SOLICITAO DE CONCESSO DE ADICIONAL DE

INSALUBRIDADE/PERICULOSIDADE/RADIAO IONIZANTE E GRATIFICAO DE RAIOS-X

Nome: Anderson Vinicius Toledo Andrade

SIAPE: 2076971 Cargo: PROFESSOR DE ENSINO BSICO
Lotao: Campus Itaperuna Funo: Professor de Eletrotcnica
E-mail: Anderson.andrade@iff.edu.br Telefone: 22 997127379

Declarao do Servidor

Local ou Setor onde desenvolve as atividades

B21 Laboratrio de Eletrotcnica I - Montagem de circuitos eltricos

X Fsicos
em baixa tenso (127/220 V), circuitos eltricos de acionamento e
comando de motores monofsicos e trifsicos, quadros de distribuio Qumicos
em baixa tenso (127/220 V), circuitos de telefonia e alarmes; instalao
e manuseio de equipamentos eltricos e experimentos com circuitos e Biolgicos
Descrio dos equipamentos energizados; manuseio de equipamentos de soldagem de
circuitos eletrnicos e manuseio de instrumentos de medio Ergonmicos
ambientes de
trabalho objetos, (multmetro, osciloscpio, etc).
matrias e riscos
B23 Laboratrio de Eletrotcnica II Eletrnica Digital Instalao
existentes no
de componentes e montagens de circuitos eltricos; manuseio de
local. instrumentos de medio; montagem de circuitos lgicos com
Conferir a tabela controladores lgicos programveis; manuseio de equipamentos de
no Anexo I soldagem de circuitos eletrnicos;
X Acidentes
B27 Laboratrio de Eletrotcnica III Eletrnica Analgica
Instalao de componente e montagens de circuitos eletrnicos;
manuseio de instrumentos de medio; montagem de experincias nos
mdulos de eletrnica de potncia (circuitos monofsicos, bifsicos e
trifsicos); manuseio de equipamentos de soldagem de circuitos
eletrnicos.
Ms e ano do incio Tempo em horas de
das atividades
Fevereiro 2015 Freqncia
Atividade
de execuo
Quantidades de Quant.
40 horas/semanais * Freqncia***
horas / semana Horas
Descrio das Sal de aula- exposio quadro, udio visual R V RR D S M
Atividades
tarefas / setor de B21 Laboratrio de Eletrotcnica I: Montagem de
circuitos eltricos em baixa tenso (127/220 V),
trabalho circuitos eltricos de acionamento e comando de
motores monofsicos e trifsicos, quadros de
distribuio em baixa tenso (127/220 V), circuitos de
telefonia e alarmes; instalao e manuseio de X 8 X
equipamentos eltricos e experimentos com circuitos e
equipamentos energizados; manuseio de equipamentos
de soldagem de circuitos eletrnicos e manuseio de
instrumentos de medio (multmetro, osciloscpio,
etc).
B23 Laboratrio de Eletrotcnica II Eletrnica X 6 X
Digital Instalao de componentes e montagens de
circuitos eltricos; manuseio de instrumentos de
medio; montagem de circuitos lgicos com
controladores lgicos programveis; manuseio de
equipamentos de soldagem de circuitos eletrnicos;
B27 Laboratrio de Eletrotcnica III Eletrnica

1
 Analgica Instalao de componente e montagens
de circuitos X eletrnicos; manuseio de instrumentos
de medio; montagem de experincias nos mdulos
de eletrnica de potncia (circuitos monofsicos,
bifsicos e trifsicos); manuseio de equipamentos de
soldagem de circuitos eletrnicos.

Freqncia: Nmero de vezes que repetida atividade durante a jornada de trabalho

* R= Rotineiramente, *V=s vezes, *RR= Raramente.
** D= Diariamente, **S= Semanalmente, **M= Mensalmente

Declaro, sob as penas da Lei, que as informaes acima prestadas so verdadeiras e de minha inteira responsabilidade.

Data: _______/_______/_________
____________________________________________
Assinatura e carimbo do Servidor

Declarao do Chefe imediato sobre as atividades do (a) Servidor (a)

Declaro, sob as penas da Lei, que as informaes prestadas, acima, pelo servidor, so verdadeiras e de minha inteira
responsabilidade.

Data: _______/______/________ _____________________________________

Assinatura e carimbo Chefia imediata
Data: _______/______/________ _____________________________________
Assinatura e carimbo do Diretor

ANEXO I

MAPEAMENTO DE RISCOS AMBIENTAIS - TABELA DE RISCOS QUESTIONRIO DOS SERVIDORES

E CHEFIA.

Grupo 1 - Verde Grupo 2 - Vermelho Grupo 3 - Marrom Grupo 4 - Amarelo Grupo 5 - Azul

Riscos Fsicos Riscos Qumicos Riscos Biolgicos Riscos Ergonmicos Riscos de Acidentes

Rudo Poeira Vrus Esforo fsico intenso Arranjo fsico inadequado

Radiao Fumos Bactrias Trabalho em postura Mquinas e equipamentos sem
inadequada proteo
Frio Nvoas Protozorios Jornada de trabalho Ferramentas inadequadas ou com
prolongada defeito
Calor Produtos qumicos Fungos Levantamento e Iluminao inadequada
diversos transporte manual de
peso
Umidade Gases Parasitas Imposio de ritmos Presena de insetos e roedores
excessivos
Vibrao Vapores Trabalho em turno e Armazenamento inadequado
returno
Neblinas Monotonia e
repetitividade
Stress fsico e mental
decorrente do trabalho

Grupo 1 - Verde Grupo 5 - Azul

Riscos Fsicos Riscos de Acidentes

2
 Materiais e Substncias radioativas: Eletricidade:
Operao ou Manipulao Risco com eletricidade na funo

Equipamentos que emitem Radiaes Ionizantes: Risco de incndio e exploso:

Operao equipamentos Materiais inflamveis
Exposio por Irradiao

Tcnica Utilizada: Materiais explosivos:

Radiologia
Mamografia
Tomografia Computadorizada
Fluoroscopia

Fundamento Legal: Decreto n 3.311, de 29/11/1989; Decreto n 97.458, de 15/01/1989 (D.O.U. de 16/10/1989);
Instruo Normativa n 02, de 12/07/1989; Artigo 299 do Cdigo Penal Brasileiro; Lei n 8.270, de 17/12/1991
(D.O.U. de 19/12/1991); Artigo 121, da Lei n 8.112 de 11/12/1990 (D.O.U. de 12/12/1990); Lei n 6.514, de
22/12/1977 (Consolidao das Leis do Trabalho); Portaria n 3214, de 08/06/1978 do Ministrio do Trabalho;
Portaria n 3067, de 12/04/1988 do Ministrio do Trabalho.
Orientao Normativa N 06, de 23/12/ 2009, Orientao Normativa N 02, de 19/02/2010.

CONCLUSO

De acordo com a legislao vigente, aplicando-a ao local de trabalho, s atividades executadas, ao

tempo de exposio e considerando as medies realizadas fica constatado que:

( ) Faz Jus ao adicional de Insalubridade no seu grau ( )mx, ( )med, ( )min, correspondente a
_______% incidente sobre o vencimento do Cargo efetivo.

( ) Faz Jus ao adicional de Periculosidade, correspondente a 10% incidente sobre o vencimento do

Cargo efetivo.

( ) Indeferido por no caracterizar-se a atividade em exerccio como Insalubre ou Perigosa de acordo

com o Laudo Tcnico de Insalubridade e periculosidade.

Data: _____/_____/_____

3
Decreto n 97.458 de 15/01/89 que regulamenta a concesso dos Adicionais de Periculosidade e Insalubridade. No seu art.
9: Incorrem em responsabilidade administrativa civil e penal dos peritos e dirigentes que concederem ou autorizarem o
pagamento dos adicionais em desacordo com o Decreto.

1- _________________________________________
Engenheiro Segurana do trabalho

2- _________________________________________
Enfermeira do Trabalho

3- _________________________________________
Tcnico Segurana do Trabalho

4
 Declarao do Servidor

Eu Anderson Vincius Toledo Andrade, trabalho como professor de Eletrotcnica aplicando aulas
tericas e prticas para os alunos do IFF Campus Itaperuna RJ. As aulas prticas so realizadas nos
Laboratrios B21 de Eletrotcnica I, B23 de Eletrotcnica II Eletrnica Digital e B27 de
Eletrotcnica III Eletrnica Analgica, onde realizo diversos trabalhos como: Montagem de circuitos
eltricos em baixa tenso (127/220 V), circuitos eltricos de acionamento e comando de motores
monofsicos e trifsicos, quadros de distribuio em baixa tenso (127/220 V), circuitos de telefonia
e alarmes; instalao e manuseio de equipamentos eltricos e experimentos com circuitos e
equipamentos energizados; manuseio de equipamentos de soldagem de circuitos eletrnicos e
manuseio de instrumentos de medio (multmetro, osciloscpio, etc).

Instalao de componentes e montagens de circuitos eltricos; manuseio de instrumentos de

medio; montagem de circuitos lgicos com controladores lgicos programveis; manuseio de
equipamentos de soldagem de circuitos eletrnicos;

Instalao de componente e montagens de circuitos eletrnicos; manuseio de instrumentos de

medio; montagem de experincias nos mdulos de eletrnica de potncia (circuitos monofsicos,
bifsicos e trifsicos); manuseio de equipamentos de soldagem de circuitos eletrnicos.

5
 Esclarecimentos

Diferenas entre insalubridade e periculosidade

Na insalubridade o carter habitual e permanente pode causar adoecimento. Enquanto que na

periculosidade a possibilidade de ocorrer uma fatalidade o que motiva sua concesso
Preliminarmente, faz-se necessrio explicitar quais so as diferentes exigncias que consubstanciam a
concesso do pagamento de insalubridade e de periculosidade:
Na insalubridade, o servidor dever estar exposto, em carter habitual e permanente, a locais
insalubres ou em contato permanente com substancias txicas ou radioativas, que podem vir a causar
adoecimento. Neste caso, a sua habitualidade e permanncia, em razo do cargo que executa, o
principal motivador de um possvel adoecimento.
J na periculosidade, o fator fatalidade o que motiva a sua concesso, j que no o tempo exposto
ao perigo que lhe causa o dano, quase sempre irreparvel, mas sim os perigos emitentes da fatalidade,
que em razo de suas atividades, uma frao de segundos apenas o suficiente para torn-lo
definitivamente invlido ou custar-lhes a vida.

Anexo II
6
 COMO PREENCHER A SOLICITAO DE CONCESSO DE ADICIONAL DE
INSALUBRIDADE / PERICULOSIDADE / RADIAO IONIZANTE E GRATIFICAO DE
RAIOS-X:

O servidor dever preencher apenas as pginas n 1 e 4;

Pgina 1

Dever inserir seus dados, observando o exemplo Fulano de Tal que est com cor da fonte
vermelha para destacar os locais , entretanto, use a cor de fonte preta;
Na coluna onde se encontram os riscos Fsicos / Qumicos / Biolgicos / Ergonmicos / Acidentes,
marque com um X apenas os que considerar que est exposto, observando o ANEXO 1 da pgina
2;

Pgina 4

No campo Declarao do servidor, o mesmo dever descrever em primeira pessoa, todas as suas
atividades laborais, bem como os locais de trabalho (alguns exemplos: sala de aula, laboratrio de
microbiologia, laboratrio de instalaes eltricas, servio mdico, servio odontolgico,
almoxarifado, laboratrio de piscicultura, abatedouro, produo de mudas) e se for o caso, quais so os
produtos qumicos (usados e para qual ou quais finalidades ???), agentes biolgicos (???),
equipamentos utilizados (???), ferramentas(???), instrumentos(???).

O servidor dever assinar e datar no final da declarao.

OBS.:

Favor manter a formatao de cada pgina;

Assinar e colher as assinaturas da Chefia imediata e do Diretor;

Remover a pgina n6 (Anexo II), visto que, a mesma no faz parte da solicitao.

Obrigado!

A Comisso.