LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.H

DENGAN CHOLEDOCHOLITHIASIS
DI RUANG KEMUNING 5B RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi tugasProgram Profesi Ners stage KMB

DISUSUN OLEH:
KINANTI DEVIA LARASATI

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXIII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2017
ASUHAN KEPERAWATAN

- Pengkajian
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn.H
b. No. Rekam Medis : 0001598290
c. Tanggal masuk RS : 21 Maret 2017
d. Tempat / Tgl Lahir : Bandung, 3 Desember 1973
e. Umur : 43 tahun 4 bulan
f. Jenis Kelamin : Laki-laki
g. Alamat : Jl. Babakan Rahayu RT03 RW 06 Kopo Bojongloa Kaler
Kodya Bandung
h. Pendidikan Terakhir : SD
i. Pekerjaan : Penjaga Keamanan
j. Agama : Islam
k. Status Perkawinan : Duda
l. Diagnosa Medis : Choledocholithiasis
m. Tanggal pengkajian : 2 April 2017

n. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : Pasien merasa nyeri pada bagian perut
Riwayat Kesehatan Sekarang: Pasien telah menjalani operasi colecystectomy 6 hari
yang lalu. Pasien merasa nyeri pada luka post op, dan terpasang selang drain. Nyeri
bertambah saat pasien bergerak miring kanan dan kiri serta duduk. Nyeri juga timbul
saat pasien batuk atau bersin. Nyeri terasa pada bagian perut dan mengakibatkan
kelemahan pada kaki. Skala nyeri yang dirasakan berada pada angka 4
Riwayat Kesehatan Dahulu:
2 bulan SMRS pasien mengalami nyeri hebat pada ulu hatinya. Warna kulit dan bola
mata menguning, kemudian dilarikan ke rs al-islam namun tidak dilakukan tindakan.

Riwayat Kesehatan Keluarga: -

Riwayat Psikososial Spiritual:
- Psikososial: pasien merasa pasrah atas apa yang terjadi pada dirinya. Pasien
merasa bahagia karena tetap mendapatkan support dari anak dan mantan istrinya
selama sakit.
- Sosial: pasien dapat berinteraksi dengan baik kepada keluarga dan petugas
kesehatan
- Spiritual: pasien tidak melaksanakan ibadah sholat saat sakit karena merasa
dalam keadaan sakit dan sulit bergerak. Namun pasien mengatakan tingkat
 spiritual pasien bertambah selama sakit. Pasien sangat bersyukur kepada Allah
telah diberi kesempatan untuk hidup dan kondisinya menjadi lebih baik
Riwayat ADL

No Jenis Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

.
Pola Nutrsisi dan Cairan
Makan
Jenis Makanan Nasi, sayur, lauk pauk, susu
buah-buahan
Frekuensi 2 x/hari 6 kali
Jumlah porsi 1 porsi 100ml
1. Alergi Tidak ada Tidak ada
Minum
Jenis minuman Air putih, kopi Air putih, susu
Frekuensi 2000 ml 1500 ml
Kebutuhan cairan = 30-50 30-50 ml x 75 = 2250 30-50 ml x 61 = 1830
ml/kgBB/24 jam 3750 ml/hari 3050 ml/hari
Pola Eliminasi
BAK
Frekuensi 5-7 kali/hari 5-7 kali/hari
Warna Kuning jernih Kuning pekat
2.

BAB
Frekuensi 1 hari/kali 4 hari/kali
Warna Kuning kecoklatan Coklat
Konsistensi Keras Bubur
Pola istirahat tidur
Siang
Kualitas Nyenyak Nyenyak
Kuantitas 1 jam 1jam
3. Malam
Kualitas Nyenyak Nyenyak
Kuantitas 6 jam 6 jam
Personal Hygiene
Kebersihan kulit Bersih, klien mandi 2 Bersih, klien diseka oleh
kali/hari, tidak ada lesibantuan keluarga atau
dan jamur. perawat
4. Kebersihan gigi Bersih, klien menggosok Bersih, klien menggosok
gigi 2 kali/hari. gigi 2 kali/hari di tempat
tidur dengan bantuan
Kebersihan rambut Bersih, keramas setiap 2 Sedikit berminyak
 hari sekali
Kebersihan kuku Bersih, kuku pendek Bersih, kuku pendek
5. Mobilisasi Klien dapat beraktivitas Klien belum bisa duduk,
sehari-hari di rumah dan hanya mobilisasi miring
di kampus kanan dan kiri sedikit

2. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital
- TD : 120/90 mmHg - HR : 95x/menit - BB: 61kg
o
- T : 36,5 C - RR : 19 x/menit - TB: 165cm
- IMT = 61 / 1,652 = 22,41 (normal)

b. Kepala
- Rambut sedikit berminyak, terdapat uban
- Wajah simetris
- Mata: conjunctiva anemis (-), refleks pupil +/+, sklera ikterik
- Hidung: simetris, lubang hidung bersih, PCH (-)
- Telinga simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
- Leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Mulut: mukosa bibir kering, bibir berwarna merah muda
c. Integumen
- Turgor kulit kering
d. Dada dan Respirasi
- Inspeksi : dada simetris, pengembangan paru simetris
- Perkusi: resonan
- Palpasi : nyeri tekan (-)
- Auskultasi: vasikuler
e. Abdomen:
Inspeksi : terdapat luka post op colecystectomi vertikal, terpasang drainasi pada
kuadran kanan bawah
Auskultasi: Bising usus: 6 kali per menit
f. Ekstremitas atas
Oedema (-), kekuatan otot 5/5, CRT < 3detik
g. Ektremitas bawah
- Palpasi: akral hangat, CRT<3detik
h. Genitalia
Terpasang kateter
i. Rectum
Pasien mengatakan idak ada kelainan, hemoroid (-)
3. Pemeriksaan Diagnostik
a. Hematologi

Hematologi Tanggal Tanggal Nilai Rujukan

27 Maret 2017 2 April 2017
(Pre Op) (Post op)
 Hemoglobin 11,4 10,2 14.5 - 17.0
Hematokrit 33 29 40 52
Leukosit 17800 9500 4400-11300
Eritrosit 4,00 3,35 4.5-6.5
Trombosit 251000 348000 150000-450000

Indeks eritrosit
MCV 82,8 87,2 80-100
MCH 28,5 30,4 26-34
MCHC 34,4 34,9 32-36
b. Kimia Klinik

Kimia Klinik Tanggal Tanggal Nilai Rujukan

27 Maret 2017 2 April 2017
(Pre Op) (Post Op)
Kreatinin 0.84 0,80 P: 0,7-1.0 mg/dL
Albumin - 3,1
3.5-5.2 mg/dL
Protein Total - 6,2
Ureum 26 20 6.6-8.7 mg/dL
Natrium 132 -
15-50 mg/dL
Kalium 4,9 -
Kalsium - - 135-145mg/dL
Bilirubin direk 8,63
3.6-5.5mg/dL
Bilirubin total 9,98
Fosfatase alkali IFCC 245 4.7-5.2 mg/dL
Gamma GT 172
s.d 0,3
s.d 1,0
40-129
11-50
c. Pemeriksaan Penunjang
- EKG : sinnus bradikardi
- USG (28 Feb 2017): biliariectasi ec. Kemungkinan choledocolithiasis di coomon
bile duct medial distal, cholelithiasis, simple cyst di ginjal kanan
4. Terapi yang diberikan
a. Farmakologi
- Ranitidine 2x50mg IV
- Ketorolac 2x30mg IV
- Ceftriaxon 2x1gr IV
- Tramadol 2x100mg IV drip
- Ciprofloxacime 2x400mg drip
- Terapi cairan infus futrolit 500ml
- Terapi caran infus RL : D5 : NaCl 0,9% 2:1:1 2000mL
Rumus kebutuhan cairan = 30-50cc x kgBB / 24jam
= 30-50cc x 61kg /24jam
 = 1830 - 3050 cc / 24jam

- Non Farmakologi
Post op open cholecystectomy, Ganti verban 2hari 1 kali
1. Analisa Data

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS: Pasien mengeluh nyeri Choledocolithiasis Gangguan rasa nyaman:
pada bagian perut nyeri
Tindakan operasi
DO: terdapat luka post op
cholecystectomy
choleystectomy vertikal
pada abdomen, terpasang Terputusnya kontinuitas
selang drain jaringan
skala nyeri :4
Terbentuk zat kimia Terbentuk
TD : 120/90 mmHg
zat kimia bradikinin, serotonin,
HR : 95x/menit
enzim proteotik
T : 36,5oC
RR : 19 x/menit
Merangsang dan merusak
ujung syaraf nyeri

Dihantarkan ke hypotalamus

Mengaktifkan sistem saraf

pusat

Nyeri

DS: Pasien mengeluh nyeri Tindakan operasi Resiko Infeksi

dan panas pada bagian cholecystectomy
dekat loka post amputasi
Terputusnya kontinuitas
DO: terdapat luka post op
jaringan
choleystectomy vertikal
pada abdomen, terpasang port de entre mikoorganisme
selang drain
Resiko infeksi
skala nyeri :4
TD : 120/90 mmHg
HR : 95x/menit
T : 36,5oC
RR : 19 x/menit
DS: Pasien mengeluh nyeri Choledocolithiasis Gangguan mobilisasi fisik
dan panas pada bagian
Tindakan operasi
dekat loka post amputasi
cholecystectomy
DO: terdapat luka post op
choleystectomy vertikal Luka post op & terpasang
pada abdomen, terpasang drain
selang drain
Nyeri
skala nyeri :4
TD : 120/90 mmHg Imobilisasi fisik
HR : 95x/menit
T : 36,5oC
RR : 19 x/menit

2. Diagnosa dan Intervesi

- Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan tindakan post operasi amputasi
Tujuan: setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam, nyeri berkurang
Kriteria hasil: Skala nyeri berkurang dan nyeri teratasi setelah dilakukan intervensi
Intervensi:
Intervensi:
a. Pantau tanda-tanda vital (TD, HR, RR, T)
Rasional: Kondisi pasien dapat dipantau melalui tanda-tanda vital, peningkatan
tekanan darah dan nadi dapat mengindikasikan bahwa pasien dalam kondisi nyeri
dan peningkatan suhu dapat mengindikasikan adanya tanda-tanda infeksi
b. Kaji dan pantau skala nyeri pasien
Rasional: Mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan pasien
c. Berikan pendidikan kesehatan mengenai manajemen nyeri dengan napas dalam
dan distraksi
Rasional: Mengatur napas dalam dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
d. Kolaborasi pemberian analgesik
Rasional: pemberian obat-obata analgesik berguna untuk menurunkan rasa nyeri
- Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan pasca pembedahan
Tujuan: setelah dilakukan intervensi selama 2x24jam,pasien terhindar dari gejala infeksi
Kriteria hasil: setelah dilakukan intervensi, pasien tidak menunjukkan gejala infeksi,
personal hygiene adekuat
a. Pantau TTV, kaji adanya peningkatan suhu tubuh
Rasional: peningkatan suhu tubuh mengindikasikan adanya tanda gejala infeksi
b. Menjaga kebersihan tempat tidur pasien untuk pengendalian infeksi agar
meminimalkan penyebaran infeksi
Rasional: tempat tidur yang bersih meminimalkan terjadinya resiko infeksi
 c. Membantu kebutuhan personal hygiene pasien
Rasional: melakukan personal hygiene secara rutin akan menjaga kebersihan diri
pasien dan meminimalkan resiko terjadinya infeksi
d. Mengganti balutan luka post operasi
Rasional: verban harus diganti agar luka tetap bersih dan cepat kering
e. Ajarkan pasien untuk cuci tangan yang benar untuk pengendalian infeksi
Rasional: hand hygiene / tangan yang bersih meminimalkan resiko terjadinya
infeksi
f. Kolaborasi pemberian antibiotik
Rasional: pemberian antibiotik mengurangi terjadinya resiko infeksi akibat
mikroorganisme
- Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan nyeri post tindakan pembedahan
Tujuan: setelah dilakukan intervensi selama 2x24 jam,mobilisasi pasien terbantu
Kriteria hasil: setelah dilakukan intervensi selama 2x24 jam, pasien dapat melakukan
mobilisasi dini
a. jelaskan kepada pasien pentingnya mobilisasi dini
rasional: pasien mengetahui bahawa mobilisasi dini post operasi membantu untuk
mempercepat penyembuhan luka post operasi, dan mengurangi penekanan pada area
belakang akibat terlalu lama berbaring
b. bantu pasien melakukan mobilisasi miring kanan dan kiri
rasional: kegiatan posisi miring kanan dan miring kiri merupakan bagian dari
mobilisasi dini. Miring kanan dan miring kiri membantu pasien untuk mempercepat
penyembuhan luka dan mengurangi tekanan pada area belakang
c. bantu pasien untuk duduk secara bertahap
d. posisikan pasien dalam posisi yang nyaman
rasional: pasien dengan hambatan mobilisasi memiliki keterbatasan dan kesulitan
untuk bergerak sehingga posisi yang nyaman dibutuhkan agar pasien merasa nyaman
dan aman

3. Implementasi

Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf

1. Gangguan rasa 2 April
nyaman:nyeri 2017
a. memantau tanda-tanda vital
10.00
berhubungan dengan a. Pasien tampak nyeri
(TD, HR, RR, T)
tindakan post operasi 08.30 b. mengkaji dan pantau skala pada luka post op
b. Nyeri terasa pada
amputasi nyeri pasien
08.30
c. Mengajarkan pasien tentang skala 8
c. Pasien paham dan
manajemen nyeri dengan
3 April dapat
napas dalam dan distraksi
2017 d. berkolaborasi pemberian mendemonstrasikan
20.00 d. Pasien tampak tenang
 analgesik: tramadol 100mg saat diberikan obat
drip

2. Resiko Infeksi 2 April

berhubungan dengan 2017
a. Memantau TTV, mengkaji
10.00
tindakan pembedahan adanya peningkatan suhu a. Suhu tubuh pasien 37,
08.15 tubuh pasien tampak merasa
b. Menjaga kebersihan tempat
nyeri
tidur pasien untuk
b. Pasien dapat
08.30 pengendalian infeksi agar
meminimalkan penyebaran mobilisasi mikamiki
08.45 infeksi saat perbedden
12.00 c. Membantu kebutuhan
dengan bantuan
personal hygiene pasien
08.00 c. Pasien kooperatif dan
d. Mengganti balutan luka post
operasi tenang saat diseka
e. Mengjarkan pasien untuk d. Pasien tampak tenang
cuci tangan yang benar saat balutan diganti
untuk pengendalian infeksi e. Pasien dapat
f. Berkolaborasi pemberian
mengikuti dengan
antibiotik ciprofloxacim
200mg IV baik
langkah-;lalngkah
cuci tangan
f. Pasien tampak tenang
saat diberikan
antibiotik
3. Gangguan mobilisasi
fisik berhubungan
dengan nyeri pada
luka post operasi

4. Evaluasi

No Dx Tanggal SOAP
1 24 maret2017 S: -

O: nyeri pasien telah berkurang

A: Gangguan rasa nyaman: nyeri

 P:
- pantau tanda-tanda vital (TD, HR, RR, T)
- kaji dan pantau skala nyeri pasien
- ajarkan pasien tentang manajemen nyeri dengan napas dalam
dan distraksi
- kolaborasi pemberian analgesik

I:
- memantau tanda-tanda vital (TD, HR, RR, T)
- mengkaji dan pantau skala nyeri pasien
- Mengajarkan pasien tentang manajemen nyeri dengan napas
dalam dan distraksi
- berkolaborasi pemberian analgesik

E: skala nyeri pasien berkurang

R: lanjutkan intervensi
2 24 Maret 2017 S:

O: Pasien tampak tenang

A: Resiko Infeksi

P:
- pantau TTV, mengkaji adanya peningkatan suhu tubuh
- jaga kebersihan tempat tidur pasien untuk pengendalian
infeksi agar meminimalkan penyebaran infeksi
- bantu kebutuhan personal hygiene pasien
- ganti balutan luka post operasi
- jarkan pasien untuk cuci tangan yang benar untuk
pengendalian infeksi
- ajarkan pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk
dan meninggalkan ruangan pasien

I
- Memantau TTV, mengkaji adanya peningkatan suhu tubuh
- Menjaga kebersihan tempat tidur pasien untuk pengendalian
infeksi agar meminimalkan penyebaran infeksi
 - Membantu kebutuhan personal hygiene pasien
- Mengganti balutan luka post operasi
- Mengjarkan pasien untuk cuci tangan yang benar untuk
pengendalian infeksi
- mengajarkan pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu
masuk dan meninggalkan ruangan pasien

E: tidak ada tanda gejala resiko infeksi

R: lanjutkan intervensi