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ANEXO N 01

PLAN ANUAL DE AUDITORA DE CERTIFICACIONES MDICAS POR


INCAPACIDADES AO 2016
HOSPITAL XXXX - RED XXXX
_____________________________________________________________________

I. ORIGEN DEL PLAN

El Plan a desarrollarse esta en funcin a la Resolucin N XX-XXX-ESSALUD-2016


con la que se designa a los profesionales integrantes del Comit de Auditoria de
Incapacidades - COMAI, del XX de XX del 2016.

II. NATURALEZA Y OBJETIVOS DEL PLAN

El presente Plan tiene la naturaleza de una Auditoria de los procesos,


procedimientos y actividades relacionados con la validacin de la incapacidad tanto
temporal como prolongada, que originaron prestaciones econmicas en el Hospital
XXXX de la Red XXXX, durante el Periodo 2016.

Objetivo General

Determinar si los procesos y procedimientos relacionados a las certificaciones


mdicas fueron realizados por los profesionales del Hospital XXX en concordancia
con las normas vigentes.

Objetivos especficos

1. Establecer si la expedicin, emisin y control de los Certificados de Incapacidad


Temporal para el Trabajo CITT fueron realizados de acuerdo a normas
institucionales vigentes.
2. Establecer si la expedicin, emisin y control del Informe Mdico de Incapacidad
IMECI fueron realizados de acuerdo a normas institucionales vigentes.

III. ALCANCE DEL PLAN

El presente Plan comprender la evaluacin y verificacin selectiva de la


documentacin e informacin relacionadas con la certificacin de la incapacidad
temporal en el Hospital XXXX de la Red XXX, efectuadas en el presente ao; la
citada auditora se efectuar dentro del marco normativo institucional vigente.

IV. METODOLOGIA

Para la ejecucin del presente Plan se realizarn tres tipos de auditorias en el


siguiente porcentaje: 40% Auditorias de Validacin de Certificaciones Mdicas, 40%
Auditorias de los procesos relacionados a las Certificaciones Mdicas y 20%
Auditorias Certificaciones Mdicas de Incapacidad de Casos Especficos.

Para la Auditoria de los Procesos relacionados a las certificaciones mdicas se


entrevistar a los Gestores de la Incapacidad (Jefe de la Oficina de Gestin de la
Incapacidad Temporal - OGIT, Jefe del Centro de Validacin de la Incapacidad
Temporal - CEVIT, Mdico de Control e integrantes de la Comisin Mdica
Evaluadora y Calificadora de Incapacidades - COMECI) utilizando los instrumentos
elaborados con este fin, se consolidar la informacin redactando un informe que se
entregar a la Direccin del Establecimiento de Salud.

Para la Auditoria de Validacin de las Certificaciones Mdicas se seleccionar una


muestra de las certificaciones mdicas emitidas durante el perodo a auditar,
teniendo en consideracin los criterios establecidos en la norma y escogiendo un
10% de cada uno de ellos.

Una vez seleccionada la muestra se solicitar la relacin de Historias Clnicas a la


Direccin del Establecimiento de Salud luego se proceder a registrar en las Fichas
de Auditoria los hallazgos, se analizar la documentacin, se redactara el Informe y
se presentar a la Direccin del Establecimiento de Salud.

Para la Auditoria de Casos Especficos se seguir lo establecido en la Gua de


Auditoria de Certificaciones Mdicas por Incapacidad Temporal y Maternidad.

V. INSTRUMENTOS A UTILIZAR

Para el presente Plan de Auditoria se utilizarn los instrumentos para la recoleccin


de datos y elaboracin de informes que se detallan en la Gua de Auditoria de
Certificaciones Mdicas por Incapacidad Temporal y Maternidad.

VI. PLAN DE TRABAJO

A continuacin se presentan la relacin de actividades a desarrollarse durante la


etapa de Trabajo de Campo del presente Plan:

Auditoria en los Hospitales Base de Red

META HORAS
ACTIVIDAD ESTANDAR RENDIMIENTO
PROGRAMADA REQUERIDAS

Auditora
Auditoria de Incapacidades - CITT 10 minutos 6 x hora
Auditoria de Incapacidades - IMECI 30 minutos 2 x hora
Supervisin
Evaluacin al Coordinador de la OGIT /
60 minutos 1 x hora
Responsable de la GIT
Evaluacin a los Mdicos de Control 60 minutos 1 x hora
Evaluacin a los Mdicos de la COMECI 60 minutos 1 x hora
Evaluacin a los Mdicos del COMAI 60 minutos 1 x hora
Evaluacin al encargado del registro CITT 60 minutos 1 x hora
Informe
Elaboracin de Informe de Auditoria 180 minutos
Socializacin de los Informes 120 minutos
Auditoria en otros Establecimientos de Salud

META HORAS
ACTIVIDAD ESTANDAR RENDIMIENTO
PROGRAMADA REQUERIDAS

Auditora
Auditoria de Incapacidades - CITT 10 minutos 6 x hora
Supervisin
Evaluacin al Gerente/Director de Red o
60 minutos 1 x hora
Director EESS
Evaluacin a los Mdicos de Control 60 minutos 1 x hora
Evaluacin al encargado del registro CITT 60 minutos 1 x hora
Informe
Elaboracin de Informe de Auditoria 120 minutos
Socializacin de los Informes 120 minutos

VII. CRONOGRAMA

Se plantea el cronograma que ser asumido por los integrantes del COMAI con el
apoyo de la Direccin del establecimiento de salud.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL COMAI DEL HOSPITAL XXXXXXX

Objetivo General: Determinar si los procesos y procedimientos relacionados a las certificaciones mdicas fueron realizados por los profesionales del Hospital XXX en
concordancia con la normas vigentes.

Objetivos Especficos:
1. Establecer si la expedicin, emisin y control de los CITT fueron realizados de acuerdo a normas institucionales vigentes.
2. Establecer si la expedicin, emisin y control del Informe Mdico de Calificacin de la Incapacidad - IMECI fueron realizados de acuerdo a normas institucionales vigentes.

UNIDAD DE CRONOGRAMA*
OBJETIVO ACTIVIDAD META RESPONSABLE
MEDIDA ENE FEBMAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Realizar la Auditoria de Validacin
de las certificaciones mdicas Informe mensual 30% X X X X X X X X X X X X COMAI
Establecer si la expedicin,
emisin y control de las
Realizar Auditorias de los
certificaciones mdicas
procesos relacionados a las Informe mensual 30% X X X X X X X X X X X X COMAI
fueron realizados de acuerdo
certificaciones mdicas
a normas institucionales
vigentes. Realizar Auditorias Mdicas de
Incapacidad de casos especficos Informe mensual 40% X X X X X X X X X X X X COMAI

* Las metas son cuantitativas y sern establecidas acorde con la produccin anual de CITT del establecimiento de salud
ANEXO N 2

FICHA DE AUDITORIA PARA RIESGOS COMUNES


Fecha de Auditoria:
Red Asistencial
Establecimiento de Salud
CITT N
Apellidos y Nombres del Asegurado
Documento de Identidad
Autogenerado
Tipo de Atencin
Contingencia
Diagnstico CIE 10
CMP
Fecha de Otorgamiento
Fecha de Inicio del CITT
Fecha Final del CITT
Total de Das del CITT
Total de Das Consecutivos
Total de Das No Consecutivos
CITT otorgado con Retroactividad mayor a 48 horas (Fecha de Otorgamiento - Fecha de Inicio)
CITT por Emergencia por ms de 48 horas (Si el Tipo de Atencin fue Emergencia y Total de Das CITT > 02)
N Historia Clnica
Tipo de Historia Clnica Fsica Informatizada No Existe

I. ARCHIVO DE EVIDENCIAS MDICAS


1.1 Se archiv la Hoja de Atencin SI NO
1.2 Se archiv el CITT Auditoria SI NO
1.3 Se archiv las evidencias que sustentan el diagnstico y/o impedimento SI NO NA
II. REGISTRO EN LA HISTORIA CLNICA
2.1 Se registr la atencin SI NO NA
2.2 Se registr la fecha SI NO NA
2.3 Se registr la anamnesis SI NO NA
2.4 Se registraron los antecedentes SI NO NA
2.5 Se registr el examen clnico SI NO NA
2.6 Se registr la indicacin de CITT SI NO NA
2.7 Se registr la contingencia SI NO NA
2.8 Se registraron los criterios para calificar la incapacidad SI NO
Completo Incompleto Diagnstico Edad Trabajo Habitual
2.9 Se registr la firma y sello del profesinal que realiz la atencin SI NO
2.10 Se registr la firma y sello del mdico tratante en el CITT SI NO
2.11 Existe concordancia entre los DIT otorgados y la Gua de Calificacin SI NO
III. EXPEDICION DE CITT POR REGULARIZACION
3.1 Se registr la atencin materia de regularizacin SI NO NA
3.2 Se registr la autorizacin del Mdico Tratante/Jefe de Servicio SI NO NA
3.3 Se registr la firma y sello del Mdico de Control en la Historia Clnica SI NO NA
3.4 Se registr la firma y sello del Mdico de Control en el CITT SI NO NA
IV. EVALUACIN DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL PROLONGADA
4.1 Se traslado oportunamente el caso a la COMECI SI NO
4.2 La causa que origin el traslado a la COMECI fue:
* Impedimento configurado SI NO
* Pronstico incierto/Tratamiento de larga data SI NO
* Haber acumulado 150 das consecutvios SI NO
* Haber acumulado 90 das no consecutivos SI NO
4.3 Se calific oportunamente el caso por la COMECI SI NO
4.4 Se calific adecuadamente la naturaleza de la incapacidad SI NO
4.5 Se registr el IMECI en WEB SI NO

OBSERVACIONES

MEDICO AUDITOR
ANEXO N 3

FICHA DE AUDITORIA PARA RIESGOS LABORALES


Fecha de Auditoria:
Red Asistencial
Establecimiento de Salud
CITT N
Apellidos y Nombres del Asegurado
Documento de Identidad
Autogenerado
Tipo de Atencin
Contingencia
Diagnstico CIE 10
CMP
Fecha de Otorgamiento
Fecha de Inicio del CITT
Fecha Final del CITT
Total de Das del CITT
Total de Das Consecutivos
Total de Das No Consecutivos
CITT otorgado con Retroactividad mayor a 48 horas (Fecha de Otorgamiento - Fecha de Inicio)
CITT por Emergencia por ms de 48 horas (Si el Tipo de Atencin fue Emergencia y Total de Das CITT > 02)
N Historia Clnica
Tipo de Historia Clnica Fsica Informatizada No Existe

I. ARCHIVO DE EVIDENCIAS MDICAS


1.1 Se archiv la Hoja de Atencin SI NO
1.2 Se archiv el CITT Auditoria SI NO
1.3 Se archiv las evidencias que sustentan el diagnstico y/o impedimento SI NO NA
1.4 Se archiv Aviso de Accidente de Trabajo SI NO
II. REGISTRO EN LA HISTORIA CLNICA
2.1 Se registr la atencin SI NO NA
2.2 Se registr la fecha SI NO NA
2.3 Se registr la anamnesis SI NO NA
2.4 Se registraron los antecedentes SI NO NA
2.5 Se registr el examen clnico SI NO NA
2.6 Se registr la indicacin de CITT SI NO NA
2.7 Se registr la contingencia SI NO NA
2.8 Se registraron los criterios para calificar la incapacidad SI NO
Completo Incompleto Diagnstico Edad Trabajo Habitual
2.9 Se registr la firma y sello del profesinal que realiz la atencin SI NO
2.10 Se registr la firma y sello del mdico tratante en el CITT SI NO
2.11 Existe concordancia entre los DIT otorgados y la Gua de Calificacin SI NO
III. EXPEDICION DE CITT POR REGULARIZACION
3.1 Se registr la atencin materia de regularizacin SI NO NA
3.2 Se registr la autorizacin del Mdico Tratante/Jefe de Servicio SI NO NA
3.3 Se registr la firma y sello del Mdico de Control en la Historia Clnica SI NO NA
3.4 Se registr la firma y sello del Mdico de Control en el CITT SI NO NA
IV. EXPEDICIN DE CITT POR SCTR
4.1 Estaba coberturado por el SCTR en el momento de la contingencia SI NO NA
4.2 En caso de Accidente de Trabajo, el dx consignado est acorde con la contingencia SI NO NA
4.3 En caso de Enfermedad Profesional -EP, el dx consignado est incluido en el Lista de EP SI NO NA
4.4 Existe relacin causa - efecto SI NO NA
4.5 Hubo cambio de contingencia ante el mismo siniestro laboral SI NO NA

OBSERVACIONES

MEDICO AUDITOR
ANEXO N 4

FICHA DE AUDITORIA PARA VALIDACIN DE CERTIFICADOS MDICOS POR RIESGOS COMUNES


Fecha de Auditoria:
Red Asistencial
Establecimiento de Salud
CITT N
Apellidos y Nombres del Asegurado
Documento de Identidad
Autogenerado
Tipo de Atencin
Contingencia
Diagnstico CIE 10
CMP
Fecha de Otorgamiento
Fecha de Inicio del CITT
Fecha Final del CITT
Total de Das del CITT
Total de Das Consecutivos
Total de Das No Consecutivos

NIT del Expediente de Validacin


Validacin extempornea SI NO

I. ARCHIVO DE EVIDENCIAS MDICAS


1 Se archiv el expediente SI NO
2 Se archiv el CITT Auditoria SI NO
3 Se archiv el Certificado Mdico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o el SI NO
Certificado Mdico visado o apostillado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero.
4 Se archiv la copia del Recibo por Honorarios Profesionales o la copia de la factura o copia de boleta de venta de SI NO NA
la atencin medica recibida
5 Se archiv la copia de cualquier documento que sustente la atencin recibida (Ejm: Orden de Atencin en SI NO NA
Farmacia o Reporte de Consumos por Afiliado o Pre - Liquidacin Ambulatoria o Liquidacin de Gastos o Carta
de Garanta o Copia de la Historia Clnica)
6 Se archiv la copia de las indicaciones medicas recibidas en la fecha de la atencin SI NO NA
7 Se archiv la copia de los resultados de exmenes de ayuda al diagnstico, si fuera el caso SI NO NA
8 Se archiv la copia de los resultados de diagnstico por imgenes SI NO NA
9 Se archiv la copia del Informe Mdico (que incluya resumen de la historia clnica, resultados de exmenes de SI NO NA
ayuda al diagnstico, tratamiento, diagnsticos y pronstico) cuando la incapacidad supere los 20 das o cuando
las evidencias presentadas no sustenten el impedimento
10 Se archiv la copia del Reporte Operatorio en el caso de intervenciones quirrgicas SI NO NA
11 Se archiv la copia de la Epicrisis en el caso de Hospitalizaciones SI NO NA
II. REGISTRO EN EL EXPEDIENTE
1 Se registr la validacin SI NO
2 Se registr la fecha SI NO
3 Se registr la indicacin de CITT SI NO
4 Se registr la contingencia SI NO
5 Se registraron los criterios para calificar la incapacidad SI NO
Completo Incompleto Diagnstico Edad Trabajo Habitual
6 Se registr la firma y sello del profesional que realiz la validacin SI NO
7 Se registr la firma y sello del mdico que realiz la validacin en el CITT SI NO
8 Existe concordancia entre los DIT otorgados y la Gua de Calificacin SI NO
III. EVALUACIN DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL PROLONGADA
1 El asegurado presenta Incapacidad Temporal Prolongada SI NO
2 Se traslado oportunamente el caso a la COMECI SI NO NA
3 La causa que origin el traslado a la COMECI fue:
* Impedimento configurado SI NO NA
* Pronstico incierto SI NO NA
* Tratamiento de larga data SI NO NA
* Haber acumulado 150 das consecutvios SI NO NA
* Haber acumulado 90 das no consecutivos SI NO NA
4 Se calific oportunamente el caso por la COMECI SI NO NA
5 Se calific adecuadamente la naturaleza de la incapacidad SI NO NA
6 Se registr el IMECI en WEB SI NO NA

OBSERVACIONES

MEDICO AUDITOR
ANEXO N 5

FICHA DE AUDITORIA PARA VALIDACIN DE CERTIFICADOS MDICOS POR RIESGOS LABORALES


Fecha de Auditoria:
Red Asistencial
Establecimiento de Salud
CITT N
Apellidos y Nombres del Asegurado
Documento de Identidad
Autogenerado
Tipo de Atencin
Contingencia
Diagnstico CIE 10
CMP
Fecha de Otorgamiento
Fecha de Inicio del CITT
Fecha Final del CITT
Total de Das del CITT
Total de Das Consecutivos
Total de Das No Consecutivos

NIT del Expediente de Validacin


Validacin extempornea SI NO

I. ARCHIVO DE EVIDENCIAS MDICAS


1 Se archiv el expediente SI NO
2 Se archiv el CITT Auditoria SI NO
3 Se archiv el Certificado Mdico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o el SI NO
Certificado Mdico visado o apostillado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero.
4 Se archiv la copia de la pliza de afiliacin al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo-SCTR o copia de la SI NO
boleta de pago del asegurado donde se visualiza el aporte del empleador del mes de la contingencia
5 Se archiv la copia de Aviso de Accidente de Trabajo debidamente registrado (Datos del Trabajador Accidentado, SI NO
Datos de la Entidad Empleadora, Datos del Accidente y Certificacin Mdica de la primo atencin)
6 Se archiv la copia del Formato "Solicitud de Atencin Mdica" de la fecha de la atencin, a partir de la segunda SI NO NA
validacin
7 Se archiv la copia de las indicaciones medicas recibidas en la fecha de la atencin SI NO NA
8 Se archiv la copia de los resultados de exmenes de ayuda al diagnstico, si fuera el caso SI NO NA
9 Se archiv la copia de los resultados de diagnstico por imgenes, si fuera el caso SI NO NA
10 Se archiv la copia del Informe Mdico (que incluya resumen de la historia clnica, resultados de exmenes de SI NO NA
ayuda al diagnstico, tratamiento, diagnsticos y pronstico) cuando la incapacidad supere los 20 das o cuando
las evidencias presentadas no sustenten el impedimento
11 Se archiv la copia del Reporte Operatorio en el caso de intervenciones quirrgicas SI NO NA
12 Se archiv la copia de la Epicrisis en el caso de Hospitalizaciones SI NO NA
II. REGISTRO EN EL EXPEDIENTE
1 Se registr la validacin SI NO
2 Se registr la fecha SI NO
3 Se registr la indicacin de CITT SI NO
4 Se registr la contingencia SI NO
5 Se registraron los criterios para calificar la incapacidad SI NO
Completo Incompleto Diagnstico Edad Trabajo Habitual
6 Se registr la firma y sello del profesional que realiz la validacin SI NO
7 Se registr la firma y sello del mdico que realiz la validacin en el CITT SI NO
8 Existe concordancia entre los DIT otorgados y la Gua de Calificacin SI NO

OBSERVACIONES

MEDICO AUDITOR
ANEXO N 6

FICHA DE AUDITORIA PARA VALIDACIN DE CERTIFICADOS MDICOS POR MATERNIDAD


Fecha de Auditoria:
Red Asistencial
Establecimiento de Salud
CITT N
Apellidos y Nombres del Asegurado
Documento de Identidad
Autogenerado
Tipo de Atencin
Contingencia
Diagnstico CIE 10
CMP
Fecha de Otorgamiento
Fecha de Inicio del CITT
Fecha Final del CITT
Total de Das del CITT
Total de Das Consecutivos
Total de Das No Consecutivos

NIT del Expediente de Validacin


Validacin extempornea SI NO

I. ARCHIVO DE EVIDENCIAS MDICAS


1 Se archiv el expediente SI NO
2 Se archiv el CITT Auditoria SI NO
En caso de embarazo nico o mltiple
3 Se archiv el Certificado Mdico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o el original SI NO
del Certificado Mdico visado o apostillado por el Consulado, si ste ha sido otorgado en el extranjero; en ambos
casos deber incluir la Fecha de la ltima Regla - FUR, la Fecha Probable de Parto - FPP, la fecha de inicio y fin del
descanso y la fecha del otorgamiento.
En caso de diferimiento del inicio del Descanso por Maternidad
3 Se archiv el Certificado Mdico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o el original SI NO
del Certificado Mdico visado o apostillado por el Consulado, si ste ha sido otorgado en el extranjero; en ambos
casos deber incluir la Fecha de la ltima Regla - FUR, la Fecha Probable de Parto - FPP, la fecha de inicio y fin del
descanso y la fecha del otorgamiento.
4 Se archiv la copia del Informe Ecogrfico del ltimo Trimestre del embarazo (28 a 42 semanas) SI NO
5 Se archiv la copia del Informe de Postergacin del Descanso por Maternidad SI NO
En caso el parto se haya producido antes de las 30 sem de gestacin y el recin nacido haya sobrevivido ms de 72 hrs
3 Se archiv el Certificado Mdico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o el original SI NO
del Certificado Mdico visado o apostillado por el Consulado, si ste ha sido otorgado en el extranjero; en ambos
casos deber incluir la Fecha de la ltima Regla - FUR, la Fecha Probable de Parto - FPP, la fecha de inicio y fin del
descanso y la fecha del otorgamiento.
4 Se archiv la copia del informe del mdico tratante del neonato que permita verificar la sobrevivencia mayor a 72 SI NO
horas o copia del Certificado de Defuncin en caso de fallecimiento del neonato posterior a las 72 horas.
En caso de Embarazo Prolongado (el parto se haya producido despus de la Fecha Probable de Parto - FPP)
3 Se archiv el Certificado Mdico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC y por el SI NO
diagnstico Embarazo Prolongado (CIE 10 O 42.X) por los das comprendidos entre la FPP y la Fecha del Parto
4 Se archiv la copia de Recibo por Honorarios Profesionales o la copia de la factura o copia de boleta de venta de la SI NO NA
atencin recibida
5 Se archiv en caso que la atencin haya sido a travs de una EPS o seguros particulares, la copia de cualquier SI NO NA
documento que sustente la atencin recibida (Ejm: Orden de Atencin en Farmacia o Reporte de Consumos por
Afiliado o Pre - Liquidacin Ambulatoria o Liquidacin de Gastos o Carta de Garanta o Copia de la Historia Clnica)

En caso el Recin Nacido presente Discapacidad


3 Se archiv el Certificado Mdico expedido por el profesional autorizado con firma de acuerdo a RENIEC que certifica SI NO
la discapacidad del recin nacido
En caso se solicite la validacin en fecha posterior a la fecha del parto
3 Se archiv el Certificado Mdico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o el original SI NO
del Certificado Mdico visado o apostillado por el Consulado, si ste ha sido otorgado en el extranjero; en ambos
casos deber incluir la Fecha de la ltima Regla - FUR, la Fecha Probable de Parto - FPP, la fecha de inicio y fin del
descanso y la fecha del otorgamiento.
4 Se archiv la Copia del Informe Ecogrfico del ltimo Trimestre del embarazo (28 a 42 semanas) SI NO
5 Se archiv la Copia del Certificado de Nacimiento o de la Partida de Nacimiento o del DNI del Recien Nacido SI NO

II. REGISTRO EN EL EXPEDIENTE


1 Se registr la validacin SI NO
2 Se registr la fecha SI NO
3 Se registr la indicacin de CITT SI NO
4 Se registr la contingencia SI NO
5 Se registr la firma y sello del profesional que realiz la validacin SI NO
6 Se registr la firma y sello del mdico que realiz la validacin en el CITT SI NO
ANEXO N 7
FICHA DE AUDITORIA DEL INFORME MDICO DE CALIFICACIN DE LA INCAPACIDAD -
IMECI
I. INFORMACIN DEL ASEGURADO
DATOS DEL ASEGURADO DNI CARNET EXTRANJERIA N
Primer apellido Segundo apellido Nombre (s)

Seguro Tipo de Asegurado Tipo de Trabajador

DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA


Nmero de RUC Razn Social Trabajo Habitual u Ocupacin

DATOS DE LA CUENTA INDIVIDUAL DE DAS DE INCAPACIDAD - CIDI


Das Consecutivos Das No Consecutivos Contingencia
CRITERIOS PARA TRASLADO A LA COMECI Fecha en que cumple el criterio

Impedimento Configurado Tratamiento de larga data Pronstico incierto 150 Das consecutivos 90 Das no consecutivos

II. INFORMACIN DE LA COMISIN MDICA CALIFICADORA DE INCAPACIDADES - COMECI


Red Comisin Resolucin Fecha Estndar promedio de produccin

II. INFORMACIN DEL INFORME MDICO DE CALIFICACIN DE LA INCAPACIDAD - IMECI


Fecha de Informe Informe N CIE 10 Naturaleza de la Incapacidad Registro en WEB Registro Libro de Actas
SI NO SI NO

III. INFORMACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO


3,1 Tiempo para resolver (Fecha de emisin de IMECI - Fecha de recepcin del expediente) <= 7 das SI NO
3,2 Solicitante de la calificacin por la COMECI
Director EESS Asegurado Empleador Jefe de UPE Gerencia de Prestaciones Econmicas Otro
3,3 Documentos que integran el expediente clnico
- Anexo 9 Informe Mdico de Calificacin de la Incapacidad - Formulario 8004 SI NO
- Anexo 8 Formato para la calificacin de la naturaleza de la incapacidad SI NO
- Reporte datos del asegurado del Sistema Acredita Intranet SI NO
- Reporte cuenta individual del asegurado del Sistema Acredita Intranet SI NO
- Reporte Cuenta Individual de Das de Incapacidad del Sistema Integrado de Gestin de Incapacidades - SIGI SI NO
- Anexo 4 Informe de Evaluacin Mdica Ley 26790 SI NO
- Copia de evidencias mdicas SI NO

IV. CONCLUSIONES
4,1 La COMECI cuenta con Resolucin de Designacin vigente SI NO
4,2 El caso fue trasladado oportunamente a la COMECI (Fecha de Traslado = Fecha en que cumple con el criterio) SI NO
4,3 El estndar promedio de produccin de la COMECI es de 5 expedientes por hora SI NO
4,4 El tiempo que demor la COMECI para resolver el caso fue < = a 7 das SI NO
4,5 El solicitante de la calificacin del caso por la COMECI estaba contemplado en la norma SI NO
4,6 El expediente clnico contena todos los documentos establecidos por la norma SI NO
4,7 La COMECI emiti el IMECI en el Formulario 8004 vigente SI NO
4,8 La COMECI emiti el IMECI a un asegurado regular - activo SI NO
4,9 La COMECI utliz el Anexo 8 para calificar la naturaleza de la incapacidad SI NO
4,1 La COMECI calific la naturaleza de la incapacidad del asegurado en forma adecuada SI NO
4,11La COMECI registr el IMECI en la WEB SI NO
4,12La COMECI registr en el Libro de Actas los datos del asegurado y el resultado de la calificacin SI NO

OBSERVACIONES FECHA

FIRMA Y SELLO DEL AUDITOR


ANEXO N 8

FICHA DE AUDITORIA DE LOS PROCESOS RELACIONADOS A LA CERTIFICACIN MDICA DE LA


INCAPACIDAD

Fecha de Auditoria
Red
Establecimiento de Salud
Criterio de Auditoria: Directiva N 015-GG-ESSALUD-2014

Actividad Sub Actividad Cumple


Proceso
Descripcin Descripcin Norma Tiempo Responsable Si No
Evaluacin de la
Registro del Acto Mdico en Numeral Profesional
Incapacidad
la Historia Clnica 6.2.1.1.5 de la salud
Temporal
Registro de la Gua de
Emisin de los Calificacin de la
Calificacin de la Numeral Profesional
Certificados de Incapacidad
Incapacidad Temporal en la 6.2.1.5.1 de la salud
Incapacidad Temporal
Historia Clnica
Temporal para el
Registro del CITT en Registro de lo consignado en Profesional
Trabajo Numeral
los sistemas la Historia Clnica en los de la salud
6.2.1.5.4
informticos sistemas informticos Otro
Archivo del CITT Auditoria en Numeral
Archivo del CITT la Historia Clnica No precisa
6.2.1.5.8
Recepcin del expediente
Recepcin del Numeral
dentro de los 30 das de No precisa
expediente 6.2.4.1.1
emitido el CMP
Registro de la Gua de
Calificacin de la
Calificacin de la Numeral Mdico de
Incapacidad
Incapacidad Temporal en el 6.2.1.5.1 Control
Temporal
Validacin de los expediente 20 das
certificados Registro de lo consignado en
Numeral
mdicos el expediente en los
Registro del CITT en 6.2.1.5.4.
sistemas informticos Mdico de
los sistemas
Visualizacin del CITT Control
informticos Numeral
electrnico en la pgina
6.2.1.5.7
WEB institucional
Archivo del CITT Auditoria en Numeral
Archivo del CITT el expediente No precisa
6.2.1.5.8
Mdico
Registro del Informe de Numeral Tratante/
Evaluacin Mdica 6.2.2.2.1.5 Mdico de
Control
Traslado de los
Organizacin del expediente Numeral 23 das Mdico de
asegurados con ITP
clnico 6.2.2.2.1.9 Control
Emisin de los
Informes
Derivacin del expediente a Numeral
Mdicos de Direccin
la COMECI 6.2.2.2.1.10
Calificacin de la
Incapacidad Numeral
Calificacin de la Recepcin del expediente COMECI
6.2.2.4.1
naturaleza de la
Registro de la calificacin en Numeral 7 das
Incapacidad COMECI
el formato "Anexo N 8" 6.2.2.4.5
Registro del IMECI Registro del IMECI en WEB COMECI
Archivo del IMECI en el Numeral
Archivo del IMECI expediente 6.2.2.6.1. No precisa
ANEXO N 09

INFORME N -COMAI-HIXXXX-RAXXX-ESSALUD-2016
A : Dr. XXXXX - Director del Hospital XXX
De : Comit Mdico de Auditoria de Incapacidades - COMAI
Asunto : Auditoria de Validacin de la Certificacin Mdica de la Incapacidad
Fecha : XX de XX de 2016

En atencin a lo establecido por las funciones asignadas por la Resolucin N XX-


XXX-XX-ESSALUD-2016, se ha efectuado la Auditoria de Validacin de las
Certificaciones Mdicas de la Incapacidad otorgadas por los profesionales del Hospital
XX de la Red XX, informando lo siguiente:

I. ANTECEDENTES

1. ORIGEN DE LA AUDITORIA: La presente Auditoria se realiza en concordancia


con el Plan Anual de Auditoria 2016.

2. OBJETIVO DE LA AUDITORIA: Determinar si los Certificados de Incapacidad


Temporal para el Trabajo CITT y los Informes Mdicos de Calificacin de la
Incapacidad IMECI, emitidos por los profesionales del Hospital XX de la Red
XX, fueron otorgados en concordancia con las normas vigentes.

3. ALCANCE DE LA AUDITORIA: La presente Auditoria, comprendi la verificacin


y anlisis de las certificaciones mdicas otorgadas por los profesionales del
Hospital XX de la Red Asistencial XX durante el ao 2016, as como la revisin
de los reportes de los Sistemas Informticos (Enumerar los Sistemas
consultados).

4. BASE LEGAL: Enumerar las normas consultadas.

5. AUDITORIAS ANTERIORES: En el caso se hubieran realizado describir las


conclusiones de los Informes de Auditoria.

II. HALLAZGOS
La redaccin de los hallazgos de Auditoria debe tener la siguiente estructura:
Sumilla: ttulo que utiliza el asunto observado, el cual debe indicar con claridad
la naturaleza de las deficiencias encontradas.
Condicin: corresponde al suceso, falta o error, evidenciado
Criterio: el requisito, disposicin, o pauta establecida en el/los documentos
normativos.

III. CONCLUSIONES
Es consecuencia del anlisis efectuado en el acpite anterior, y debe corresponder
con el orden en que aparecen los hallazgos.
IV. RECOMENDACIONES
Considera las principales acciones conducentes a corregir los hallazgos
encontrados o prevenir la repeticin de las distorsiones. Deben guardar
concordancia con las conclusiones, ser aplicables, deben especificar la autoridad
responsable de implementarlas y los plazos correspondientes.

Firma: Nombre, Sello, N de Colegio Mdico de los Auditores, RNE (si


corresponde)
ANEXO N 10

INFORME N -COMAI-HIXXXX-RAXXX-ESSALUD-2016
A : Dr. XXXXX - Director del Hospital XXX
De : Comit Mdico de Auditoria de
Incapacidades - COMAI
Asunto : Auditoria de los procesos relacionados
a la certificacin mdica de la
incapacidad
Fecha : XX de XX de 2016

En atencin a lo establecido por las funciones asignadas por la Resolucin N XX-


XXX-XX-ESSALUD-2016, se ha efectuado la Auditoria de los procesos relacionados a
la certificacin mdica de la incapacidad en el Hospital XX de la Red XX, informando lo
siguiente:

I. ANTECEDENTES

1. ORIGEN DE LA AUDITORIA: La presente Auditoria se realiza en concordancia


con el Plan Anual de Auditoria 2016.

2. OBJETIVO DE LA AUDITORIA: Determinar si la emisin de los Certificados de


Incapacidad Temporal para el Trabajo CITT, la validacin de los certificados
mdicos particulares y la emisin de los Informes Mdicos de Calificacin de la
Incapacidad IMECI, fueron realizados en concordancia con las normas vigentes
por los profesionales del Hospital XX de la Red XX.

3. ALCANCE DE LA AUDITORIA: La presente Auditoria, comprendi la realizacin


de entrevistas a los Gestores de la Incapacidad (Jefe de la Oficina de Gestin de
la Incapacidad Temporal OGIT, Mdico de Control, integrantes de la Comisin
Mdica Calificadora de Incapacidades COMECI e integrantes del Comit
Mdico de Auditoria de Incapacidades COMAI); la observacin de sus
actividades y la revisin de documentos que sustentan sus afirmaciones.

4. BASE LEGAL: Enumerar las normas consultadas.

II. HALLAZGOS
La redaccin de los hallazgos de Auditoria debe tener la siguiente estructura:
Sumilla: ttulo que utiliza el asunto observado, el cual debe indicar con claridad
la naturaleza de las deficiencias encontradas.
Condicin: corresponde al suceso, falta o error, evidenciado
Criterio: el requisito, disposicin, o pauta establecida en el/los documentos
normativos.
Causa: razn o razones por la que ocurri la condicin
Efecto: consecuencia o impacto posible pasado o futuro (cuando sea aplicable)

III. CONCLUSIONES
Es consecuencia del anlisis efectuado en el acpite anterior, y debe corresponder
con el orden en que aparecen los hallazgos.

IV. RECOMENDACIONES
Considera las principales acciones conducentes a corregir los hallazgos
encontrados o prevenir la repeticin de las distorsiones. Deben guardar
concordancia con las conclusiones, ser aplicables, deben especificar la autoridad
responsable de implementarlas y los plazos correspondientes.
Firma: Nombre, Sello, N de Colegio Mdico de los Auditores, RNE (si
corresponde)
ANEXO N 11

INFORME N -COMAI-HIXXXX-RAXXX-ESSALUD-2015
A : Dr. XXXXX - Director del Hospital XXX
De : Comit Mdico de Auditoria de Incapacidades - COMAI
Asunto : Auditoria de Caso Especfico
Fecha : XX de XX de 2016

En atencin a lo establecido por las funciones asignadas por la Resolucin N XX-XXX-XX-


ESSALUD-2016, se ha efectuado la Auditoria de Caso Especfico de las certificaciones
mdicas de la incapacidad otorgadas al asegurado XXX por los profesionales del Hospital XX
de la Red XX, informando lo siguiente:

I. ANTECEDENTES

1. ORIGEN DE LA AUDITORIA: La presente Auditoria se realiza en atencin a la Carta N


XX-XX-ESSALUD-2016.

2. OBJETIVO DE LA AUDITORIA: Determinar si los Certificados de Incapacidad Temporal


para el Trabajo CITT y los Informes Mdicos de Calificacin de la Incapacidad IMECI,
emitidos por los profesionales del Hospital XX de la Red XX a favor del asegurado XXX,
fueron otorgados en concordancia con las normas vigentes.

3. ALCANCE DE LA AUDITORIA: La presente Auditoria, comprendi la verificacin y


anlisis de las certificaciones mdicas otorgadas por los profesionales del Hospital XX de
la Red Asistencial XX a favor del asegurado XXX durante el ao 2016, as como la
revisin de los reportes de los Sistemas Informticos (Enumerar los Sistemas
consultados).

4. BASE LEGAL: Enumerar las normas consultadas.

II. Resumen de la Historia Clnica


Resumen de la informacin relacionada a las prestaciones asistenciales brindadas al
asegurado en base a la Historia Clnica, reporte Cuenta Individual del Asegurado del
Sistema Acredita Intranet, reporte Cuenta Individual de Das de Incapacidad CIDI del
Sistema Integrado de Gestin de Incapacidades SIGI, reporte Das acumulados por
subsidio por asegurado del Sistema Integrado de Aseguramiento SIA; Expediente
presentado para la evaluacin del asegurado por la COMECI, si fuera el caso.

III. HALLAZGOS
La redaccin de los hallazgos de Auditoria debe tener la siguiente estructura:
Sumilla: ttulo que utiliza el asunto observado, el cual debe indicar con claridad la
naturaleza de las deficiencias encontradas.
Condicin: corresponde al suceso, falta o error, evidenciado
Criterio: el requisito, disposicin, o pauta establecida en el/los documentos normativos.
Causa: razn o razones por la que ocurri la condicin
Efecto: consecuencia o impacto posible pasado o futuro (cuando sea aplicable)

IV. CONCLUSIONES
Es consecuencia del anlisis efectuado en el acpite anterior, y debe corresponder con el
orden en que aparecen los hallazgos y ser redactado en el siguiente orden: causa-sumilla-
efecto.

V. RECOMENDACIONES
Considera las principales acciones conducentes a corregir los hallazgos encontrados o
prevenir la repeticin de las distorsiones. Deben guardar concordancia con las
conclusiones, ser aplicables, deben especificar la autoridad responsable de implementarlas
y los plazos correspondientes.

Firma: Nombre, Sello, N de Colegio Mdico de los Auditores, RNE (si corresponde)
ANEXO N 12

FLUJOGRAMA PARA LA AUDITORIA DE VALIDACIN DE LAS CERTIFICACIONES MDICAS DE LA INCAPACIDAD Y LAS AUDITORIAS DE
PROCESOS RELACIONADOS A LA CERTIFICACIN MDICA DE LA INCAPACIDAD

Sede Central Gerente de Red Jefe de OCPyAP Jefe de OGIT Direccin EESS COMAI

Inicio

Elabora el Plan Toma Toma Toma Toma Ejecuta el Plan


Anual conocimiento y conocimiento y conocimiento y conocimiento y
deriva deriva deriva deriva

Toma Remite Informe Elabora


conocimiento, de Auditoria Informe de
Toma consolida y deriva Auditoria
conocimiento,
monitorea y
archiva

Implementa las Monitorea la


recomendaciones implementacin

Remite Elabora
Informe Informe
Fin

Sede Central Gerente de Red Jefe de OCPyAP Jefe de OGIT Direccin EESS COMAI
ANEXO N 13
FLUJOGRAMA PARA LA AUDITORIA DE CERTIFICACIN MDICA DE LA INCAPACIDAD DE CASO ESPECIFICO

Autoridad Direccin del


COMAI EESS Auditado Jefe de OGIT Jefe de OCPyAP Gerente de Red Sede Central
competente EESS

Inicio

Solicita Auditoria Deriva pedido


Elabora
Informe
Preliminar

Comunica Elabora
hallazgos descargo

1 2
Remite
conclusiones Elabora
Toma Informe Informe Final
conocimiento Toma Toma Toma Toma
conocimiento, conocimiento y conocimiento y conocimiento y
consolida y deriva deriva deriva archiva

1
Monitorea la
Implementa las implementacin
recomendaciones

Elabora
Remite Informe
Informe
Fin Fin

COMAI
Autoridad Direccin del
designado por la Auditado Jefe de OGIT Jefe de OCPyAP Gerente de Red Sede Central
competente EESS RED*
* En caso de que las certificaciones hayan sido emitidas por ms de un EESS
ANEXO N 14

INDICADORES DE LOS COMITS MDICOS DE AUDITORIA DE INCAPACIDADES

N INDICADOR OBJETIVO FRMULA DESCRIPCION FRECUENCIA FUENTE JUSTIFICACIN ESTNDAR RESPONSABLE

(Fecha de envo del


Medir el Sistema de
Oportunidad en el Plan Anual - 15 de Evidencia del Gerente de la
cumplimiento en el Administracin
1 envo del Plan Enero del ao en Plan Anual enviado Anual cumplimiento de la 1 da Red/Director del
envo del Plan Documentaria - SIAD /
Anual curso)/Total de EESS norma vigente EESS/COMAI
Anual Archivos del rea
con COMAI en la Red

Medir el
Cobertura de
cumplimiento en el N Informes de Informes de Sistema de
entrega de Evidencia del
envo de los Auditoria de Validacin auditoria de Administracin Director del EESS/
2 informes de Anual cumplimiento del 100%
Informes de mensuales emitidos/12 validacion Documentaria - SIAD / COMAI
auditoria de Plan Anual
Auditoria de x100 entregados Archivos del rea
validacin
validacin

Medir el
Cobertura de
cumplimiento en el N Informes de Informes de Sistema de
entrega de Evidencia del
envo de los Auditoria de Procesos auditoria de Administracin Director del EESS/
3 informes de Anual cumplimiento del 100%
Informes de semestrales emitidos/2 procesos Documentaria - SIAD / COMAI
auditoria de Plan Anual
Auditoria de x100 entregados Archivos del rea
procesos
Procesos

Medir el N Informes de
Cobertura de Sistema de
cumplimiento en el Auditorias de Caso Informes de Evidencia del
entrega de Administracin Director del EESS/
4 envo de los emitidos/N de auditoria de caso Anual cumplimiento de la 100%
informes de Documentaria - SIAD / COMAI
Informes de Auditorias de Caso entregados norma vigente
auditoria de caso Archivos del rea
Auditoria de Caso solicitadas x100

Comparacin entre
Medir el N de
la cantidad de Sistema de Evidencia del
Porcentaje de cumplimiento en la recomendaciones
recomendaciones Administracin cumplimiento en la Director del EESS/
5 recomendaciones implementacin de implementadas/Total de Anual 100%
implementadas Documentaria - SIAD / implementacin de COMAI
implementadas las recomendaciones
sobre las Archivos del rea las recomendaciones
recomendaciones formuladas x 100
formuladas

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