RM. 3.

1
INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama :
ASESMEN AWAL MEDIS Tgl. Lahir :
IGD No. RM :
RS CAKRA HUSADA
KLATEN
Jam Datang :
Tanggal : Jam Triase :
A. TRIASE
ATS I ATS II ATS III ATS IV ATS V

B. ANAMNESA
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
(Lokasi onset dan kronologis, kualitas, kuantitas, factor yang memperberat dan memperingan,gejala penyerta)
.
. .
Riwayat Penyakit Dahulu :.
Riwayat Penyakit Keluarga :.
C. RIWAYAT ALERGI Ya, sebutkan ..

Tidak
D. GANGGUAN PERILAKU
Tidak terganggu Ada gangguan : Tidak membahayakan
Membahayakan diri sendiri/ orang lain

E. PEMERIKSAAN FISIK
1 Keadaan Bai Sed Lemah G : E M =
k ang C V =
Umun
S : E M
P V
C
S

2 Vital Sign T: S: R :
N:
C
mmHg BB : x/mnt
x/menit LLA :
kg TB : cm
cm
3 Kepala : 6. Abdomen :
Mata : Hepar :
Hidung : Lien :
/telinga
Mulut : Ginjal :
Gigi : 7. Genetalia :
4 Leher : 8. Ekstremitas Atas :
5 Thorax : Ekstremitas Bawah :
Jantung :
Paru :
 RM. 3.2
F. SKALA NYERI
Ya Tidak

Tidak Nyeri berat

Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat
nyeri terkontrol Tidak terkontrol

G. PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN

Status Luka :
( Regio, jenis luka, ukuran )
1.
2.
3. ....
4.
5.
Status Tulang / fraktur
1.
2.

Gb. Muka Gb Belakang

H. TINDAKAN YANG SUDAH DIBERIKAN SEBELUM MASUK RS

( Termasuk pemeriksaan penunjang dan obat yang di konsumsi )

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratori :
um

..
Radiologi :


EKG : Tidak Ya; Hasil :
.
Pemeriksaa :
n khusus

.
 RM. 3.3
J. DIAGNOSA KERJA

K. DIAGNOSA BANDING ( Bila ada )

L. TERAPI

M. RENCANA TINDAK LANJUT

Rawat Inap Dirujuk :
Indikasi RS Dokter
SMF ..
DPJP .. Puskesmas Home Care
Ruang Atas dasar :
Observasi Kamar penuh
Meninggal di IGD Perlu fasilitas dan SDM
Tanggal : Jam : Permintaan pasien/keluarga
Meninggal di perjalanan Diantar oleh :
Kontrol Ambulan RS
Ambulan Lain
Kendaraan Umum
Pribadi
Tanggal : Jam :

DOKTER

(............)