Formulir BOS-03

RENCANA PENGGUNAAN BOS PERIODE ................. S/D ..................

Jumlah peserta Didik : peserta didik
Jumlah Dana BOS : Rp

Rencana Penggunaan Dana BOSdi Sekolah

No Komponen Jumlah Dana ( Rp )

Total

Ketua Komite Sekolah KepalaSekolah Bendahara

H. SUGONDO SUMARNO, S.Pd MASTAHAL,

S.Pd
 NIP. 19561106 197802 1 002 NIP. 19670619
199403 1 007

Formulir BOS-04

LAPORAN PENGGUNAAN DANA BOS PERIODE .................... s/d ......................

A. Pengeluaran
Tanggal /
No Jenis Pengeluaran Jumlah ( Rp )
Bulan

B. Pembelian Barang / Jasa

Nama Toko /
N Tanggal /
Barang / Jasa yang dibei Penyedia Jumlah ( Rp )
o Bulan
Barang

Ketua Komite Sekolah KepalaSekolah Bendahara

H. SUGONDO SUMARNO, S.Pd MASTAHAL,
S.Pd
NIP. 19561106 197802 1 002 NIP. 19670619
199403 1 007

Formulir BOS-K1
Diisi oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen BOS
Kab/Kota

RENCANA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2015 / 2015

Nama Sekolah : SD Negeri Karangwotan 02

Desa / Kelurahan : Karangwotan
Kabupaten/Kota: Pati
Propinsi : Jawa Tengah

PENERIMAAN PENGELUARAN
No No Jumlah ( Rp No Jumlah ( Rp
Uraian Uraian
Urt Kode ) Kode )
1 2 3 4 5 6 7
I 1 SISA TAHUN LALU Program Sekolah

II 2 PENDAPATAN RUTIN 1 Pengembangan Kompetensi

2 Lulusan
III 3 BOS 3 Pengembangn Standar isi
3.1 BOSPusat 4 Pengmbangan Standar Proses
3.2 BOS Propinsi 5 Pengmb Pendidik dan tenaga
3.3 BOS Kabupaten/Kota 6 Kependdkn
7 Pengembangn Sarpras Sekolah
IV 4 BANTUAN 8 Pengembangan Standar
4.1 Dana dekonsentrasi Pengelolaan
4.2 Dana Tugas Pembantuan Pengmb Standar Pembiayaan
4.3 Dana Alokasi Khusus Pengmbangan Standar Penilaian

V 5 SUMBER PENDAPATAN
5.1 LAINNYA
5.2

Jumlah Penerimaan Jumlah Pengeluaran

Mengetahui Mengetahui
Ketua Komite Sekolah KepalaSekolah
Bendahara/Penanggungjawab Kegiatan

H. SUGONDO SUMARNO, S.Pd MASTAHAL, S.Pd

NIP. 19561106 197802 1 002 NIP. 19670619 199403 1
007
 Lampiran Formulir BOS-K7
Dibuat oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen BOS
Kab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sarbin, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : SD Negeri Karangwotan 02
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka
mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

No Triwulan Penerimaan ( Rp ) Penggunaan ( Rp )

1 Triwulan I 20.800.000 20.800.000
2 Triwulan II 41.600.000 41.600.000
3 Triwulan III 20.800.000 20.800.000
4 Triwulan IV 20.800.000 20.800.000

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya saya bersedia dikenakan sanksi admininstrasi dan/atau dituntut ganti
rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermeterai cukup
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pati, 7 Januari 2017

Kepala SD Negeri Karangwotan
02

Sarbin, S.Pd
NIP. 19650727 199103 1 013