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Instituto de Estudios Superiores Mrida

Proceso enfermero

1 semestre grupo b

Proceso enfermero de Diabetes Mellitus tipo II

Presentado por Br. Borges Cen Karla Gabriela

Docente: Chan Vzquez Graciella del Carmen

Mrida, Yucatn, Mxico diciembre de 2013

Contenido

1
MARCO TEORICO..............................................................................................................................4
La anatoma del pncreas..................................................................................................................4
Partes del pncreas........................................................................................................................4
La fisiologa del pncreas...................................................................................................................6
El pncreas tiene dos funciones, una endocrina y otra exocrina:.............................................6
Fisiopatologa de la diabetes Mellitus tipo II....................................................................................8
Definicin de Diabetes......................................................................................................................10
Etiologa de la diabetes Mellitus tipo II............................................................................................11
Cuadro Clnico...................................................................................................................................12
Presentacin metablica..............................................................................................................12
Presentacin no metablica.........................................................................................................13
Presentacin asintomtica...........................................................................................................13
Diagnostico.........................................................................................................................................15
Tratamiento.........................................................................................................................................17
Aprender habilidades....................................................................................................................17
Manejar su azcar en la sangre..................................................................................................18
Control de la dieta y del peso.......................................................................................................19
Actividad fsica regular..................................................................................................................19
Medicamentos para tratar la diabetes.........................................................................................20
Prevenir complicaciones...............................................................................................................21
Complicaciones..................................................................................................................................22
Historia natural de la enfermedad...................................................................................................24
PROCESO ENFERMERO...................................................................................................................26
Ficha de identificacin.........................................................................................................................26
Gua de valoracin de Mary Gordon....................................................................................................27
DOMINIO 1 Promocin de La Salud.............................................................................................27
DOMINIO 2 Nutricin..................................................................................................................27
DOMINIO 3 Eliminacin................................................................................................................28
DOMINIO 4 Actividad Y Reposo....................................................................................................30
DOMINIO 5 Percepcin/ Cognicin...............................................................................................32
DOMINIO 6 Auto percepcin.........................................................................................................34
DOMINIO 7 Rol/ Relaciones........................................................................................................35
DOMINIO 8 Sexualidad..................................................................................................................36
DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs............................................................................37
DOMINIO 10 Principios vitales.....................................................................................................38

2
DOMINIO 11 Seguridad/ Proteccin............................................................................................38
DOMINIO 12 Confort....................................................................................................................39
DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo..........................................................................................40
Razonamiento diagnostico....................................................................................................................41
Jerarquizacin de diagnostico...............................................................................................................44
Bibliografa..........................................................................................................................................45

MARCO TEORICO

La anatoma del pncreas

El pncreas es un rgano alargado, cnico, localizado transversalmente en la parte

dorsal del abdomen, detrs del estmago. El lado derecho del rgano (llamado

cabeza del pncreas) es la parte ms ancha y se encuentra en la curvatura del

duodeno (la primera porcin del intestino delgado). La parte cnica izquierda

3
(llamada cuerpo del pncreas) se extiende ligeramente hacia arriba y su final

(llamado cola) termina cerca del bazo.

El pncreas est formado por dos tipos de tejidos:

El tejido exocrino: secreta enzimas digestivas. Estas enzimas son secretadas

en una red de conductos que se unen al conducto pancretico principal, que

atraviesa el pncreas en toda su longitud.


El tejido endocrino: est formado por los islotes de Langerhans, secreta

hormonas en el torrente sanguneo. (Center, 2007)

Partes del pncreas.

El pncreas se divide en varias partes:

Cabeza: se encuentra situada en el lado derecho del rgano, es la parte ms

ancha y se encuentra dentro de la curvatura duodenal (primera parte del

duodeno).
Cuello: Anterior a los vasos mesentricos superiores. Posterior a l se crea la

vena porta. A la derecha de la cabeza.


Cuerpo: es la parte cnica izquierda, contina posterior al estmago hacia la

derecha y se extiende ligeramente hacia arriba.


Cola: es el final del pncreas y termina cerca del bazo. Es la nica parte del

pncreas intraperitoneal.
Conducto pancretico: llamado tambin Conducto de Wirsung. Empieza en la

cola dirigindose a la derecha por el cuerpo. En la cabeza cambia de

direccin a inferior. En la porcin inferior de la cabeza se une al


Conducto coldoco acabando en la ampolla hepatopancretica o de Vater

que se introduce en el duodeno descendente (segunda parte del

Duodeno).Conducto pancretico accesorio (llamado tambin Conducto de

4
Santorini), El canal comn que lleva la bilis y las secreciones pancreticas al

duodeno est revestido por un complejo circular de fibras de msculo liso

que se condensan en el esfnter de Oddi a medida que atraviesan la pared

del duodeno (Arnzazu, 2010)

La fisiologa del pncreas

El pncreas es una glndula, constituida por lobulillos que se agrupan entre

s, desembocando en pequeos conductos.

Participa de forma fundamental en los procesos digestivos del cuerpo, ya que

se encarga de elaborar y secretar al tubo digestivo gran cantidad de enzimas y

sustancias necesarias para el proceso de digestin y absorcin de los alimentos.

Esta funcin de sntesis de las diferentes sustancias que forman las

secreciones digestivas la ejercen la mayor parte de las clulas pancreticas.

Posteriormente estos jugos pancreticos son conducidos a travs del conducto

secretor, hasta un conducto comn al que tambin derivan las secreciones de la

vescula biliar, para llegar finalmente al intestino. (Alcaraz, 2010)

5
El pncreas tiene dos funciones, una endocrina y otra exocrina:

Fisiologa del pncreas exocrino: El pncreas secreta jugo pancretico en

gran cantidad: unos dos litros diarios. Su funcin es colaborar en la digestin

de grasas, protenas e hidratos de carbono y por su alcalinidad (pH entre 8.1

y 8.5) tambin neutraliza el quimo (cido procedente del estmago). (Center,

2007)
Fisiologa del pncreas endocrino: La parte endocrina del pncreas es la que

slo secreta hormonas directamente a la sangre como la insulina o el

glucagn. Las hormonas son sustancias qumicas producidas por las

glndulas endocrinas que actan como mensajeros qumicos en

concentraciones plasmticas muy reducidas y lejos del punto de secrecin. El

pncreas endocrino est formado por los islotes de Langerhans, que a su vez

estn formados por distintos tipos de clulas. (Arnzazu, 2010)

6
Fisiopatologa de la diabetes Mellitus tipo II

Cuando se toma la comida, se analiza en componentes ms pequeos. Los

Azcares y los hidratos de carbono se analizan as en la glucosa para que el cuerpo

los utilice como fuente de energa. El hgado puede tambin fabricar la glucosa.

En personas normales la insulina de la hormona, que es hecha por las clulas

beta del pncreas, regula cunta glucosa est en la sangre. Cuando hay exceso de

la glucosa en sangre, la insulina estimula las clulas para absorber suficiente

glucosa de la sangre para la energa que necesitan. (Mandal, 2012)

La Insulina tambin estimula el hgado para absorber y para salvar cualquier

exceso de glucosa que est en la sangre. El desbloquear de la Insulina se acciona

despus de una comida cuando hay una subida de la glucosa en sangre. Cuando los

niveles de la glucosa en sangre caen, durante ejercicio por ejemplo, los niveles de la

insulina caen tambin.

La fisiopatologa se debe a una deficiencia relativa de la insulina y no de una

deficiencia absoluta. Esto significa que el cuerpo no puede producir la insulina

7
adecuada para cubrir las necesidades. Hay deficiencia Beta de la clula acoplada

con resistencia a la insulina perifrica.

La resistencia a la insulina Perifrica significa que aunque los niveles de

sangre de insulina sean altos no hay hipoglucemia o azcar de sangre inferior. Esto

puede ser debido a los cambios en los receptores de la insulina que causan las

acciones de la insulina. (MA., 2007)

La Obesidad es la causa principal de la resistencia a la insulina. En la mayora

de los casos los pacientes necesitan en un cierto plazo tomar la insulina cuando las

drogas orales no pueden estimular el desbloquear adecuado de la insulina. (Mandal,

2012)

Con frecuencia, las personas con diabetes tipo 2 no presentan sntoma alguno al

principio y es posible que no tengan sntomas durante muchos aos.

Los sntomas iniciales de la diabetes pueden abarcar:

Infeccin en la vejiga, el rin, la piel u otras infecciones que son ms

frecuentes o sanan lentamente.

Fatiga.

Hambre.

Aumento de la sed.

Aumento de la miccin.

8
El primer sntoma tambin puede ser:

Visin borrosa.

Disfuncin erctil.

Dolor o entumecimiento en los pies o las manos. (Medicine, 2012)

Definicin de Diabetes

La diabetes es una enfermedad en la que los niveles de glucosa (azcar) de la

sangre estn muy altos. La glucosa proviene de los alimentos que consume. La

insulina es una hormona que ayuda a que la glucosa entre a las clulas para

suministrarles energa. (Consumo, 2013)

La diabetes de tipo 2 es la clase de diabetes ms comn. En la diabetes de tipo

2, el organismo no produce suficiente insulina o las clulas ignoran la insulina. La

insulina es necesaria para que el organismo pueda utilizar el azcar. El azcar es el

combustible esencial para las clulas del organismo y la insulina transporta el azcar

en la sangre hacia las clulas.

Cuando la glucosa se acumula en la sangre en lugar de penetrar en las clulas,

pueden presentarse dos problemas:

9
En lo inmediato, las clulas pueden quedar privadas de energa;

Con el paso del tiempo, los niveles altos de glucosa en la sangre pueden

daar los ojos, los riones, los nervios o el corazn. (Association, American

Diabetes Association , 1995)

Etiologa de la diabetes Mellitus tipo II

La diabetes es causada por un problema en la forma como el cuerpo produce

o utiliza la insulina. La insulina es necesaria para mover el azcar en la sangre

(glucosa) hasta las clulas, donde sta se almacena y se usa posteriormente como

fuente de energa.

Cuando usted tiene diabetes tipo 2, la grasa, el hgado y las clulas

musculares normalmente no responden a dicha insulina. Esto se denomina

resistencia a la insulina. Como resultado, el azcar de la sangre no entra en las

clulas con el fin de ser almacenado para obtener energa.

Cuando el azcar no puede entrar en las clulas, se acumulan niveles

anormalmente altos de ste en la sangre, lo cual se denomina hiperglucemia.

Por lo general, la diabetes tipo 2 se desarrolla lentamente con el tiempo. La

mayora de las personas con esta enfermedad tienen sobrepeso en el momento del

10
diagnstico. El aumento de la grasa le dificulta al cuerpo el uso de la insulina de la

manera correcta.

La diabetes tipo 2 puede presentarse tambin en personas delgadas y es ms

comn en los ancianos. (Medicine, 2012)

Cuadro Clnico

Las formas de presentacin clnica son muy varias y pueden resumirse en las

siguientes:

Presentacin metablica.

La insulina es una de las principales hormonas anabolizantes del organismo y

por consiguiente, su disfuncin afecta no solo al metabolismo de la glucosa, sino

tambin al de las grasas y las protenas. La asimilacin de la glucosa en el msculo

y el tejido graso disminuye mucho o desaparece. No slo deja de almacenarse

glucgeno en el hgado y el msculo, sino que sus reservas se vacan por completo.

La glucemia en ayunas puede alcanzar cifras muy elevadas. Cuando esto sucede se

produce su eliminacin por la orina (glucosuria). Si la glucosa que hay que eliminar

es muy elevada, se produce poliuria (exceso de orina), lo que acarrea una intensa

prdida de agua y electrolitos, que pueden producir el coma diabtico. Aparece una

intensa sed (polidipsia) debido a la prdida de agua, y un aumento del apetito

11
(polifagia), con prdida de peso (que puede ser de 4 - 6 kg en un mes), siendo sta

la trada clsica de la diabetes: poliuria, polidipsia y polifagia. Esta sintomatologa

suele acompaarse de astenia; si se trata de nios pierden las ganas de jugar y

permanecen mucho ms quietos que de costumbre. El coma diabtico tambin

puede producirse por cetoacidosis: la deficiencia de insulina causa una destruccin

excesiva de clulas grasas y con ello eleva la concentracin de cidos grasos libres.

Estos cidos grasos se oxidan en el hgado y se generan cuerpos cetnicos que

causan la cetoacidosis.

Presentacin no metablica.

Los sntomas metablicos pueden ser mnimos o estar ausentes y el

diagnstico se sospecha por infecciones o por complicaciones de la enfermedad. El

paciente manifiesta haber tenido poliuria, polidipsia y gran apetito durante toda su

vida. No suele haber astenia o es muy discreta y la prdida de peso no es constante.

En otros casos, la enfermedad es diagnosticada por el oftalmlogo al apreciar

lesiones en la retina que sugieren retinopata diabtica. Otras veces el diagnstico lo

establece el dermatlogo por la aparicin de alguna lesin caracterstica en la piel,

como dermopata diabtica. En otras ocasiones el motivo de consulta es un prurito

(picor) vulvar que puede ser producido por la hiperglucemia o por la sobreinfeccin

vaginal por hongos, en general Candida albicans. Las infecciones son ms

frecuentes entre los diabticos que en el resto de la poblacin. Son especialmente

frecuentes las infecciones genitourinarias y las infecciones respiratorias.

Presentacin asintomtica.

12
En muchos pases occidentales constituye la forma ms frecuente de

diagnstico de DMNID, el cual se suele establecer por exmenes mdicos laborales

o revisiones rutinarias. Por este motivo suele recomendarse la bsqueda sistemtica

de diabetes en situaciones de riesgo (parientes con diabetes, edad superior a los 40

aos, hiperglucemia previa relacionada con situaciones de estrs o con la toma de

algn frmaco, hipertensin arterial, niveles elevados de colesterol o triglicridos,

antecedes de diabetes relacionada con la gestacin o alumbramiento de un nio con

peso superior a los 4,1 kg al nacer). (Association, American Diabetes Association ,

1995)

13
Diagnostico

El mdico puede sospechar que usted tiene diabetes si su azcar en la

sangre es superior a 200 mg/dL. Para confirmar el diagnstico, se deben hacer uno

o ms de los siguientes exmenes:

Exmenes de sangre para la diabetes:

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Nivel de glucemia en ayunas: se diagnostica diabetes si el resultado es mayor

a 126 mg/dL en dos oportunidades.

Examen de hemoglobina A1c:

Normal: menos de 5.7%

Prediabetes: entre 5.7% y 6.4%

Diabetes: 6.5% o superior

Prueba de tolerancia a la glucosa oral: se diagnostica diabetes si el nivel de

glucosa es superior a 200 mg/dL luego de 2 horas.

Las pruebas de deteccin para diabetes se recomiendan para:

Nios obesos que tengan otros factores de riesgo de diabetes, comenzando a

la edad de 10 aos y repitiendo cada dos aos.

Adultos con sobrepeso (IMC superior a 25) que tengan otros factores de

riesgo.

Adultos de ms de 45 aos cada tres aos.

Usted debe ver al mdico cada tres meses. En estas visitas, puede esperar que el

profesional:

Le revise la presin arterial.

Le revise la piel y los huesos en los pies y las piernas.

15
Le revise la sensibilidad en los pies.

Le examine la parte posterior del ojo con un instrumento especial con luz

denominado oftalmoscopio.

Los siguientes exmenes ayudarn a que usted y su mdico vigilen su diabetes y

prevengan sus problemas:

Hacerse revisar la presin arterial al menos cada ao (la presin arterial ideal

debe ser de 130/80 mm/Hg o ms baja).

Hacerse revisar la hemoglobina A1c (HbA1c) cada 6 meses si la diabetes est

bien controlada; de lo contrario, cada 3 meses.

Hacerse revisar los niveles de colesterol y triglicridos anualmente (procure

lograr niveles de colesterol por debajo de 70-100 mg/dL).

Hacerse exmenes anuales para verificar que los riones estn trabajando

bien (microalbuminuria y creatinina en suero).

Visitar al oftalmlogo al menos una vez al ao o con mayor frecuencia si tiene

signos de retinopata diabtica.

Visitar al odontlogo cada 6 meses para una limpieza y examen dental

completos. Asegrese de que el odontlogo y el higienista sepan que usted

padece diabetes. (Gispet, 1987)

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Tratamiento

El objetivo inmediato es bajar los altos niveles de glucemia. Los objetivos a

largo plazo son prevenir problemas relacionadas con la diabetes.

El tratamiento principal para la diabetes tipo 2 es el ejercicio y la dieta.

Aprender habilidades

Usted debe aprender habilidades bsicas para el manejo de la diabetes, las

cuales ayudarn a evitar problemas y la necesidad de atencin mdica. Entre estas

habilidades se encuentran:

Cmo evaluar y registrar la glucemia (vase control de la glucemia).

Qu comer y cundo.

Cmo tomar los medicamentos, si se necesitan.

Cmo reconocer y tratar los niveles altos y bajos de glucemia.

Cmo manejar los das en que se est enfermo.

Dnde comprar los suministros para la diabetes y cmo almacenarlos.

Aprender las habilidades bsicas puede tomar varios meses. Siempre contine

instruyndose sobre la enfermedad y sus complicaciones y cmo controlarla y

convivir con ella. Mantngase actualizado sobre las nuevas investigaciones y

tratamientos.

17
Manejar su azcar en la sangre

El autoexamen se refiere a ser capaz de revisarse uno mismo la glucemia en

el hogar. Revisarse los niveles de azcar en el hogar y anotar los resultados le

indicar qu tan bien est manejando su diabetes.

Un dispositivo llamado glucmetro puede suministrar una lectura exacta de la

glucemia. Hay diferentes tipos de dispositivos. Normalmente, uno punza el dedo con

una aguja pequea llamada lanceta para obtener una gota diminuta de sangre. Se

coloca la sangre en una tira reactiva y se pone la tira en el dispositivo. Los

resultados se dan en cuestin de 30 a 45 segundos.

Un mdico o un diabetlogo le ayudarn a programar un horario adecuado para

hacerse las pruebas en el hogar. El mdico le ayudar a establecer las metas de

glucemia.

La mayora de las personas con diabetes tipo 2 slo necesitan revisarse su

glucemia una o dos veces al da.

Si los niveles de glucemia estn bajo control, posiblemente slo necesite

verificarlos unas cuantas veces por semana.

Los exmenes pueden hacerse cuando usted se despierta, antes de las

comidas y al acostarse.

Se pueden necesitar pruebas ms frecuentes cuando usted est enfermo o

bajo estrs.

18
Los resultados de la prueba se pueden usar para hacer ajustes en las comidas,

la actividad fsica o los medicamentos con el fin mantener los niveles de glucemia en

un rango apropiado. Las pruebas identifican el alto o bajo nivel de glucemia antes de

que se presenten problemas graves.

Mantenga un registro para usted y su mdico. Esto ser una gran ayuda si usted

est teniendo problemas para controlar su diabetes.

Control de la dieta y del peso

Trabaje de la mano con el mdico, la enfermera y un dietista certificado para

saber qu cantidades de grasa, protena y carbohidratos necesita en su dieta. Los

planes de comidas deben adaptarse a sus hbitos y estilo de vida diarios y debe

tratar de incluir alimentos que le gusten.

Es importante controlar el peso y consumir una dieta bien balanceada.

Algunas personas con diabetes tipo 2 pueden dejar de tomar medicamentos

despus de perder peso, aunque an tengan la enfermedad.

Se puede considerar la posibilidad de la ciruga baritrica (prdida de peso)

para pacientes con mucho sobrepeso que no estn bien manejado con dieta y

medicamentos. (IMSS, 1997)

Actividad fsica regular

Hacer ejercicio en forma regular es importante para todas las personas, pero

especialmente si usted tiene diabetes. El ejercicio en el cual su corazn palpita ms

rpido y usted respira ms rpido le ayuda a bajar el nivel de azcar en la sangre sin

19
medicamentos. Tambin ayuda a quemar el exceso de caloras y grasa, de manera

que usted pueda controlar el peso.

El ejercicio puede ayudar a la salud, mejorando el flujo sanguneo y la presin

arterial. El ejercicio tambin aumenta el nivel de energa del cuerpo, baja la tensin y

mejora la capacidad para manejar el estrs.

Pregntele al mdico antes de iniciar un programa de ejercicios. Las personas

con diabetes tipo 2 deben tomar medidas especiales antes, durante y despus de la

actividad fsica o ejercicio intensos.

Medicamentos para tratar la diabetes

Si la dieta y el ejercicio no ayudan a mantener niveles normales o casi

normales de glucemia, el mdico puede recetarle medicamentos. Dado que estos

frmacos ayudan a bajar los niveles de glucemia de diferentes maneras, el mdico

puede hacerle tomar ms de uno.

Algunos de los tipos de medicamentos ms comunes se enumeran abajo y se toman

por va oral o inyectada.

Los inhibidores de la alfa-glucosidasa (como, acarbosa).

Las biguanidas (metformina).

Los medicamentos inyectables (como exenatida, mitiglinida, pramlintida,

sitagliptina y saxagliptina).

Las meglitinidas (que incluyen repaglinida y nateglinida).

20
Las sulfonilureas (como glimepirida, gliburida y tolazamida).

Las tiazolidinedionas (como rosiglitazona y pioglitazona). La rosiglitazona

puede aumentar el riesgo de problemas cardacos, por lo que se debe

consultar con el mdico.

Estos frmacos se pueden administrar con insulina o esta ltima se puede usar

sola. Usted puede necesitar insulina si contina teniendo un control deficiente de la

glucemia. La insulina se tiene que inyectar debajo de la piel, utilizando una jeringa o

una pluma de insulina, y no se puede tomar por va oral.

Las preparaciones de insulina se diferencian en la rapidez con la que comienzan

a actuar y en el tiempo que dura su efecto. El mdico determinar el tipo apropiado

de insulina a emplearse y le dir a qu hora del da aplicrsela. (Gispet, 1987)

Prevenir complicaciones

El mdico puede prescribir medicamentos u otros tratamientos para reducir

las posibilidades de desarrollar enfermedad ocular, enfermedad renal y otros

problemas mdicos que son ms comunes en personas con diabetes. (Medicine,

2012)

21
Complicaciones

Despus de muchos aos, la diabetes puede llevar a problemas serios:

Se problemas oculares, como dificultad para ver (especialmente por la

noche) y sensibilidad a la luz. Usted podra quedar ciego.

Los pies y la piel pueden desarrollan lceras e infecciones. Despus de un

tiempo largo, el pie o la pierna posiblemente necesiten amputacin. La

infeccin tambin puede causar dolor y picazn en otras partes del cuerpo.

La diabetes puede dificultar el control de la presin arterial y el colesterol.

Esto puede llevar a un ataque cardaco, accidente cerebrovascular y otros

problemas. Puede resultar difcil que la sangre circule a sus piernas y pies.

Los nervios del cuerpo pueden sufrir dao, causando dolor, picazn y prdida

de la sensibilidad.

Debido al dao a los nervios, se podra tener problemas para digerir el

alimento que come y se podra sentir debilidad o tener problemas para ir al

bao. El dao a los nervios puede dificultar la ereccin en los hombres.

El azcar alto en la sangre y otros problemas pueden llevar a dao renal. Es

posible que los riones no trabajen igual de bien e incluso pueden dejar de

funcionar.

22
Las infecciones de la piel, del tracto genital femenino y de las vas urinarias tambin

son ms comunes.

Para prevenir los problemas a raz de la diabetes, visite a su mdico o diabetlogo al

menos cuatro veces al ao y comntele respecto a cualquier problema que est

teniendo. (Association, American Diabetes Association, 1995-2013)

23
Historia natural de la enfermedad

Perodo Prepatognico
Perodo Patognico
Agente:
Nutricionales, Originada por
mltiples factores etiolgicos
que ocasionan alteracin de
metabolismo de los
carbohidratos, grasas y
protenas.
Husped:
El ser humano
Susceptibilidad: Universal
Factores de Riesgo: Edad,
Obesidad, Sexo,
Antecedentes familiares,
Psicosociales, Ocupacionales,
Horizonte Clnico
Socioeconmicos Grupo
tnico: ndices ms elevados
Deterioro en la movilidad,
en Mxico, Israel, Japn, Sociopatias
Islandia, en menor medida en
esquimales. Cetoacidosis, Hipoglucemia,
Microangiopata,Macroanginopata,
Ambiente:
Neuropatas, Infecciones
Dficit de saneamiento del
medioambiente urbano, rural
Glucemia 200mg/dl, Poliuria,
o laboral. Contaminacin del
Polidipsia, Polifagia, Prdida de Peso
aire, tierra y alimentos. inexplicable, Astenia, piel seca,

Enfermedad con sntomas


no especficos

Enfermedad inaparente

24
Prevencin Prevencin Secundaria Prevencin Terciaria
primaria

Promocin: Diagnstico Limitacin del dao Rehabilitacin


Educacin temprano y Educar al paciente Dieta
respecto a la Tratamiento para prevenir las Ejercicio

enfermedad. Oportuno complicaciones. Terapia Psicolgica

Proteccin Mantener niveles


Cuadro clnico de mnimos de glucosa.
Especfica:
sospecha o Evitar lesiones en
Educacin
probabilidad. extremidades
mdica e
Determinacin de inferiores. Control de
higinica sobre
glucemia. Curva la presin arterial.
diabetes.
de tolerancia a la Examen peridico
Prevencin y
glucosa. Mejora para identificar
correccin de la
de los sntomas y lesiones neurolgicas
obesidad,
bienestar mediante menores, circulatorias,
hipertensin
el control oftlmicas, renales,
arterial,
metablico dermatolgicas y
alcoholismo y
adecuado, hepticas.
tabaquismo.
prevencin,
Prevencin
deteccin y
gentica. Evitar
tratamiento
el estrs,
adecuado de
sedentarismo,
complicaciones.
malnutricin,
Tratamiento con
intoxicacin con
insulina
diversas
sustancias
qumicas

25
PROCESO ENFERMERO

Ficha de identificacin

Identificacin personal Fecha: 10 de noviembre de 2013

Nombre: C.G.R Sexo: Masculino Edad: 57 aos

Lugar de procedencia: Progreso, Yucatn. Escolaridad: carrera tcnica

Fecha de ingreso: 09 de noviembre de 2013 Servicio medicina interna Cama 8

Ocupacin: Contador Estado civil: Casado

Enfermedad actual

Diagnstico de ingreso: Pie diabtico infectado. Razones para el ingreso

inflamacin en el pie, con cianosis de 2 y 3 falange, crepitantes en dorso de pie,

flictenas, placas de necrosis y abundante secrecin purulenta. Pulsos pedio y tibial

posterior (+).

Tratamiento antes del ingreso amoxicilina 500 mg c/ 8 hrs Inicio de la enfermedad

hace 1 mes

El enfermo conoce su diagnstico? Si Ha estado hospitalizado anteriormente por el

mismo padecimiento No Diagnostico actual Hipertensin arterial y diabetes tipo 2

Tratamiento actual Enalapril 10 mg/da y metformina 850 mg/da

26
Gua de valoracin de Mary Gordon

DOMINIO 1 Promocin de La Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud Si

Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites esperados No

Actividades que realiza para mantener su salud:

Consume:

Alcohol Cigarrillos drogas

Desde cuando 20 aos Con qu frecuencia dos diarios

Conocimiento del dao que ocasiona si

Hbitos higinicos personales bao diario, cambio de ropa, cepillado de dientes y

cabello, uso de ropa limpia y cmoda. Inmunizaciones propias de la niez, influenza.

Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada prestada

Como es el entorno donde se encuentra Convive con algn animal No

DOMINIO 2 Nutricin

Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin.

27
Hbitos alimenticios Alimentos de los tres tipos Dieta especial No

Tipo de dieta Hipercalrico Numero de comidas al da 3

Apetito Bueno Aumento /prdida de peso aumento de peso Estado de la mucosa

oral Hidratado Estado dental bueno Dentadura completa Encas plidas Lengua

normal

Labios delgados secos Piel seca

Alteracin del sentido del gusto: no

Presencia de:

Anorexia Vmitos Nauseas

Polifagia Disfagia Polidipsia

Dolor gastrointestinal no

Problemas cutneos (descripcin y localizacin)

Edema ___________________________ Heridas ulcera en el pie

Apsitos _______________________ Drenajes ______________________

Vas intravenosas ______________Cantidad de lquidos que toma al da 2 litros

DOMINIO 3 Eliminacin

Clase 1 Sistema Urinario

Caractersticas de la orina: Color mbar Olor cetonico Cantidad variable en 24 horas

3 veces. Hbitos de eliminacin urinaria si Medidas para facilitar la miccin no

28
Presencia de:

Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria

Incontinencia urinaria Globo vesical Obstruccin Glucosuria

Infeccin de V.Urin. Nicturia Goteo

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Caractersticas de las evacuaciones. Olor normal a ftidas Color pardas

Consistencia solidas

Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas 2 veces

Medidas para facilitar la defecacin no

Presencia de:

Peristaltismo Distensin abdominal Incontinencia

Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras

Hemorroides Halitosis Ostomas

Actividad fsica insuficiente si

Debilidad de los msculos abdominales si

Malos hbitos alimenticios si

Clase 3 Sistema Integumentario

29
Temperatura 38.9 C Perdidas insensibles moderado profuso

Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de:

Esputo Rinorrea Funcin respiratoria Secrecin pulmonar

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo y sueo

Cuantas horas duerme al da 6 horas Tiempo que tarda en conciliar el sueo 15

minutos

Despierta durante el sueo no Frecuencia _______ Como se encuentra al

despertar normal Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo no

Presencia de:

Insomnio Bostezos Hipersomnio Pesadillas

Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquidos

Terrores nocturnos Enuresis

Factores interrumpan su descanso y sueo no

30
Clase 2 Actividad / ejercicio

Hbitos de actividad y ejercicio ninguno

Realiza algn ejercicio no Actividades recreativas no

Limitaciones para el movimiento ninguno

Actividades que realiza para su auto cuidado ninguna

Presencia de reflejos si Cules? normales

Clase 3 Equilibrio de la energa

Presencia de: Disnea Estertores Arritmias postura

Cianosis Fatiga Espasmos marcha

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras Caractersticas

Frecuencia cardiaca 90 Arrtmico

Frecuencia Respir. 20 profunda

Pulso Normal

Llenado capilar Normal

Tensin arterial 130/90 Ligeramente elevada

Pulsos perifricos Normales

31
DOMINIO 5 Percepcin/ Cognicin

Clase 1 Atencin

Falta de atencin a los estmulos no

Alteracin de las capacidades preceptales no

Presencia de: Hemipleja Ceguera unilateral

Enf. Neurolgica Traumatismos

Clase 2 Orientacin

Interpretacin del entorno adecuado

Falta de orientacin respecto a:

Tiempo Espacio Persona

Desorientacin en ambientes conocidos no Desconocidos no

Presencia de: Cefalea Vrtigos Alteraciones en el lenguaje

Paresias Dolor Mov. Coordinados

Alteracin en la atencin no

Clase 3 Sensacin / percepcin

32
Presencia de problemas:

Ojos/ Visuales astigmatismo Ayuda anteojos

Odos/ Auditivos no Ayuda_____________________

Nariz/ Olfatorios no Ayuda _____________________

Lengua/ Gustativos no Piel/ Tacto si Entumecimiento a veces

Observar si presenta:

Falta de concentracin no Agitacin no Cambios en el patrn de conductas no

Irritabilidad no Alteracin de los patrones de comunicacin no

Clase 4 Cognicin

Observar si existen:

Confusin aguda no Cambios transitorios no

Actitud psicomotora normal

Incapacidad para aprender Retener no Recordar no

Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos no

Seguimiento inexacto de las instrucciones no

Interpretacin inexacta del entorno no Facilidad para distraerse no

Clase 5 Comunicacin

Atencin a mensajes verbales si

33
Percepcin correcta de mensajes verbales si

Incapacidad para hablar no Negativa voluntaria para hablar no

Expresin de mensajes: Claros Concisos Comprensivos

DOMINIO 6 Auto percepcin

Clase 1

Auto descripcin triste

Opinin de si mismo ____ preocupado por su salud__

Clase 2

Factores que afecten su autoestima no

Alteraciones sensoperceptivas no

Estado de nimo __confuso por el tratamiento______________________________

Como se siente actualmente _desesperado______________________________

Clase 3

Sus necesidades de auto cuidado le satisfacen no

Habilidad emocional: Llanto ___no__ Tristeza ____si_____ Emocin ____no__

Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo

_________no_________

34
Se asla, se siente solo; negacin de su percepcin _____no_______

DOMINIO 7 Rol/ Relaciones

Personas con las que convive diariamente esposa e hija Descripcin del ambiente

familiar excelente Lugar que ocupa en la familia padre y esposo Nmero de

hermanos 2

Caractersticas de la relacin del nio con sus

familiares____________________________

Ayuda que la enfermera puede darle

____________________________________________

Ocupacin (rol) __padre y esposo____________________________________

Coherencia entre actitud cronolgica:

Edad Si No Escolaridad S No

Sexo Si No Comportamiento Si No

Peso Si No Talla Si No

Crecimiento y desarrollo Si No

35
DOMINIO 8 Sexualidad

Mujer

Menarquia ________ Das por ciclo________ FUM_________Telarquia

________Pubarquia __________Practicas sexuales________________ IVSA

___________No. de parejas _____

Practica algn mtodo de Planificacin familiar ___________Cual?

_____________________

Fecha de la ltima toma de Papanicolau ______________Autoexploracin de

mamas _____

No. de Embarazos __________ Partos _____________Cesreas _____No. de hijos

___________________Presencia de dismenorrea______________

Hombre

Desarrollo de los genitales externos 12 aos Pubarquia 13 aos Cambios en el

timbre de voz 12 aos Prcticas sexuales 20 aos

Problemas de identidad sexual no

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs

Clase 1 Respuesta postraumtica

Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico

Falta de atencin Agresin Alteracin del estado de humor

Hipervigilancia Vergenza Desesperanza

Culpa Temor Negatividad

36
Respuesta Fsica:

Deterioro funcional Dermatitis Trastorno del sueo

Cambio del rol social Cansancio

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

Afrontamiento:

Inefectivo Defensivo Inadaptacin Duelo

Negacin Ansiedad

Familiar:

Aceptacin familiar Integracin familiar

Clase 3 Estrs neurocomportamental

Presencia de: Irritabilidad Temblores Movimientos exagerados

Contracciones Movimientos descoordinados

Bradicardia Taquicardia Arritmias

Bradipnea Taquipnea Apnea

Color plido Ciantico Moteado Enrojecido

Cefalea Escalofros Sabor metlico en la boca

DOMINIO 10 Principios vitales

Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad no Sus

prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento no Relaciona su

enfermedad con alguna creencia no

37
DOMINIO 11 Seguridad/ Proteccin

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en:

Mucosa oral resequedad Integridad cutnea ______ ulceras _________________

Denticin______________________ Integridad tisular si

Presencia de riesgos de sufrir:

Asfixia_________________________ Limpieza de vas

areas______________________

Cada__________________________

Traumatismo_______________________________

Proteccin:

Efectiva________________________Inefectiva________________si________

DOMINIO 12 Confort

Clase 1 Confort fsico

Dolor: Agudo Crnico

Localizacin pie caractersticas dolor punzante

Presencia de:

Diaforesis Agitacin Gemidos Llantos

Palidez Aumento de la salivacin Taquicardia

Posicin antialgica para evitar el dolor Dilatacin pupilar

Clase 2 Confort ambiental

Caractersticas: Opinin del usuario Opinin del entrevistador

Ventilacin adecuada

38
Iluminacin adecuada

Amplitud adecuada

Privacidad adecuada

Clase 3 Confort social

Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) S No

Retraimiento Mutismo Bsqueda de soledad

Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo

Clase 1 Crecimiento

Peso 90 kg Talla 1.78 cm Edad 57 aos

Congruencia entre edad, peso y talla Si No Desnutricin Si No

Aumento/ prdida de peso Si No Anemia Si No

Trastornos congnitos o genticos Si No Obesidad Si No

Enfermedades crnicas Si No Anorexia Si No

Prematuridad Si No

Clase 2 Desarrollo

Alteracin del crecimiento fsico Si No

Retraso o dificultad para realizar las actividades:

Motoras Sociales Expresivas

Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si No

Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:

39
Si No

Edo. Nutricional:

Normal _____% Leve _____% Moderado ______%Severo ____%

Presencia de:

Violencia Malos tratos Enfermedad mental

Pobreza

Razonamiento diagnostico
Paso 1 Paso 2,3,4 Paso 5 Paso 6
Datos significativos Anlisis de datos Identificacin de dx Asignacin del
Interdependientes o correspondiente a las res
Independientes humanas
Masculino de Masculino Dx Diabetes mellitus
57 aos con de 57 aos interdependiente.
diabetes con
Mellitus tipo 2. diabetes
mellitus tipo
Presenta pie 2 e
diabtico. hipertensin
arterial.
Con gangrena
gaseosa.

Presenta
Masculino Dx enfermero
hipertensin
de 57 aos Dominio
arterial.
con Seguridad/Protecci
Presencia Clase 2: lesin fsic
Temperatura de pie Deterioro de la int
alta de 38.9 diabtico, tisular (00044) pg
C. r/c: alteracin
tiene una
circulacin m/p
lesin
Tensin tisular, destruccin
ulcerosa en
Arterial: planta de
130/90. pie
izquierdo.
Frecuencia (El paciente

40
Cardiaca: 90 tiene ulcera
y presencia
Frecuencia de pie
Respiratoria: diabtico)
20

Obesidad con
IMC 30.5

Padece de Dx
tabaquismo. Masculino interdependiente Tabaquismo
de 57 aos
con
problemas
Tiene una de
lesin tabaquismo
ulcerosa en por ms de
planta de pie 20 aos. El
izquierdo. paciente
tiene un
trastorno de
abuso del
tabaco. Dx enfermero

Masculino Dominio 2:Nutricion


de 57 aos Clase 2: ingestin
con Desequilibrio nut
Obesidad ingesta superior
con IMC necesidades (000
30.5 76
r/c: aportacin e
con relacin
necesidades meta
m/p: peso c
superior en un
ideal segn la
constitucin c
sedentarismo.

Dx
Masculino interdependiente

41
de 57 aos
con Gangrena gaseosa
gangrena
gaseosa.

Dx enfermero
Masculino
de 57 aos
Dominio 11: Seg
con T 38.9
Proteccin.
C, (El
Clase
paciente Termorregulacin.
tiene
pg. 340
elevacin Hipertermia.
en su Enfermedad
temperatura aumento de
corporal) temperatura corpo
encima del lmite
Calor al tacto.

Jerarquizacin de diagnostico

1.- Dominio 2: Nutricin

42
Clase 2: ingestin
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades (0001) pg. 76
r/c: aportacin excesivo con relacin a las necesidades metablicas, m/p: peso

corporal superior en un 20% al ideal segn la talla y constitucin corporal,

sedentarismo.

2.- Dominio 11: Seguridad/Proteccin.

Clase 2: lesin fsica

Deterioro de la integridad tisular (00044) pg. 312


r/c: alteracin de la circulacin m/p lesin tisular, destruccin tisular.

3.-Dominio11:Seguridad/Proteccin.

Clase 6: Termorregulacin. (0007) pg. 340

Hipertermia. r/c: Enfermedad m/p: aumento de la temperatura corporal por

encima del lmite normal. Calor al tacto.

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