menggigil perbafasan pada
Tidak pusing Jaga BBL/BBLR
kehangatan
Capilary refil <
tubuh: dengan
Menjaga kehangatan
dari 3 detik tubuh: dengan minuman
minuman
hangat, selimut ekstra,
hangat, selimut
lampu
ekstra, lampu
penghangat, ..................
penghangat dll.
....................

Perawat

( ____________)
 ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

RM : Tempel
PUSKESMAS Label Pasien
PURWODADI Nama :
II
Tgl Lahir :

Tanggal:.. jam:

DIAGNOSA PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

PENGKAJIAN N DIAGNOSA TUJUAN RENCANA J J
KEPERAWATAN 0 KEPERAWATAN KEPERAWATAN TINDAKAN A TINDAKAN A EVALUASI
(NANDA) (NOC) (NIC) M M
KESELAMATAN
DAN Cemas /ansietas Setelah dilakukan
PERLINDUNGAN berhubungan asuhan keperawatan
dengan dalam waktu Mengkaji tingkat dan
Klien psikosomatis
Stress Cemas Pengurangan faktor penyebab
terkontrol kecemasan kecemasan
Kewaspadaan
Ketergantungan
. Cemas Identifikasi
meningkat berkurang: tingkat dan Membina hubungan
Kontak mata buruk
Perubahan dalam
Ekspresi wajah faktor saling percaya
status peran,
Peningkatan klien tidak tegang penyebab
status kesehatan,
keringat / tidak gelisah kecemasan Mengistirahatkan klien
pola interaksi,
Peningkatan fungsi peran, Klien mampu Bina hubungan selama fase akut
tekanan darah,nadi lingkungan , memfokuskan/me saling percaya
Sulit berkonsentrasi status ekonomi. mpertahankan Kolaborasi Melakukan kolaborasi
perhatian saat untuk pemberian terapi
Gerakan berlebihan berinteraksi. pemberian
Perilaku kekerasan

terapi sesuai
Waham indikasi
Halusinasi Risiko Trauma Terhindar dari
Harga diri rendah (luka, fraktur) trauma Pencegahan
Faktor resiko Klien tidak jatuh trauma
Depresi
Penurunan status Identifikasi Mengidentifikasi
Fokus pada diri mental: bingung , kebutuhan kebutuhan pengaman
sendiri delirium, pengaman pada klien
Expresi yang dementia klien
mendalam terhadap
 perubahan hidup Pasang Memasang pengaman
Ketergantungan pengaman pada pada klien
pada klien

. Lakukan Melakukan tindakan
. tindakan emergency sesuai
emergency dengan kondisi :
sesuai dengan Kejang, hiperthermi,
kondisi : penurunan kesadaran,
Kejang, halusinasi, dll
hiperthermi,
penurunan
kesadaran,
halusinasi, dll

.........................
Perawat

( ____________)

RM : Tempel
Label Pasien

Nama :

Tgl Lahir :
 PUSKESMAS ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT
PURWODADI II

Tanggal:.. Jam:

DIAGNOSA PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

PENGKAJIAN N DIAGNOSA TUJUAN RENCANA J J
KEPERAWATAN 0 KEPERAWATAN KEPERAWATAN TINDAKAN A TINDAKAN A EVALUASI
(NANDA) (NOC) (NIC) M M
KESELAMATAN
DAN
PERLINDUNGAN Risiko cedera Risiko cedera Pengawasan
Faktor resiko : menurun keselamatan Memantau status
INTOKSIKASI terpapar bahan kimia kesadaran, TTV,
Kaji faktor
Makanan Polusi, Setelah dilakukan resiko hemodinamik.
asuhan keperawatan
Racun, dalam waktu .
Laksanakan
Zat kimia
Obat, pengawasan Melaksanakan
secara intensif pengawasan secara
Gigitan binatang
Alkohol, Klien terbebas intensif kpd klien yang
Kafein, dari cedera
Informasikan
berisiko terjadi cedera
perubahan
Narkotik nikotin, status yang
Pengawet, terjadi:
Lain-lain : Kosmetik, perubahan
hemodinamik,
perubahan

fisiologi tubuh
Lain-lain : .........
Pencegahan
Melakukan tindakan
cedera
emergency sesuai
Lakukan dengan kondisi :
tindakan .
emergency
sesuai dengan
kondisi :
Kejang,
hiperthermi, Melakukan kolaborasi
penurunan
- Pemberian therapi :
kesadaran,
. Antidotum
halusinasi,
 perdarahan . Antibiotika
. Analgetika
Kolaborasi dgn . Anti tetanus
Tim Medis . .
untuk tindakan
medis dan Perawat
pemberian obat - Tindakan medis :
. Debridement
. Cross incisi ( ____________)
. Lavage lambung
. ..
. Tindakan lain

 RM : Tempel
PUSKESMAS ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT Label Pasien
PURWODADI II Nama :

Tgl Lahir :
Tanggal:.. Jam:
DIAGNOSA PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
PENGKAJIAN N DIAGNOSA TUJUAN RENCANA J J
KEPERAWATAN 0 KEPERAWATAN KEPERAWATAN TINDAKAN A TINDAKAN A EVALUASI
(NANDA ) (NOC) (NIC) M M
OBSTETRI DAN
GYNEKOLOGI Nyeri Kontrol nyeri Manajemen Mengkaji rasa nyeri
berhubungan dengan Keseimbangan nyeri secara komprehensif
G ..P .. Ab ..Ah Kontraksi yang (lokasi, karakteristik, .
..
cairan Manajemen
kuat durasi, frekuensi,
Riwayat Persalinan Kondisi janin
kualitas, faktor
dulu : .. Cedera, benturan saat Pengawasan
presipitasi)
cemas intrapartum keselamatan
HPHT : .. sejahtera
HPL : . sampai lahir ( Pengawasan
Membantu klien
Aktual mengontrol rasa nyeri
Risiko Kondisi ibu selama
HIS : Kurang volume intrapartum melahirkan
Kuat Sedang cairan berhubung sejahtera Mengajarkan tindakan
dengan kehilangan sampai saat yang dapat mengurangi
Lemah
volume cairan aktif melahirkan rasa nyeri
Frekuensi his.x/
mnt Risiko Cedera: Setelah dilakukan Kaji nyeri Mengatur posisi
ibu dan janin asuhan keperawatan (lokasi, durasi,
Lama hisx/ mnt faktor resiko: dalam waktu karakteristik, Observasi adanya
kondisi akut: frekuensi, perdarahan
TB : ...... cm perdarahan, intensitas,
BB : .. kg hipoksia, Mengenali factor factor pencetus Memantau status hidrasi
TFU : keracunan yang (kelembaban membran
kehamilan, menyebabkan Monitor mukusa, nadi, TD, urine
Umur kehamilan : .. nyeri keefektifan output)
mgg tindakan
Melaporkan nyeri mengontrol Kolaborasi pemberian
Denyut jantung janin : terkontrol (skala nyeri
cairan intravena,
nyeri: <4) produk darah, oksigen
Teratur Ajarkan tehnik dan pemeriksaan
 Tidak teratur Lain- Menggunakan relaksasi, penunjang sesuai
lain : ......................... terapi analgetik distraksi indikasi
Perdarahan : .............. dan non analgetik
Tidak dengan tehnik Kolaborasi Melakukan kolaborasi
Ya Volume : . relaksasi, dengan dokter dengan dokter spesialis
distraksi spesialis dan dan bidan untuk
bidan untuk monitoring kondisi ibu
Cairan pervaginam : Tanda vital dalam monitoring dan janin terhadap
batas normal kondisi ibu dan factor risiko
Darah
janin terhadap ( perdarahan, infeksi,
Air ketuban factor risiko PEB, persalinan
Lendir Tidak
(perdarahan, induksi, SC, Asfiksia )
Lain-lain menunjukkan
infeksi, PEB, selama intrapartum
respon non verbal
persalinan sampai proses
Massa dalam rahim : adanya nyeri
induksi, SC, persalinan
Tidak Asfiksia)
Ya: Klien terbebas selama Melakukan pengawasan
dari cedera intrapartum
Janin secara intensif kpd ibu
sampai proses dan janin yang berisiko
Tumor
Ibu dan bayi persalinan terjadi cedera:
Lain-lain
sejahtera Memantau status
Nyeri, Laksanakan hemodinamik ibu,
pengawasan memantau keadaan
Tidak
secara intensif janin :DJJ.,
Ya, skala : kpd klien gerak ..
1-3 (ringan) berisiko terjadi
4-7 (sedang) cedera
8-10 (berat)

Kejang:
Tidak
Ya
Perawat

( ____________)