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ACTO No.

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DECLARACIN JURADA DE UNIN LIBRE

Los suscritos: FERNANDO FELIZ FELIZ Y LAURY MISHELLE POLANCO


GMEZ, dominicanos, mayores de edad, solteros, provistos de las Cdulas de identidad y
electoral nmeros 011-0048707-4 y 061-0030443-2, respectivamente, domiciliados y
residentes en la calle 20, apartamento 3, Residencial Los Rieles, Gurabo, Santiago, A
quienes doy fe conocer, y me han declarado, BAJO JURAMENTO, que desde el da 12
del mes de julio del ao 20015, conviven bajo el mismo techo. Que tienen una relacin de
hecho.

La presente declaracin jurada se instrumenta en presencia de los testigos FRANKLIN


AURELIO FRANCO ABREU Y MARA CAROLINA PEA PEGUERO,
dominicanos, mayores de edad, portadoras de la Cdulas de Identidad y Electoral Nos. 044-
0020574-8 y 037-0087291-8 respectivamente, domiciliados y residentes en la ciudad de
Sosa, abajo firmantes, libres de tachas y excepciones.
HECHO Y PASADO EN MI ESTUDIO, el da, mes y ao indicado y ledo ntegramente
a los comparecientes, FERNANDO FELIZ FELIZ Y LAURY MISHELLE POLANCO
GMEZ en presencia de las testigos, FRANKLIN AURELIO FRANCO ABREU Y
MARA CAROLINA PEA PEGUERO, dominicanos, mayores de edad, portadoras de
la Cdulas de Identidad y Electoral Nos. 044-0020574-8 y 037-0087291-8 respectivamente,
domiciliados y residentes en la ciudad de Sosa,, testigos instrumentales Requeridos al
efecto, libre de tachas y excepciones legales, personal a quienes doy fe conocer, quien al
igual que los comparecientes, procedo a firmarlo por encontrarlo conforme con lo
declarado, por ante m y justo conmigo que CERTIFICO y DOY FE.

FERNANDO FELIZ FELIZ LAURY MISHELLE POLANCO GMEZ


Esposo Esposa

FRANKLIN AURELIO FRANCO ABREU MARA CAROLINA PEA PEGUERO


Testigo Testigo

Yo, Licdo. JOS EDUARDO FRAS V., Notario Pblico de los del Nmero para el
municipio de Santiago, con matrcula del Colegio de Notarios con el No. 669 con mi
estudio profesional abierto en el Edificio marcado con el No. 2 de la calle La Altagracia (La
Mueca) de esta ciudad de Santiago CERTIFICO Y DOY FE: Que las firmas que
anteceden en el presente acto fueron puestas libre y voluntariamente por los seores
FERNANDO FELIZ FELIZ Y LAURY MISHELLE POLANCO GMEZ, y de
testigos FRANKLIN AURELIO FRANCO ABREU y MARA CAROLINA PEA
PEGUERO , cuyas generales constan en el presente acto y personas a las cuales doy fe
conocer.

En la ciudad de Santiago, Repblica Dominicana, a los siete (15) das del mes de abril del
ao dos mil diecisiete (2017).

Licdo. JOSE EDUARDO FRIAS V.


Notario-Pblico
Matrcula No. 669