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 E 14-246

Artritis reumatoide del adulto:


epidemiologa, clnica y diagnstico
B. Combe, C. Lukas, J. Morel

La artritis reumatoide (AR) es la ms frecuente de las enfermedades reumticas inama-


torias crnicas. Al igual que muchas enfermedades autoinmunitarias es multifactorial, es
decir, involucra factores ambientales, genticos, inmunolgicos, psicolgicos y endocri-
nos. El diagnstico de AR puede ser difcil de establecer. Se basa en la confrontacin entre
manifestaciones clnicas y pruebas de laboratorio (autoanticuerpos, parmetros biolgi-
cos de inamacin). El American College of Rheumatology (ACR) y la Liga Europea Contra
el Reumatismo (EULAR) han revisado recientemente los criterios de clasicacin. La AR
es la enfermedad crnica sobre la cual se han efectuado los avances ms considerables
en los ltimos a nos, ya sea en el campo de la siopatologa, del diagnstico o de los
tratamientos. Esto ha permitido mejorar mucho el tratamiento y el pronstico, hasta el
punto de que la AR se considera hoy una patologa menos grave: remisiones clnicas ms
frecuentes, menor discapacidad, menor destruccin articular, menos cirugas ortopdicas
paliativas y mejor calidad de vida. El objetivo teraputico que goza de consenso unnime
es obtener la remisin clnica o, en su defecto, un bajo nivel de actividad con el propsito
de prevenir las complicaciones a medio y largo plazo: destruccin articular, discapacidad
funcional y complicaciones sistmicas, sobre todo cardiovasculares, pulmonares, meta-
blicas u seas. Para alcanzar este objetivo, en la prctica corriente deben aplicarse los
principios siguientes: diagnstico precoz para instaurar un tratamiento precoz y control
estricto de ste para jar lo antes posible la estrategia adecuada. Las manifestaciones
graves, que en la dcada de 1990 eran frecuentes, siguen presentes pero de forma ms
espordica. La deteccin y el tratamiento de las comorbilidades de la AR se consideran un
problema mayor, al igual que en cualquier enfermedad crnica (diabetes, cardiopatas,
insuciencia respiratoria, etc.).
2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Artritis reumatoide; Diagnstico de la artritis reumatoide;


Pronstico de la artritis reumatoide; Erosin sea; Progresin estructural

Plan  Introduccin
Introduccin 1 La artritis reumatoide (AR) es la ms frecuente de las

enfermedades reumticas inamatorias crnicas. Al igual


Epidemiologa de la artritis reumatoide 2
que muchas enfermedades autoinmunitarias es multifac-
Clnica y diagnstico de la artritis reumatoide: artritis torial, es decir, involucra factores ambientales, genticos,
reumatoide incipiente 3 inmunolgicos, psicolgicos y endocrinos. Los factores
Modos de comienzo 3 genticos slo representan el 60% de los factores favorece-
Pruebas complementarias 4 dores de la AR. Esto resalta la importancia de los factores
Diagnstico de la artritis reumatoide incipiente 6 ambientales, que a su vez explicaran las diferencias de
Diagnstico diferencial 6 prevalencia de AR segn los pases. Respecto a la AR se
Evolucin de la artritis reumatoide 8 han efectuado grandes adelantos en los ltimos 10 a nos,
Evolucin general y heterogeneidad de la artritis no slo siopatolgicos, sino tambin diagnsticos y tera-
reumatoide 8 puticos, lo que condujo a una transformacin total del
Manifestaciones articulares en la fase de estado 8 tratamiento y de la evolucin de la enfermedad.
Manifestaciones sistmicas y comorbilidades 10 El diagnstico de la AR puede ser difcil de establecer.
Riesgo infeccioso y artritis reumatoide 13 Se basa en la confrontacin entre manifestaciones cl-
Mortalidad y artritis reumatoide 13 nicas y pruebas de laboratorio. El American College of
Pronstico y factores pronsticos 13 Rheumatology (ACR) y la Liga Europea Contra el Reuma-
Conclusin 15 tismo (EULAR) han revisado recientemente los criterios
de clasicacin [1] . Desarrollados a partir de cohortes y de

EMC - Aparato locomotor 1


Volume 48 > n 4 > diciembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(15)74992-0
E 14-246  Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico

1 articulacin tumefacta Lesin articular (0-5)


1 gran articulacin 0
Erosin tpica
de AR 2-10 grandes articulaciones 1
1-3 pequeas articulaciones
2
(sin contar grandes articulaciones)
No
4-10 pequeas articulaciones
orienta ms 3
(sin contar grandes articulaciones)
hacia otro
reumatismo > 10 articulaciones
5
(al menos 1 pequea articulacin)
Serologa (0-3)
FR negativo Y ACPA negativo 0
S
FR dbilmente positivo (1-3 normal) O
AR 2
ACPA dbilmente positivo (1-3 normal)
FR fuertemente positivo (> 3 normal) O
Nuevos 3
S ACPA fuertemente positivo (> 3 normal)
criterios?
Duracin de los sntomas (0-1)
< 6 semanas 0
No 6 semanas 1
Parmetros bioqumicos de inflamacin (0-1)
CRP normal Y VSG normal 0
No AR
CRP anormal O VSG anormal 1
A B
AR: puntuacin 6
Figura 1.
A. Criterios de clasicacin de la artritis reumatoide (AR) del College of Rheumatology (ACR)/Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR)
de 2010 [2] .
B. Pacientes clasicados AR si puntuacin 6. FR: factor reumatoideo; ACPA: anticuerpos antipptidos citrulinados; CRP: protena C
reactiva; VSG: velocidad de sedimentacin globular.

casos de artritis incipientes, pueden ayudar al clnico en estudios, en el sentido de que variaran en funcin del
el diagnstico de los casos difciles. El tratamiento de la tiempo de evolucin de la artritis. Estos criterios se adap-
AR ha tenido en los ltimos a nos grandes transformacio- tan poco a la AR incipiente y, por tanto, son relativamente
nes, relacionadas con los adelantos en el conocimiento inecaces para el diagnstico precoz de la AR [8] .
de los mecanismos siopatolgicos que permiten identi- El ACR y la EULAR elaboraron en 2010 nuevos cri-
car dianas teraputicas potenciales, pero tambin con un terios de clasicacin, igualmente desarrollados con un
mejor enfoque diagnstico y pronstico. En la actualidad, objetivo diagnstico [1] . Estos criterios fueron estableci-
es una de las afecciones mejor codicadas en reumatolo- dos sobre la base de cohortes de pacientes afectados
ga, con la difusin de recomendaciones internacionales por artritis incipientes y con una metodologa com-
sobre estrategias para el tratamiento de una AR inci- pleja a partir de casos-pacientes con artritis incipientes
piente o establecida [26] . Estos progresos han permitido (Fig. 1).
denir objetivos teraputicos ambiciosos que consisten, La AR est presente en todo el mundo. En algunos estu-
ante todo, en obtener y mantener la remisin clnica. El dios se ha senalado una prevalencia muy elevada, quiz
control de la inamacin que permite dirigirse hacia la debida a que incluan reumatismos inamatorios transi-
remisin es, en este sentido, la mejor manera de prevenir torios de regresin espontnea tras algunos a nos y que
las complicaciones principales de la enfermedad: lesiones no eran verdaderas AR. Se observan grandes variaciones
estructurales, discapacidad funcional y complicaciones en la frecuencia de esta enfermedad segn los pases y las
sistmicas, sobre todo cardiovasculares. As, el prons- etnias. As, en Europa del Norte y en Amrica del Norte,
tico ha mejorado de forma considerable en 15 a nos. Para la prevalencia es de alrededor del 0,8% de la poblacin
alcanzar estos objetivos, el diagnstico precoz y la instau- adulta, mientras que en Asia es del 0,3-0,8%. En algu-
racin de un tratamiento ecaz e igualmente precoz son nas etnias sudafricanas la AR es particularmente frecuente
fundamentales. Esto ilustra el concepto de ventana de (3,3%), pero slo en medio urbano, y resulta excepcional
oportunidad, bien documentado en los estadios precoces en medio rural. Su prevalencia es particularmente elevada
de esta enfermedad. en algunas poblaciones en las que el ndice de consangui-
nidad es considerable: indios chippewa (5,3%), yakima
(6%) y pima (5,3%). En China es infrecuente, tanto en
 Epidemiologa de la artritis medio rural como urbano. En un estudio francs se se nala
una prevalencia del 0,4% [9] . Puede estimarse que la preva-
reumatoide lencia general de la AR vara segn los pases en el 0,3-0,8%
de la poblacin adulta de ambos sexos.
Los estudios epidemiolgicos de la AR son difciles y La AR puede aparecer a cualquier edad, pero su
producen resultados variables por muchas razones: la AR comienzo se observa sobre todo a los 40-60 a nos. En esta
es una afeccin heterognea, no existe una prueba de labo- franja etaria es cuatro veces ms frecuente en la mujer.
ratorio o un estudio radiolgico que sean sucientemente Esta diferencia de proporcin por sexos se atena de forma
sensibles y especcos para armar el diagnstico de AR progresiva despus de los 70 a nos. La AR es 2-3 veces ms
en su fase inicial. Los criterios de clasicacin han variado frecuente en los padres de las personas afectadas. Su con-
con los anos (criterios de la American Rheumatism Asso- cordancia en los gemelos monocigotos es del 15-30%, y
ciation [ARA] de 1958, criterios de Roma, criterios de en los dicigotos, del 5-10%.
Nueva York y criterios del ACR revisados en 1987). Los La incidencia de la AR fue objeto de diversos estudios
criterios del ACR de 1987 eran bastante satisfactorios, ya que, por razones metodolgicas, han producido resulta-
que, en su descripcin inicial, Arnett et al [7] se nalaban dos sumamente variables: 20-140/100.000 [10] . En Estados
una sensibilidad del 93,5% y una especicidad del 89,3%. Unidos se considera usualmente una incidencia de 20-
Sin embargo, estos datos fueron refutados por otros 40/100.000.

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Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico  E 14-246

Figura 3. Tenosinovitis de los extensores de los dedos (echa).

Figura 2. Artritis reumatoide incipiente: aspecto de dedo en


huso por sinovitis de las interfalngicas proximales (echas).

En Francia, en dos estudios efectuados en el Oeste y en el


Noreste, la incidencia respectiva es de 7,6/100.000 (crite-
rios de Nueva York) y de 8,8/100.000 (criterios ACR 1987).
Se estima que en Francia habra alrededor de 300.000
pacientes afectados por formas benignas, moderadas o
graves.

 Clnica y diagnstico
de la artritis reumatoide:
artritis reumatoide incipiente
El diagnstico de la AR debe efectuarse lo ms pre- Figura 4. Tenosinovitis del extensor cubital del carpo (echa).
cozmente posible porque en la fase de comienzo el
tratamiento tiene ms posibilidades de ser ecaz [11] , no Hay otros modos de comienzo posibles pero menos
hay todava lesiones irreversibles y los tratamientos de comunes:
fondo actuales son capaces de limitar la progresin de la la lesin de las caderas y los hombros (el 5% de los
enfermedad. El diagnstico es ante todo clnico. En esta casos), despus de los 60 a nos, puede plantear un
fase no existe ninguna deformacin y se plantean nume- problema diagnstico difcil con la seudopoliartritis
rosos problemas diagnsticos. Algunos acontecimientos rizomlica (SPR);
de la vida pueden preceder al comienzo de la AR. En este una monoartritis (sobre todo mu necas o rodillas)
sentido, aparece con frecuencia como consecuencia de puede preceder a la aparicin de una AR en varios
un trauma afectivo o despus del parto. Los modos de meses, incluso a nos. Al principio, en este caso debe
comienzo son variables. descartarse una lesin infecciosa;
manifestaciones articulares inamatorias intermi-
tentes mono u oligoarticulares. En alrededor del 25%
Modos de comienzo de los casos, el reumatismo palindrmico puede ser
En la mayora de los casos (70%) se trata de una oligo un modo de comienzo de una AR. En general se
o poliartritis distal de aparicin progresiva que afecta a trata de accesos monoarticulares, muy inamatorios
las mu necas, una o ms articulaciones metacarpofaln- y de evolucin espontneamente regresiva en 24-48
gicas (sobre todo 2.a o 3.a ) o interfalngicas proximales horas, sin secuelas pero recidivantes;
y, en ocasiones, los antepis. Las articulaciones afecta- poliartralgias sin signo objetivo persistente durante
das son dolorosas y estn parcialmente rgidas. El ritmo varios meses;
de los dolores es caracterstico de un reumatismo ina- comienzo posterior a un traumatismo: de forma
matorio: nocturnos, despiertan al paciente durante la excepcional, la AR puede aparecer despus de un
noche, son mximos al levantarse a la ma nana y produ- traumatismo. Para considerar una imputabilidad
cen una rigidez articular que cede con el transcurso de la medicolegal, es necesario que comience en la arti-
ma nana. La lesin articular es ja y relativamente sim- culacin o las articulaciones traumatizadas;
trica. Al principio, las manifestaciones clnicas objetivas tambin de forma excepcional, la AR puede iniciarse
son leves, ms evidentes por la ma nana que al nal con manifestaciones extraarticulares aisladas: vascu-
de la tarde. Las articulaciones pueden estar ligeramente litis, lesin pleuropulmonar, ndulos reumatoideos.
tumefactas y los dedos adoptan un aspecto de huso Manifestaciones tendinosas. En todos los casos debe
muy orientador (Fig. 2). No suele haber lesiones de las buscarse una lesin tendinosa. Al respecto, las tenosi-
interfalngicas distales. Son frecuentes las manifesta- novitis, frecuentes al principio de la AR, tienen un gran
ciones sistmicas: ligera alteracin del estado general, valor diagnstico. Pueden afectar a los tendones exten-
febrcula de 38 C y, sobre todo, astenia. En algunos sores de los dedos, produciendo una tumefaccin que
casos, la lesin articular puede comenzar en las rodillas, se moviliza con los tendones en el dorso de la mu neca
los codos o los hombros. (Fig. 3) y los exores de los dedos, provocando con fre-
En alrededor del 20% de los casos, la AR comienza cuencia un sndrome del tnel carpiano, o al tendn del
como una poliartritis aguda febril con gran alteracin extensor cubital del carpo, que es una localizacin parti-
del estado general, que con frecuencia orienta hacia un cularmente orientadora (Fig. 4), o incluso a los peroneos
estado infeccioso. largos.

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Pruebas complementarias signicativo de FR en esta fase es un elemento de prons-


tico desfavorable [12] . En algunos pacientes, el FR puede
Exmenes biolgicos de sangre estar en el suero sin ninguna manifestacin clnica,
Sndrome biolgico inamatorio incluso varios a nos antes del comienzo de la AR.
El FR est presente en el 80-85% de los casos. Esto corres-
En el 90% de los casos se observa un sndrome ina-
pondera a las AR seropositivas, en contraste con las
matorio inespecco, con aumento de la velocidad de
AR seronegativas cuando no hay ningn FR detectable.
sedimentacin globular (VSG) y/o de la protena C reac-
Se ha demostrado cierta correlacin entre la positividad
tiva (CRP). Sin embargo, la normalidad de estas pruebas
del FR y la progresin radiolgica de la AR [13] . Adems,
no basta para descartar el diagnstico. La electroforesis de
las AR graves con signos extraarticulares son casi siempre
las protenas sricas revela un aumento de las globulinas
intensamente seropositivas. En general, el ndice de FR
2 y a veces de las globulinas . En ocasiones se observa
vara poco con los a nos, y no es til repetir su bsqueda
una anemia moderada de origen inamatorio, que corre-
una vez conrmada la positividad. La deteccin de los FR
laciona bastante bien con la progresin de la enfermedad
IgA, asociada a la de los FR IgM, aumentara la sensibi-
articular. En ocasiones, se suma una anemia hemorrgica,
lidad de la prueba sin disminuir la especicidad [13] . Sin
la mayora de las veces por una lesin digestiva crnica.
embargo, es posible encontrar FR en personas que nunca
Tambin puede observarse leucocitosis con neutrolia,
van a desarrollar una AR.
trombocitosis y, a veces, eosinolia. La leuconeutrope-
La presencia de FR dista de ser sinnimo de AR. No es
nia es ms infrecuente y, de estar presente, forma parte
indispensable ni suciente para conrmar el diagnstico.
del sndrome de Felty o incluso del sndrome de grandes
La especicidad del FR vara en funcin del contexto cl-
linfocitos granulares.
nico: alta en presencia de un cuadro de poliartritis y baja
Factor reumatoideo en su ausencia. En este sentido, el FR se detecta en muchas
El factor reumatoideo (FR) es un anticuerpo antiglobu- situaciones patolgicas, sobre todo en algunas conectivo-
lina , la mayora de las veces perteneciente a la clase de patas y en particular el sndrome de Sjgren, donde el
las inmunoglobulinas M (IgM). Tambin puede ser de tipo ttulo de FR es especialmente elevado (a menudo muy
IgA, IgG, IgD o IgE. Sea cual sea la clase inmunoglobul- superior al que se observa en la AR), en enfermedades
nica de estos factores, su punto comn es que siempre infecciosas (presencia transitoria) y en personas norma-
estn dirigidos contra las IgG. La especicidad de estos les, sobre todo despus de los 65 a nos. Algunos istopos
factores es muy variable y presentan una gran hetero- de los FR tendran un inters pronstico. La presencia de
geneidad. Algunos FR son heteroespeccos y reaccionan FR IgA se asociara, para algunos autores, a una AR ms
con IgG animales (por ejemplo, de conejo en la reaccin grave y frecuentemente acompa nada por manifestaciones
de Waaler-Rose), otros son homoespeccos y reaccionan extraarticulares (sndrome seco, ndulos).
con IgG humanas (prueba del ltex) y, por ltimo, hay
algunos autoespeccos que reaccionan con los alotipos Anticuerpos antipptidos citrulinados
de las IgG del paciente. Primero fueron conocidos como anticuerpo antiquera-
Deteccin de los factores reumatoideos. Los mto- tina y anticuerpo antiperinuclear. Serre y su equipo [14] han
dos serolgicos clsicos de deteccin de los FR prctica- demostrado que estos autoanticuerpos de tipo IgG podan
mente slo demuestran los de tipo IgM, que son los nicos dirigirse contra la lagrina, una protena que cumple una
aglutinantes. La reaccin de Waaler-Rose se efecta con funcin en el ensamblaje de los lamentos intermedia-
eritrocitos de carnero, sensibilizados con suero de conejo rios de los queratinocitos. Tambin reconocen la lagrina
antieritrocitos de carnero. En Francia, por ejemplo, una epidrmica humana de los queratinocitos de la mucosa
variante de esta prueba consiste en usar eritrocitos huma- yugal. Estos autoanticuerpos solan detectarse con dos tc-
nos 0 Rh negativo, sensibilizados con suero de conejo nicas de inmunouorescencia indirecta de sensibilidad y
antieritrocitos humanos 0 Rh negativo. La reaccin de especicidad distintas pero complementarias. Los resul-
Waaler-Rose puede considerarse positiva en la prctica a tados de estas pruebas eran difcilmente reproducibles de
partir de 1/64 (prueba en tubo). En la prueba del ltex un laboratorio a otro. Los anticuerpos antiqueratina se
se usan partculas de poliestireno cubiertas por Ig huma- buscaban mediante inmunouorescencia indirecta en un
nas. Se considera positiva a partir de la dilucin 1/80. corte de esfago de rata. Los anticuerpos antiqueratina
Las reacciones disociadas son posibles: ltex positiva y eran muy especcos de la AR (especicidad 95%, sensi-
Waaler-Rose negativa, pero lo contrario es excepcional. bilidad 44%). Se detectaban en el 36-57% de las AR que
Esto puede explicarse por la mayor sensibilidad de la tenan FR de tipo IgM y en el 6-40% de las AR serone-
prueba del ltex y por la distinta naturaleza de las Ig contra gativas para el FR [12] . Los anticuerpos antiperinucleares
las que reaccionan los FR en las dos pruebas. se detectaban por inmunouorescencia indirecta en clu-
Estas dos pruebas histricas ya no deberan efectuarse las bucales humanas y se encontraban en alrededor del
de rutina, sino que habra que reemplazarlas de manera 70% de las AR seropositivas para el FR y en el 20-45%
sistemtica por una de las dos tcnicas siguientes, que de las AR seronegativas. En la AR, la sensibilidad de esta
tienen buena sensibilidad y ms especicidad: prueba es del 20-90%, y la especicidad, del 73-99%. Ms
la deteccin del FR mediante nefelometra lser es una adelante, se demostr que la lagrina se modicaba de
tcnica de aglutinacin rpida, automatizada y precisa; manera considerable por efecto de peptidilargininas des-
el ensayo por inmunoabsorcin ligado a enzimas aminasas y que los anticuerpos antilagrina se dirigan
(ELISA) es un mtodo muy sensible de deteccin de los contra protenas desaminadas cuyos residuos argininas
FR que puede determinar los diversos isotipos (IgM, IgA, eran transformados en citrulina. Se trata de los anticuer-
IgG). pos antipptidos citrulinados (ACPA). Para identicarlos
La interpretacin conveniente de los resultados de la se desarrollaron numerosas pruebas ELISA. La deteccin
deteccin del FR necesita que el laboratorio precise la tc- de los anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados (anti-
nica aplicada y exprese la respuesta, si es positiva, de forma CCP) es la prueba ELISA que ms se usa [15] . Permite
cuanticada en unidades internacionales. una deteccin mucho ms fcil de los anticuerpos anti-
Inters diagnstico del factor reumatoideo. Al lagrina. Adems, con una alta especicidad, al menos
comienzo de la AR, la bsqueda del FR suele ser nega- idntica a la de las antiqueratinas, los anticuerpos anti-
tiva y se positivizara de forma secundaria. Sin embargo, CCP tienen una sensibilidad del 60-70%, mejor que la
en varios estudios de cohortes recientes se encuentra de las pruebas de inmunouorescencia. Los anticuerpos
una frecuencia de positividad elevada desde el inicio de anti-CCP tambin tienen un valor pronstico, como se
la enfermedad y ninguna evolucin signicativa de la ver ms adelante [1619] . Por ltimo, al igual que para el
positividad con el tiempo. La presencia de un ndice FR, en el suero de algunos pacientes se han demostrado

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Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico  E 14-246

Cuadro 1.
Estudio biolgico y radiolgico mnimo de un reumatismo ina-
matorio incipiente sin signo de orientacin.
Pruebas de laboratorio
Velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva,
hemograma-plaquetas
Pruebas de funcin heptica (transaminasas) y renal
(proteinuria)
Factor reumatoideo
Anticuerpos antipptidos citrulinados
Anticuerpos antinucleares
Radiografas
necas (anteroposterior)
Manos-mu
Pies (anteroposterior y oblicuas)
Figura 5. Aspectos histolgicos de la sinovitis reumatoidea.
anticuerpos anti-CCP meses o a nos antes del comienzo
de la AR. Su ndice tambin vara poco con el paso del bajos a causa de su consumo por los complejos inmuni-
tiempo y, en caso de positividad conrmada, no es nece- tarios. Sin embargo, la determinacin del complemento
sario repetir la prueba. Al igual que el FR, la bsqueda de sinovial carece de inters clnico.
ACPA debe formar parte del estudio biolgico inicial de
un reumatismo inamatorio perifrico incipiente (Cuadro Histologa sinovial
1) [2] . La tcnica de referencia actual se basa en las prue-
bas de segunda generacin (anti-CCP2). Se habla de AR La biopsia de la sinovial es un mtodo simple que se
positiva en caso de positividad de los ACPA y/o del FR. practica con anestesia local y un trocar, y con menos fre-
Cabe se nalar que los ACPA tienen en la AR un efecto cuencia durante una artroscopia bajo control visual. Es
patognico relacionado con el tabaco y los genes HLA til sobre todo en las monoartritis para descartar un origen
DRB1* (cf artculo 14-220-A-15 de la EMC) y que, desde el infeccioso.
punto de vista clnico, evolutivo y patognico, la AR con La sinovitis es heterognea entre un paciente y otro, y
ACPA podra ser distinta a la AR seronegativa. a veces entre dos sitios de un mismo paciente. Las lesio-
nes iniciales son vasculares: el nmero de vasos sinoviales
Anticuerpos antinucleares aumenta, sus paredes se hipertroan y en la periferia
La bsqueda de anticuerpos antinucleares (AAN) debe comienza a aparecer un inltrado linfoctico. De forma
ser sistemtica al principio de la AR, sobre todo para paralela, numerosos neutrlos y macrfagos inltran
descartar una posible enfermedad lpica. En la AR se la sinovial. La sinovitis se caracteriza por hipertroa de
encuentran AAN, con un ttulo por lo general bastante las vellosidades y multiplicacin de las franjas sinovia-
bajo, en el 15-30% de los casos. Los anticuerpos anticido les. Existe una hipertroa de las clulas sinoviales, que
desoxirribonucleico (anti-ADN) nativo, caractersticos de se reparten en varias capas sucesivas. Los ndulos linfoi-
la enfermedad lpica, son muy infrecuentes en la AR des, con predominio de linfocitos T CD4+ , se organizan
(menos del 5% de los casos con el mtodo de Farr y ms en folculos perivasculares. Se trata de linfocitos T de
frecuentes con pruebas ELISA, que son ms sensibles aun- memoria activados. Se asocia una inamacin vascular
que menos especcas con ttulos bajos). Los anticuerpos con neovascularizacin y congestin capilar. Aunque el
antiantgenos nucleares solubles (antirribonucleoprote- conjunto de estas lesiones es orientador de la AR, ninguna
nas [anti-RNP], anti-SSA o anti-SSB) son poco comunes de ellas es totalmente especca (Fig. 5).
en la AR, salvo en caso de sndrome de solapamiento.
Las AR con AAN se acompa nan con ms frecuencia de Estudio radiolgico
manifestaciones extraarticulares (en particular de un sn-
drome de Sjgren). No hay correlacin entre la presencia Como mnimo debe solicitarse una radiografa de trax,
de AAN y la gravedad de los signos articulares. Algunos placas en proyeccin anteroposterior y tama no real (reco-
tratamientos de fondo (derivados tiolados, sulfasalazina, mendacin de la Haute Autorit de Sant [HAS] francesa)
antifactor de necrosis tumoral [anti-TNF]) pueden inducir de las manos y las mu necas, as como anteroposterior y
la aparicin de AAN, la mayora de las veces sin expresin oblicuas de los pies, en busca de posibles lesiones ero-
clnica. sivas o de un pinzamiento articular [21] . En funcin de
la lesin articular clnica pueden solicitarse otras radio-
Inters clnico de la genotipicacin antgeno grafas. La evaluacin radiolgica inicial es til como
leucoctico humano de clase II punto de referencia. En esta fase no se observan, salvo
La AR se asocia a algunos alelos HLA (antgenos leucoc- excepcin, modicaciones radiolgicas especcas. stas
ticos humanos) DRB1*04 y DRB1*01. Los alelos DRB1*04 aparecen ms tarde, cuando el pannus ha destruido de
estn presentes en alrededor del 60% de los pacientes y del forma progresiva las estructuras articulares. Se busca siem-
20% de los controles, mientras que los alelos DR1 lo estn pre una lesin erosiva precoz, sobre todo del extremo
en el 30% de los pacientes y en el 20% de los controles. anterior del 5. metatarsiano, que es muy tpica (Fig. 6).
Debido a esta representacin muy fuerte en la poblacin
general, la determinacin de los genes HLA DRB1* carece Otras tcnicas de imagen
de inters para el diagnstico de la AR pero, como se ver
ms adelante, tiene algn valor pronstico [20] . La ecografa y la resonancia magntica (RM) articulares
se encuentran en pleno desarrollo con vistas a mejorar el
diagnstico, la evaluacin y el seguimiento de la AR. Las
Lquido sinovial dos tcnicas seran ms precisas que la exploracin fsica
El lquido sinovial es de tipo inamatorio, rico en clu- para detectar de forma precoz la sinovitis articular y que
las y con una mayora de neutrlos. En algunos casos la radiografa simple para detectar las primeras erosiones
predominan los linfocitos. En el lquido sinovial es posi- seas [22, 23] . Adems, la RM precoz podra tener un inters
ble encontrar FR, pero en esta situacin sera excepcional pronstico.
que no estuviera presente tambin en la sangre. Los ndi- El edema articular podra predecir la destruccin arti-
ces de complemento y de algunas de sus fracciones son cular [24] . Sin embargo, para poder recomendarlas en la

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Criterios de clasicacin 2010 ACR y EULAR


(Fig. 1)
Han sido elaborados igualmente con un objetivo diag-
nstico. Para aplicarlos a un paciente, ste debe tener al
menos una sinovitis clnica comprobada por un reuma-
tlogo experto y que no responde a otro diagnstico ms
probable que la AR (diagnstico diferencial). En este caso,
los criterios que deben buscarse incluyen cuatro parme-
tros:
modo de lesin articular en las articulaciones tumefac-
tas o dolorosas a la presin o, incluso, en el estudio por
imagen (RM, ecografa). La valoracin depende sobre
todo del nmero y del tipo de lesiones (peque nas o
grandes articulaciones);
serologa: presencia de FR o de ACPA, con un peso dis-
tinto en funcin de un ttulo bajo o alto (ms de tres
veces el lmite superior normal);
parmetros biolgicos de inamacin: VSG o CRP nor-
mal/anormal;
duracin de los sntomas (sinovitis) inferior o superior
a 6 semanas.
Si el paciente tiene una puntuacin de al menos 6/10,
responde al diagnstico de AR denida.
El paciente tambin responde a los criterios si en las
radiografas se observan erosiones tpicas de AR, aun
cuando la puntuacin no est validada. Esta lesin carac-
terstica se evala en funcin del nmero de articulaciones
en las que hay al menos una erosin entre las evaluadas
Figura 6. Erosiones tpicas de la 5.a cabeza metatarsiana (e- por la puntuacin de Sharp modicada por Van der Heijde
chas). (metacarpofalngicas e interfalngicas en las manos, parte
proximal de la mu neca, metatarsofalngicas de los dedos
del pie e interfalngica del primer dedo del pie). Se con-
prctica de rutina las imgenes necesitan ser validadas, sidera que la lesin es tpica si al menos tres de estas
sobre todo en las artritis incipientes [21, 25, 26] . Adems, la articulaciones presentan una erosin [30, 31] .
ecografa osteoarticular es muy dependiente del operador
y necesita aparatos de alta denicin, mientras que la RM Funcin del mdico general
es todava de difcil acceso en algunos lugares. El desarro- La funcin del mdico general en el diagnstico y el
llo de la RM dirigido a las articulaciones sera til. Con tratamiento de la AR ha sido bien denida por las reco-
todo, es muy probable que la ecografa y la RM se con- mendaciones y la gua para el mdico de cabecera de la
viertan en los prximos a nos en las tcnicas de referencia HAS (www.has-sante.fr). Adems de su papel clave en el
en la AR. A favor de esta hiptesis, se se
nala que la RM se seguimiento para detectar las complicaciones de la enfer-
usa cada vez ms en los ensayos teraputicos. medad y vigilar los tratamientos en curso, el mdico
general es el ms indicado para detectar de forma precoz
los signos orientadores de un reumatismo inamatorio
Diagnstico de la artritis reumatoide incipiente (cf primera etapa). En este caso, se recomienda
incipiente derivar al paciente lo antes posible (menos de 6 semanas
despus del comienzo de los sntomas segn la EULAR [2] y
La necesidad de instaurar un tratamiento precoz de la la HAS) a un reumatlogo, especialista en la enfermedad,
AR justica un diagnstico en los primeros 3-6 meses con o sin pruebas complementarias previas (Cuadro 1).
siguientes al comienzo de los sntomas [2729] . Sin embargo,
el diagnstico de una AR incipiente puede ser difcil. Se
efecta a partir de una serie de argumentos que, bsi-
Diagnstico diferencial
camente, incluye las manifestaciones clnicas y a veces Monoartritis
biolgicas orientadoras [26] . Para evitar este problema de En presencia de una monoartritis crnica, debe descar-
subjetividad en el diagnstico de la AR incipiente, el con- tarse una artritis infecciosa, sobre todo por micobacterias
senso internacional as como las HAS (www.has-sante.fr) (tuberculosas o atpicas), mediante el estudio citolgico y
proponen efectuar la evaluacin diagnstica en tres eta- bacteriolgico del lquido sinovial e, incluso, por biopsia
pas [2] . sinovial.
Primera etapa: identicar un reumatismo inamatorio
incipiente que pudiera corresponder a una AR (= AR
Ante oligoartritis o poliartritis
posible). Esto se basa en argumentos clnicos, de los
cuales los mejores son la existencia de al menos dos arti- Poliartritis de origen infeccioso
culaciones tumefactas con desentumecimiento matinal Poliartritis infecciosas de origen bacteriano. Si bien
de ms de 30 minutos en las articulaciones perifricas y son infrecuentes, siempre debe pensarse en ellas.
dolor provocado por la presin transversal de los ante- Las septicemias por estreptococo, estalococo u otro
pis y las articulaciones metacarpofalngicas (prueba de germen, aun en ausencia de puerta de entrada y, sobre
presin). todo, en presencia de un contexto de inmunodepre-
Segunda etapa: descartar otro reumatismo inamatorio sin. En particular, debe buscarse una endocarditis
denido (diagnstico diferencial) (cf infra). mediante exploracin fsica minuciosa y, ante la menor
Tercera etapa: ante esta AR probable, buscar ele- duda, hay que solicitar una ecocardiografa transesof-
mentos que permitan predecir la evolucin hacia una gica.
poliartritis crnica y destructiva (bsqueda de los fac- La brucelosis es menos frecuente en la actualidad, pero
tores pronsticos que se vern ms adelante). hay que pensar en ella en las personas expuestas.

6 EMC - Aparato locomotor


Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico  E 14-246

Las poliartritis gonoccicas son clsicas. Deben sospe- en quienes representa el diagnstico diferencial princi-
charse ante una poliartritis aguda febril, en ocasiones pal de la AR debido a que, en esta poblacin, la AR tiene
con tenosinovitis, en una persona joven. con frecuencia un comienzo rizomlico. La asociacin
La enfermedad de Lyme (infeccin por Borrelia burg- a mialgias, la ausencia de signos articulares distales, la
dorferi), secundaria a la picadura de garrapata, debe ausencia de un trastorno inmunitario y la mejora nota-
sospecharse en las zonas de endemia y conrmarse ble de los sntomas por efecto de una corticoterapia a
mediante serodiagnstico. dosis baja orientan hacia una seudopoliartritis rizomlica,
La slis secundaria, hoy en da excepcional, puede pero a menudo slo la evolucin permite conrmar el
expresarse por una poliartritis subaguda migratoria. diagnstico.
Poliartritis de origen viral. Poliartritis edematosa del anciano. Se caracteriza
El lquido sinovial de las artritis virales es linfomonoc- por edema de las manos, a veces de los pies, y buena
tico de forma predominante. respuesta a los corticoides.
La poliartritis de la hepatitis viral A o B aparece en Reumatismos inamatorios menos comunes.
el perodo preictrico. En presencia de una poliartri- Puede tratarse de:
tis aguda, la valoracin de las transaminasas debe ser un reumatismo inamatorio paraneoplsico en una
sistemtica y completada con los estudios serolgicos. persona de 50-60 a nos con alteracin del estado gene-
La infeccin por el virus de la hepatitis C provoca ms ral;
bien poliartralgias inamatorias que verdaderas artritis, la enfermedad de Whipple, rara pero enga nosa, que
pero debe pensarse en ella por principio. Puede aso- puede manifestarse inicialmente por una poliartritis, y
ciarse un sndrome seco. slo de manera secundaria por trastornos digestivos y
Una infeccin por el virus de la inmunodeciencia adenopatas;
humana (VIH) debe considerarse en las personas de la prpura reumtica del adulto, que se expresa sobre
riesgo. Puede producir poliartralgias (incluso hiperlgi- todo por poliartralgias inamatorias, asociadas o no
cas) o una oligoartritis, a veces con ebre y mialgia. El a un sndrome doloroso abdominal, prpura de los
virus linftropo de clulas T humanas tipo 1 (HTLV-1), miembros inferiores y proteinuria;
que es otro retrovirus, tambin puede producir cuadros los reumatismos intermitentes, entre los cuales se
de poliartritis inamatoria. encuentra el reumatismo palindrmico, las artritis con
La rubola y, ms raramente, la parotiditis o la mono- eosinlos o la enfermedad peridica, pueden ofrecer
nucleosis infecciosa pueden provocar, sobre todo en el un cuadro de mono, oligo o poliartritis, pero la dura-
adulto, una poliartritis de evolucin espontneamente cin de los accesos articulares es breve. Adems, el
regresiva. La vacunacin antirrubelica puede compli- reumatismo palindrmico puede evolucionar hacia una
carse igualmente con poliartralgias subagudas. AR autntica;
Las infecciones por parvovirus B19 causan a menudo la sarcoidosis, la enfermedad de Behcet o la amiloidosis
un cuadro de poliartralgias e, incluso, de oligo o poliar- primaria pueden producir un cuadro clnico parecido al
tritis, parecido a la AR. El diagnstico se conrma de la AR, pero la lesin articular aislada es excepcional.
mediante estudio serolgico. Conectivopatas
En algunas regiones se sospecha una poliartritis aguda
La mayora de las conectivopatas producen manifesta-
parasitaria, sobre todo por larias, en particular en pre-
ciones articulares inamatorias, frecuentemente inaugu-
sencia de eosinolia.
rales.
Reumatismos postestreptoccicos Enfermedad lpica. Es uno de los diagnsticos dife-
El reumatismo articular agudo se ha vuelto muy infre- renciales principales de la AR, sobre todo en la mujer
cuente en los pases occidentales. Afecta sobre todo al joven. Se trata de un cuadro de poliartralgias o, en ocasio-
nino y provoca un cuadro de poliartralgias febriles, exuda- nes, de oligo o poliartritis. Las manifestaciones articulares
tivas y migratorias y, muy rara vez, poliartritis autnticas. son casi constantes y con frecuencia reveladoras. Es con-
veniente buscar los dems signos de la enfermedad lpica.
Espondiloartritis La bsqueda de anticuerpos antinucleares debe ser siste-
Las espondiloartritis ocupan el segundo lugar entre los mtica ante cualquier reumatismo inamatorio perifrico,
reumatismos inamatorios, despus de la AR, y repre- as como en caso de positividad de anticuerpos anti-ADN
sentan uno de los diagnsticos diferenciales principales. nativo y anticuerpos antiantgeno nuclear extrable (anti-
Las espondiloartritis (artritis reactiva, espondilitis anqui- ENA) (Cuadro 1) [2] .
lopoytica, reumatismo psorisico, reumatismo de las Sndrome de Sjgren primario. El sndrome de Sj-
enfermedades intestinales crnicas, espondiloartritis indi- gren primario es frecuente. Se sospecha en presencia de
ferenciadas) pueden incluir un cuadro de reumatismo xerostoma y/o xeroftalmia, a menudo acompa nada por
inamatorio perifrico aislado o asociado a manifestacio- otras manifestaciones del sndrome seco como la seque-
nes de entesopata y/o de lesin pelvirraqudea. Muchas dad cutnea o genital. El diagnstico diferencial con la
veces se trata de un cuadro de oligoartritis o, ms rara- AR suele ser difcil, puesto que sta tambin puede incluir
mente, de una poliartritis que predomina en las grandes un sndrome seco secundario. Las poliartralgias inama-
articulaciones, en especial de los miembros inferiores, y se torias son comunes, al igual que la positividad del FR y la
distribuye de forma simtrica. La anamnesis, la explora- presencia de AAN. En cambio, un cuadro de poliartritis es
cin fsica y los antecedentes permiten detectar los dems mucho ms infrecuente.
signos sospechosos de espondiloartritis, que conducen Esclerodermia sistmica y conectivopatas mixtas.
a la prctica de radiografas y, si son normales, de una Al principio pueden ofrecer un cuadro clnico de poliar-
RM de las articulaciones sacroilacas. El contexto fami- tritis parecido a la AR. El sndrome de Raynaud, casi
liar (antecedentes de primer grado de espondiloartritis o constante en estas conectivopatas, y la lesin cutnea
de psoriasis), la presencia de talalgias, de una dactilitis, de orientadora permiten establecer el diagnstico (escle-
signos orientadores de enfermedad inamatoria intestinal rodermia seguida de esclerodactilia, incluso de una
crnica, de uvetis y, sobre todo, de una lesin raqudea esclerosis cutnea difusa en la esclerodermia, mialgias
o plvica con dolores de ritmo inamatorio y/o rigidez inamatorias y dedos de aspecto amorcillado en la conec-
deben buscarse de forma sistemtica en caso de artritis tivopata mixta).
reciente inexplicada.
Vasculitis
Otros reumatismos inamatorios Algunas vasculitis sistmicas, en particular las vasculitis
Seudopoliartritis rizomlica. Es el reumatismo ina- asociadas a los anticuerpos anticitoplasma de neutrlos
matorio ms comn en personas de ms de 50 a nos, (ANCA), pueden manifestarse por poliartralgias e, incluso,

EMC - Aparato locomotor 7


E 14-246  Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico

por oligo o poliartritis a veces reveladoras. La presencia de


manifestaciones otorrinolaringolgicas, cutneas, pulmo-
nares o renales pueden orientar el diagnstico. Inducir y Controlar
mantener la progresin
Artropatas metablicas radiolgica
la remisin
La gota poliarticular debe sospecharse en contextos pre-
disponentes. Hay que buscar un tofo, una hiperuricemia
y, sobre todo, los microcristales en el lquido sinovial.
La condrocalcinosis debe sospecharse sobre todo en Prevenir las
ancianos. El diagnstico se establece a partir de las pla- Prevenir complicaciones
la discapacidad sistmicas :
cas radiolgicas y del estudio del lquido sinovial. Muchas cardiovasculares,
irreversible
veces se trata de formas primarias y, en algunos casos, de osteoporosis, etc.
formas secundarias a hiperparatiroidismo o hemocroma-
tosis.
Artrosis Figura 7. Objetivos teraputicos en la artritis reumatoide.
La artrosis erosiva, sobre todo de los dedos, se acompa
na
a veces de accesos congestivos que simulan una AR. La
lesiones viscerales que pueden comprometer el pronstico
localizacin de las lesiones articulares, la normalidad de
vital o con destrucciones articulares rpidas que generan
las pruebas de laboratorio y los signos radiolgicos permi-
una discapacidad funcional considerable. stas son con
ten corregir el diagnstico.
frecuencia las formas que se complican con una vasculitis
y con manifestaciones extraarticulares graves. Al contra-
 Evolucin de la artritis rio, la AR puede ser benigna y curar por completo, con
poca o ninguna dicultad funcional, con lesiones radiol-
reumatoide gicas y deformaciones mnimas o incluso inexistentes tras
largos anos de evolucin. As es que, tras 10 a
nos de evo-
Evolucin general y heterogeneidad lucin, el estado de los pacientes es sumamente variable.
Aunque no existen datos cientcos slidos, puede consi-
de la artritis reumatoide derarse que hay alrededor de un 20-30% de AR benignas,
La AR tiende de forma progresiva a la agravacin y la mitad de ellas en remisin, y un 10-20% de formas muy
extensin de las lesiones articulares. La extensin se pro- graves.
duce a menudo durante los accesos evolutivos, que de Las remisiones son frecuentes en el curso evolutivo
forma tpica se producen entre perodos de calma rela- de la AR [36, 37] . Se producen sobre todo al comienzo de
tiva o, incluso, de autnticas remisiones. El mecanismo la enfermedad y pueden durar algunos meses o a nos.
de desencadenamiento de los accesos no est bien dilu- Segn los estudios, como mximo alcanzan la remisin
cidado. Sin embargo, a veces se han detectado algunos el 10-25% de los pacientes. Con los nuevos tratamien-
factores desencadenantes. Puede tratarse de infecciones tos, este objetivo podra lograrse al menos en casi el 50%
intercurrentes, traumatismos o, como ocurre a menudo, de los pacientes. Dejan de sentir dolor, no presentan
shocks o trastornos psicolgicos. La discapacidad funcio- inamacin articular ni perturbacin de los parme-
nal generada por la AR es variable y depende tanto del tros biolgicos, y la enfermedad parece estar apagada. A
estado inamatorio como de la intensidad de la destruc- pesar de esta aparente curacin, siempre puede sobrevenir
cin articular con el paso del tiempo. En la prctica diaria un acceso. As, en un paciente que recibe un trata-
y en los estudios clnicos, la discapacidad suele medirse miento de fondo, es imposible determinar si la remisin
con la escala HAQ (Health Assessment Questionnaire) [32] . es espontnea o consecutiva al tratamiento. En varios
Rara vez presentes al principio, las manifestaciones estudios se ha demostrado que exista un riesgo innega-
extraarticulares pueden sobrevenir durante la evolucin ble de desencadenar un nuevo acceso si se interrumpa
y hasta comprometer el pronstico vital y contribuir, un tratamiento de fondo en un paciente en remisin.
con otros factores, a aumentar la mortalidad. Tras 10 Suele recomendarse una disminucin progresiva del trata-
nos de evolucin, casi el 50% de los pacientes desarrolla
a miento (www.has-sante.fr). Otras circunstancias pueden
una discapacidad funcional considerable que lo obliga a favorecer una remisin, muy particularmente el emba-
interrumpir la actividad laboral [33] . En el 10% de los casos, razo, durante el cual la remisin se produce en ms
la AR provoca un alto grado de discapacidad en menos de del 75% de los casos al nal del primer trimestre, lo
2 anos. En algunos estudios se ha revelado que, despus que permite la interrupcin del tratamiento. En cambio,
de 5 a nos de evolucin, los pacientes afectados por una clsicamente existe una reanudacin evolutiva de la enfer-
AR haban perdido ms del 10% de sus actividades previas medad alrededor de las 6 semanas siguientes al parto,
a la enfermedad [34, 35] . aunque a veces de modo mucho ms precoz.
Estos datos clsicos hoy se ponen en tela de juicio
debido a las mejoras comprobadas recientemente respecto
al el pronstico y a la evolucin, sin duda vinculadas a Manifestaciones articulares en la fase
los nuevos tratamientos y conceptos de tratamiento de de estado
la enfermedad. El objetivo actual del tratamiento, sobre
todo al principio, es obtener a corto plazo la remisin o al
Aspectos clnicos
menos un bajo nivel de actividad con el n de limitar o En las articulaciones afectadas se produce una ina-
prevenir las lesiones articulares y la discapacidad irrever- macin permanente. Se maniesta por una tumefaccin
sibles, as como las manifestaciones sistmicas, sobre todo articular con hidrartrosis y en ocasiones un engrosa-
cardiovasculares y seas (www.has-sante.fr) (Fig. 7) [2] . miento considerable de la sinovial. De forma secundaria,
Sin embargo, la AR es una enfermedad muy heterog- se producen lesiones ligamentosas y osteocartilaginosas, y
nea que tiene una evolucin sumamente variable de un deformaciones irreversibles. Las deformaciones articulares
paciente a otro. En la evolucin usual, la lesin articular de la AR son previsibles. Todas estas lesiones, inicial-
se desarrolla a lo largo de varios a nos, pero existen algu- mente reversibles, se tornan permanentes y provocan una
nas formas graves con una evolucin mucho ms rpida discapacidad funcional, en algunos casos muy grave, y
que en 1-2 a nos terminan en una poliartritis generalizada deformaciones antiestticas. Los nicos segmentos que
intensamente inamatoria y a menudo muy destructiva. nunca se afectan son la columna dorsal y lumbar y las
Existen, por tanto, formas particularmente graves, con articulaciones sacroilacas.

8 EMC - Aparato locomotor


Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico  E 14-246

Cuadro 2.
Criterios de respuesta teraputica en la artritis reumatoide segn
la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) con base en la
DAS 28 (Disease Activity Score) [37] .
DAS 28 el da n Mejora del DAS 28 con relacin al da 0
> 1,2 > 0,6 y < 1,2 0,6
3,2 Buen Respondedor No
respondedor moderado respondedor
> 3,2 y 5,1 Respondedor Respondedor No
moderado moderado respondedor
> 5,1 Respondedor No No
moderado respondedor respondedor

atlantoaxoidea secundaria a la destruccin del ligamento


transverso, a menudo asintomtica. Esta lesin, sobre
todo cuando es inestable, puede producir una compresin
medular cervical alta. La deteccin de la lesin cervicooc-
Figura 8. Artritis (pinzamiento y erosiones) radiocarpiana cipital es necesaria en los pacientes con AR graves y/o
izquierda (echa negra) y de las metacarpofalngicas derechas de larga data y se efecta con una radiografa anteropos-
(echas blancas). terior y lateral con boca abierta de la columna cervical
para visualizar la artritis y una placa lateral dinmica para
evaluar la subluxacin (diastasis C1-C2 4 mm) o la
La lesin de las manos es la ms frecuente y a menudo luxacin atlantoaxoidea (diastasis C1-C2 8 mm).
inaugural (el 90% de los casos). La correlacin entre las Se han descrito luxaciones ascendentes, pero hoy en
deformaciones y la funcin de la mano no es buena, aun- da son excepcionales. La RM sirve para precisar el tipo de
que algunos pacientes conservan una funcin satisfactoria lesin y su repercusin neurolgica. De forma ms infre-
a pesar de tener las manos muy deformadas. Las deforma- cuente se observa una lesin de la columna cervical media
ciones ms comunes de la mano son la desviacin cubital o baja.
de los dedos, la deformidad en cuello de cisne, que Otras lesiones como las de las articulaciones temporo-
afecta de modo especial a los dedos ndice y medio, y la mandibulares, esternoclaviculares, manubrioesternales o
frecuente deformacin en ojal. El dedo en maza o en cricoaritenoideas son infrecuentes. Las tenosinovitis son
martillo es menos comn, al contrario que la lesin del casi constantes en la fase de estado de la AR, sobre todo
pulgar, particularmente frecuente, con aspecto de dedo en en la mano, en la que producen deformaciones y pueden
Z debido a la artritis metacarpofalngica o de pulgar en complicarse con rupturas tendinosas, sobre todo de los
aduccin secundario a una artritis trapeciometacarpiana. extensores y exores de los dedos. Las tenosinovitis tam-
La artritis de las munecas se produce en ms del 70% de bin son comunes en el pie, en el que provocan dolor y
los casos, con lesin precoz de la articulacin radiocubi- deformacin.
tal inferior, luxacin de la estiloides cubital y una artritis
radiocarpiana responsable de la limitacin articular y de
la inestabilidad dolorosa del carpo (Fig. 8).
Evaluacin clnica de la artritis reumatoide
La lesin de los pies es casi constante. Las artritis La evaluacin de la actividad clnica de la AR en los
metatarsofalngicas suelen ser inaugurales, y producen de estudios clnicos est perfectamente codicada y se basa
forma progresiva un antepi plano y despus redondo, en los criterios del ACR, en cuyo caso se habla de pacientes
con subluxacin o luxacin plantar de los metatarsianos. respondedores ACR 20%, ACR 50% o ACR 70% segn el
Las artritis astragaloescafoideas y subastragalinas tambin grado de la respuesta, o en los criterios de la EULAR, que
son frecuentes, a menudo ms tardas y muy dolorosas, se ajustan a la escala de actividad de la enfermedad (DAS,
perturban la marcha y contribuyen al hundimiento del Disease Activity Score) (Cuadro 2) [37, 38] .
arco plantar interno. La lesin tibiotarsiana es mucho Tambin han sido validadas la escalas SDAI (Simplied
menos comn, pero igualmente dolorosa y fuente de ines- Disease Activity Score) y CDAI (Clinical Disease Activity
tabilidad. Scores), fciles de usar [5, 39, 40] .
Las rodillas se afectan con frecuencia, con una artritis En la prctica clnica, las posibilidades de tratamiento
predominante en el compartimento femorotibial externo. y las recomendaciones actuales de estrategias teraputi-
A veces se observa un quiste poplteo que puede romperse cas justican a escala individual un seguimiento clnico
y producir un cuadro seudoebtico, pero raramente se regular y basado en criterios objetivos estrictos. Hoy en
complica con una compresin venosa. da, por razones de comodidad, para evaluar la actividad
La lesin de los hombros es igualmente frecuente, al clnica de la AR en lo cotidiano se recomienda (www.has-
principio con una sinovitis escapulohumeral y a menudo sante.fr) por lo general la escala DAS 28 (evaluacin de
una bursitis subdeltoidea, que no slo provoca lesiones 28 articulaciones) o sus componentes (nmero de arti-
cartilaginosas y luego seas, sino tambin lesiones periar- culaciones dolorosas y tumefactas, evaluacin global del
ticulares, sobre todo del manguito de los rotadores. paciente, VSG o CRP). As, la EULAR recomienda: La
Los codos se afectan en alrededor del 40% de los casos. vigilancia de la actividad de la enfermedad debe incluir
Su lesin se acompa na de una actitud antlgica en exin. el recuento de las articulaciones dolorosas y tumefac-
La coxitis reumtica se observa en alrededor del 15% de tas, la evaluacin global segn el paciente y el mdico,
los casos. Es una localizacin particularmente grave desde la VSG y la CRP. La actividad de las artritis debe eva-
el punto de vista funcional y a menudo poco accesible con luarse cada 1-3 meses mientras no se haya obtenido la
tratamientos tpicos o sistmicos. remisin [2] .
La columna cervical se afecta sobre todo en las poliartri- La ecacia clnica se evala durante un perodo de 12-24
tis graves, erosivas y nodulares. La ms clsica es la artritis semanas segn el tratamiento.
de la unin craneovertebral. Puede tratarse de una artri- La ecacia a largo plazo de los tratamientos de fondo
tis atlantooccipital y, sobre todo, atlantoaxoidea, que se de la AR se evala por el mantenimiento teraputico,
maniesta por dolores cervicales altos o por una luxacin la obtencin de la remisin, la discapacidad y el efecto

EMC - Aparato locomotor 9


E 14-246  Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico

estructural. Alrededor del 50-60% de los pacientes res-


ponden inicialmente a un determinado tratamiento de
fondo, pero un porcentaje de ellos, variable segn el
tratamiento, va a interrumpirlo por la aparicin ms o
menos rpida de un efecto de escape teraputico o por un
efecto adverso. La induccin de una remisin clnica es
un objetivo fundamental en el tratamiento de la AR y se
evala a partir de criterios estrictos [5, 36] . Sin embargo, a
menudo resulta difcil saber si la remisin inducida obe-
dece a la evolucin espontnea de la enfermedad o al
tratamiento instaurado. La evolucin y el efecto de los tra-
tamientos a medio y largo plazo se evalan, sobre todo,
a partir del efecto estructural, es decir, de la capacidad
para reducir la progresin radiolgica y, en consecuen-
cia, reducir la destruccin osteocartilaginosa. Por lo tanto,
es necesario instaurar una vigilancia radiolgica regular,
incluso en los pacientes que estn bien desde el punto de
vista clnico, debido a la posibilidad de una disociacin Figura 9. Ndulos reumatoideos en el codo.
clinicorradiolgica [21, 41] . La repercusin funcional puede
evaluarse tambin de forma simple en la prctica, sobre
todo con la escala HAQ, un cuestionario que debe ser Manifestaciones sistmicas
rellenado por el paciente. Al principio de la enfermedad
y durante los primeros a nos, la discapacidad funcional y comorbilidades
correlaciona con la actividad de la AR, mientras que ms Las manifestaciones extraarticulares de la AR expresan
adelante, entre los 8-15 a nos de evolucin, la discapaci- el carcter sistmico de la enfermedad reumatoidea, que
dad depende ms del grado de destruccin articular. La puede afectar a numerosos tejidos. A veces ocupan el pri-
EULAR recomienda tambin un seguimiento radiolgico mer plano, y la gravedad de algunas localizaciones puede
y funcional estricto: Las lesiones estructurales deben eva- comprometer el pronstico vital. Estas manifestaciones
luarse durante los primeros a nos con radiografas cada sistmicas se observan sobre todo en las artritis erosivas,
6-12 meses. La evaluacin funcional (por ejemplo, con la nodulares, de larga data, muy seropositivas y con anti-
escala HAQ) puede usarse como complemento de la vigi- cuerpos antinucleares. Los genes HLA DRB 1*0401 y 404
lancia de la actividad de la enfermedad y de las lesiones suelen estar presentes de manera homocigtica en los
estructurales [2] . pacientes con signos de lesin sistmica. Las comorbili-
dades, sobre todo cardiovasculares, estn excesivamente
Aspectos radiolgicos representadas en la AR y son el origen del aumento de la
morbilidad y de las potenciales dicultades teraputicas.
La exploracin radiolgica estndar es primordial en Tambin explican el aumento de la mortalidad global que
la AR. Proporciona datos diagnsticos y pronsticos, se observa en estos pacientes.
pero sobre todo es til para el seguimiento de los
pacientes. En este sentido, permite medir la gravedad Signos sistmicos
del deterioro articular y su evolucin durante el segui-
miento. Debe efectuarse de forma sistemtica desde La astenia es frecuente en los pacientes afectados por
el comienzo de la enfermedad (Cuadro 1) y despus una AR. Su origen es multifactorial (inamacin, discapa-
de forma regular en funcin de la progresin (cada 6 cidad, anemia, factores psicolgicos). Los accesos de AR
meses el primer a no, y una vez por a no los primeros graves pueden acompa narse de febrcula o de prdida de
3 anos) [2, 21] . peso.
La radiografa puede ser til para establecer el diagns-
tico en la fase inicial, pero los signos caractersticos de Ndulos reumatoideos
la AR rara vez se visualizan antes de los 3-6 meses de Son las manifestaciones extraarticulares ms frecuentes:
evolucin. Por lo tanto, una radiografa normal no per- se observan en el 10-20% de los pacientes. Estn constitui-
mite descartar el diagnstico. Adems, se estima que en dos por una zona central de necrosis brinoide, rodeada
alrededor del 30% de las AR no va a haber una erosin por un ribete en empalizada de broblastos y macrfa-
visible en las radiografas durante los primeros 2 a nos de gos, adems de tejido conjuntivo ms o menos broso y
la enfermedad. un inltrado linfoplasmoctico. Excepcionales en las otras
La evolucin radiolgica es relativamente lineal, pero conectivopatas, forman parte de los siete criterios de cla-
avanzara ms rpido en los primeros 3 a nos de la enfer- sicacin del ACR de 1987 [7] . Muy rara vez presentes al
medad [42, 43] . Al comienzo de la AR, los signos elementales comienzo de la enfermedad, y por tanto de escasa uti-
articulares caractersticos consisten en engrosamiento de lidad diagnstica, aparecen al cabo de algunos a nos de
los tejidos blandos, aumento inespecco de la radio- evolucin. Se localizan sobre todo en la cara posterior
transparencia episaria y osteoporosis en banda [44] . A del antebrazo y del codo (Fig. 9) o frente al olcranon,
continuacin, aparecen las erosiones periarticulares y las a veces en un higroma del codo, en los dedos, en los que
geodas intraseas yuxtaarticulares y, de forma secunda- a menudo son mltiples y peque nos, ms raramente en
ria, el pinzamiento del espacio articular como indicio de el tendn de Aquiles, en los pies, el cuero cabelludo, las
la destruccin del cartlago. La asociacin de las erosiones rodillas, el sacro, los isquiones y los hombros. Las locali-
y las geodas seas con el pinzamiento del espacio articu- zaciones viscerales son tpicas pero infrecuentes (pulmn,
lar contribuye a la destruccin de la articulacin, y en esto ojo, cuerdas vocales, vlvulas cardacas, etc.). Estos ndu-
reside toda la gravedad de la AR, sobre todo en las formas los suelen ser estables, a veces aumentan lentamente de
graves. volumen o, al contrario, disminuyen e, incluso, desapare-
Los signos suelen aparecer inicialmente en las manos, cen de forma espontnea o por efecto del tratamiento de la
las mu necas y los pies. Las radiografas de estas articu- AR. Algunos medicamentos como el metotrexato podran
laciones deben efectuarse de forma sistemtica desde el favorecer su desarrollo. La exteriorizacin hacia la piel con
comienzo de la enfermedad. La gravedad de la lesin arti- riesgo de infeccin es poco comn. La exresis quirrgica
cular distal suele ser el reejo de la lesin de las grandes slo es necesaria por cuestiones estticas y, ms raramente,
articulaciones. funcionales. La recidiva tras la exresis es frecuente.

10 EMC - Aparato locomotor


Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico  E 14-246

Riesgo cardiovascular y artritis reumatoide


Si bien las lesiones cardacas y vasculares especcas de
la AR son poco comunes, el riesgo cardiovascular de la AR,
relacionado en gran parte con la inamacin sistmica,
ahora est bien documentado [47, 48] . Por otra parte, se trata
del principal factor explicativo de la sobremortalidad en
estos pacientes. La morbilidad cardiovascular aumenta en
la AR, sobre todo el riesgo de infarto del miocardio (IM).
En una revisin reciente de las publicaciones sobre este
tema, el aumento de incidencia del IM se calcul en el
63% en comparacin con la poblacin general, mientras
que el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) no pare-
ca aumentar de manera signicativa [49] . Adems, la AR
inuye en el pronstico de ambas afecciones, en parti-
cular con una sobremortalidad precoz signicativamente
aumentada despus de accidentes coronarios o cerebro-
vasculares en pacientes con AR [50, 51] . Cabe se nalar que la
mayor prevalencia de comorbilidades, a su vez factores de
Figura 10. lceras de la pierna en el marco de una vasculitis riesgo cardiovascular en los pacientes con AR, no basta
reumatoidea. para explicar el notable aumento del riesgo cardiovascu-
lar global. Al respecto, los factores de riesgo clsicos (edad,
La nodulitis reumatoidea es una entidad rara que se
diabetes, hipertensin arterial, dislipidemia, tabaquismo
caracteriza por varios ndulos reumatoideos en las manos,
y obesidad) estn sobrerrepresentados en la poblacin de
a menudo con voluminosas imgenes de geodas intraepi-
pacientes con AR, pero el riesgo relativo de un accidente
sarias en las manos o los pies [45] . Los signos articulares
cardiovascular en comparacin con la poblacin general
pueden ser discretos y limitarse a artralgias simples o, con
se modica poco tras la estabilizacin de estos cofactores
ms frecuencia, a un reumatismo intermitente. La serolo-
(de 3,96 a 3,17 en un estudio). Estos resultados aan-
ga reumtica suele ser positiva.
zan la idea actual de considerar a la AR como un factor
de riesgo cardiovascular y, probablemente, con un efecto
Lesiones cardiovasculares mayor en la siopatologa del accidente. As, se estima
que el aumento del riesgo cardiovascular en la AR est
Lesin cardaca especca
relacionado principalmente con la inamacin crnica,
La lesin cardaca de la AR rara vez tiene una expre- cuya consecuencia es una amplicacin y una potencia-
sin clnica. Las cardiopatas pueden comprometer las tres cin de los efectos nefastos ocasionados por los factores
tnicas, pero ms a menudo se afecta el pericardio [46] . A de riesgo clsicos. En el tratamiento de los pacientes,
menudo se encuentran signos orientadores de pericarditis la AR debe considerarse entonces como un factor inde-
en las series autpsicas o ecogrcas. La pericarditis con pendiente de riesgo cardiovascular y conviene evaluar de
expresin clnica es menos frecuente (alrededor del 2% de forma sistemtica este riesgo en todos los pacientes con
los casos). El pronstico suele ser satisfactorio. La lesin AR [6, 52, 53] .
del miocardio sera ms comn en la AR que en los contro-
les. La lesin del endocardio es tpica pero infrecuente. El
pronstico de la insuciencia artica, aunque raramente Manifestaciones pleuropulmonares
observada, es particularmente grave. Las manifestaciones pleuropulmonares especcas, cl-
sicamente consideradas como infrecuentes, en realidad
Vasculitis reumatoidea pueden complicar la AR en todos los estadios de la enfer-
Las lesiones de vasculitis se encuentran con frecuen- medad y hasta ser inaugurales [54, 55] . Puede tratarse de una
cia en la autopsia. En cambio, la vasculitis reumatoidea pleuresa reumatoidea, de ndulos reumatoideos pulmo-
clnicamente evidente es poco comn y su frecuencia se nares que plantean un diagnstico diferencial difcil con
estima en alrededor del 1% de los pacientes afectados un cncer o de una brosis pulmonar intersticial difusa
por una AR. Las lesiones afectan sobre todo a las arte- de evolucin grave y tratamiento difcil que plantean un
riolas y, en ocasiones, a las vnulas. Desde un punto de problema de diagnstico diferencial con las neumopa-
vista histolgico, la vasculitis leucocitoclstica es la ms tas medicamentosas. Los estudios de poblacin recientes
frecuente. La vasculitis necrosante es parecida a la de la sugieren un riesgo acumulado considerable de desarrollar
periarteritis nudosa, pero sin microaneurismas. Mucho un sndrome intersticial pulmonar (SIP) en la AR, esti-
menos frecuente es una endarteritis brosa obliterante en mado en un estudio estadounidense de 2010 en el 7,7%
los dedos o en la sinovial. Se asemeja a las lesiones que a lo largo de la vida [56] . Sobre todo, adems del aumento
se observan en la esclerodermia. La vasculitis reumatoi- del riesgo en los pacientes de sexo masculino y en los que
dea se producira por depsitos de complejo inmunitarios desarrollan la AR a una edad ms avanzada, este estudio
en la pared vascular. Estos pacientes tienen con frecuen- demuestra una incidencia ms elevada en los pacientes
cia complejos inmunitarios circulantes que contienen FR, con una AR ms grave y un incremento signicativo de
junto con una crioglobulinemia o una disminucin del la mortalidad en caso de SIP. Al respecto, el riesgo relativo
complemento srico. de fallecimiento se multiplicaba ms o menos por un fac-
La vasculitis reumatoidea complica sobre todo a las tor 3 en caso de lesin pulmonar, con una mediana de
artritis de larga data, nodulares y destructivas. Las mani- supervivencia de slo 2,6 a nos despus de establecerse el
festaciones cutneas son casi constantes. Comprenden diagnstico.
microinfartos digitales periungueales tpicos, lceras pro- El sndrome de Caplan-Colinet se describe en mineros
fundas en sacabocados de aparicin rpida (Fig. 10), afectados por una AR y que en ambos campos pulmonares
livedo reticularis, una erupcin maculopapulosa, prpura presentan ndulos voluminosos en cuyo centro el estudio
vascular y necrosis en los dedos de las manos o los pies. El histolgico puede revelar partculas de slice. La bronquio-
pioderma gangrenoso o el eritema elevatum diutinum son litis obliterante es poco comn pero muy grave. Se ha
mucho ms infrecuentes. Las neuropatas perifricas pare- descrito tambin un sndrome neumorrenal que imita al
cidas a las lesiones observadas en la periarteritis nudosa de Goodpasture. Por ltimo, las bronquiectasias se obser-
son clsicas y, a menudo, la expresin de una vasculitis van con ms frecuencia en personas afectadas por AR que
grave. en la poblacin general.

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E 14-246  Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico

Osteoporosis Lesiones neuromusculares


El hecho de tener una AR representa un factor de riesgo Comprenden:
independiente de desarrollar una osteoporosis, aun si la la irritacin o la compresin de un nervio en un con-
evaluacin precisa de la inuencia de la propia enfer- ducto osteobroso: mediano (tnel del carpo), cubital
medad y de los tratamientos (sobre todo corticoides) es (surco epitroclear), nervio tibial posterior (tnel del
particularmente compleja. La lesin sea predomina en tarso), nervios colaterales de los dedos del pie (espacio
el extremo superior del fmur, pero en estudios recientes intermetatarsiano) y peroneo comn (quiste poplteo);
concordantes se ha demostrado que la densidad mine- una lesin de la columna cervical puede complicarse
ral sea tambin se reduce de forma signicativa en la con una compresin medular;
columna lumbar desde el primer a no de evolucin. Se mialgias, amiotroa (frecuentes); una miositis verda-
estima que en la AR la osteoporosis aumenta el riesgo dera es rara.
de fractura en aproximadamente dos veces. Los factores
de riesgo de la repercusin sea de la AR son, para algu-
nos autores, idnticos a los que se observan en todas las Manifestaciones hematolgicas
osteoporosis, sobre todo la edad, la fecha de inicio de la
menopausia y el ndice de masa corporal. En el riesgo La anemia es frecuente y muchas veces su grado correla-
de osteoporosis y de sus consecuencias en trminos de ciona con la actividad de la enfermedad. Por lo general,
fracturas tambin inuyen factores especcos de la AR, se trata de una anemia inamatoria con ferritinemia
sobre todo la magnitud de la destruccin articular, la acti- alta. Hay que distinguirla de la anemia ferropnica
vidad de la enfermedad y los a nos de evolucin de la microctica, cuya causa suele ser medicamentosa.
AR [57] . Alrededor del 30% de las AR presenta adenopatas en la
exploracin fsica.
Un sndrome de hiperviscosidad es excepcional.
Riesgo neoplsico El sndrome de Felty comprende, adems de la AR, una
esplenomegalia aislada y leuconeutropenia [62] . Es poco
Est claramente establecido que el riesgo global de
comn (menos del 0,5% de las AR) y por lo general
desarrollar una enfermedad neoplsica es signicativa-
se asocia a los alelos HLA DRB1*04. Suele complicarse
mente mayor en la AR que en la poblacin general,
con una AR de larga data, erosiva, nodular, fuertemente
aunque con inuencias variables sobre las tasas de inci-
seropositiva y con anticuerpos antinucleares. El prons-
dencia en funcin del tipo de neoplasia [58] . Sobre todo,
tico del sndrome de Felty es a menudo desfavorable
el riesgo de linfoma, en particular de Hodgkin, est
debido al riesgo de infecciones graves y recidivantes al
aumentado en la AR y ello probablemente se deba a la
que expone la granulopenia.
estimulacin inamatoria crnica que se observa en la
La linfocitosis con linfocitos granulares grandes (LGL)
enfermedad. Adems, la incidencia es ms elevada en
o seudosndrome de Felty consiste en una proli-
caso de enfermedad ms activa, ms prolongada y con
feracin medular y sangunea de linfocitos T que
un control insuciente. El riesgo de neoplasia bronco-
usualmente tienen el fenotipo CD3+, CD8+, CD57+ o
pulmonar, igualmente aumentado en la AR, es posible
clulas citolticas naturales (NK) CD3 , CD16+ , CD56+ .
que se deba a la alta prevalencia del tabaquismo, ya que
La proliferacin linfoctica T es monoclonal y se busca
el tabaco es un factor de riesgo de cncer del pulmn
mediante un estudio de reordenacin de los genes que
pero tambin de desarrollar una AR en poblaciones pre-
codican el receptor de los linfocitos T (TCR) o un an-
dispuestas (cf artculo 14-220-A-15 de la EMC) [59] . Por
lisis del repertorio V. La neutropenia es casi constante,
consiguiente, es difcil comprender la inuencia propia
y la esplenomegalia, frecuente. La anemia, la tromboci-
de la AR. En cambio, los datos disponibles al respecto son
topenia, la hepatomegalia y las infecciones recidivantes
ms favorables para las neoplasias colorrectales y mama-
son, en cambio, ms infrecuentes. La evolucin suele
rias, puesto que en la AR se observa una disminucin
ser benigna [63, 64] .
del riesgo de estas neoplasias. En estos casos, es probable
que la administracin de tratamientos antiinamatorios
a largo plazo explique la disminucin de las neoplasias Lesin ocular y otorrinolaringolgica
digestivas y que la vigilancia regular de una patologa cr-
nica como la AR facilite la deteccin de ambos tipos de Existen lesiones oculares especcas de la AR: la escleri-
cncer, frecuentemente propuesta y efectuada durante el tis es la ms frecuente, sobre todo en las formas graves,
seguimiento. seropositivas, nodulares y con otras manifestaciones
Cabe se nalar que la inuencia de los tratamientos extraarticulares. La evolucin es prolongada y a menudo
inmunomoduladores de la AR es un factor de confusin difcil. La epiescleritis es una inamacin ms benigna.
en la evaluacin del riesgo neoplsico debido a la propia Las lesiones de los cartlagos larngeos son poco comunes
enfermedad. As, el riesgo de cncer, muy particularmente pero tpicas [65] . El sndrome de Sjgren es frecuente en
de linfoma, aumentara sobre todo por la gravedad y la la AR. Su bsqueda sistemtica permite detectarlo en el
actividad persistente de la AR; son precisamente estos dos 10-30% de los pacientes segn las series. Entre las pocas
ltimos elementos los que conducen a prescribir trata- manifestaciones clnicas que produce se destaca la seque-
mientos ms intensivos, sobre todo los biomedicamentos. dad ocular. El sndrome de Sjgren secundario a la AR es
En este contexto, se presta una atencin especial a los ms benigno que el sndrome de Sjgren primario, sobre
datos de farmacovigilancia de los biomedicamentos, pero todo con menos hipertroas parotdeas y manifestaciones
las cifras hasta hoy son tranquilizadoras, pues no reve- extraglandulares. Sin embargo, el riesgo de linfoma sera
lan un aumento signicativo de la incidencia de linfoma, comparable. Por ltimo, el sndrome de Sjgren secunda-
sobre todo con los anti-TNF, que representan el biomedi- rio a la AR estara asociado a un contexto gentico distinto
camento ms antiguo y ampliamente utilizado en la AR, al de la forma primaria, clsicamente relacionado con el
en comparacin con una poblacin de pacientes con AR haplotipo HLA B8 DRB1*03.
que reciban tratamientos de fondo convencionales [60, 61] .
En cambio, de forma regular se observa un aumento
moderado de la incidencia de los cnceres cutneos no
Manifestaciones cutneas
melanomas en los pacientes tratados con anti-TNF. El Aparte de las lesiones de vasculitis, hay que citar el eri-
riesgo de melanoma es tema de discusin. En los pacien- tema palmar, el sndrome de la unas amarillas inespecco
tes de riesgo, esto justica un seguimiento dermatolgico y el fenmeno de Raynaud, que se detecta en alrededor del
estricto y regular. 10% de los pacientes.

12 EMC - Aparato locomotor


Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico  E 14-246

Lesin renal por Pseudomonas aeruginosa, de dilataciones de los bron-


quios, sin olvidar la prescripcin de una antibioticoterapia
Las complicaciones renales de la AR casi siempre son
prolongada para una tuberculosis latente aunque asinto-
iatrognicas, pero tambin pueden ser secundarias a la
mtica antes de iniciar un tratamiento anti-TNF. Con los
amiloidosis. Sin embargo, se han descrito glomerulopa-
anti-TNF tambin se han se nalado infecciones oportunis-
tas mesangiales o extramembranosas y algunos casos de
tas (estudio RATIO) [70] .
glomerulonefritis proliferativas necrosantes o nefropatas
intersticiales, cuya relacin con la enfermedad reumatoi-
dea no est claramente establecida [66] . Mortalidad y artritis reumatoide
Hasta principios de la dcada de 1980, la AR era con-
Amiloidosis y artritis reumatoide siderada como una enfermedad discapacitante, aunque
La amiloidosis es una complicacin tpica de la AR [67] . esencialmente benigna y de buen pronstico. Este con-
Se trata de una amiloidosis AA o secundaria, que se cepto ha evolucionado ampliamente, y en todos los
observa en alrededor del 15% de los casos en las autopsias. estudios publicados, salvo en uno, se lleg a la conclusin
En cambio, desde el punto de vista clnico, la amiloi- de que la AR disminuye la esperanza de vida, con un ndice
dosis es mucho ms rara y se maniesta sobre todo por estandarizado de mortalidad (relacin entre el nmero de
una lesin renal, inicialmente con proteinuria, de forma fallecimientos en la poblacin AR y el nmero de falleci-
secundaria con un sndrome nefrtico y, por ltimo, con mientos previsto en la poblacin general) variable, pero
insuciencia renal progresiva. en promedio superior a 2 [71, 72] . El riesgo vital es particu-
larmente elevado en las formas ms graves, con inclusin
de manifestaciones sistmicas o deterioros osteocartilagi-
Riesgo infeccioso y artritis reumatoide nosos considerables. Segn los estudios, la disminucin
de la esperanza de vida en la AR vara, en promedio, en
Los episodios infecciosos son frecuentes en la AR, por 5-10 a nos con relacin a una poblacin general de refe-
una parte favorecidos por la propia enfermedad pero tam- rencia. La sobremortalidad en la AR empez a disminuir
bin, y sobre todo, por los efectos inmunomoduladores de en 1996 [73] .
los tratamientos. Las complicaciones infecciosas, poten- Las causas de mortalidad son difciles de evaluar, ya
cialmente graves, tienden a convertirse en uno de los que a menudo se mencionan poco en los certicados de
elementos preocupantes principales en el seguimiento de defuncin. Se piensa que el aumento de la mortalidad
los pacientes tratados por AR, muy particularmente en en la AR obedece, por una parte, al incremento de las
los que reciben bioterapia. Al respecto, aunque los tra- causas inespeccas (cardiovasculares, ACV, etc.) y, por
tamientos convencionales y la corticoterapia aumentan otra, a causas especcas de la enfermedad (infecciones,
de por s la incidencia de infeccin, los biomedicamentos sobre todo pulmonares, mayor riesgo de linfoma, vasculi-
incrementan este riesgo y adems facilitan el desarrollo de tis, lesin pulmonar especca, cardiopata, lesin cervical
infecciones atpicas u oportunistas. As, en pacientes que con complicaciones neurolgicas).
reciban tratamientos de fondo de sntesis convenciona- El riesgo cardiovascular de la AR (cf supra) representa el
les, se observ un aumento de los episodios infecciosos primer factor de mortalidad a causa de esta enfermedad,
graves (que justicaban sobre todo la hospitalizacin) en seguido de las causas pulmonares [48] .
comparacin con la poblacin general, con factores de
predisposicin y representados en particular por una cor-
ticoterapia prolongada o el tabaquismo activo [68] . En los Pronstico y factores pronsticos
pacientes tratados con bioterapias se ha se nalado de forma
Se ha se
nalado que la AR es una enfermedad muy
constante, y globalmente comparable segn el tipo de
heterognea y, aunque su pronstico global ha mejorado
molcula, un aumento adicional del riesgo infeccioso.
claramente en los ltimos a nos, desde el principio de la
La mayora de las veces se trata de infecciones benignas,
enfermedad conviene identicar las formas con riesgo de
sobre todo otorrinolaringolgicas, bronquiales, urinarias
evolucionar hacia una enfermedad grave con el propsito
o cutneas, pero tambin aumentan las infecciones gra-
de adaptar mejor las estrategias teraputicas [2, 10, 12, 74] .
ves, con un riesgo dos veces mayor que en los pacientes
no tratados con biomedicamentos (ms o menos 3/100
pacientes-a nos) [61] . Este riesgo infeccioso es mximo en
Gravedad de una artritis reumatoide
las primeras semanas de tratamiento y es el indicio de un El concepto de benignidad y de gravedad de una AR no
foco infeccioso, a veces hasta entonces latente, o de una se ajusta a una denicin admitida de forma unnime.
susceptibilidad infecciosa agravada de inmediato por el Hasta ahora no existe ningn consenso al respecto. Segn
nuevo tratamiento. En los pacientes que sern tratados los estudios y los autores, la gravedad de una AR se dene
con una bioterapia hay que prestar una atencin particu- en funcin del fallecimiento del paciente, del desarrollo
lar al riesgo tuberculoso. En este sentido, desde la salida al de manifestaciones extraarticulares, del grado de deterioro
mercado del primer anti-TNF (iniximab) se observ una cartilaginoso y seo en las placas radiolgicas, del grado
incidencia signicativamente mayor de casos de tuber- de discapacidad funcional, de la necesidad de recurrir a
culosis, que en realidad correspondera a la reactivacin una intervencin quirrgica o incluso de la incapacidad
de casos de tuberculosis latentes y asintomticos hasta el laboral.
comienzo del tratamiento [69] . Este riesgo infeccioso jus- La mortalidad, que por supuesto es un criterio de grave-
tica una evaluacin preteraputica sistemtica antes de dad, no es fcil de tener en cuenta en esta enfermedad de
una bioterapia, sobre todo mediante la bsqueda de episo- evolucin crnica y variable, puesto que, si bien de forma
dios infecciosos recurrentes previos, bacterianos o virales global la AR disminuye la esperanza de vida de los pacien-
(en particular herpticos), de focos infecciosos latentes, tes, el ndice de mortalidad estndar slo es de alrededor
sobre todo dentales, urinarios o sinusales, la deteccin de 2.
de infecciones virales crnicas como las hepatitis B y El grado de discapacidad funcional y las lesiones
C, el VIH, as como la bsqueda de una tuberculosis radiolgicas son los criterios que ms se aplican y, pro-
latente (cf artculo 14-220-A-20 de la EMC). El hallazgo bablemente, sean los ms pertinentes por ahora. Sin
de una infeccin crnica puede justicar, segn su tipo, embargo, estos criterios ya no son perfectamente satisfac-
un tratamiento especco, desde la prolaxis antiviral en torios, puesto que, por ejemplo, la discapacidad se evala
caso de herpes recurrente hasta la contraindicacin de- con ndices funcionales como la escala HAQ, que no
nitiva en casos de infecciones broncopulmonares graves expresan forzosamente de modo ideal el grado de disca-
recidivantes y debidas, por ejemplo, a una colonizacin pacidad. En realidad, estos ndices revelan la discapacidad

EMC - Aparato locomotor 13


E 14-246  Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico

Cuadro 3. con un FR srico positivo de forma persistente en todas


Factores predictivos de la evolucin radiolgica en pacientes las pruebas desarrollaron ms erosiones y discapacidad
afectados de artritis reumatoide incipiente. funcional que las seronegativas. Para algunos, la deter-
Nmero de articulaciones afectadas minacin del FR IgA es la ms predictiva de la evolucin
ulterior de una AR y, para otros, lo es la del factor reu-
Ndulos reumatoideos y manifestaciones extraarticulares
matoideo IgM. Un ttulo elevado de FR tambin sera un
Marcadores biolgicos de inamacin (VSG, CRP) ++ marcador pronstico particularmente pertinente.
Factor reumatoideo positivo ++ a De forma ms reciente se han evaluado tambin los
Positividad de los ACPA (anti-CCP) ++ a ACPA. En varios estudios concordantes se ha demostrado
Genes HLA DRB1*04, sobre todo si estn presentes en dos alelos que estos anticuerpos se asocian de manera muy signi-
cativa a la evolucin radiolgica de la AR, sobre todo si el
Erosiones articulares precoces +++
ttulo es elevado [1719, 81] .
VSG: velocidad de sedimentacin globular; CRP: protena C reactiva; Tambin se han propuesto marcadores bioqumicos
ACPA: anticuerpos antipptidos citrulinados. como las anomalas de la sulfooxidacin, marcadores del
a
Sobre todo si el ttulo es elevado. metabolismo del cartlago o del metabolismo seo y meta-
funcional irreversible (en relacin con las destrucciones y loproteasas como MMP-3 que estaran particularmente
las deformaciones articulares) y la actividad de la enfer- asociadas a la gravedad radiolgica de la AR. Sin embargo,
medad en el momento de la valoracin. Sin embargo, estas pruebas no son utilizables de rutina y todava no se
se considera que una escala HAQ (0-3) superior a 2 ha determinado su valor exacto.
corresponde a una discapacidad grave, de 1-2, a una dis- La AR es una enfermedad autoinmunitaria polignica
capacidad moderada, e inferior a 0,5, a la ausencia de asociada a algunos genes HLA DRB1, los cuales pueden
discapacidad. Los criterios radiolgicos, si bien traducen variar ligeramente en funcin de las etnias: los subtipos
la importancia del deterioro seo y cartilaginoso, por una DRB1*0401, 0404, 0405, 0408, DRB1*0101 y 0102 de DR4
parte tambin pueden ser criticados porque las metodo- y DR1 y, a veces, DRB1*1001 o DRB1*1402 [75] . Uno de
logas de los estudios suelen variar y, por otra, porque el estos alelos de riesgo est presente en el 70-80% de los
signicado de una AR erosiva no est del todo claro. Sea pacientes afectados por una AR, pero tambin en ms
como sea, en la mayora de los casos la gravedad de la AR del 30% de la poblacin general. Los productos de estos
se reere al grado de discapacidad o al desarrollo de lesio- genes HLA DRB1 coneren una susceptibilidad para el des-
nes radiolgicas, y si se habla de factores predictivos de arrollo de la AR y podran desempe nar un papel central
gravedad, hay que precisar de manera clara a qu criterios en el mecanismo patognico de esta enfermedad. Sobre
de gravedad se hace referencia. todo, en varios trabajos se ha demostrado que la presencia
de estos genes poda modicar la expresin de la enfer-
Factores predictivos de gravedad medad. Entre los alelos de riesgo, son sobre todo los
de las lesiones radiolgicas en la artritis genes DRB1*0401 o DRB1*0404 los que estaran relacio-
nados con la gravedad radiolgica de la AR. Los alelos
reumatoide (Cuadro 3) DRB1*01 ejerceran una inuencia menor, incluso nula,
La tcnica ms usual en los trabajos de investigacin de forma aislada. En los pacientes que ya tienen un alelo
clnica para evaluar las lesiones osteocartilaginosas en la de riesgo, el segundo haplotipo cumple igualmente un
AR es la tcnica de Sharp modicada por Van der Heijde, papel considerable, con una especie de efecto dosis de
quien no slo tiene en cuenta las erosiones seas, sino los alelos de riesgo: el riesgo mximo de tener una AR
tambin el grado de pinzamiento de las articulaciones grave se observa en los homocigotos DR4 y en los hetero-
principales de las manos y los pies [43, 74] . Con esta tcnica, cigotos DR4 y DR4-DR1. Despus, el riesgo decrece en los
puede considerarse grave una AR con una puntuacin heterocigotos DR4-DRx (DRx en todos los alelos, excepto
radiolgica elevada, es decir, ms all de un umbral que DR4 y DR1), seguidos de DR1-DRx y, por ltimo, DRx-
no ha sido determinado an. Tambin puede calcularse, DRx, que sera la mejor prueba de buen pronstico [20, 75] .
en un perodo dado, la aparicin de nuevas lesiones o Sin embargo, en los estudios multivariantes recientes, los
la progresin radiolgica, tras haber descartado el error genes HLA DRB1 no aparecen como factores predicti-
inherente a la determinacin. vos independientes de gravedad tan pertinentes como los
Factores pronsticos clnicos y radiolgicos anti-CCP o el FR [12, 78, 81] y, por consiguiente, no se reco-
mienda su uso en la prctica clnica (www.has-sante.fr).
Se ha senalado, aunque de manera inconstante, una
correlacin entre algunos parmetros demogrcos y Puntuaciones pronsticas en la artritis reumatoide
socioeconmicos y la gravedad radiolgica de la enfer- Considerados de forma aislada, cada uno de los parme-
medad. La presentacin clnica inicial, en particular el tros se
nalados (salvo las tpicas erosiones seas) tiene un
comienzo agudo y un nmero elevado de articulaciones valor predictivo bajo y lo esencial es sobre todo su asocia-
dolorosas y tumefactas, suele ser indicativa al principio cin. Con el n de mejorar los resultados de los enfoques
de la enfermedad. La presencia de ndulos reumatoideos predictivos en la AR, en anlisis multifactoriales recientes
y de manifestaciones extraarticulares es comn en las AR se trat de combinar algunos de estos parmetros prons-
graves. Sin embargo, pocas veces se observan al comienzo ticos. En particular, la combinacin de parmetros como
de la enfermedad. Existe, sobre todo, una excelente corre- la VSG o la CRP, el factor reumatoideo, los anti-CCP, la
lacin entre las lesiones erosivas precoces o la puntuacin puntuacin radiolgica inicial e incluso los genes HLA
radiolgica inicial y la evolucin hacia las artritis destruc- permite estimar la evolucin ulterior de la AR con una
tivas. La magnitud de las lesiones radiolgicas iniciales se precisin del 80-90% [75, 78] . En distintas cohortes tambin
considera como uno de los mejores ndices de gravedad a se han desarrollado matrices predictivas del riesgo de pro-
medio plazo [12, 20, 7578] . gresin rpida, pero hasta ahora no han sido replicadas y
Factores pronsticos biolgicos y genticos no pueden usarse en la prctica corriente.
Los parmetros biolgicos de la inamacin forman
parte de los mejores factores pronsticos de la evolucin Otros factores predictivos de gravedad
radiolgica de una AR incipiente. La VSG y la CRP estn
incluidas en la mayora de los estudios, tanto por los anli-
de la artritis reumatoide
sis univariantes como, sobre todo, por los multivariantes. La edad elevada al comienzo de la enfermedad, el sexo
Para la mayora de los autores, el FR srico es otro buen femenino, el bajo nivel cultural y un estatus socioecon-
marcador pronstico [75, 7880] . En un estudio controlado mico desfavorable son, para varios autores, elementos de
con mujeres afectadas por una AR incipiente, las pacientes pronstico desfavorable, tanto en trminos de mortalidad

14 EMC - Aparato locomotor


Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico  E 14-246

como en lo que se reere a la discapacidad funcional a [5] Smolen JS, Aletaha D. Treating rheumatoid arthritis to target:
largo plazo. Respecto al grado de discapacidad funcional recommendations of an international task force. Ann Rheum
a medio plazo, evaluada con la escala HAQ, los mejores Dis 2010;69:6317.
factores predictivos son la puntuacin HAQ inicial, los [6] Smolen JS, Landewe R. EULAR recommendations for the
marcadores clnicos o biolgicos de la inamacin ini- management of rheumatoid arthritis with synthetic and bio-
cial y, para algunos autores, la positividad del FR o de los logical disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update.
genes HLA DRB1*04 [34] . La presencia de lesiones radio- Ann Rheum Dis 2014;73:492509.
lgicas iniciales no correlaciona necesariamente con la [7] Arnett FC, Edworthy SM. The American Rheumatism
puntuacin HAQ a medio plazo, pero actualmente existen Association 1987 revised criteria for the classification of
algunos argumentos para considerar que la variacin de rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:31524.
la puntuacin radiolgica al comienzo de la enfermedad [8] Saraux A, Berthelot JM. Ability of the American College of
Rheumatology 1987 criteria to predict rheumatoid arthritis in
(sobre todo durante el primer a no) podra correlacionar
patients with early arthritis and classification of these patients
con la escala HAQ a 3-5 a nos.
two years later. Arthritis Rheum 2001;44:248591.
[9] Guillemin F, Saraux A. Prevalence of rheumatoid arthritis in
France: 2001. Ann Rheum Dis 2005;64:142730.
 Conclusin [10] Combe B. Early rheumatoid arthritis: strategies for pre-
vention and management. Best Pract Res Clin Rheumatol
2007;21:2742.
La AR es la enfermedad autoinmunitaria que se ha bene- [11] Anderson JJ, Wells G. Factors predicting response to treat-
ciado de los mayores progresos en los ltimos a nos, ya ment in rheumatoid arthritis: the importance of disease
sea en el campo de la siopatologa, del diagnstico o de duration. Arthritis Rheum 2000;43:229.
los tratamientos. La movilizacin internacional respecto a [12] Morel J, Combe B. How to predict prognosis in early
esta enfermedad ha permitido mejorar de forma conside- rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol
rable el tratamiento y el pronstico, hasta el punto de que 2005;19:13746.
hoy la AR es considerada por algunos como una patologa [13] Jonsson T, Thorsteinsson H. Clinical implications of
ms benigna: remisiones clnicas ms frecuentes, dismi- IgA rheumatoid factor subclasses. Ann Rheum Dis
nucin de la discapacidad, menos destruccin articular, 1995;54:57881.
menos cirugas ortopdicas paliativas y mejor calidad de [14] Girbal E, Sebbag M. Characterisation of the rat oesopha-
vida. El objetivo reciente, aunque admitido por todos, del gus epithelium antigens defined by the so-called antikeratin
tratamiento dirigido a alcanzar la remisin clnica o, en antibodies, specific for rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis
su defecto, un bajo nivel de actividad ha modicado el 1993;52:74957.
enfoque de la enfermedad por parte de los propios reu- [15] Schellekens GA, Visser H. The diagnostic properties of rheu-
matlogos. Los principios que acompa nan este objetivo, matoid arthritis antibodies recognizing a cyclic citrullinated
como el diagnstico precoz para instaurar un tratamiento peptide. Arthritis Rheum 2000;43:15563.
precoz y efectuar un control estricto de ste para adaptar lo [16] Forslind K, Ahlmn M, Eberhardt K, Hafstrm I, Svensson B,
antes posible la estrategia, ahora se aplican en la prctica BARFOT Study Group. Prediction of radiological outcome
diaria. Las manifestaciones graves, que eran frecuentes en in early rheumatoid arthritis in clinical practice: role of anti-
la dcada de 1990, an persisten, pero se han vuelto ms bodies to citrullinated peptides (anti-CCP). Ann Rheum Dis
2004;63:10905.
infrecuentes. La AR siempre es una enfermedad que dismi-
[17] Kastbom A, Strandberg G. Anti-CCP antibody test pre-
nuye la esperanza de vida, pero la mortalidad relacionada
dicts the disease course during 3 years in early rheumatoid
con ella estara en descenso, sobre todo por la reduccin
arthritis (the Swedish TIRA project). Ann Rheum Dis
de las complicaciones sistmicas. Esta observacin toca un 2004;63:10859.
punto fundamental, que es la deteccin y el tratamiento [18] Meyer O, Labarre C. Anticitrullinated protein/peptide anti-
de las comorbilidades asociadas. Al igual que en cualquier body assays in early rheumatoid arthritis for predicting five
enfermedad crnica (diabetes, cardiopatas, insuciencia year radiographic damage. Ann Rheum Dis 2003;62:1206.
respiratoria, etc.), esto se considera ahora como un pro- [19] Vencovsky J, Machcek S, Sedov L, Kafkov J, Gatterov J,
blema mayor. Se ha entrado en el campo de la prevencin, Peskov V, et al. Autoantibodies can be prognostic markers
tanto de la destruccin articular como de la discapaci- of an erosive disease in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum
dad, pero tambin en el de la deteccin sistemtica de los Dis 2003;62:42730.
pacientes con riesgo de desarrollar comorbilidades cardio- [20] Combe B, Eliaou JF, Daurs JP, Meyer O, Clot J, Sany J.
vasculares, metablicas, respiratorias, seas o infecciosas. Prognostic factors in rheumatoid arthritis. Comparative study
of two subsets of patients according to severity of articular
damage. Br J Rheumatol 1995;34:52934.
 Bibliografa [21] Gossec L, Fautrel B. Structural evaluation in the management
of patients with rheumatoid arthritis: development of recom-
mendations for clinical practice based on published evidence
[1] Aletaha D, Neogi T. 2010 rheumatoid arthritis classification and expert opinion. Joint Bone Spine 2005;72:22934.
criteria: an American College of Rheumatology/European [22] stergaard M, Ejbjerg B, Szkudlarek M. Imaging in early
League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann rheumatoid arthritis: roles of magnetic resonance imaging,
Rheum Dis 2010;69:15808. ultrasonography, conventional radiography and computed
[2] Combe B, Landewe R. EULAR recommendations for the tomography. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005;19:91116.
management of early arthritis: report of a task force of [23] Szkudlarek M, Narvestad E. Ultrasonography of the metatar-
the European Standing Committee for International Clinical sophalangeal joints in rheumatoid arthritis: comparison with
Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis magnetic resonance imaging, conventional radiography, and
2007;66:3445. clinical examination. Arthritis Rheum 2004;50:210312.
[3] Gaujoux-Viala C, Smolen JS. Current evidence for the [24] McQueen FM, Benton N, Perry D, Crabbe J, Robinson E,
management of rheumatoid arthritis with synthetic disease- Yeoman S, et al. Bone edema scored on magnetic resonance
modifying antirheumatic drugs: a systematic literature review imaging scans of the dominant carpus at presentation predicts
informing the EULAR recommendations for the management radiographic joint damage of the hands and feet six years
of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69:10049. later in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum
[4] Gaujoux Viala CG, Gossec L, Cantagrel A, Dougados M, Fau- 2003;48:181427.
trel B, Mariette X, et al., French Society for Rheumatology. [25] Ejbjerg B, Narvestad E. Magnetic resonance imaging of wrist
Recommendations of the French Society for Rheumato- and finger joints in healthy subjects occasionally shows chan-
logy for managing rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine ges resembling erosions and synovitis as seen in rheumatoid
2014;81:28797. arthritis. Arthritis Rheum 2004;50:1097106.

EMC - Aparato locomotor 15


E 14-246  Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico

[26] Visser H. Early diagnosis of rheumatoid arthritis. Best Pract [47] Barbhaiya M, Solomon DH. Rheumatoid arthritis and cardio-
Res Clin Rheumatol 2005;19:5572. vascular disease: an update on treatment issues. Curr Opin
[27] Lard LR, Visser H, Speyer I, vander Horst-Bruinsma IE, Rheumatol 2013;25:31724.
Zwinderman AH, Breedveld FC, et al. Early versus delayed [48] Crowson CS, Liao KP. Rheumatoid arthritis and cardiovas-
treatment in patients with recent-onset rheumatoid arthritis: cular disease. Am Heart J 2013;166, 622-628 e1.
comparison of two cohorts who received different treatment [49] Lvy L, Fautrel B, Barnetche T, Schaeverbeke T. Incidence
strategies. Am J Med 2001;111:44651. and risk of fatal myocardial infarction and stroke events in
[28] Nell VP, Machold KP, Eberl G, Stamm TA, Uffmann M, Smo- rheumatoid arthritis patients. A systematic review of the lite-
len JS. Benefit of very early referral and very early therapy rature. Clin Exp Rheumatol 2008;26:6739.
with disease-modifying anti-rheumatic drugs in patients with [50] Douglas KM, Pace AV, Treharne GJ, Saratzis A, Nightingale
early rheumatoid arthritis. Rheumatology 2004;43:90614. P, Erb N, et al. Excess recurrent cardiac events in rheumatoid
[29] van Aken J, Lard LR. Radiological outcome after four years of arthritis patients with acute coronary syndrome. Ann Rheum
early versus delayed treatment strategy in patients with recent Dis 2006;65:34853.
onset rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2004;63:2749. [51] Van Doornum S, Brand C, King B, Sundararajan V. Increa-
[30] Knevel R, Lukas C. Defining erosive disease typical of RA sed case fatality rates following a first acute cardiovascular
in the light of the ACR/EULAR 2010 criteria for rheumatoid event in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum
arthritis; results of the data driven phase. Ann Rheum Dis 2006;54:20618.
2013;72:5905. [52] Peters MJ, Symmons DP. EULAR evidence-based recom-
mendations for cardiovascular risk management in patients
[31] van der Heijde D, van der Helm-van Mil AH. EULAR defi-
with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory
nition of erosive disease in light of the 2010 ACR/EULAR
arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69:32531.
rheumatoid arthritis classification criteria. Ann Rheum Dis
[53] Pham T, Gossec L, Constantin A, Pavy S, Bruckert E, Can-
2013;72:47981.
tagrel A, et al. Cardiovascular risk and rheumatoid arthritis:
[32] Guillemin F, Suurmeijer T, Krol B, Bombardier C, Briancon clinical practice guidelines based on published evidence and
S, Doeglas D, et al. Functional disability in early rheu- expert opinion. Joint Bone Spine 2006;73:37987.
matoid arthritis: description and risk factors. J Rheumatol [54] McDonagh J, Greaves M. High resolution computed tomo-
1994;21:10515. graphy of the lungs in patients with rheumatoid arthritis and
[33] Jantti J, Aho K. Work disability in an inception cohort of interstitial lung disease. Br J Rheumatol 1994;33:11822.
patients with seropositive rheumatoid arthritis: a 20 year [55] Roschmann RA, Rothenberg RJ. Pulmonary fibrosis in rheu-
study. Rheumatology 1999;38:113841. matoid arthritis: a review of clinical features and therapy.
[34] Combe B, Cantagrel A. Predictive factors of 5-year health Semin Arthritis Rheum 1987;16:17485.
assessment questionnaire disability in early rheumatoid arth- [56] Bongartz T, Nannini C, Medina-Velasquez YF, Achenbach
ritis. J Rheumatol 2003;30:23449. SJ, Crowson CS, Ryu JH, et al. Incidence and mortality of
[35] Korpela M, Laasonen L. Retardation of joint damage in interstitial lung disease in rheumatoid arthritis: a population-
patients with early rheumatoid arthritis by initial aggressive based study. Arthritis Rheum 2010;62:158391.
treatment with disease-modifying antirheumatic drugs: five- [57] Gough AK, Lilley J. Generalised bone loss in patients with
year experience from the FIN-RACo study. Arthritis Rheum early rheumatoid arthritis. Lancet 1994;344:237.
2004;50:207281. [58] Smitten AL, Simon TA. A meta-analysis of the incidence
[36] Felson DT, Smolen JS. American College of Rheuma- of malignancy in adult patients with rheumatoid arthritis.
tology/European League Against Rheumatism provisional Arthritis Res Ther 2008;10:R45.
definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical [59] Mercer LK, Davies R. Risk of cancer in patients recei-
trials. Arthritis Rheum 2011;63:57386. ving non-biologic disease-modifying therapy for rheumatoid
[37] van Gestel AM, Prevoo ML. Development and validation of arthritis compared with the UK general population. Rheuma-
the European League Against Rheumatism response crite- tology 2013;52:918.
ria for rheumatoid arthritis. Comparison with the preliminary [60] Mariette X, Matucci-Cerinic M. Malignancies associated
American College of Rheumatology and the World Health with tumour necrosis factor inhibitors in registries and
Organization/International League Against Rheumatism Cri- prospective observational studies: a systematic review and
teria. Arthritis Rheum 1996;39:3440. meta-analysis. Ann Rheum Dis 2011;70:1895904.
[38] Felson DT, Anderson JJ. American College of Rheumato- [61] Singh JA, Wells GA, Christensen R, Tanjong Ghogomu E,
logy. Preliminary definition of improvement in rheumatoid Maxwell L, Macdonald JK, et al. Adverse effects of biologics:
arthritis. Arthritis Rheum 1995;38:72735. a network meta-analysis and Cochrane overview. Cochrane
[39] Aletaha D, Martinez-Avila J. Definition of treatment response Database Syst Rev 2011;(2):CD008794.
in rheumatoid arthritis based on the simplified and the clinical [62] Campion G, Maddison PJ. The Felty syndrome: a case-
disease activity index. Ann Rheum Dis 2012;71:11906. matched study of clinical manifestations and outcome,
[40] Smolen JS, Nash P, Durez P, Hall S, Ilivanova E, Irazoque- serologic features, and immunogenetic associations. Medi-
Palazuelos F, et al. Maintenance, reduction, or withdrawal of cine 1990;69:6980.
etanercept after treatment with etanercept and methotrexate [63] Combe B, Didry C. Regression of an expanded subpopulation
in patients with moderate rheumatoid arthritis (PRESERVE): of large granular lymphocytes in a patient with rheumatoid
a randomised controlled trial. Lancet 2013;381:91829. arthritis. Arthritis Rheum 1991;34:2467.
[64] Loughran Jr TP, Kidd PG. Treatment of large granular lymp-
[41] Welsing PM, Landewe RB. The relationship between disease
hocyte leukemia with oral low-dose methotrexate. Blood
activity and radiologic progression in patients with rheu-
1994;84:216470.
matoid arthritis: a longitudinal analysis. Arthritis Rheum
[65] Lawry GV, Finerman ML. Laryngeal involvement in rheu-
2004;50:208293.
matoid arthritis. A clinical, laryngoscopic, and computerized
[42] Plant MJ, Saklatvala J. Measurement and prediction of radio- tomographic study. Arthritis Rheum 1984;27:87382.
logical progression in early rheumatoid arthritis. J Rheumatol [66] Helin HJ, Korpela MM, Mustonen JT, Pasternack AI. Renal
1994;21:180813. biopsy findings and clinicopathologic correlations in rheu-
[43] Sharp JT, Wolfe F. The progression of erosion and joint matoid arthritis. Arthritis Rheum 1995;38:2427.
space narrowing scores in rheumatoid arthritis during the first [67] Husby G. Amyloidosis and rheumatoid arthritis. Clin Exp
twenty-five years of disease. Arthritis Rheum 1991;34:6608. Rheumatol 1985;3:17380.
[44] Larsen A, Thoen J. Hand radiography of 200 patients with [68] Franklin J, Lunt M. Risk and predictors of infection lea-
rheumatoid arthritis repeated after an interval of one year. ding to hospitalisation in a large primary-care-derived cohort
Scand J Rheumatol 1987;16:395401. of patients with inflammatory polyarthritis. Ann Rheum Dis
[45] Couret M, Combe B, Chuong VT, Leroux JL, Blotman F, Sany 2007;66:30812.
J. Rheumatoid nodulosis: report of two new cases and discus- [69] Keane J, Gershon S, Wise RP, Mirabile-Levens E, Kasznica J,
sion of diagnostic criteria. J Rheumatol 1988;15:142730. Schwieterman WD, et al. Tuberculosis associated with infli-
[46] Hara KS, Ballard DJ. Rheumatoid pericarditis: clinical fea- ximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. N
tures and survival. Medicine 1990;69:8191. Engl J Med 2001;345:1098104.

16 EMC - Aparato locomotor


Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico  E 14-246

[70] Salmon-Ceron D, Tubach F, Lortholary O, Chosidow O, [76] Quinn MA, Green MJ, Marzo-Ortega H, Proudman S, Karim
Bretagne S, Nicolas N, et al., RATIO group. Drug-specific Z, Wakefield RJ, et al. Prognostic factors in a large cohort
risk of non-tuberculosis opportunistic infections in patients of patients with early undifferentiated inflammatory arthri-
receiving anti-TNF therapy reported to the 3-year pros- tis after application of a structured management protocol.
pective French RATIO registry. Ann Rheum Dis 2011;70: Arthritis Rheum 2003;48:303945.
61623. [77] van der Heide A, Remme CA, Hofman DM, Jacobs JW,
[71] Humphreys JH, Warner A, Chipping J, Marshall T, Lunt Bijlsma JW. Prediction of progression of radiologic damage
M, Symmons DP, et al. Mortality trends in patients with in newly diagnosed rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum
early rheumatoid arthritis over 20 years: results from the 1995;38:146674.
Norfolk Arthritis Register. Arthritis Care Res 2014;66: [78] Visser H, le Cessie S. How to diagnose rheumatoid arthri-
1296301. tis early: a prediction model for persistent (erosive) arthritis.
[72] Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT, Fries JF, Bloch DA, Arthritis Rheum 2002;46:35765.
Williams CA, et al. The mortality of rheumatoid arthritis. [79] Bukhari M, Lunt M, Harrison BJ, Scott DG, Symmons DP,
Arthritis Rheum 1994;37:48194. Silman AJ. Rheumatoid factor is the major predictor of
[73] Widdifield J, Paterson JM, Bernatsky S, Tu K, Tomlinson increasing severity of radiographic erosions in rheumatoid
G, Kuriya B, et al. The epidemiology of rheumatoid arthritis arthritis: results from the Norfolk Arthritis Register Study, a
(RA) in Ontario, Canada. Arthritis Rheum 2014;66:78693. large inception cohort. Arthritis Rheum 2002;46:90612.
[74] Combe B. Should patients with recent-onset polyarth- [80] van Leeuwen MA, Westra J. IgM, IgA, and IgG rheumatoid
ritis receive aggressive treatment? Joint Bone Spine factors in early rheumatoid arthritis predictive of radiological
2004;71:47580. progression? Scand J Rheumatol 1995;24:14653.
[75] Combe B, Dougados M. Prognostic factors for radiograp- [81] Kroot EJ, de Jong BA. The prognostic value of anti-cyclic
hic damage in early rheumatoid arthritis: a multiparameter citrullinated peptide antibody in patients with recent-onset
prospective study. Arthritis Rheum 2001;44:173643. rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2000;43:18315.

B. Combe (b-combe@chu-montpellier.fr).
C. Lukas.
J. Morel.
Dpartement de rhumatologie, Hpital Lapeyronie, Universit Montpellier I, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier
cedex 5, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Combe B, Lukas C, Morel J. Artritis reumatoide del adulto:
epidemiologa, clnica y diagnstico. EMC - Aparato locomotor 2015;48(4):1-17 [Artculo E 14-246].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Informacin Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluacin clinico

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