STATUS BAYI BARU LAHIR

A. IDENTITAS
I. BAYI
NAMA :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
II. IBU
NAMA :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
UMUR :
PENDIDIKAN :
GOLONGAN DARAH :
ALAMAT :
III. AYAH
NAMA :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
UMUR :
PENDIDIKAN :
GOLONGAN DARAH :
ALAMAT :

B. ANAMNESIS
I. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
 II. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
RIWAYAT KEHAMILAN PRENATAL

C. RIWAYAT PERSALINAN
I. JENIS PERSALINAN :
II. PERTOLONGAN PERSALINAN :
III. USIA KEHAMILAN :
IV. ANAK KE : (HIDUP = MENINGGAL= )
V. LAMA PECAH KETUBAN
KALA I :
KALA II :
KALA III :
KALA IV :
VI. WAKTU PECAH KETUBAN :
VII. WARNA AIR KETUBAN :
VIII. BAYI LAHIR 30 DETIK :
IX. RESUSITASI :
X. INISIASI MENYUSUI DINI (IMD) :
D. RIWAYAT KEHAMILAN
I. ANTENATAL CARE
DOKTER :
BIDAN :
II. IMUNISASI TOKSOPLASMA TOXOID (TT) :
III. TABLET BESI (FE) :
IV. KELUHAN
TRIMESTER I :
TRIMESTER II :
TRIMESTER III :
V. KEBIASAAN WAKTU HAMIL
 MAKANAN :
MINUMAN :
OBAT-OBATAN :
LAIN-LAIN :

E. RIWAYAT KESEHATAN
I. RIWAYAT KESEHATAN IBU :

II. RIWAYAT KESEHATAN AYAH :

III. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
I. PENERIMAAN IBU TERHADAP BAYI :
II. PENERIMAAN SUAMI DAN :
KELUARGA TERHADAP BAYI
III. HUBUNGAN IBU DENGAN SUAMI DAN :
KELUARGA
IV. KELUARGA YANG MASIH TINGGAL :
DI RUMAH

G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL

ADAT ISTIADAT YANG DILAKUKAN PADA MASA
I. KEHAMILAN :
II. PERSALINAN :
III. NIFAS :

H. NUTRISI
I. ASI ON DEMAND :
II. COLOSTRUM :
III. PASI :
IV. JENIS :
I. ELIMINASI
I. MIKSI :
II. MEKONIUM :
III. KONSISTENSI :
IV. WARNA :

J. PEMERIKSAAN
I. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERAL
KEADAAN UMUM :
TANDA TANDA VITAL
NADI :
PERNAPASAN :
SUHU :
AKTIVITAS BAYI :
KULIT :
LANUGO :
VERNIK CASEOSA :
TANDA LAHIR :

STATUS FISIK
KEPALA
BENTUK :
SUTURA :
KELAINAN KONGENITAL :
MATA
BENTUK :
SKLERA :
KONJUNGTIVA :
PALPEBRA :
HIDUNG
BENTUK :
NAPAS CUPING HIDUNG :
 MULUT
BENTUK :
KEBERSIHAN :
LUKA (BIBIR) :
LIDAH :
LAIN LAIN :
LEHER
GRANDULA THYROID :
STRUMA :
TORTICOLIS :
DADA
BENTUK :
RETRAKSI :
CLAVICULA :
BUNYI NAPAS :
BUNYI JANTUNG :
LAIN LAIN :
ABDOMEN
BENTUK :
AUSKULTASI :
BISING USUS :
PERKUSI :
TALI PUSAT :
KELAINAN KONGENITAL :
LAIN LAIN :
PUNGGUNG
BENTUK :
SPINA BIFIDA :
MENINGOKEL :
 GENITALIA LAKI LAKI
PENIS :
SCROTUM :
TESTIS :
ANUS :
LAIN LAIN :
GENITALIA PEREMPUAN
LABIA MAYORA :
LABIA MINORA :
HYMEN :
ANUS :
FISTULA :
LAIN LAIN :
EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH
JUMLAH JARI TANGAN :
JUMLAH JARI KAKI :
POLIDAKTILI :
PARALISIS :
FRAKTUR :
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
K. RESUME

L. DIAGNOSIS
I. DIAGNOSIS UTAMA

II. DIAGNOSIS BANDING

M. TATALAKSANA

N. PROGNOSIS
I. AD VITAM :
II. AD FUNCTIONAM :
III. AD SANATIONAM :