ERITEMA NODOSUM LEPROSUM

I. Pendahuluan
Kusta adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh Mycobacterium leprae (M.leprae),
pertama menyerang saraf tepi, selanjutnya menyerang kulit, mukosa, mulut, saluran nafas bagian
atas, sistem retikuloendotelial, mata, otot, tulang dan testis, kecuali susunan saraf pusat. Sebagian
orang yang terinfeksi penyakit ini bersifat asimptomatik, dan sebagian kecil yang terlambat
didiagnosis dan terlambat diobati memperlihatkan gejala klinis dan mempunyai kecenderungan
untuk menjadi cacat.(1,8,24)
Penularan yang pasti belum diketahui, tetapi sebagian besar ahli berpendapat bahwa
penularan melalui saluran nafas dan kontak kulit yang erat dan lama. Komplikasi dari kusta
adalah reaksi kusta yang dapat menyebabkan kerusakan saraf dan gejala sisa akibat kerusakan
saraf tersebut adalah kehilangan sensibilitas dan kehilangan kekuatan otot, dengan akibat ulserasi
dan deformitas.(1,6)
Reaksi kusta sendiri adalah penyebab kecacatan di rumah sakit, kejadian tersebut
merupakan konsekuensi atas peningkatan respon imun sebelum, selama, dan setelah terapi Multi
Drugs Treatment (MDT). Reaksi kusta terdiri dari 3 jenis yaitu Reasi Reversal (RR), Eritema
Nodosum Leprosum (ENL), dan Fenomena Lucio. Reaksi kusta tipe ENL, sering hanya terjadi
pada pasien lepromatous (LL) dan borderline lepromatous (BL) dengan jumlah bakteri yang
meningkat dan disertai dengan sedikit ataupun tidak adanya peningkatan respon seluler. Reaksi
ENL dapat terjadi tiba-tiba, dengan nodul berwarna merah di tubuh dan dapat muncul sebelum,
sementara ataupun sesudah terapi.(7)
Eritema nodosum leprosum merupakan reaksi humoral dimana basil kusta yang utuh
maupun yang tak utuh menjadi antigen sehingga tubuh membentuk antibodi dan komplemen.
Reaksi ENL telah diklasifikasikan ke dalam varian: Acute Single (satu episode dari ENL
berlangsung kurang dari 6 bulan dan tidak berulang pada penurunan kadar steroid), Acute
Multiple (lebih dari satu episode ENL dalam 6 bulan), dan bentuk kronik (satu episode ENL
berlangsung selama lebih dari 6 bulan).(15,17)

1
II. Epidemiologi
Penderita kusta terutama didapatkan di negara-negara di Asia, Afrika, dan Amerika latin.
Dari semua penyakit menular, penyakit kusta yang paling penting karena dapat menyebabkan
cacat yang progresif dan permanen disamping itu juga memberikan aib sosial dan diskriminasi
sosial terhadap penderita. Insidens penyakit ini cenderung menurun di berbagai belahan dunia
dengan penurunan rata-rata per tahun sekitar 7-18%.(4,12)
Penyakit kusta dapat menyerang semua orang, pria lebih banyak terkena dibanding
wanita dengan perbandingan 2:1, walaupun ada beberapa daerah yang menunjukkan insiden ini
hampir sama bahkan ada daerah yang menunjukkan penderita wanita lebih banyak.(4)
Penyakit ini mengenai semua umur, namun demikian jarang dijumpai pada umur yang
sangat muda. Serangan untuk pertama kalinya diatas 70 tahun sangat jarang. Frekuensi terbanyak
adalah pada umur 15-29 tahun walaupun pernah didapatkan di pulau Nauru pada keadaan
epidemik penyebaran hampir sama pada semua umur.(6)
Eritema Nodosum Leprosum (ENL) atau reaksi kusta tipe 2 adalah komplikasi penting
dari lepra tipe Multibasiler (MB). Prevelensi reaksi kusta yaitu reaksi ENL biasanya muncul
selama tahun pertama pengobatan pada sekitar 50% dan bisa sampai 75% pasien tapi dapat
timbul spontan pada sekitar 5% pasien.(5,7,13,25)
Studi kasus pada negara Ethiopia didapatkan 5,3% pasien mempunyai reaksi ENL dari
300 kasus baru MB. Puncak tertingginya adalah 2 sampai 3 tahun setelah memulai pengobatan.
Faktor-faktor seperti klasifikasi tipe Lepromatosa (LL) dan tingginya indeks basiler (BI)
memberikan peningkatan resiko berkembangnya ENL.(13)

III. Etiopatogenesis
Eritema nodosum leprosum adalah reaksi lepra yang biasanya menunjukkan
leucocytoclastic vasculitis. Onsetnya timbul biasanya dalam enam bulan atau setelah pengobatan
dimulai pada Lepra tipe Lepromatous dan kadang juga pada Lepra tipe Borderline.(2,5)
Terjadinya ENL merupakan peran dari kompleks imun humoral yang melibatkan antigen
load yang tinggi dari M. Leprae, antibodi titer tinggi, dan komplemen (C3,C4) serta sekresi
Tumor Necroting Factor (TNF). (9)
Patogenesis ENL melibatkan deposisi kompleks imun dan disfungsi imunitas diperantarai
sel. Aktivasi komplemen dan migrasi neutrofil dengan pelepasan enzim yang merusak jaringan,

2
termasuk IL-12 dan TNF- adalah faktor penting dalam evolusi penyakit seperti pada pasien
dengan imunitas selular M. leprae yang buruk, banyaknya bakteri di kulit dan saraf perifer, dan
respon antibodi poliklonal yang kuat dengan kadar imunoglobulin beredar yang tinggi. Pemicu
reaksi tipe 2 termasuk adanya penyakit lain, mental atau stres fisik, dan imunisasi.(15,24)
Reaksi kusta tipe II adalah hipersensitivitas humoral. Reaksi ini sering terjadi pada pasien
tipe LL. Mycobacterium leprae akan berinteraksi dengan antibodi membentuk kompleks imun
dan mengendap pada pembuluh darah. Komplemen akan berikatan pada komples imun dan
merangsang netrofil untuk menghasilkan enzim lisosom. Enzim lisosom akan melisis sel.(10)

Gambar 1. Jenis reaksi dan hubungannya dengan klasifikasii

IV. Gejala Klinis
Reaksi ENL mempunyai bentuk karakteristik berupa nodul-nodul eritematosa yang terasa
sakit, dan timbul mendadak, dan biasanya diikuti dengan demam, anoreksia dan malaise. Lesi
umumnya targetoid (multiple concentric rings), vesikular, pustular, ulserasi ataupun nekrotik.(7)
Pasien umumnya merasa sakit, saraf dapat terasa nyeri. Kadang-kadang terjadi arthritis,
limfadenitis, orkitis, iridosiklitis dan glaukoma yang dapat diikuti dengan kebutaan. Pada ENL
arthritis memang yang lebih sering dijumpai dibandingkan dengan neuritis, orkitis maupun
iridosiklitis. Keterlibatan berbagai organ itu dapat terjadi secara terpisah ataupun bersamaan.
(1,5,6,7)

Menurut perjalanan reaksi, maka reaksi ENL dapat dibedakan menjadi dua yaitu reaksi
ringan dan reaksi berat.(17)

Gejala Reaksi Ringan Reaksi Berat

1. Lesi Kulit Nodul yang nyeri tekan, jumlah Nodul nyeri tekan, ada yang pecah
sedikit, biasanya hilang sendiri (ulserasi), jumlah banyak, belangsung
dalam 2-3 hari. lama.
Tidak ada nyeri tekan atau Ada nyeri tekan. Gangguan fungsi
2. Keadaan Umum
gangguan fungsi
3. Organ Tubuh Tidak ada gangguan Terjadi peradangan pada organ-organ

i Dikutip dari kepustakaan no 16

3
 tubuh.
Mata=Iridosiklitis
Testis=Epididymoorchitis
Ginjal=Nephritis
Sendi=Arthritis
Kel.Limfe=Limfadenitis
Gangguan pada tulang, hidung dan
tenggorokan
Tabel 1. Perbedaan reaksi ringan dan berat pada ENL

Gambar 2. ENL pada kusta tipe LLii

V. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah :
1. Pewarnaan Basail Tahan Asam (BTA)
Sediaaan dibuat dari kerokan kulit atau mukosa hidung yang diwarnai dengan
pewarnaan terhadap basil tahan asam, antara lain dengan Ziehl Neelsen. Bakterioskopik
negatif pada seorang penderita, bukan berarti orang tersebut tidak mengandung M.
leprae. Ada 10 tempat diiperiksa untuk riset dan untuk rutin minimal 4-6 tempat, yaitu
kedua cuping telinga bagian bawah tanpa melihat ada tidaknya lesi di tempat tersebut,
dan 2-4 tempat lain yang paling aktif, yang paling eritomatosa dan paling infiltratif.(9)
Mycobacterium leprae tergolong basil tahan asam (BTA), akan tampak merah
pada sediaan. Dibedakan bentuk batang utuh (solid), batang terputus (fragmented), dan
butiran (granular). Bentuk solid adalah basil hidup, sedang fragmented dan granular
bentuk mati. Bentuk hidup lebih berbahaya karena dapat berkembangbiak dan dapat

Dikutip dari kepustakaan no 17

ii Dikutip dari kepustakaan no 8

4
 menularkan ke orang lain. Kepadatan BTA tanpa membedakan solid dan nonsolid pada
sebuah sediaan dinyatakan dengan Indeks Bakteri (IB) dengan nilai dari 0 sampai 6+
menurut Ridley.(14)
0 bila tidak ada BTA dalam 100 lapangan pandang (LP).
1+ Bila 1-10 BTA dalam 100 LP
2+ Bila 1-10 BTA dalam 10 LP
3+ Bila 1-10 BTA rata-rata dalam 1 LP
4+ Bila 11-100 BTA rata-rata dalam 1 LP
5+ Bila 101-1000 BTA rata-rata dalam 1 LP
6+ Bila > 1000 BTA rata-rata dalam 1 LP (9)

Gambar 3. Spesimen slit skin smear mendapatkan kelompok BTA +4 pada ZN x40iii

2. Biopsi Kulit HE dan Fite Faraco

Pemeriksaan histopatologi dapat dilakukan dengan pemberian warna dengan
hematoxylin eosin (HE) dan fite faraco mendapatkan gambaran inflamasi pada bagian
dermal dan subkutaneous granuloma mengandung granular acid-fast bacilli.(5,24)

Gambar 4. Biopsi HE pada ENL x10iv Gambar 5. Biopsi HE pada ENL x40v

iii Dikutip dari kepustakaan no 15

iv DIkutip dari kepustakaan no 15

v DIkutip dari kepustakaan no 15

5
 Gambar 6. Biopsi dengan pewarnaa Fite Faracovi

3. Tes Lepromin
Tes lepromin adalah tes non spesifik untuk klasifikasi dan prognosis lepra, tapi
tidak untuk diagnosis, berguna untuk menunjukkan sistem imun penderita terhadap M.
leprae. Caranya : 0,1 ml lepromin, dipersiapkan dari ektrak basil organisme, disuntikkan
intradermal, kemudian dibaca pada setelah 48 jam / 2 hari (Reaksi Fernandez), atau 3-4
minggu (Reaksi Mitsuda).(14)
Reaksi Fernandez positif, bila terdapat indurasi dan erytema, yang menunjukkan
bahwa penderita bereaksi terhadap M. leprae yaitu respon imun tipe lambat, ini seperti
Mantoux test (PPD) pada M. tuberculosis, sedangkan Reaksi Mitsuda bernilai :
0 : Papul berdiameter 3 mm atau kurang
+1 : Papul berdiameter 4-6 mm
+2 : Papul berdiameter 7-10 mm
+3 : Papul berdiameter lebih dari 10 mm atau papul dengan ulserasi.(14)
Reaksi Mitsuda berkorelasi baik dengan respon imun penderita yang bernilai
prognosis. Klasifikasi histologi pada biopsi jaringan dari reaksi mitsuda memiliki
kemungkinan klinis lebih baik daripada histologi dari lesi kulit lepra itu sendiri.(14)
4. Tes Histamin
Daerah kulit pada makula dan perbatasannya disuntik dengan histamin SC tampak
kulit normal berkeringat, sebaliknya anhidrosis tidak berkeringat.(11)

VI. Diagnosis
Mendiagnosis ENL dapat dilakukan dengan melihat gambaran klinis yaitu dengan adanya nodul-
nodul eritematosa yang terasa sakit, dan timbul mendadak, dan biasanya diikuti dengan demam,
anoreksia dan malaise, serta melalui pemeriksaan histopatologi.(5,7)
Pemeriksaan histopatologi dapat dilakukan dengan mendapatkan gambaran inflamasi
pada bagian dermal dan subcutaneous granuloma mengandung granular acid-fast bacilli. Pada
fase akut dari reaksi ini ditemukan edema di dermis disertai dengan swelling dan disrupsi
kolagen dan serat elastik, neutrofil yang banyak, eosinofil dan peningkatan sel mast dan terakhir
adalah limfosit.(5,7)

vi Dikutip dari kepustakaan no 19

6
 Gambar 7. Foamy macrophages dengan infiltrating polymorphs pada pewarnaan HEvii
Sering ditemukan adanya neutrofil leukositosis. Respon terhadap thalidomide pun sangat
baik, maka diagnosis ENL dapat ditegakkan dari gejala klinis, gambaran histopatologi dan
respon yang baik terhadap salah satu pengobatannya yaitu thalidomide.(7)

VII. Diagnosa Banding

1. Eritema Nodosum
Eritema Nodosum adalah suatu peradangan yang menyebabkan terbentuknya
benjolan merah yang lunak (nodul) di bawah kulit; paling sering ditemukan diatas tulang
kering, tetapi kadang menyerang lengan dan bagian tubuh lainnya. ENL berbeda dengan
eritema nodosum. Pemeriksaan histopatologis pada ENL menunjukkan terjadi vasculitis,
sedangkan pada eritema nodosum memberikan gambaran panniculitis tanpa disertai atau
minimal vasculitis.(9,25)

Gambar 8. Eritema Nodosumviii Gambar 9. Histopatologi Eritema Nodosumix

2. Sweets Syndrome
Sweet's syndrome (SS), atau acute febril neutrophilic dermatosis adalah penyakit
kulit yang ditandai oleh demam mendadak, leukositosis, papul dan plak eritem berbatas

vii Dikutip dari kepustakaan no 8

viii Dikutip dari kepustakaan no 20

ix Dikutip dari kepustakaan no 20

7
 tegas dan tidak tegang, dan menunjukkan infiltrat padat oleh granulosit neutrofil pada
pemeriksaan histologis.(23,25)

Gambar 10. Sweets Syndromex Gambar 11. Histopatologi SSxi

3. Nodular Vasculitis
Nodular vaskulitis mengacu pada kondisi buruk yang menimbulkan terjadinya
nodul di kaki, di mana radang pembuluh darah (vaskulitis) ditemukan di sebagian besar
biopsi. Nodular vaskulitis lebih sering mengenai wanita berusia 30 ke 60. Pria kurang
sering terpengaruh. Nodul atau benjolan biasanya ditemukan di punggung kaki bagian
bawah tetapi mereka mungkin juga terdapat pada paha dan lengan. Satu atau kedua kaki
mungkin terlibat. Ukuran lesi berkisar mulai dari benjolan kecil hingga plak yang besar.
Lesi ini mungkin lebih mudah dilihat daripada diraba.(22)

Gambar 12. Nodular vaskulitis pada kakixii Gambar 13.Evidence of panniculitis exhibiting
lobular,granulomatous, and lymphohistiocytic

x Dikutip dari kepustakaan no 18

xi Dikutip dari kepustakaan no 18

8
 inflammationxiii

VIII. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan komplikasi kusta pada Eritema Nodosum Leprosum adalah (17)
Prinsip pengobatan
- Istirahat
- Pemberian analgesik,antipiretik,sedatif
- Atasi faktor pencetus
- Pemberian obat anti reaksi pada reaksi berat
- Jika sedang dalam pengobatan MDT, maka MDT diteruskan dengan dosis
tidak diubah
Pengobatan reaksi ringan yaitu pertama adalah berobat jalan, istirahat dirumah, disertai
dengan pemberian analgetik/obat penenenang bila perlu, dan yang terpenting adalah atasi faktor
pencetus. Apabila penderita sedang dalam pengobatan MDT, maka MDT diteruskan dengan
dosis yang tidak diubah.(17)
Pengobatan reaksi berat yang paling utama adalah atasi faktor pencetus dan pemberian
prednisone. Kedua adalah pemberian analgetik, sedatif diikuti dengan immobilisasi lokal, dan
bila memungkinkan rawat inap.(17)
Eritema nodosum leprosum ringan (tanpa keterlibatan saraf, mata, atau genital) dengan
tablet asam salisilat 3 x 1000mg/hr selama 1-2 minggu. Eritema nodosum leprosum berat (pasien
tampak sakit dengan keterlibatan saraf, mata, atau genital) dengan steroid.(1,3)
Skema Pemberian Prednison(17)
a. Pada orang dewasa
2 minggu I : 40mg/hr (1x8tab) pagi hari sesudah makan
2 minggu II : 30mg/hr (1x6tab) pagi hari sesudah makan
2 minggu III : 20mg/hr (1x4tab) pagi hari sesudah makan
2 minggu IV : 15mg/hr (1x3tab) pagi hari sesudah makan
2 minggu V : 10mg/hr (1x2tab) pagi hari sesudah makan
2 minggu VI : 5mg/hr (1x1tab) pagi hari sesudah makan
b. Pada anak
xii Dikutip dari kepustakaan no 21

xiii Dikutip dari kepustakaan no 21

9
 Dosis maksimum pada anak 1mg/kgBB dengan minimal pengobatan 12 minggu.

Dosis lampren pada ENL ditingkatkan dari dosis pengobatan kusta. Pemberian untuk
orang dewasa 3x100mg/hr selama 2 bulan, kemudian dosis diturunkan menjadi 2x100mg/hr
selama 2 bulan, dan selanjutnya menjadi 100mg/hr selama 2 bulan. Jika pasien masih dalam
pengobatan MDT, lampren dalam MDT diteruskan (50mg/hr). Jika penderita sudah dinyatakan
release from treatment (RFT), lampren dihentikan.(17)
Pemberian thalidomid menunjukkan hasil yang sangat efektif terutama jika diberikan
kepada lelaki muda. Dosis thalidomide biasanya diturunkan perlahan-lahan sesuai dengan
berkurangnya gejala sistemik atau morbiditas dari lesi kulit tapi bukan hilangnya lesi kulit secara
sempurna. Thalidomid bila tersedia dapat diberikan 100-400mg sekali sehari selama 1-2 minggu.
Jangan berikan pada ibu hamil dan wanita yang menggunakan kontrasepsi karena bersifat
teratogenik.(1,2,3,7,17,24)
IX. Prognosis
Pada prinsipnya, semakin cepat terapi pengobatan maka prognosis semakin baik,
sedangkan jika tidak cepat dideteksi dan ditangani akan menimbulkan kecacatan irreversible
pada sistem saraf tepi yang terkena.(7,15)

XI. Kesimpulan
Eritema nodosum leprosum adalah salah satu reaksi kusta yang merupakan reaksi
humoral dimana basil kusta yang utuh maupun yang tak utuh menjadi antigen. Reaksi kusta tipe
ENL, sering hanya terjadi pada pasien lepromatous (LL) dan borderline lepromatous (BL)
dengan jumlah bakteri yang meningkat dan disertai dengan sedikit ataupun tidak adanya
peningkatan respon seluler. Reaksi ENL dapat terjadi tiba-tiba, dengan nodul berwarna merah di
tubuh dan dapat muncul sebelum, sementara ataupun sesudah terapi.(7,17)
Gejala klinis ditandai dengan nodul-nodul eritematosa yang terasa sakit, dan timbul
mendadak, dan biasanya diikuti dengan demam, anoreksia dan malaise. Lesi umumnya targetoid
(multiple concentric rings), vesikular, pustular, ulserasi ataupun nekrotik. Kadang-kadang terjadi
arthritis, limfadenitis, orkitis, iridosiklitis dan glaukoma yang dapat diikuti dengan kebutaan.
Pada ENL arthritis memang yang lebih sering dijumpai dibandingkan dengan neuritis, orkitis
maupun iridosiklitis. Pemeriksaan histopatologi pada ENL didapatkan gambaran inflamasi pada
bagian dermal dan subkutaneous granuloma mengandung granular acid-fast bacilli.(5,7)

10
 Penatalaksanaan dilakukan dengan melanjutkan pengobatan MDT dan disertai dengan
pemberian prednison. Pemberian lampren ditingkatkan dari dosis pengobatan kusta selama 2
bulan kemudian diturunkan perlahan-lahan. Untuk penderita yang telah dinyatakan Release
From Treatment (RFT) pemberian lampren dihentikan. Pemberian thalidomide memang sangat
efektif untuk ENL tapi tidak dianjurkan untuk wanita hamil dan memakai kontrasepsi karena
memiliki efek teratogenik. (2,7,15)
Prognosis ENL ditentukan dari seberapa cepat reaksi ini terdeteksi dan diobati. Semakin
cepat terapi pengobatan maka prognosis semakin baik, sedangkan jika tidak cepat terdeteksi dan
ditangani akan menimbulkan kecacatan irreversible pada system saraf yang terkena.(7,15)

DAFTAR PUSTAKA

1. Daili S, Menaldi SL, Wisnu IM. Kusta. Penyakit Kulit yang Umum di Indonesia, Sebuah
Panduan Bergambar. Indonesia. Jakarta Pusat : PT Medical Multimedia Indonesia;2005. p
51-59.

2. James WD, Berger TG, Elston DM,eds. Andrews Disease of the Skin Clinical
Symptoms. 10th ed. Philadelphia. Saunders Elsevier;2006. p 343-352.

3. Lockwood D. Leprosy Review. Premier Leprosy Journal. 2004.

4. Silva MR, Ribeiro de Castro MC. Bacterial Infections. In : Bolognia JL, Jorizzo JL,
Rapini RP,eds. Dermatology Vol .One. 2nd ed. Spain. Mosby an Affiliate of Elsevier
Limited;2003. p 1145-1151.

5. Moschella SL, Hurley HJ,eds. Dermatology Vol. 1. 2nd ed. Philadelphia. W.B. Saunders
Company;1992. p 952-971.

6. Hastings RC,ed. Leprosy. 3rd ed. Edinburgh. Churchill Livingstone;1994. p 272-283.

7. Rea TH, Modlin RL. Leprosy. In. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller
AS, Leffell DJ,eds. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York.
McGraw Hill; 2008. P 1786-1796.

8. D.N.J. Lockwood. Leprosy. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffits C,eds. Rooks
Textbook of Dermatology Volume 1-4. Italy. Blackwell Publishing;2004. p 1349-1370.

11
9. Hidayati AN,Listyawan MY,Fauziah D, Eritema Nodosum Leprosum. Healthy Skin.
[online] 2008 December 13 [cited 2010 Februari 18]: Available from: URL:
http://healthyskinbyafif.wordpress.com/

10. Wahid DI. Pemeriksaan dan Terapi Morbus Hansen. [online] 2009 Mei 18 [cited 2010
Februari 18]: Available from: URL: http://diyoyen.blog.friendster.com/2009/05/18/

11. Anonym. Kusta. [online] 2010 Ferbruari 10 [cited 2010 Februari 18]: Available from:
URL: http://www.infeksi.com/articles.php?lng=in&pg=4377

12. Pinch RG, Moss P, Jeffries DJ, Anderson J. Infectious Diseases, Tropical Medicine and
Sexually Transmitted Diseases. In : Kumar P,Clark M,eds. Kumar & Clark Clinical
Medicine 5th Edition. United Kingdom : Saunders; 2004. p 82-85,1271-1274.

13. Saunderson P, Gebre S, Byass P. ENL reactions in the multibacillary cases of the AMFES
cohort in central Ethiopia: incidence and risk factors. Leprosy Review. 2000;70:318-24.
14. Anonym. Morbus Hansen. [online] 2008 Agustus 10 [cited 2010 Februari 10]: Available
from: URL: http://dinarhealth.blogspot.com/2008_08_01_archive.html

15. Prabhu S, Shenoi SD, Pai BS, Sripathhi H. Erythema nodosum leprosum as the
presenting feature in multibacillary leprosy. Dermatology Online Journal. 2009;15(6):15

16. Picture available from : URL: http://www.nature.com/icb/journal/v78/n4/thumbs/

icb200047f1th.gif

17. Anonym. Modul Program Pengendalian Penyakit Kusta untuk Co Ass. Pusat Latihan
Kusta Nasional. Makassar. 2010. p 46-50.

18. Picture available from : URL: http://www.ojrd.com/content/2/1/34/figure/F8?highres=y

19. Picture available from : URL: http://emedicine.medscape.com/article/1213853-diagnosis

20. Anonym. Eritema Nodosum. [online] [cited 2010 Februari 18]: Available from : URL:
http://medicastore.com/penyakit/806/Eritema_Nodosum.html

21. Picture available from : URL: http://emedicine.medscape.com/article/1083213-media

22. Dufill M. Nodular Vasculitis. [online] [cited 2010 Februari 18]: Available from: URL:
http://www.dermnet.org.nz/vascular/nodular-vasculitis.html

23. Anonym. Sweets Syndrome. Available from : http://en.wikipedia.org/wiki/Sweet's_

syndrome

24. Chauhan S, DCruz S, Mohan H, Singh R, Ram J, Sachdev A. Type II lepra reaction : An
unusual presentation. Dermatology Online Journal. 2006;12(1):18

12
25. Kabawita IP, Walker SL, Lockwood DNJ. Leprosy type I reactions and erythema
nodosum leprosum. An Bras Dermatol. 2008;83(1):75-82

13