E 4-1161

Leptospirosis
P. Abgueguen

La leptospirosis es una antropozoonosis. El reservorio natural son los roedores, que pueden contaminar a
los animales domsticos, directamente mediante mordedura o, lo que es ms frecuente, contaminando
el agua con su orina. El ser humano es un husped accidental. Es una enfermedad infecciosa frecuente en
todo el mundo, particularmente en los pases tropicales hmedos. En Francia es rara en las zonas metro-
politanas, ms frecuente en ultramar. Hay numerosos serogrupos y serovares. Mientras que en pases de
nuestro entorno la enfermedad suele ser benigna o inaparente, las formas graves son ms frecuentes en
los pases en vas de desarrollo, donde la tasa de mortalidad puede alcanzar el 20%. La forma clnica
ms frecuente se asocia a afectacin heptica y renal. La ebre es constante y la trombocitopenia es un
dato que debe orientar al diagnstico. El resto de signos clnicos, ms raros, se observan en las formas
ms graves: signos menngeos con meningitis clnica y biolgica, signos pulmonares con, en ocasio-
nes, sndrome de dicultad respiratoria aguda, signos cardacos con pericarditis y/o miocarditis y signos
hemorrgicos. El diagnstico es principalmente clnico; los signos clnicos y las pruebas de laboratorio
deben hacer buscar un contexto epidemiolgico favorable. El diagnstico se conrma con la serologa,
a menudo negativa inicialmente y que no hay que dudar en repetir, o con la reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) en tiempo real, actualmente en desarrollo, que parece
prometedora y que podra efectuarse sobre muestras de sangre, lquido cefalorraqudeo (LCR) u orina. El
tratamiento se basa en antibioticoterapia con amoxicilina o doxiciclina. Es ecaz sobre todo cuando el
tratamiento se inicia precozmente, reduciendo la duracin de la enfermedad y la intensidad de los signos
clnicos. Las medidas de prevencin individuales y colectivas son fundamentales para algunas profesiones
de riesgo. Existe una vacuna que protege nicamente contra el serogrupo Icterohaemorrhagiae.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Leptospirosis; Antropozoonosis; Fiebre icterohemorrgica

Plan Reglamentacin 8
Conclusin 8
Introduccin 1
Agente responsable 2

Fisiopatologa 2
 Introduccin
Reservorio 2
Epidemiologa 3 En Francia metropolitana, la leptospirosis es una enfermedad
En el mundo 3 rara y slo se dan casos aislados con letalidad casi nula. Sorprende
En Francia 3 pues leer algunos artculos donde se trata la leptospirosis como
Signos clnicos y biolgicos 3 una enfermedad emergente o reemergente que se presenta como
Formas clsicas 4 un problema de salud pblica a escala mundial [1] . Esta infeccin
es la antropozoonosis ms frecuente en el mundo. Afecta a entre
Formas graves 5
500.000 a 1 milln de personas cada a no, con tasas de letalidad
Diagnstico microbiolgico 5 que pueden sobrepasar el 20% en las zonas subdesarrolladas y con
Serologa 5 ciertos serovares particularmente virulentos [2] . Los nombres que
Reaccin en cadena de la polimerasa en tiempo real 6 ha recibido a travs del tiempo y en distintos lugares dan testi-
Otros mtodos diagnsticos 7 monio de la variedad de formas clnicas vinculadas a diferentes
Medidas de prevencin 7 hbitats, a profesiones expuestas y a serovares particulares.
Medidas de prevencin colectiva o individual 7 La ebre de los jvenes porquerizos, que afectaba a las personas
Vacunacin 7 que cuidaban cerdos, es una infeccin debida a Leptospira pomona
Antibioticoterapia preventiva 8 para la que el reservorio es el cerdo. La ebre de la ca
na de azcar se
Tratamiento etiolgico 8 describi principalmente en Extremo Oriente y afectaba a los agri-
cultores de las plantaciones hmedas, se debe a Leptospira australis

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 18 > n 4 > diciembre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(14)69228-X
E 4-1161  Leptospirosis
Figura 1. Leptospira interrogans.
y se presenta con signos menngeos frecuentes. La ms comn, la
ebre icterohemorrgica, nombre dado al cuadro clnico clsico de
ictericia febril y sndrome hemorrgico, est ligada muy a menudo
al serogrupo Leptospira icterohaemorrhagiae, etctera [3] .
Hoy en da, las nuevas pruebas de laboratorio permiten volver
a un concepto ms sinttico de la enfermedad, que responde a
la diversidad de signos clnicos. No existe ningn sndrome espe-
cco de un serovar y la patognesis de toda leptospirosis es la
misma; cada serovar puede producir formas benignas, graves o
mortales.
Su carcter emergente se explica, por una parte, por cambios
ecolgicos ligados a la deforestacin, la extensin de las tierras
cultivables con la puesta en funcionamiento de sistemas de irriga-
cin, acuacultura y creacin de lagos articiales; por otra parte, la
expansin de las actividades de ocio que favorecen la exposicin
del ser humano a la enfermedad es una preocupacin real en los
pases desarrollados.
Agente responsable
Las leptospiras son bacterias gramnegativas del orden de las Spi-
rochaetales (del griego speira, bucle o espiral) y del gnero el cerebro, la cmara anterior del ojo o el tracto genital.
Leptospira (del griego letos, no, peque no, delicado). Las
leptospiras son bacterias helicoidales exibles y nas de 6-15 m
de longitud y 0,1 m de ancho. Estn formadas por entre 18-
30 giros de espiral y presentan inexiones que les dan el aspecto
de letras del alfabeto. Las extremidades suelen tener forma de gan-
cho (Fig. 1). Son bacterias aerobias estrictas y de crecimiento lento
con un tiempo de generacin de 3-15 horas.
El gnero Leptospira incluye dos especies: Leptospira biexa,
saprota acucola no patgena, y Leptospira interrogans, patgena.
Las leptospiras se clasican en serovares y serogrupos; la espe-
cia patgena actualmente incluye unos 30 serogrupos y ms de
300 serovares. Entre los serogrupos patgenos, los ms frecuen-
tes son: Leptospira australis, L. autumnalis, L. ballum, L. bataviae,
L. canicola, L. grippotyphosa, L. ictrohaemorrhagiae, L. panama, L.
pomona, L. pyrogenes, L. sejro [4, 5] .
Todos los serogrupos y todos los serovares patgenos para los
animales pueden igualmente ser patgenos para el ser humano.
Algunos serovares se asocian con frecuencia a una especia ani-
mal particular. Las formas graves pueden observarse con todos
los serogrupos, aunque el serogrupo L. icterohaemorrhagiae es el
responsable ms frecuente de los casos graves. Tambin es el sero-
grupo ms frecuente en Francia metropolitana.
 Fisiopatologa
La va cutaneomucosa es la va principal de contaminacin. La infectados la fuente directa o indirecta de infeccin en humanos
transmisin se hace muy a menudo de manera indirecta, mediante
2 EMC - Tratado de medicina
Punto importante
La leptospirosis comprende numerosos serogrupos y sero-
vares, y se pueden sufrir varias leptospirosis a lo largo de
la vida.
la exposicin a agua contaminada por la orina de animales porta-
dores, a travs de excoriaciones cutneas o de las mucosas, en
particular de la conjuntiva. La transmisin directa por morde-
dura o contacto directo con el animal o la orina de un mamfero
contaminado es ms rara. La contaminacin por va respiratoria
por inhalacin de microgotas es posible as como la va digestiva,
pero estas vas de contaminacin son anecdticas. El perodo de
incubacin es de 5-14 das, pero puede llegar a 30 das. Las bac-
terias penetran por va transcutnea, luego pasan a la sangre,
donde se multiplican rpidamente antes de repartirse por todo
el organismo, incluido el sistema nervioso central y el humor
acuoso, ya que su movilidad se ve favorecida por un par de a-
gelos. Las lesiones ms precoces son las lesiones del endotelio
vascular que producen isquemia, por intercalado de una toxina
glucoproteica que rompe las clulas endoteliales de los peque nos
vasos, responsables de lesiones petequiales que explican ciertas
complicaciones graves como la hemorragia alveolar, la necrosis de
los tbulos renales que origina la insuciencia renal, las lesiones
hepticas que originan la ictericia, las meningitis o las miositis [4] .
Sin embargo, el mecanismo de las hemorragias no es unvoco. De
hecho, en las formas pulmonares graves con hemorragia intraal-
veolar, un modelo animal de conejillo de Indias ha permitido
demostrar, por inmunouorescencia, depsitos de inmunoglobu-
lina A, M y G (IgA, IgM, IgG) y de complemento C3 en la supercie
de las membranas alveolares, lo que sugiere que la afectacin
hemorrgica pulmonar puede ser un fenmeno de tipo autoin-
munitario [6] .
Las leptospiras tienen un lipopolisacrido en su membrana
externa que tiene actividad antifagoctica y permite determinar
los serogrupos. Este polisacrido es el origen de la respuesta inmu-
nitaria humoral con produccin de IgM e IgG. La duracin de la
persistencia de anticuerpos se desconoce, y protegen contra un
nico serovar. Esta bacteria puede persistir, a pesar de los anticuer-
pos, en lugares privilegiados como los tbulos renales proximales,
 Reservorio
La leptospirosis es una antropozoonosis. Una antropozoono-
sis (del griego anthropos, hombre, zon, animal y nosos,
enfermedad) es una enfermedad o infeccin que se transmite
de animales vertebrados al ser humano.
La leptospirosis a veces se llama enfermedad de la rata; en casi
todo el mundo, se presume que el reservorio salvaje lo constituyen
los micromamferos (ratas, ratones, etc.) [7] .
Los animales domsticos pueden a continuacin contaminarse,
en particular perros, caballos, cerdos y bovinos. Los animales
infectados pueden enfermar o ser portadores sanos. General-
mente, los animales salvajes son portadores sanos (que presentan,
siempre, multiplicacin de la bacteria en el rinn), mientras que
la enfermedad se maniesta en los animales domsticos. Las dife-
rentes especies de mamferos, incluso prximas, son ms o menos
sensibles a la infeccin. As, en Europa, la especie invasiva intro-
ducida que es la rata gris (que tambin transmite la peste) parece
estar ms en riesgo que la especie ms autctona (o en todo caso,
ms antigua y hoy en da en rpida regresin), la rata negra. Elimi-
nan las leptospiras en la orina y contaminan los medios hdricos
y el suelo. El ser humano, en contacto con estos animales infec-
tados o con sus excrementos, puede as contaminarse. Se trata
de un husped accidental. Casi siempre es la orina de animales
(Fig. 2).

Roedor
Orina o mordedura Orina
Ser Animal domstico o
humano ganado
Orina o mordedura Orina
Bao de inmersin, deporte
acutico, actividad Agua
profesional de riesgo
Figura 2. Modos de transmisin de la leptospirosis al ser humano.
Algunas poblaciones estn ms expuestas, como los ganaderos,
los agricultores, los veterinarios, los trabajadores del alcantarillado
y los acionados a deportes acuticos (cf infra).
No hay transmisin interhumana.
Punto importante
La leptospirosis es una antropozoonosis, es decir, una
enfermedad que se transmite naturalmente desde los ani-
males vertebrados al ser humano.
El reservorio natural son los roedores; el modo de trans-
misin ms frecuente es el contacto cutaneomucoso con
el agua contaminada por la orina de animales infectados.
No hay transmisin interhumana.
 Epidemiologa
En el mundo
Hay pocos datos ables disponibles. Se trata de la primera antro-
pozoonosis del mundo, con estimaciones de ms de 1 milln de
casos graves al a
no y asociada a una tasa de mortalidad del 5-20%.
La leptospirosis es una infeccin bacteriana de distribucin
mundial que se da preferentemente en las zonas tropicales, pero
tambin en las zonas templadas, y afecta a pases industrializa-
dos y en desarrollo. Los niveles de incidencia estn subestimados
debido a la frecuencia de formas benignas y de pruebas diagns-
ticas poco utilizadas y poco rpidas. Su incidencia mxima se
encuentra en Asia debido a los arrozales, y puede alcanzar hasta el
3% por ano en Vietnam; es elevada en el Pacco, en Australia, en
el ocano ndico, en Centroamrica y en Sudamrica; en frica,
su incidencia es poco conocida; en Europa, la incidencia de enfer-
medad ha experimentado una considerable disminucin menos
en Francia, probablemente el pas europeo ms afectado junto al
Reino Unido; en Estados Unidos es una enfermedad rara, con una
incidencia inferior a la de Francia [8, 9] .
En Francia
El Centre National de Rfrence (CNR) de la leptospirosis ase-
gura una vigilancia epidemiolgica en Francia metropolitana as
como en ultramar. Tiene como misin asegurar la alerta en caso de
EMC - Tratado de medicina
Leptospirosis  E 4-1161
1200
1000 Metrpolis
Guadalupe
800 Martinica
Guyana
600
La Reunin
Mayotte
400
Nueva Caledonia
200 Polinesia francesa
Total
0
2006 2007 2008 2009 2010 2011
Figura 3. Nmero de casos de leptospirosis en Francia metropolitana
y en ultramar entre 2006 y 2011.
Punto importante
La leptospirosis es con frecuencia una enfermedad infec-
ciosa benigna, sobre todo en Francia metropolitana, pero
en ciertas regiones del mundo, en particular en zonas ale-
jadas de centros hospitalarios, la tasa de mortalidad puede
ascender al 20%.
Se trata de una enfermedad infecciosa cosmopolita,
frecuente en medios hmedos, pero que tambin se
encuentra en los pases templados, all donde haya agua.
recrudescencia inhabitual o aparicin de casos agrupados. Forma
parte de los cinco centros colaboradores de la Organizacin Mun-
dial de la Salud (OMS) en el mundo. Los datos presentados en
este artculo se basan en su informe de actividad anual. La inci-
dencia media en la metrpoli en los a nos 2006 a 2011 se situaba
entre 0,3-0,5 casos por 100.000 habitantes. La mayora de los casos
se diagnostica por serologa mediante MAT (prueba de aglutina-
cin microscpica), que encontr en 2011, como viene siendo
habitual, un predominio del serogrupo Icterohaemorrhagiae (31%),
seguido del serogrupo Grippotyphosa (18%), Canicola (7%) y Austra-
lis (6%). La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) va ganando
espacio y participa en un 14% de los casos de leptospirosis en
metrpoli, aunque no aporta indicacin acerca del serogrupo. Se
constata una distribucin estival-oto nal de ms de 50% de los
casos, que se reparten entre los meses de agosto a octubre.
En ultramar, la incidencia es de 10 veces (Guyana, Martinica,
Guadalupe, La Reunin) a 100 veces (Nueva Caledonia, Polinesia
francesa, Mayotte) ms alta que en la metrpolis y globalmente
est progresando (Fig. 3). El carcter estacional de la leptospirosis
tambin est marcado por la aparicin de picos epidmicos en la
estacin de lluvias o de fenmenos climticos infrecuentes como
los huracanes. El serogrupo Icterohaemorrhagiae es el dominante en
la mayora de las regiones, pero se encuentran, excepcionalmente,
particularidades locales. As, el serogrupo Icterohaemorrhagiae est
ausente en Mayotte y las cepas circulantes pertenecen en su gran
mayora al serogrupo Mini.
 Signos clnicos y biolgicos
Tras la exposicin a la bacteria, la fase de incubacin es general-
mente de 5-14 das, pero se han descrito incubaciones prolongadas
de ms de 30 das.
Las formas asintomticas son frecuentes. La mayora de las
veces, las manifestaciones son subclnicas o se limitan a un sim-
ple sndrome gripal. En raras ocasiones, se presentan sntomas ms
graves que dan lugar a una hospitalizacin. Excepcionalmente, la
3
E 4-1161  Leptospirosis

Punto importante
La leptospirosis es rara en Francia metropolitana
(300 casos de media) y mucho ms frecuente en ultramar.
Hay un neto predominio estival-oto
nal que se explica
por el aumento de las actividades relacionadas con el agua
durante este perodo.
enfermedad puede llegar a producir fallo orgnico simple o ml-
tiple, que requiere reanimacin. Todos los rganos pueden verse
afectados, con algunas preferencias dependiendo de los serovares.
Los principales signos clnicos y de laboratorio que se han obser-
vado en las grandes series publicadas se presentan en el Cuadro
1 [1, 1016] .
Con frecuencia, son precisamente las pruebas de laboratorio
simples las que permiten orientar el diagnstico y llevan al clnico
a preguntar sobre un posible contexto epidemiolgico evoca-
dor de leptospirosis, asociado a algunos signos clnicos. Tambin
ocurre al contrario, cuando no se realizan pruebas simples de
laboratorio y el diagnstico de leptospirosis no se incluye en el
diagnstico diferencial.
Formas clsicas
Los signos generales son casi constantes, con ebre, leucocitosis
y un sndrome seudogripal con dolores musculares como sntoma
principal. La trombocitopenia es frecuente y es un excelente signo
para orientar el diagnstico. La afectacin muscular se maniesta
con mialgias y puede ocasionar rabdomilisis.
La afectacin heptica y renal es la ms frecuente, desde una
citlisis heptica moderada hasta la ictericia (Figs. 4 y 5) y de
la proteinuria o leucocituria aislada hasta la insuciencia renal
aguda que requiere dilisis. La afectacin renal orgnica en la
leptospirosis por lo general conserva la diuresis. La insucien-
cia renal puede ser en parte funcional, y responde bien a la
expansin de volumen. La oliguria persistente se considera como
un factor pronstico de mortalidad y multiplica este riesgo por
nueve [17] . El mecanismo de las lesiones renales es incierto y se
han elaborado mltiples explicaciones. La afectacin menngea
es relativamente frecuente en cerca de un 25% de los pacientes,
pero rara vez es grave. Puede presentarse como una meningitis
con cefalea, ebre, fotofobia, vmitos y rigidez de nuca. Con fre-
cuencia, las cefaleas son tan intensas que llevan a realizar una
puncin lumbar en la cual se observa una meningitis por lo gene-
ral linfoctica, aunque a veces con predominio de neutrlos, con
glucorraquia normal y proteinorraquia moderada. Se han descrito
casos de encefalitis y de mononeuritis o de polirradiculoneuritis.

Cuadro 1.
Frecuencia de signos clnicos y biolgicos descritos en las principales series publicadas en la literatura (porcentajes).
Heath Katzet Pertuiset Bourrier Abgueguen Jeandel Cointet Jaurguiberry
et al [10] al [11] et al [12] et al [13] et al [2] et al [14] et al [15] et al [16]
n = 483 n = 353 n = 249 n = 99 n = 62 n = 60 n = 57 n = 34
Fiebre 100 99 68 67 95 100 95 100
Dolores
Mialgias 68 91 67 67 66 65 91 55
Cefaleas 77 89 62 61 60 77 75
Signos cutaneomucosos
Ictericia 43 39 87 60 39 56 81 34
Sufusin conjuntival 33 28 18 16 38 58 18
Exantema 9 8 10 18 58 37,5
Co-infeccin herptica 14 11 12
Signos neurolgicos
Meningitis 37 27 20 41 19 23 35
Meningoencefalitis 23 1 3 21 29 3
Signos hemorrgicos 1
Epistaxis 3 16 8 16
Hemoptisis 3 5 11 9 3
Signos pulmonares
Tos 23 26 20 26 42 36 12
Radiografa pulmonar anormal 17 26 26 13
Signos cardiovasculares
Shock 7 2 13 13 5 2
Miopericarditis 11,5 3 9,5
Signos electrocardiogrcos 9 23 6 5 11
Signos renales
Insuciencia renal (concentracin 26 54 71 67 56 58 60 53,3
de creatinina > 120 mol/l)
Proteinuria 19 54 24 80,5 56 33 76,7
Resultados de laboratorio
Trombocitopenia 58 87 65 65,5 69 73 75
Granulocitosis 9,5 8
Linfopenia 63 85
Citlisis heptica (ASAT > 40 UI/l) 73 71 68 70 71 83
Hiperproteinorraquia 28 30 50 (n = 8/16) 79 59 22
Pleocitosis del LCR 47 34 75 (n = 12/16) 63 36 55,5

ASAT: aspartato aminotransferasa; UI: unidades internacionales; LCR: lquido cefalorraqudeo.

4 EMC - Tratado de medicina


Figura 4. Ictericia conjuntival en un paciente con forma grave de lep-
tospirosis.
Figura 5.
pirosis.
Ictericia cutnea en un paciente con forma grave de leptos-
La afectacin ocular se maniesta principalmente por sufusin
conjuntival; como complicaciones, se han descrito uvetis y
coriorretinitis.
Punto importante
La leptospirosis se denomina habitualmente la gripe
del verano, debido a que el sndrome gripal es el cuadro
clnico principal.
Los signos clnicos ms frecuentes son la ebre asociada
a afectacin heptica con ictericia y a afectacin renal con
proteinuria.
Las pruebas de laboratorio muestran con frecuencia
trombocitopenia, citlisis heptica, elevacin de la crea-
tinina en plasma, proteinuria y linfopenia.
 Formas graves
La forma clsica y bien conocida de la leptospirosis es la ictero-
hemorrgica. Es una forma frecuente y generalmente no grave.
En la mayora de los casos los trastornos de la hemostasia son
frecuentes pero rara vez graves. Las manifestaciones hemorr-
gicas ms intensas, de frecuencia variable segn las series, son
raras en Francia metropolitana y ms frecuentes en algunos
EMC - Tratado de medicina
Leptospirosis  E 4-1161
territorios de ultramar o en otros pases con serovares particu-
lares. Por lo general se atribuyen a lesiones vasculares y estn
favorecidas por la trombocitopenia. Las hemorragias pueden
producirse en el tracto respiratorio, digestivo, renal y en las
suprarrenales. Las hemorragias masivas, en particular las gas-
trointestinales u otras hemorragias internas, pueden conllevar
riesgo de muerte. Las infecciones con coagulacin intravascular
diseminada (CID) son excepcionales.
La afectacin pulmonar es poco frecuente en Francia. Su inci-
dencia es variable segn las series. Es el origen de gran parte
de las formas graves. Los signos ms frecuentes son la tos, la
disnea y los signos radiolgicos no especcos, que a veces se
descubren de manera fortuita [18] . Sin embargo, las hemoptisis
son signos precoces que deben conducir a una vigilancia estre-
cha para poder detectar a tiempo una hemorragia intraalveolar
o un edema pulmonar lesional que requieran intubacin [19] .
La afectacin pulmonar se considera a menudo como un fac-
tor predictor de mortalidad. Los trastornos hemodinmicos, la
insuciencia renal con creatinina por encima de 265 mol/l y
el potasio en plasma superior a 4 mmol/l se consideran fac-
tores agravantes de mortalidad [20] . En los modelos animales,
el contraste entre el gran nmero de bacterias encontradas en
los tejidos hepticos y renales y la escasa cantidad encontrada
en el tejido pulmonar sugiere un mecanismo autoinmunitario
como origen de la afectacin pulmonar. La exposicin pulmo-
nar a toxinas circulantes producidas a distancia, en el hgado
por ejemplo, es una hiptesis que podra explicar las lesiones
pulmonares [18] .
La afectacin cardaca se describe poco, pero puede ser grave
e incluso letal si se maniesta como colapso y, sin duda, est
subestimada. Con frecuencia est relacionada con una mio-
carditis intersticial, pero tambin se han descrito pericarditis.
En el curso de esta afectacin, los trastornos elctricos son fre-
cuentes, a menudo de tipo bloqueo auriculoventricular (BAV),
trastornos de la repolarizacin y arritmias diversas. Un estudio
reciente basado en autopsias mostr que la afectacin cardaca
es ms frecuente de lo que la clnica deja ver y que sin duda est
enmascarada por la afectacin pulmonar [21] .
Punto importante
Los signos menngeos, la afectacin pulmonar, la insu-
ciencia renal grave y la afectacin cardaca son los signos
que ms a menudo conducen a la hospitalizacin.
 Diagnstico microbiolgico
La leptospirosis sigue siendo una enfermedad de diagnstico
difcil. Los signos clnicos son muy variados, a veces discretos
e inconstantes, siempre inespeccos. Los datos que se pueden
encontrar en las pruebas de laboratorio son poco especcos y
tambin inconstantes. Tan slo ante algunos signos clnicos y/o
biolgicos compatibles con leptospirosis, se debe iniciar la bs-
queda de un contexto epidemiolgico. Se considera el diagnstico
de leptospirosis sobre una triple base de contexto epidemiolgico,
signos clnicos y signos biolgicos compatibles. El diagnstico de
certeza se obtiene la mayora de las veces con la serologa, varias
semanas despus. La identicacin de genoma bacteriano por bio-
loga molecular con amplicacin gnica, mtodo cada vez ms
empleado, permite un diagnstico rpido, en menos de 24 horas.
La cintica de la infeccin y el papel de cada herramienta diag-
nstica se resumen en la Figura 6 [2224] .
Serologa
La serologa sigue siendo la prueba ms empleada para con-
rmar el diagnstico de leptospirosis. Se trata, pues, de un
diagnstico retrospectivo. Por lo general se realiza una prueba
5
E 4-1161  Leptospirosis
MAT suero
Elisa IgM suero
PCR tiempo real orina
PCR tiempo real LCR
PCR tiempo real sangre
Fase septicmica
Fase de incubacin
De 3 a 30 das
Exposicin d0 d7
Inicio de sntomas Inicio de la fase
clnicos inmunitaria
de deteccin sistemtica, y en caso de resultar positiva, se con-
rma con la tcnica de referencia. Los anticuerpos de clase IgM
son detectables a partir de la sexta semana desde el inicio de la
enfermedad y se mantienen hasta 2-6 meses. Los anticuerpos de
clase IgG aparecen ms tarde y son circulantes durante a nos. Sin
embargo, la interpretacin de la serologa es difcil, ya que el pri-
mer resultado es negativo en cerca del 50% de las veces y puede
seguir siendo negativo en caso de tratamiento precoz con anti-
biticos. La serologa negativa no excluye el diagnstico y debe
repetirse de 15 das a 3 semanas ms tarde. En el caso de que la
serologa sea positiva, la interpretacin de la prueba, con MAT,
depender igualmente de la zona geogrca donde se realice y de
la tasa de incidencia de la enfermedad en dicha zona. En zonas
de baja incidencia, un ttulo superior a 100 es signicativo, pero
son necesarios ttulos superiores a 400 para que el resultado sea
signicativo en zonas de alta incidencia.
MAT
La prueba de aglutinacin microscpica (MAT, por sus siglas
en ingls) es la tcnica de referencia. Su principio consiste en
incubar el suero del paciente con diferentes cepas de leptospira
y observar aglutinacin con diferentes diluciones en el microsco-
pio de campo oscuro. Esta prueba, utilizable a partir del octavo da
del inicio de los sntomas, detecta los anticuerpos de clase IgM e
IgG. Esta tcnica presenta mltiples ventajas; tiene una especici-
dad cercana al 100%, permite determinar el ttulo de anticuerpos
y es posible determinar tambin el serovar de la cepa aislada.
Sin embargo, requiere de una gran experiencia para analizar los
resultados y es frecuente encontrar variacin entre resultados de
diferentes laboratorios. Las reacciones cruzadas con positividad de
varios serogrupos son tambin frecuentes al inicio de la enferme-
dad. Presenta el inconveniente principal de ser una tcnica pesada
que necesita usar unas 20 cepas de referencia y su positividad es
tarda, lo que hace que este mtodo se use como prueba de con-
rmacin y se realice nicamente en laboratorios de referencia.
ELISA
La tcnica ELISA (anlisis de inmunoabsorcin ligada a enzi-
mas) es mucho ms simple de utilizar que el MAT y, en la prctica,
se suele emplear como prueba de deteccin inicial. La prueba
se elabora a partir de una preparacin antignica de L. biexa,
cepa Patoc (que es saprota), que reacciona con varios tipos de
leptospiras responsables de patologa en humanos. La identica-
cin de anticuerpos jados sobre el complejo antignico se hace
usando anticuerpos antiinmunoglobulinas humanas acoplados a
peroxidasa. Las tcnicas detectan todos los anticuerpos IgM anti-
leptospira. El ttulo umbral de positividad est jado en 400.
Segn los estudios publicados, la sensibilidad de esta tcnica es
mayor si se realiza despus de 7 das del inicio de la enfermedad
y vara del 75 al 100%, y la especicidad vara del 78 al 97,57%.
6 EMC - Tratado de medicina
Figura 6. Diagnstico microbiolgico de la leptospirosis en
funcin de la cintica de la enfermedad. MAT: microscopic
agglutination test; ELISA: anlisis de inmunoabsorcin ligada
a enzimas; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; IgM:
inmunoglobulina M; LCR: lquido cefalorraqudeo; d: da.
La prueba est estandarizada, es fcil de realizar y est disponible
en muchos paquetes comerciales, pero tiene el defecto de ofrecer
muchos falsos negativos en el caso de leptospirosis de serogrupo
Grippotyphosa (frecuente en Francia) o Australis.
Prueba TR
La tcnica de macroaglutinacin con antgeno termorresistente
(TR) tambin se prepara a partir de la cepa Patoc o con la suspen-
sin de distintos serovares y reacciona con diferentes grmenes
responsables de leptospirosis humana. La prueba TR no es espe-
cca de un serovar. Detecta anticuerpos totales a partir de la
segunda semana de enfermedad. La sensibilidad del mtodo es
heterognea segn los estudios, desde el 45 hasta el 100%, con
una especicidad del 56-97%. No detecta ciertos serogrupos, algu-
nos de los cuales se encuentran distribuidos en Francia, como
Grippotyphosa o Australis.
Tiras de orina
Tambin existen pruebas en orina con lectura visual sobre una
tira. Estas tcnicas son muy simples, pero en la prctica se usan
poco debido a su elevado coste y al rendimiento diagnstico
moderado. S tienen su papel en zonas remotas o de ultramar
donde no es posible llevar a cabo otras pruebas como la PCR o
ELISA.
Punto importante
Una primera serologa negativa no descarta el diagnstico
de leptospirosis, por lo que debe repetirse.
Reaccin en cadena de la polimerasa en
tiempo real
En la actualidad, la deteccin de cido desoxirribonucleico
(ADN) bacteriano mediante la PCR sobre muestras biolgicas
tiende a sustituir a la serologa. Hay dos mtodos disponibles, el
clsico, ya en desuso y que no se tratar en el presente artculo, y
el mtodo en tiempo real.
La PCR en tiempo real se basa en la deteccin de una se nal
uorescente que permite medir de forma continua la cantidad
de ADN sintetizado durante la fase exponencial de amplicacin.
La medida de la intensidad de la uorescencia se hace sobre la
muestra en comparacin con un rango de referencia. El marcado
del ADN de doble cadena se hace con colorantes, como el SYBR
Green, o por sondas marcadas con uorescena, como en la tcnica
Taqman.

Actualmente, no existen kits diagnsticos comercializados y se
trata de mtodos caseros, no estandarizados. Esta prueba de
biologa molecular no puede hacerse ms que en laboratorios
especializados con personal cualicado, lugar y circuito espec-
co y horarios denidos, ya que la metodologa es compleja y las
contaminaciones son frecuentes.
La PCR en tiempo real puede realizarse en el plasma, durante la
fase septicmica, que comienza aproximadamente 1 da antes del
inicio de los sntomas clnicos y dura en torno a 7 das. No tiene
ningn inters hacer la prueba en sangre ms all de transcurridos
10 das desde el inicio de la enfermedad. Tambin puede efectuarse
en el lquido cefalorraqudeo (LCR), donde la presencia de leptos-
piras dura poco tiempo, y en la orina, donde se pueden detectar
leptospiras desde el sptimo da que persisten varias semanas.
La sensibilidad de la tcnica de PCR en tiempo real para la detec-
cin de ADN de leptospiras en sangre es elevada, del 96,4-100%;
la especicidad de la tcnica tambin es elevada, del 96-100%.
Punto importante
El diagnstico serolgico tiende progresivamente a reem-
plazarse por la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
en tiempo real.
Otros mtodos diagnsticos
Ni la observacin directa de leptospiras, en teora posible en
el microscopio de campo oscuro, ni el cultivo, difcil y largo (se
considera negativo transcurridas 6-13 semanas), son actualmente
parte del rbol diagnstico de la leptospirosis.
 Medidas de prevencin
La prevencin se basa principalmente en la vacunacin y en las
medidas de proteccin individual y colectiva. Se pueden proponer
en ciertas situaciones de riesgo de exposicin a lugares infestados
por roedores, sobre todo Rattus norvegicus.
Deben proponerse e implementarse en ciertas profesiones y a
ciertos viajeros que emprenden actividades de ocio de riesgo.
Las actividades profesionales de mayor riesgo son las siguientes:
el mantenimiento de canales, estanques, lagos, ros, vas
navegables y riberas;
las actividades ligadas a la piscicultura;
el trabajo en el alcantarillado, en puestos expuestos a esta-
ciones de depuracin;
algunas actividades especcas de agua dulce como la pesca
profesional, los buceadores profesionales y los guardas de
pesca;
algunas actividades especcas de los territorios de ultramar.
Las actividades ldicas de mayor riesgo son:
aquellas que conllevan contacto con el entorno contami-
nado: bano, buceo o pesca en agua dulce, kayak, rafting y
otros deportes de naturaleza, especialmente los que posibili-
tan el contacto frecuente con medios hmedos;
actividades en contacto con animales: la caza y los propie-
tarios de nuevos animales de compa na, principalmente de
roedores (ratas, ratones, cobayas, etc.).
Los viajeros de ms riesgo son los que acuden regularmente
o durante largos perodos a lugares alejados con elevada preva-
lencia de leptospirosis: senderistas en zonas de arrozales, rafters,
buceadores de agua dulce, socorristas en zonas de inundacin
o terremoto [25] .
El Conseil Suprieur dHygine Publique (CSHPS) francs pre-
cisa una serie de recomendaciones que hay que proponer para
prevenir la leptospirosis en caso de actividad profesional de riesgo,
como prevencin de la enfermedad en la poblacin general.
Tambin est disponible un informe ms detallado con reco-
mendaciones relativas a la prevencin de riesgo en las personas
EMC - Tratado de medicina
Leptospirosis  E 4-1161
expuestas a la leptospirosis. Existe una cha de informacin para
la poblacin general y para los profesionales sanitarios, realizada
por organismos gubernamentales sanitarios franceses, que puede
consultarse y editarse a gran escala bajo peticin.
Punto importante
La leptospirosis es una enfermedad profesional en algu-
nas situaciones
Existen medidas de proteccin individual y colectiva que
se pueden proponer, sobre todo a profesionales a riesgo.
Medidas de prevencin colectiva o individual
En Francia metropolitana, las situaciones de mayor riesgo son
las actividades de ocio como el ba no de inmersin, la pesca,
los deportes nuticos; los casos son espordicos. La prevencin
es ilusoria, pues tan slo la informacin al gran pblico puede
permitir un tratamiento precoz de las formas sintomticas. La
difusin de informacin insistiendo sobre la prevencin indivi-
dual y colectiva, destinada a los sectores habituales (mdico y
sanitario), deportivos y asociativos, y algunos sectores ms espe-
ccos (por ejemplo, los centros de vacaciones, de actividades
acuticas, los campings), es la primera medida de prevencin que
se debe proponer.
Si es posible, tambin se deben proponer medidas de prevencin
colectiva, las cuales se basan en la desratizacin y en el control
de las poblaciones de roedores, la quema de cultivos de ca na de
azcar, por ejemplo, o cualquier medida adoptada con el n de
reducir el contacto potencial entre personas y roedores.
Por ltimo, las medidas de proteccin individual incluyen:
guantes, gafas antisalpicaduras, botas hasta los muslos y ropa pro-
tectora. Por otra parte, se recomienda la desinfeccin con agua
potable o con solucin antisptica de cualquier herida o escoria-
cin as como la proteccin ulterior de dicha herida o escoriacin
con un apsito impermeable.
Vacunacin
Actualmente, se dispone en Francia de una vacuna inactivada,
el Spirolept. Es una vacuna que protege nicamente contra Lep-
tospira interrogans del serogrupo Icterohaemorrhagiae. Su ecacia se
considera buena [26] . Consiste en una jeringa preparada de 1 ml
que contiene 200 millones de unidades (las unidades se correspon-
den con el nmero de bacterias inactivas) de Leptospira interrogans
del serogrupo Icterohaemorrhagiae.
El esquema vacunal comporta dos inyecciones con un intervalo
de 15 das, seguidas de una dosis de recuerdo 4-6 meses ms tarde,
terminando con dosis de recuerdo cada 2 a nos. Este esquema
se resume en el Cuadro 2. La vacuna debe administrarse lenta-
mente por va subcutnea en la fosa infraespinosa o en la cara
externa del deltoides. La vacuna debe conservarse entre +2 C y
+8 C y nunca debe congelarse. Como todas las vacunas inac-
tivadas, la nica contraindicacin real es la hipersensibilidad a
alguno de sus componentes. Se aconseja diferir la vacunacin
si el paciente presenta infeccin aguda o enfermedad febril. En
ausencia de estudios, de forma arbitraria, se recomienda siempre
respetar un intervalo de 3 semanas entre esta vacuna y cualquier
otra.
Los efectos secundarios son los habituales para cualquier vacu-
nacin. Predominan las reacciones locales y locorregionales tipo
dolor e induracin. Tambin pueden darse reacciones sistmicas,
como ebre, cefaleas, malestar, vrtigo, nuseas, mialgias, pares-
tesias y erupciones urticariformes.
Las indicaciones de la vacunacin contra la leptospirosis son
restringidas debido a su papel protector exclusivamente contra
el serogrupo Icterohaemorrhagiae y tambin por el hecho de
que la leptospirosis sigue siendo una infeccin poco frecuente
en Francia metropolitana. Hay que recordar que el serogrupo
7
E 4-1161  Leptospirosis
Cuadro 2.
Esquema de vacunacin contra la leptospirosis por Spirolept.
Esquema vacunal Efectos secundarios
Primera inyeccin d0 Reacciones locales o locorregionales de tipo dolor,
induracin, escapulalgias
Segunda inyeccin d15
Tercera inyeccin Entre 4 y 6 meses Reacciones sistmicas raras: ebre, cefaleas, malestar,
vrtigo, nuseas, mialgias, parestesias, erupciones cutneas
urticariformes
Recuerdos Cada 2 a
nos
d:da.
Icterohaemorrhagiae, el agente de las formas ms graves de la enfer-
medad, no representa ms que un 25-30% de los casos, mientras
que en ultramar es responsable del 40-50% de los casos.
La vacunacin debe proponerse asociada a medidas de protec-
cin general e individual descritas.
Para los profesionales, la indicacin de vacunacin se basa en el
estudio de cada caso por el mdico del trabajo, que debe evaluar
sobre todo el riesgo de exposicin a lugares infestados por roedo-
res (actividades de riesgo como las antes citadas), la existencia de
casos documentados de enfermedad en personas que hayan ocu-
pado el mismo puesto y en condiciones idnticas, as como en la
posibilidad en el lugar de trabajo de poner en marcha medidas de
proteccin colectivas o contra roedores.
Estas medidas tambin pueden proponerse a los veterinarios.
En el caso de los viajeros, la vacunacin puede proponerse, aun-
que rara vez se hace y siempre tras un estudio caso por caso y
evaluacin de riesgos (los viajeros con mayor riesgo son los men-
cionados antes).
En el caso de la poblacin general, la vacunacin se encuentra
actualmente disponible con indicaciones restringidas, prescrita
por un mdico, tras una evaluacin individualizada en la que se
tienen en cuenta los casos documentados en personas sometidas
a las mismas condiciones o con la misma actividad, en zona geo-
grca de endemia elevada, con repeticin o persistencia de la
exposicin de riesgo y prctica regular de actividades de riesgo
(actividades ldicas antes mencionadas).
Es importante recordar que en ningn caso la vacuna puede
considerarse como una garanta que permita no tomar otras
medidas de prevencin.
Punto importante
La vacuna contra la leptospirosis protege nicamente
del serogrupo Icterohaemorrhagiae.
Se debe proponer en ciertas situaciones de riesgo bien
denidas.
Antibioticoterapia preventiva
La prolaxis antibitica tiene su funcin en algunas situacio-
nes particulares, como tras una exposicin importante, en caso
de exposicin accidental de laboratorio o en ciertas situaciones
puntuales de alto riesgo, repetido pero siempre puntual. ste es el
caso de las personas que trabajan transitoriamente en equipos de
socorro en terremotos o inundaciones o equipos de competicin
de alto nivel que pueden realizar actividad deportiva temporal-
mente en agua dulce con riesgo de contaminacin (temperatura
del agua superior s 26 C, presencia de roedores en las orillas).
Estas personas podran considerarse candidatos a prolaxis anti-
bitica (sin por ello omitir las precauciones de higiene general
previamente mencionadas) [27, 28] .
El tratamiento propuesto en estos casos es la doxiciclina, en
dosis de 200 mg por semana en toma nica, durante perodos
cortos.
8 EMC - Tratado de medicina
Contraindicaciones
En caso de alergia a alguno de los
componentes de la vacuna
No administrar a embarazadas
No probada en ni
nos
 Tratamiento etiolgico
La regla general es que la antibioticoterapia es ms ecaz cuanto
ms temprano se inicie. Reduce el tiempo de evolucin y la
intensidad de las manifestaciones clnicas. Los antibiticos reco-
mendados se muestran en el Cuadro 3 [2931] .
Aunque excepcionalmente, se puede dar una reaccin de
Jarisch-Herxheimer al inicio del tratamiento. Esta reaccin es el
resultado de la liberacin de una exotoxina de leptospiras lisa-
das. Acontece a las 6-8 horas de la administracin del antibitico
y se maniesta durante 12-24 horas como escalofros, malestar
general, ebre y mialgias [32] .
Como se puede deducir, tambin es necesario un tratamiento
sintomtico especco de cada complicacin, sobre todo la dilisis
en caso de insuciencia renal, la ventilacin mecnica en caso de
insuciencia respiratoria y la transfusin de derivados sanguneos
en caso de hemorragias graves.
Desde hace a nos se debate sobre la prescripcin o no de antibi-
ticos para esta infeccin. Una revisin de la Cochrane reciente, en
la que se realiza un metaanlisis de los principales ensayos clnicos
de antibioticoterapia en leptospirosis, no permite todava aclarar
este tema; incluso podra ser posible que la penicilina adminis-
trada a pacientes graves aumente el riesgo de muerte o de dilisis
en comparacin con los que no reciben antibiticos [33] .
Adems, conviene recordar que el diagnstico de certeza de la
leptospirosis es retrospectivo. El tratamiento antibitico es pues
generalmente un tratamiento emprico, cuando se considera el
diagnstico con base en el contexto epidemiolgico, la presenta-
cin clnica y los resultados de pruebas de laboratorio.
Punto importante
El tratamiento curativo se basa en la antibioticoterapia
con amoxicilina o, en caso de alergia, con doxiciclina.
La antibioticoterapia reduce la duracin de la enferme-
dad y la intensidad de los sntomas, pero es ms ecaz
cuanto antes se inicie.
 Reglamentacin
Desde 1987 ha dejado de ser una enfermedad de declaracin
obligatoria.
Est reconocida como enfermedad profesional (Cuadros 2, 4 y
5).
 Conclusin
El conocimiento de los hbitos de vida de un paciente, sus acti-
vidades de ocio, su profesin, el lugar preciso de su domicilio, sus
hbitos de viaje y los animales de su entorno son detalles que
permiten identicar un contexto epidemiolgico favorecedor de
contacto con la bacteria.

Cuadro 3.
Tratamiento antibitico recomendado.
Tratamiento de entrada
Ante necesidad de va venosa
En caso de alergia
Cuadro 4.
Rgimen general: espiroquetosis (excepto treponematosis).
Designacin de enfermedades
Toda manifestacin clnica de
leptospirosis provocada por Leptospira
interrogans
La enfermedad debe conrmarse
mediante la identicacin del germen o
con serodiagnstico de aglutinacin, con
una concentracin considerada
signicativa
Cuadro 5.
Rgimen agrcola: leptospirosis.
Designacin de enfermedades
Toda manifestacin clnica de
leptospirosis provocada por Leptospira
interrogans
La enfermedad debe conrmarse
mediante la identicacin del germen o
con serodiagnstico de aglutinacin, con
una concentracin considerada
signicativa
EMC - Tratado de medicina
Leptospirosis  E 4-1161
Molcula Posologa Duracin
Amoxicilina 1 g tres veces al da 7 das
Penicilina G 6-10 millones de unidades 7 das
Amoxicilina 50-100 mg/kg en tres veces al da 7 das
Ceftriaxona 1 g una vez al da 7 das
Doxiciclina 100 mg ma
nana y noche 7 das
Tiempo de demora Lista limitada de los principales trabajos susceptibles de provocar estas
del tratamiento enfermedades
21 das Trabajos que exponen a animales susceptibles de ser portadores del germen y
efectuados en contacto con agua o en lugares hmedos, susceptibles de estar
contaminados con excrementos de estos animales:
a) trabajos efectuados en minas, canteras, les zanjas, tneles, galeras,
subterrneos; ingeniera;
b) trabajos efectuados en alcantarillas, cuevas, bodegas;
c) trabajos de mantenimiento de cursos de agua, canales, marismas, estanques
y lagos, cuencas y lagunas;
d) trabajos de mantenimiento y de vigilancia de parques acuticos y estaciones
de depuracin;
e) trabajos de drenado, de limpieza de fosas, de canalizacin de agua o
alcantarillado, de mantenimiento de y vaciado de fosas y cisternas de
recuperacin de desechos orgnicos;
f) trabajos efectuados en las lecheras, queseras, pescaderas, cocinas, fbricas
de conservas alimentarias, hornos, fbricas de alimentos crnicos;
g) trabajos efectuados en mataderos, descuartizamiento, recuperacin de
carcasas;
h) trabajos efectuados en barcos, chalanas, instalaciones portuarias; trabajos en
la marina y en puertos;
i) trabajos de desratizacin y de destruccin de roedores sometidos al medio
acutico;
j) trabajos de cuidado de animales vertebrados;
k) trabajos en laboratorios de bacteriologa o parasitologa;
l) trabajos pisccolas de produccin y cra;
m) trabajos de coordinacin de actividades en medio acutico natural (excepto
el medio marino): actividades nuticas, haliuticas, subacuticas;
n) trabajos de asistencia, socorrismo y salvamento en medio acutico natural
(excepto el medio martimo);
o) trabajos de cultivo de banana o de poda de ca
na de azcar.
Tiempo de demora Lista limitada de los principales trabajos susceptibles de provocar estas
del tratamiento enfermedades
30 das Trabajos que exponen a animales susceptibles de ser portadores del germen y
efectuados en contacto con agua o en lugares hmedos, susceptibles de estar
contaminados con excrementos de estos animales:
a) trabajos efectuados en zanjas, tneles, galeras, subterrneos; ingeniera;
c) trabajos de mantenimiento de cursos de agua, canales, marismas, estanques
y lagos, cuencas y lagunas;
d) trabajos de mantenimiento y de vigilancia de parques acuticos;
e) trabajos de piscicultura, guarda de pesca, pesca profesional en agua dulce;
f) trabajos de drenado, de limpieza de fosas, de canalizacin de agua o
alcantarillado, de mantenimiento de y vaciado de fosas y cisternas de
recuperacin de desechos orgnicos;
g) trabajos de cultivo de banana o de poda de ca
na de azcar;
h) trabajos efectuados en las lecheras, queseras, pescaderas, cocinas, fbricas
de conservas alimentarias, hornos, fbricas de alimentos crnicos;
i) trabajos efectuados en mataderos, descuartizamiento, recuperacin de
carcasas;
j) trabajos de desratizacin, colocacin de trampas, guardas de caza;
k) trabajos de cuidado de animales vertebrados.
9
E 4-1161  Leptospirosis
La base del diagnstico de la leptospirosis sigue siendo la inves-
tigacin de este entorno epidemiolgico ante un paciente con
ebre y signos clnicos o de laboratorio discretos como citlisis
heptica, trombocitopenia, proteinuria aislada o con manifesta-
ciones asociadas ms graves como insuciencia renal, meningitis
o ictericia.
La utilizacin de las nuevas herramientas diagnsticas de mejor
rendimiento, como la PCR en tiempo real, y su desarrollo para
poder emplearlas incluso en los lugares ms remotos es, sin duda
alguna, el gran reto que presenta esta enfermedad hoy en da.
El respeto del medio ambiente y el conocimiento de los ries-
gos que se corren para entonces tomar medidas de proteccin
permitirn reducir la importancia de esta zoonosis.
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