Program peminatan

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PADA TN. ATJ KASUS CLOSED FRACTURE LEFT DISTAL FIBULA DAN
MALEOLUS
DENGAN TINDAKAN OPEN REDUKSI INTERNAL FIXASI (ORIF)
DI COT RUMAH SAKIT PENDIDIKAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR

HERLINA .S
C12114736

PRESEPTOR
INSTITUSI LAHAN

____________________

PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2017
A. Biodata Pasien

Nama klien : Tn. ATJ

Tgl. lahir : 29-09-1972
No. RM. : 032787
Masuk COT : Tanggal 04-04-2017
Diagnosa medis : Close fractur left medial maleolus,dan close
fractur left distal fibula
Rencana tindakan operasi : Open Reduksi Internal Fiksasi (ORIF).

B.Ringkasan Riwayat Penyakit

1. Alasan Masuk Rumah Sakit

Keluhan utama klien mengeluh nyeri pada kaki kiri akibat terjatuh saat
mengangkat barang.dan sulit meggerakkan tungkai kiri setelah mengalami
kejadian tersebut. Tidak ada riwayat pingsan dan muntah saat kejadian.
Mekanisme trauma: klien sedang menganggkat barang tiba tiba jatuh dan
terjatuh kesebelah kiri.

2.Rencana Tindakan Bedah

a) Pengertian
Open Reduction Internal Fiksation (ORIF) adalah reduksi terbuka
dengan fiksasi internal dimana prinsipnya tulang ditransfiksasikan
diatas dan dibawah fraktur, sekrup atau kawat di transfiksi dibagian
proksimal dan distal kemudian dihubungkan satu sama lain sehingga
diharapkan stabilisasi fraktur yang baik.
b) Tujuan
Mempertahankan posisi fragmen post reposisi tulang yang patah.

C.Pre Op

1. Persiapan Pre Operatif

 i. Fisik
1) Identitas klien sesuai dengan gelang identitas dan rekam medik.
2) Informed concent telah ditandatangani keluarga klien di ruang
perawatan.
3) Pemeriksaan penunjang berupa X-ray thorax dan hasil
laboratorium darah engkap.
4) Persediaan darah 2 bag PRC.
5) Klien puasa makan dan minum mulai pukul 00.00 WITA dini hari .
6) Tidak ada riwayat alergi.
7) Riwayat penyakit tidak ada.
8) Tidak menggunakan alat bantu lainya.
9) Penandaan area operasi yaitu pada area 1/3 middle tibia proximal
fibula.
10) Telah terpasang IVFD RL 20 tpm dari ruang perawatan.
11) Pakaian klien telah diganti dengan pakaian bedah khusus pasien.
12) Vital signs: BP: 110/70 mmHg, HR: 88x/i, RR: 20x/i, T: 36,5 C.
13) Pre medikasi yang diberikan yaitu antibiotik Ceftriaxone 1gr via
IV.

ii. Psikologis

1) Klien mengatakan merasa cemas karena baru kali pertama

dioperasi.
2) Klien mengatakan mengetahui tindakan operasi yang akan
dilakukan karena telah dijelaskan oleh dokter.
3) Klien tampak cemas dan gelisah.
4) Klien mengatakan apakah setelah operasi penyakitnya akan
sembuh.
5) Klien mengatakan sudah mengetahui dokter yang akan melakukan
operasi nanti.
6) Klien minta ditemani sebelum masuk keruangan operasi.

3
i.
ii. 3. ASKEP PRE OPERATIF
iii. Diagnosa Keperawatan : 1. Kecemasan
vi. Intervensi vii. Implementasi viii. Evaluasi
iv. Analisa Data v. Tujuan
Keperawatan
Subjektif : x. Setelah 1) Kaji tingkat 1) Mengkaji tingkat Subjektif :
1) Klien mengatakan dilakukan tindakan kecemasan klien. kecemasan klien. xi. Klien
ada perasaan takut selama di ruang pre 2) Gunakan pendekatan 2) Menggunakan mengatakan optimis
menghadapi operatif diharapkan yang tenang dan pendekatan yang bahwa operasinya
operasi pasien dapat lebih meyakinkan. tenang dan berjalan lancer.
2) Klien mengatakan tenang dan siap untuk 3) Jelaskan semua meyakinkan. b) Objektif :
merasa cemas prosedur, termasuk 3) Menjelaskan kembali 1) Klien nampak
menjalani operasi
karena baru kali sensasi yang mungkin tentang prosedur yang tenang.
dengan kriteria yang
pertama dioperasi. ditunjukkan : dirasakan selama akan dilakukan. 2) Klien mampu
3) Klien bertanya prosedur. 4) Mendampingi klien mempertahankan
1) Mampu
apakah setelah 4) Damping klien untuk untuk meningkatkan interaksi/
mengidentifikasi dan
operasinya meningkatkan rasa rasa aman dan hubungan sosial.
mengungkapkan
penyakitnya akan aman dan mengurangi mengurangi ketakutan. 3) Klien tampak
cemas.
sembuh ketakutan. 5) Mendengarkan keluhan berdoa sebelum di
2) Hasil pemeriksaan
ix. 5) Anjurkan klien untuk klien dengan penuh antar masuk
Tanda-tanda Vital
Objektif : menggunakan tehnik perhatian. keruang operasi.
normal
1) Klien tampak relaksasi napas dalam. 6) Menganjurkan klien 4) Klien tampak
3) Klien tidak lagi
tegang dan cemas 6) Gunakan teknik untuk menggunakan rileks setelah
tampak tegang dan
di ruangan pre distraksi. teknik relaksasi nafas diberikan
ketakutan
operasi. 7) Berikan semangat dan dalam. penjelasan dan
2) Klien meminta motivasi pada pasien 7) Memotivasi klien untuk motivasi.
didampingi oleh berdoa dan berserah xii.

4
 keluarga sebelum diri Assesment :
masuk keruang xiii. Masalah teratasi
operasi. xiv.

xv.

5
1. D. INTAR OPERATIF CARE

2. 1.RINGKASAN PEMBEDAHAN

1) Pasien masuk ke kamar operasi 1

2) Atur posisi klien berbaring supine
3) Pasang monitor, O2 nasal canul 3 lpm
4) Persiapan anestesi Spinal, posisikan pasien sim kiri dengan punggung
membungkuk (Spinal analgesia: Bupavacain 0,5% 12,5 mg + Fentanyl
25 mg)
5) Posisikan kembali pasien dalam keadaan supine
6) Pasang kateter no. 18 fiksasi 15 ml
7) Pasang neutral plate pada betis kanan klien
8) Pasang tournikuet
9) Desinfeksi dan drapping prosedur
10) Insisi dimulai
11) Kontrol perdarahan 250 ml
12) Pemasangan ORIF
13) Foto scru
14) Deeping perdarahan
15) Balut luka dan fiksasi dengan elastic verban.
16) Operasi selesai.
3.

4. 2.PENGKAJIAN

1) Vital signs;
5. BP: 102/72 mmHg
6. HR: 86 x/i
7. RR: 20x/i
8. T: 36,0 C
9. SpO2 : 100%
2) Tindakan invasif.
3) Penggunaan instrumen bedah dan alat elektrik.
4) Insisi 15 cm pada lateral dan medial Femur
5) Tampak perdarahan 250 cc pada daerah insisi
10. 11. Faktor Resiko : Tindakan Invasif, perdarahan daerah insisi 250 cc
a.
12. 13. Diagnosa Keperawatan : Resiko defisit voleme cairan b/d perdarahan intra operasi
15. Tujuan 16. Intervensi 17. Implementasi
20. Setelah 1) Mengkaji intake dan output 1) Mengkaji intake dan output a)
dilakukan tindakan intra operasi. intra operasi. b)
operasi, tidak terjadi 2) Pertahankan pemberian 2) Mempertahankan pemberian
defisit volume cairan cairan parenteral IV line. cairan parenteral IV line, RL
yang dapat 3) Pantau vital signs klien. 20 tpm.
4) Kontrol perdarahan intra 3) Memantau vital signs klien.
mengakibatkan syok
operasi. 4) Mengontrol perdarahan intra

6
 hipovolemik, dengan 5) Observasi adanya tanda operasi.
kriteria hasil : tanda syok hipovolemik. 5) Mengobservasi adanya tanda
1) Vital signs dalam 6) Persiapkan transfusi darah tanda syok hipovolemik
batas normal. bila terjadi perdarahan 6) Mempersiapkan transfusi
2) Akral hangat berlebihan sesuai protokol. darah bila terjadi perdarahan
3) Tidak terjadi syok berlebihan sesuai protocol
hipovolemik
4) Perdarahan dalam c)
batas normal 100
cc.
27.
28.
29.
30. 31. Faktor Resiko : Penggunaan Instrumen bedah dan Tekanan dari listrik Coute
b
.
32. 33. Diagnosa Keperawatan : Risiko cedera
35. Tujuan 36. Intervensi 37. Implementasi
40. Setelah 1) Hitung dan pastikan jumlah 1) Menghitung dan memastikan a)
dilakukan tindakan pemakaian kasa, dan jumlah pemakaian kasa,dan b)
operasi, klien tidak
instrument dengan benar. alat instrument dengan benar.
mengalami cedera
2) Pastikan tidak ada alat atau 2) Mengecek dan memastikan
dengan kriteria hasil :
1) Tidak terjadi kasa yang tertinggal dalam tidak ada alat atau kasa yang
cedera/luka tubuh klien sebelum luka tertinggal dalam tubuh klien
bakar. ditutup. sebelum luka ditutup.
2) Tidak 3) Gunakan peralatan listrik 3) Menggunakan peralatan c)
tertinggalnya (ESU) sesuai aturan dan listrik (ESU) sesuai aturan
alat alat kebutuhan. dan kebutuhan.
4) Atur tegangan listrik ESU 4) Mengatur tegangan listrik
instrument di
sesuai indikasi. ESU sesuai indikasi.
tubuh pasien. 41.

44.
45.
46.

47. IDENTIFIKASI INSTRUMENT

48. LINEN /
50. SUPLEMENTA
UDRAPPING / 49. INSTRUMENT BEDAH
RY SET (FORCEP)
SURGICAL DISPOSIBLE

7
1) Operating table : 1 Set Dasar : 1) Bandage Steril
unit 1) Round bowl : 2 buah inchi : 1 buah
2) Anesthetic machine: 1 unit 2) Kidney bowl : 1 buah 2) Elektro surgical unit:
3) Patient monitor : 1 3) Suction canul : 1 buah unit
unit 4) Sponge holding : 1 buah 3) Suction hose :
4) Suction pump : 1 5) Towel clamp : 6 buah
buah
6) Haemostatic forcep : 2 buah
unit 52.
7) Tissue scissor : 1 buah
5) Mayo table : 3
8) Suture scissor : 1 buah
unit 9) Anatomical forcep : 2 buah
6) Surgical lights : 2 10) Tissue forcep : 1 buah
unit 11) Scalpel handle no. 3 : 1 buah
7) Standing infus : 2 12) Neddle holder : 2 buah
unit 13) Langenbeck retractor :2 buah
8) Surgical towels : b) Femur Set :
- Kecil 4 lbr
c) Instrumen khusus :
- Besar 2 lbr 1) Power tool : 1 set
- Lubang 2) Insertse Standard Instrument
1lbr Set 4.5 mm : 1 set
3) Large prahmen bone and plate
screw 4.5mm : 1 Set

8
53. PROSEDUR PELAKSANAAN PEMBEDAHAN
a) Persiapan sebelum pembedahan
1) Scrub nurse mencuci tangan dengan teknik surgical.
2) Circulating nurse menyiapkan ESU dan memasang neutral plat ke kaki
kanan klien.
3) Scrub nurse memasang jas operasi dan gloves steril.
4) Menyusun instrumen yang dibutuhkan di meja mayo.
5) Menyiapkan peralatan desinfeksi berupa sponge holding dan round
bowl yang telah diisi dengan larutan Betadine dengan bantuan
circulating nurse.
6) Membantu operator dan asisten memakai jas operasi dan gloves steril.
7) Menyiapkan towel drapping dan towel clamp.
8) Mendekatkan meja mayo yang berisi instrument bedah ke posisi
sebelah kanan pasien.
9) Menyiapkan elektro surgical pencil dan suction hose serta memasang
suction canulnya, serta membiarkan ujung lainnya untuk dipasang ke
electro surgical unit dan suction pump oleh circulating nurse.
b) Time Out setelah prosedur pre operatif
c) Menyiapkan scalpel blade no.15 untuk insisi kulit.
d) Menyiapkan anatomical forcep dan kasa untuk mengabsorbsi perdarahan.
e) Menyiapkan retractor dan tissue scissor.
f) Memasang implant, fiksasi eksterna.
g) Setelah terpasang patent Scrub ners melakukan section, kemudian diminta
untuk menyemprotkan Nacl 0.9% untuk mencuci luka, kemudian bergantian
dengan pemberian betadin digosok pada permukaan luka, kemudian di
bersihkan lagi dengan NaCl 0,9%.sampai bersih.
h) Scrub ners menyiapkan kasa dan anatomical forcep untuk mengontrol
perdarahan.
i) Circulating nurse menyiapkan larutan NaCl 0.9% untuk irigasi luka.
j) Setelah itu tutup luka dengan kasa steril untuk menutup luka post insisi.
k) Circulating nurse menyiapkan elastic verban.
l) Operasi selesai, alat dirapikan.
54.
55. PERAN MAHASISWA
- Observer
56.
57. E. ASKEP POST OPERATIF
58. Analisa Data
a) Subjektif :
59. Pasien mengatakan masih sakit pada kaki kirinya jika digerakkan
b) Objektif :

9
 60. Pasien tampak meringis jika menggerakkan kaki kirinya
61. Terpasang ORIF pada kaki kiri terbalut elastic verband
62. Pergerakkan ektremitas bawah klien terbatas
63. Hasil Rontgen:
64. Skala nyeri ringan ( 4 )
65. Faktor Resiko
66. Diagnosa Keperawatan : Resiko Hipotermi berhubungan dengan suhu ruangan dan
67. Tujuan 68. Intervensi 69. Implementasi
71. Setela 1) Pasang Monitor 1) Memasang monitor,
h Elektroda 2) O2 3 lpm via nasal canul,
dilaku 2) Pasang Nasal Canul 3) memasang selimut
kan untuk memenuhi 4) mesin Touch warmer.
5) Pemantauan vital signs :
tindak kebutuhan Oksigen
- TD : 120/80 mmHg RR : 18x/m
an 3) Jaga suhu tubuh pasien
- HR : 76x/m T : 36,5
kepera dalam keadaan normal
- SpO2 : 100 %
4) Pantau Vital Sign
watan, 6) Melakukan pemeriksaan Aldrette Score.
5) Periksa Efek Anastesi
hipote 7) Persarafan :
dengan Aldrette Score - Klien sadar penuh GCS E4V5M6,
rmi
secara berkala - Klien mampu menggerakkan ekstremitas at
dapat 6) Kaji Kesdaran Klien
teratas 7) Pantau Jalan nafas tetapi ekstremitas bawah belum bisa digerak
8) Pernafasan :
i 8) Pantau Sirkulasi - RR : 18x/mnt,
denga 9) Catat Intake dan Output - Pengembangan paru simetris kiri dan k
n Klien tidak ada retraksi dada, tida ada lendir.
kriteri 10) Kaji kemampuan 9) Sirkulasi :
a: pergerakan ekstremitas - BP : 120/80 mmHg HR: 76x/m
1) Akral 11) Kaji Integritas kulit dan - Akral hangat, CRT < 3 dtk
hangat keadaan luka post op 10) Genitourinaria:
2) Klien tidak - urine 100 cc, warna kuning.
menggigil 11) Muskuloskletal :
3) Suhu tubuh - pergerakkan ekstremitas kiri bawah terbatas
12) Integritas kulit dan kondisi luka:
klien normal
- Tampak bekas operasi pada betis kaki
terbalut elastic verband, S : 36.5
13) Gastrointestinal :
- Tidak ada Mual. Tidak ada Muntah,
14) Keseimbangan cairan & elektrolit :
- Maintenance cairan RL 20 tpm.

72.

10