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02 Actualizacion 2210 290-95 16/5/06
Actualizacin
en nutricin clnica
ALGORITHM FOR THE USE OF
ENTERAL NUTRITION FORMULAS
Enteral nutrition formulas can be divided
into the following groups; polymeric
(normoproteic, normoproteic calorie-
enhanced, normoproteic with fiber,
hyperproteic), oligomonomeric (peptidic
normoproteic, peptidic hyperproteic with
amino acids) and special (kidney disease,
chronic liver disease, hyperglycemia,
respiratory insufficiency, critical care
patients and immunonutrient-enhanced
formulas). Special formulas have improved
rapidly and consequently the level of
evidence in this area is reviewed. Low
protein formulas can be recommended
(Level A) in patients with chronic kidney
disease not undergoing dialysis. Low
protein formulas enhanced with branch
chain amino acids can be recommended
(Level A) in patients with liver
encephalopathy unable to tolerate normal
oral dietary protein intake. Formulas
enriched with monounsaturated fatty acids
can be used (Level A) in diabetic patients
with poor metabolic control or stress
hyperglycemia. Formulas with a normal
macronutrient composition can be
recommended (Level A) in patients with
respiratory insufficiency.
When analyzing the use of enteral nutrition
formulas in clinical practice, the following
factors should be taken into account: the
type of nutrition, route of access, type of
administration, and the type of enteral
formula used.
Key words: Formulas. Enteral nutrition.
Algorithm.
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140.857
Algoritmo de utilizacin de
frmulas de nutricin enteral
DANIEL DE LUISa,b, ROCO ALLERb,c Y OLATZ IZAOLAa,b
a
Unidad de apoyo a la Investigacin. Seccin de Endocrinologa y
Nutricin Clnica. Hospital del Ro Hortega. Valladolid. Espaa.
b
Instituto de Endocrinologa y Nutricin Clnica.
Facultad de Medicina. Valladolid. Espaa.
c
Servicio de Digestivo. Hospital Clnico Universitario. Valladolid.
Espaa.
Teniendo en cuenta la clasificacin ms utilizada sobre frmulas de
nutricin enteral, podemos dividirlas en polimricas (normoprotenicas,
normoprotenicas concentradas, normoprotenicas con fibra,
hiperprotenicas), oligomonomricas (peptdicas normoprotenicas,
peptdicas hiperprotenicas, aminocidos libres) y especiales (nefropata,
hepatopata crnica, hiperglucemia, insuficiencia respiratoria, situaciones
crticas e inmunomoduladoras). Uno de los mayores avances existentes
en la actualidad se sita en las frmulas especiales, por ello revisaremos
el nivel de evidencia en esta rea. Podemos decir que, con un grado de
recomendacin A, se debe indicar frmulas especiales con protenas
escasas a pacientes en insuficiencia renal crnica fuera de un programa
de hemodilisis. Con un grado de recomendacin A, podemos decir que
se debe indicar las frmulas pobres en protenas y enriquecidas en
aminocidos de cadena ramificada a los pacientes con encefalopata
heptica que no toleran una cantidad normal de protenas. Se puede
recomendar con un grado A la utilizacin de frmulas ricas en grasas a
los pacientes con diabetes mellitus mal controlados o con hiperglucemia
de estrs. Y podemos recomendar con un grado A la utilizacin de
frmulas con distribucin convencional de macronutrientes a los
pacientes con insuficiencia respiratoria.
En resumen, la utilizacin de las frmulas de nutricin enteral no debe ser
analizada de un modo aislado, y se debe valorar desde el punto de vista
de un paciente para el que tenemos que analizar el tipo de nutricin, la
va de acceso y el tipo de administracin, y en esta cascada de ideas,
valorar el tipo de frmula enteral.
Palabras clave: Frmulas. Nutricin enteral. Algoritmo.
INTRODUCCIN
Las frmulas completas de nutricin enteral estn compuestas
por 3 nutrientes bsicos; protenas, hidratos de carbono y lpidos;
adems, en su composicin presentan microelementos (minerales
y vitaminas) para que se puedan utilizar como frmulas nutricio-
nales completas.
El nitrgeno de las frmulas enterales se presenta fundamental-
mente en forma de protenas intactas, protenas hidrolizadas y
aminocidos libres.
Correspondencia: Dr. D. de Luis Romn.
Instituto de Endocrinologa y Nutricin.
Los Perales, 16. 47130 Valladolid. Espaa.
Correo electrnico: Dadluis@yahoo.es
Manuscrito recibido el 20-10-2005 y aceptado para su publicacin el 28-11-2005.
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TABLA 1. Clasificacin de las frmulas de nutricin enteral
Criterios mayores
Densidad calrica
Contenido en protenas
Va de administracin
Coste
Las protenas intactas que aparecen en las frmulas
habitualmente son casenas, lactoalbmina, otras sero-
protenas y protena de soja; raramente se utiliza como
fuente las protenas de origen animal o de los cereales.
Las protenas hidrolizadas provienen de la casena y la
lactoalbmina, habitualmente se fraccionan por medios
enzimticos y, en ocasiones, por medios trmicos. Los
aminocidos libres se presentan en forma levogira y su
absorcin es mejor que las propias protenas intactas
y/o dipptidos y tripptidos1, tienen como desventaja la
alteracin del sabor de las frmulas (amargor).
Los hidratos de carbono proceden fundamentalmen-
te del almidn de maz2, con ms de 10 molculas de
glucosa (polisacridos); tambin se puede utilizar en
la composicin oligosacridos (dextrinomaltosa y
maltotriosa), compuestos por cadenas de 2 a 10 mol-
culas. En la actualidad todas las frmulas estn exen-
tas del disacrido lactosa (glucosa-galactosa), aunque
en ocasiones presentan sacarosa (glucosa-fructosa); es
necesario tenerlo en cuenta para los intolerantes a este
ltimo disacrido. El nico monosacrido que suele
estar presente en las frmulas es la fructosa, cuya ven-
taja terica es que genera un menor pico de glucemia
posprandial; no obstante, la va metablica final de
este monosacrido tambin genera glucosa.
Con referencia a las grasas, la fuente puede ser aceite
de cnola, girasol, maz o soja, y en la actualidad algu-
nas frmulas estn enriquecidas con aceites de pescado.
En las frmulas con alto contenido de triglicridos de
cadena media (TCM), stos provienen del aceite de
coco, y sus ventajas son que requieren menos sales bi-
liares para su absorcin y tienen mayor capacidad de
penetracin en la mitrocondria para su betaoxidacin3;
sin embargo, pueden alterar las concentraciones de tri-
glicridos y la produccin de cuerpos cetnicos.
TIPOS DE FRMULAS PARA NUTRICIN
ENTERAL
En los ltimos aos, el nmero de frmulas nutri-
cionales que han aparecido en el mercado ha crecido
de una manera exponencial, y por ello ha sido necesa-
rio clasificarlas para poder agruparlas y racionalizar
su utilizacin. En estos momentos la clasificacin ms
utilizada es la de Heimburger y Weinster4, que utiliza
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De Luis D et al. Algoritmos de frmulas de nutricin enteral
Criterios menores Criterios accesorios
Osmolaridad Fuentes de protenas
Complejidad Fuentes de hidratos de carbono
Contenido en grasa Contenido en vitaminas
Fuente de grasa
Contenido en fibra
Contenido en lactosa
Contenido en electrolitos
Presentacin
Estudios clnicos
criterios mayores y criterios menores para la clasifica-
cin de las frmulas (tabla 1).
Entre los criterios mayores, la densidad calrica per-
mite clasificar las frmulas en normocalricas, que
aportan 1 kcal/ml, mientras que en el mercado hay fr-
mulas que oscilan desde 0,5 kcal/ml (hipocalricas) a
2,2 kcal/ml (hipercalricas). El contenido en protenas
tambin es un criterio mayor, y las frmulas tienen un
contenido entre un 12 y un 20% (normoprotenicas),
aunque puede haber tambin frmulas hiperprotenicas
con contenidos superiores al 20%, que alcanzan un 22-
25%. Otro criterio mayor es la va de administracin, y
se puede dividir en frmulas que se pueden administrar
tanto por sonda como por va oral y en frmulas que
slo se puede administrar por sonda. Es necesario tener
en cuenta que en la actualidad, salvo las frmulas con
pptidos y/o aminocidos, se pueden consumir por va
oral, ya que son de sabores neutros.
En cuanto a los criterios menores, uno de los ms in-
teresantes es la osmolaridad (mOsm/kg). Se considera
frmula isotnica a la de 350 mOsm/kg; moderada-
mente hipertnica a la de 350-550 mOsm/kg, e hiper-
tnica a la de ms de 550 mOsm/kg. La complejidad
(relacionada fundamentalmente con la situacin de las
protenas) es otro de los criterios ms utilizados a la
hora de clasificar las frmulas, y se puede dividirlas en
polimricas (nutrientes intactos con pesos moleculares
altos), oligomricas (cuando las protenas se aportan
en forma de pptidos) y monomricas (cuando se apor-
tan en forma de L-aminocidos).
El contenido en grasa permite dividir las frmulas
en estndar, con un aporte superior o igual al 20%;
baja en grasa, con un aporte del 5-20%, y libre de gra-
sa, con aportes inferiores al 5%; algunas pueden al-
canzar hasta el 0%. La fuente de grasa tambin puede
ser utilizada como medio de clasificacin; la mayor
parte de las frmulas derivan de grasas vegetales ricas
en triglicridos de cadena larga (LCT), y hay frmulas
enriquecidas en grasas con triglicridos de cadena cor-
ta (TCM). El contenido en fibra se est utilizando
como elemento para clasificar las frmulas; las frmu-
las oligomricas suelen estar exentas de fibra y las po-
limricas tambin, aunque existen frmulas enriqueci-
das en fibra con diferentes fuentes y porcentajes. El
contenido en electrolitos es muy similar en todas las
frmulas y permite cubrir todos los requerimientos
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De Luis D et al. Algoritmos de frmulas de nutricin enteral

TABLA 2. Frmulas polimricas FRMULAS POLIMRICAS

Polimricas normoprotenicas Polimricas normoprotenicas
normocalricas sin fibra normocalricas con fibra Son frmulas en las que los nutrientes estn en for-
Dietgrif estndar Dietgrif estndar fibra ma de macromolculas y su absorcin requiere un in-
Edanec Ensure con fibra testino con todas sus secreciones e integridad anat-
Ensure HN Fresubin original mica. Como caractersticas fundamentales, son
Ensure polvo Isosource fibra
Fresubin original Isosource mix isotnicas, en algunos casos ligeramente hipertnicas
Isosource standard Jevity y generalmente estn saborizadas para su utilizacin
Locasol Novasource GU Control por va oral. Su composicin oscila entre un 50 y un
Monogen Nutrison low energy multifibre 60% del valor calrico total (VCT) proveniente de hi-
Nutridrink Nutrison multi fibre
Nutrison low energy Sondalis estndar fibra dratos de carbono (almidn de maz, dextrinomaltosa,
Nutrison low sodio Sondalis fibra sacarosa), un 30 a un 35% del VCT en forma de gra-
Nutrison powder sas, principalmente vegetales, y las protenas son in-
Nutrison pre
Nutrison soya tactas o hidrolizados grandes, por lo que se subclasifi-
Nutrison standard ca las frmulas en funcin de su VCT (tablas 2-4):
Osmolite polimricas normoprotenicas (estndar, hipercalrica,
Sondalis estndar con fibra) y polimricas hiperprotenicas.
Sondalis iso
Vegenat med Las frmulas polimricas normoprotenicas aportan
en forma de protenas un 18-20% del VCT, con una re-
lacin kcal no protenica/g de nitrgeno de 120 a 150,
con densidades calricas en torno a 1 kcal/ml y osmo-
con 2 l de frmula al da. Las mayores oscilaciones en laridad de 200 a 370 mOsm/l. Las frmulas normo-
los electrolitos se encuentran en el potasio (15-60 protenicas concentradas son similares a las anteriores
mEq/l) y en el sodio (20-50 mEq/l). y presentan una densidad calrica superior (1,5-2 kcal/
Si tenemos en cuenta los criterios citados, podemos ml) y osmolaridades por encima de 330 mOsm/l. Las
tener los siguientes grupos de frmulas4: frmulas normoprotenicas con fibra se diferencian de
1. Polimricas (normoprotenicas, normoprotenicas las primeras en la fibra, cuyo contenido puede oscilar
concentradas, normoprotenicas con fibra, hiperprote- en 10-40 g/1.000 kcal5. La fibra predominante es el po-
nicas). lisacrido de soja, pero tambin se utiliza el salvado de
2. Oligomonomricas (peptdicas normoprotenicas, trigo, la goma guar, los fructooligosacridos, la inulina,
peptdicas hiperprotenicas, aminocidos libres). etc. Cuando predomina la fibra insoluble (polisacrido
3. Especiales (nefropata, hepatopata crnica, hi- de soja), aumenta la masa fecal, por lo que est indica-
perglucemia, insuficiencia respiratoria, situaciones da para prevenir el estreimiento en pacientes con nu-
crticas e inmunomoduladoras). tricin enteral de larga evolucin (enfermedad neuro-
motriz) o que van a estar inmovilizados mucho tiempo

TABLA 3. Frmulas polimricas hiperprotenicas

Polimricas hiperprotenicas normocalricas Polimricas hiperprotenicas hipercalricas Polimricas hiperprotenicas hipercalricas
sin fibra sin fibra con fibra
Dietgrif hiperproteico Fresubin HP energy Isosource protein fibra
Dietgrif MCT Isosource protein Jevity plus
Edanec HN Nutrison protein plus Nutrison protein plus multi fibra
Hipernutril MCT Osmolite HN plus
Hipernutril MCT hiposdico Sondalis HP
Nipernutril MCT protenico Sondalis HP/HC
Hipernutril MCT sonda
Nutrison MCT
Promote
Vegenat med

TABLA 4. Frmulas oligomricas

Peptdicas normoprotenicas Peptdicas hiperprotenicas Monomricas normoprotenicas
Dietgrif polipeptdico Alitraq Elemental 028
Peptamen Peptinutril 2300/15 Elemental 028 extra polvo
Peptinutril elemental sonda Elemental 028 extra lquido
Peptinutril 2000/10 Emsogen
Peptisorb Elemental nutril 2000/7
Survimed Elemental nutril 2000/12

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De Luis D et al. Algoritmos de frmulas de nutricin enteral

(politraumatizados o accidentes cerebrovasculares)6.

Sin embargo, la fibra soluble regula el trnsito intesti- Ayuno de larga duracin
nal, ejerce un efecto trfico en la mucosa al generar y/o funcin intestinal comprometida
cidos grasos cortos que son el combustible ideal para
el colonocito y mejora la absorcin de agua y electroli-
S No
tos, por lo que son las frmulas de eleccin en pacien-
tes con diarrea; se discute en la actualidad sus ventajas
en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, Oligomricas Enfermedad
pacientes crticos y otros7. especial
Las frmulas polimricas hiperprotenicas son las
que presentan una relacin kcal no protenica/g de ni-
S No
trgeno de 75 a 50, representando un 22-30% del
VCT; su indicacin fundamental son las situaciones
hipercatablicas (politraumatizados, spticos, pacien- Frmulas Frmulas
especiales polimricas
tes crticos, ciruga mayor, etc.).

Situacin hipermetablica
FRMULAS OLIGOMRICAS
Las frmulas oligomricas estn compuestas por nu- S No
trientes hidrolizados, que se puede absorber aun con un
tubo digestivo disfuncional. Su caracterstica funda- Frmulas Frmulas
mental es que estn formuladas en forma de polvo, hiperprotenicas normoprotenicas
aunque en la actualidad algunas frmulas han apareci-
do en forma lquida. Su sabor es neutro y poco agrada-
ble (almendras amargas), su osmolaridad es superior al Fig. 1. Modelo de decisin para formas enterales.
de las polimricas (por encima de los 330 mOsm/l) y
en ocasiones generan intolerancia por disminucin de
ferentes frmulas enterales que nos permite el mer-
vaciamiento gstrico y estimulacin de la secrecin
cado:
gastrina-cido clorhdrico, as como diarrea por efecto
1. El paciente ha tenido un ayuno de larga evolu-
catrtico. El porcentaje de hidratos de carbono es supe-
cin o tiene comprometida la funcin gastrointestinal?
rior al de las frmulas polimricas, ms del 55% del
Si la respuesta es s, debemos utilizar frmulas
VCT, y la fuentes de hidratos de carbono son dextrino-
oligomricas. Grado de evidencia C.
maltosa, maltosa, sacarosa y/o fructosa. La cantidad de
Si la respuesta es no, debemos utilizar frmulas
grasa es menor (el 30% del VCT) y generalmente pre-
polimricas. Grado de evidencia A.
sentan TCM como componente fundamental.
2. El paciente presenta alguna afeccin especial?
Estas frmulas oligomricas pueden ser clasificadas,
Si la respuesta es s, podemos utilizar frmulas es-
en funcin de las protenas que las componen, en pept-
pecficas. Evidencia en funcin de la enfermedad
dicas y elementales (aminocidos). Las frmulas pept-
(vase el apartado Frmulas especiales).
dicas aportan las protenas en forma de pptidos de 2 a
Si la respuesta es no, podemos utilizar frmulas
6 aminocidos, provenientes de lactoalbmina, prote-
polimricas. Grado de evidencia A.
nas sricas y soja. Pueden ser hiperprotenicas, con una
3. La ltima pregunta es, el paciente presenta una
relacin kcal no protenicas/g de nitrgeno de 100 a
situacin de estrs o hipermetabolismo?
120 (el 20-22% del VCT), y normoprotenicas, con una
Si la respuesta es s, podemos utilizar frmulas hi-
relacin kcal no protenicas/g de nitrgeno de 120 a
perprotenicas. Grado de evidencia B.
180 (el 15-20% del VCT). La osmolaridad es superior a
Si la respuesta es no, podemos utilizar frmulas
330 mOm/l, con una densidad calrica de 1 kcal/ml.
polimricas normoprotenicas. Grado de evidencia A.
Las frmulas elementales presentan L-aminocidos
y las caractersticas nutricionales son similares a las
anteriores; se comercializan en forma de polvo, aspec- FRMULAS ESPECIALES
to que empeora el cumplimiento del tratamiento por el
paciente y su familia. A continuacin se repasa de forma somera los dife-
Tras haber analizado las frmulas polimricas y oli- rentes grupos de frmulas especiales que hay en el
gomricas, podemos construir la primera parte de mercado (tabla 5). Las frmulas para la insuficiencia
nuestro algoritmo de utilizacin de frmulas de nutri- renal crnica son de escasa cantidad de protenas (un
cin enteral (fig. 1), teniendo en cuenta las diferentes 5-10% del VCT), con una relacin kcal no proteni-
guas internacionales8,9. cas/g de nitrgeno superior a 200-210 y una densidad
Como podemos comprobar, debemos hacernos calrica de 1 kcal/ml. La proporcin de hidratos de
una serie de preguntas para ir eligiendo entre las di- carbono es de un 55-70% del VCT y las grasas, de un

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TABLA 5. Frmulas especiales
Hepatopata crnica Nefropata
Hepatamine Nefronutril
Hepatical Nepro
Hepatonutril Suplena
Nutricomp Hepa
35-40% del VCT para compensar el bajo contenido en
protenas. Otras restricciones de estas frmulas son las
cantidades de sodio, fsforo y potasio, as como el en-
riquecimiento relativo en calcio. En este momento
existen frmulas diseadas para pacientes en dilisis,
similares a las anteriores pero con un mayor porcenta-
je de protenas (un 15% del VCT). Los estudios que
han comparado las frmulas polimricas estndar con
estas frmulas especiales en pacientes con insuficien-
cia renal crnica han conseguido demostrar mejora de
los parmetros analticos (concentraciones de fsforo,
producto calcio/fsforo y balance nitrogenado)10,11.
Por tanto, podemos decir que, con un grado de reco-
mendacin A, se debe indicar frmulas especiales po-
bres en protenas a los pacientes en insuficiencia renal
crnica fuera de un programa de hemodilisis. No hay
suficiente evidencia para recomendar la utilizacin de
frmulas especiales a los pacientes con insuficiencia
renal crnica en programa de dilisis12.
Las frmulas para pacientes con hepatopata crnica
se caracterizan por una disminucin en el aporte de
protenas (del 10-15% del VCT) y estar enriquecidas
con aminocidos de cadena ramificada, con un elevado
porcentaje de lpidos en forma de TCM para aumentar
su absorcin (50%), y restriccin de sodio (menos de
800 mg/1.000 kcal), con densidad energtica elevada
de 1,3 a 1,5 kcal/ml. Existe un metaanlisis que valora
la utilizacin de estas frmulas en pacientes con hepa-
topata crnica y episodios de encefalopata de repeti-
cin, y muestra su utilidad slo en este tipo de pacien-
tes13 y no en otros con hepatopata estable. Por lo
tanto, con un grado de recomendacin A, podemos de-
cir que se debe indicar las frmulas pobres en prote-
nas y enriquecidas en aminocidos de cadena ramifica-
da a los pacientes con encefalopata heptica que no
toleran una cantidad normal de protenas14.
Las frmulas especficas para pacientes con diabe-
tes mellitus suelen ser polimricas, con una densidad
calrica de 1 kcal/ml. Podramos agrupar estas frmu-
las en un grupo donde se aumenta el porcentaje de
grasas monoinsaturadas en la composicin de la fr-
mula, en detrimento de los hidratos de carbono, y un
segundo grupo donde los hidratos de carbono pro-
ceden de fuentes especiales (fructosa, maltodextrinas,
etc.), con una distribucin estndar de los macro-
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Insuficienica respiratoria Diabetes Inmunonutrientes
Oxepa Diaben Impact enteral
Pulmocare Diason Impact oral
Diason low energy Immunonutril
Dietgrif diabtico Perative
Glucerna Stressnutril
Glucerna SR Cubison
Novasource diabet
Nvasource diabet plus
Sondalis diabetes
Sondalis standard diabetes
nutrientes. Estas frmulas especiales pueden conse-
guir mejor control glucmico que las frmulas estn-
dar15-17. En algunos consensos se ha postulado que los
preparados ricos en grasas monoinsaturadas y pobres
en hidratos de carbono podran ser de eleccin en los
pacientes con diabetes mellitus, al reducir las concen-
traciones de glucosa y lpidos, los requerimientos de
frmacos hipoglucemiantes e incluso el riesgo de in-
feccin19. Por lo tanto, se puede recomendar, con un
grado A, la utilizacin de frmulas ricas en grasas mo-
noinsaturadas a los pacientes diabticos mal controla-
dos o con hiperglucemia de estrs20, sin modificar los
parmetros de control glucmico a largo plazo.
Las frmulas especiales para insuficiencia respirato-
ria se basan en la disminucin del aporte de hidratos
de carbono para disminuir, en teora, la cantidad de
anhdrido carbnico producida en su oxidacin. Son
frmulas con un 28-30% del VCT de hidratos de car-
bono y ms de un 50% como lpidos. Algunos ensayos
clnicos han comparado en pacientes con insuficiencia
respiratoria la utilizacin de estos preparados con fr-
mulas polimricas estndar. Las poblaciones son muy
heterogneas, pacientes con broncopata reagudizada,
pacientes con fibrosis qustica y pacientes con disnea
del adulto, intubados o en fases de extubacin tempra-
na. En las primeras 2 enfermedades, las frmulas ricas
en grasa no han demostrado cambios significativos en
parmetros respiratorios importantes o nutricionales21-23.
En la actualidad hay en el mercado una frmula espe-
cial con alto contenido en omega 3, indicada para pa-
cientes con sndrome de distrs respiratorio del
adulto24, con la que se ha demostrado mejora en par-
metros respiratorios y estancia media. Por tanto, pode-
mos recomendar, con un grado A, la utilizacin de
frmulas con distribucin convencional de macronu-
trientes en pacientes con insuficiencia respiratoria; no
obstante, son necesarios ms trabajos con frmulas
enriquecidas en omega 3 en pacientes con sndrome
de distrs respiratorio del adulto.
Las frmulas inmunomoduladoras habitualmente
son hiperprotenicas enriquecidas con determinados
nutrientes (arginina, glutamina, omega 3, taurina, an-
tioxidantes, ribonucletidos, etc.). El problema de
estas frmulas es que funcionan como verdaderos
cocktails, en que cada inmunonutriente puede presen-
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tar alguna funcin especfica, y se las ha utilizado en
poblaciones muy heterogneas. En la actualidad exis-
ten diversos metaanlisis que cuestionan la utilizacin
de estas frmulas inmunomoduladoras en determina-
das enfermedades25. En las Guas ASPEN26 y en las
Guas Canadienses27 se revisan exhaustivamente esos
trabajos. Podemos concluir que se debe utilizar las
frmulas inmunomoduladoras en los siguientes casos:
pacientes sometidos a ciruga electiva de tubo digesti-
vo (esfago, estmago, pncreas y rbol biliar), mode-
rada o gravemente desnutridos (albmina inferior a
3,5 g/dl), gravemente desnutridos (albmina inferior
a 2,8 g/dl) sometidos a ciruga de tubo digestivo bajo,
pacientes con traumas penetrantes con ndice de gra-
vedad superior a 18, con lesiones en ms de 2 siste-
mas (abdomen, trax, cabeza, extremidades, colum-
na), pacientes con trauma abdominal con ndice
superior a 20, es decir, lesiones graves en colon, pn-
creas y duodeno, hgado y estmago.
Sin embargo, no hay suficientes datos de: pacientes
con reconstruccin artica con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica y probable ventilacin mecnica
prolongada, ciruga en tumores de cabeza y cuello, le-
sin craneal con Glasgow inferior a 8, quemaduras de
tercer grado superior al 30% de la superficie corporal,
necesidad de ventilador mecnico y pacientes mdicos
no spticos o quirrgicos con riesgo de infeccin. Es-
tn totalmente contraindicadas en pacientes que recu-
peraran la nutricin oral en menos de 5 das, pacientes
en unidad de cuidados intensivos (UCI) para monitori-
zacin, obstruccin intestinal inferior a la zona de ac-
ceso, hipoperfusin esplcnica y hemorragia digestiva
aguda con vaso visible en endoscopia.
En resumen, la utilizacin de las frmulas de nutri-
cin enteral no debe ser analizada de un modo aisla-
do, y se debe valorarla desde el punto de vista de un
paciente para el que tenemos que analizar el tipo de
nutricin, la va de acceso y el tipo de administracin
y, en esta cascada de ideas, valorar el tipo de frmula
enteral. Debemos tener en cuenta que, salvo las ex-
cepciones que hemos sealado en este artculo, las
frmulas indicadas en la mayora de los pacientes que
requieren nutricin enteral son las polimricas.
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