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IV. LARINGE Y PATOLOGA CERVICOFACIAL

CAPTULO 134
EMBRIOLOGA Y ANATOMIA DE LA
TRQUEA Y EL ESFAGO
Dra. Roco Arce Martnez, Dr. Jess Miguel Iniesta Turpn

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia

EMBRIOLOGA DE LA TRQUEA Y ESFAGO

Como consecuencia del plegamiento cfalo caudal y lateral del embrin, una porcin de la cavidad
del saco vitelino que se encuentra revestida por endodermo, se incorpora al embrin para formar el
intestino primitivo. Las otras dos porciones, saco vitelino y alantoides quedan en posicin
extraembrionaria. El intestino primitivo forma un tubo ciego, y queda dividido en cuatro partes:
1. Intestino farngeo: desde la membrana bucofarngea hasta el divertculo
traqueobronquial.
2. Intestino anterior: caudal al farngeo y que llega hasta el esbozo heptico.
3. Intestino medio: a continuacin del anterior.
4. Intestino posterior.

La formacin del esfago y de la trquea proviene de un divertculo ventral del intestino anterior
que dar origen en su porcin ventral, a la trquea; y en su porcin dorsal, al esfago. Esto ocurre
alrededor de las cuatro semanas de edad del embrin, donde el divertculo respiratorio (esbozo
pulmonar) en la pared ventral del intestino anterior, se separa poco a poco de la porcin dorsal ya
que en un periodo inicial, el esbozo pulmonar comunica ampliamente con el intestino anterior.
Cuando se extiende en direccin caudal, queda separado por la aparicin de dos rebordes
longitudinales, los rebordes traqueoesofgicos, que al fusionarse ms tarde formarn el tabique
traqueoesofgico.
Captulo 134 Embriologa y anatomia de la trquea y el esfago

FIG.1 Etapas del desarrollo del divertculo respiratorio y esfago por


tabicamiento del intestino anterior. A. Al final de la semana tercera.
B y C. En la cuarta semana.

La atresia esofgica y la fstula traqueoesofgica son consecuencia de la desviacin espontnea del


tabique traqueoesofgico en direccin posterior o de algn factor mecnico que empuja hacia
delante la pared dorsal del intestino anterior. En el 90% de los casos la porcin superior del esfago
termina en un saco ciego, mientras el segmento inferior forma una fstula que comunica con la
trquea. La atresia esofgica aislada y la fstula esofgica en H representan aproximadamente un
4% cada una, y el resto de anomalas un 1% respectivamente. (ver Fig. 2). Todas estas anomalas se
encuentran acompaadas por otros defectos congnitos, como las anomalas cardiacas que aparecen
en un 33% de los casos.
Adems de las atresias puede hallarse estrechada la luz del esfago, lo cual produce estenosis
esofgica. Por lo comn sta se sita en el tercio medio inferior y puede ser causada por
recanalizacin incompleta o por anomalas o accidentes vasculares que comprometen el flujo
sanguneo.

FIG 2. Representacin de de las variantes de atresia esofgica y/o fstula traqueoesofgica


por orden de frecuencia: A, 90%; B, 4%; C, 4%; D, 1% y E, 1%,
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En el curso de su separacin del intestino anterior, el esbozo pulmonar forma la trquea y dos
evaginaciones laterales, los esbozos bronquiales. Una vez separado el primordio pulmonar del
esfago, sigue comunicado con la faringe a travs del orificio larngeo, formado por tejido de los
arcos farngeos cuarto y sexto. El esbozo pulmonar se desarrolla en dos bronquios principales
derecho e izquierdo que ms tarde formarn los bronquios secundarios y la cavidad pleural y
pulmones. En tanto que se forman estas subdivisiones, los pulmones adoptan una posicin ms
caudal y en el momento del nacimiento la bifurcacin de la trquea se encuentra a la altura de la
cuarta vrtebra torcica.
Por otra parte, el esfago en un principio corto, se alarga al producirse el descenso del corazn y de
los pulmones, modificndose a lo largo de las semanas hasta adquirir la forma del esfago
desarrollado.

ANATOMIA DE LA TRQUEA

La trquea es un conducto impar y medial, que comienza en la laringe y termina en el trax, dando
dos ramas de bifurcacin, los bronquios. Se extiende desde el borde inferior de la sexta vrtebra
cervical hasta la cuarta vrtebra torcica en el adulto. Es un tubo flexible y elstico, que sigue a la
laringe en sus movimientos y se deja desviar ms o menos a la izquierda o a la derecha al
movilizarla con los dedos el explorador.
Captulo 134 Embriologa y anatomia de la trquea y el esfago

Forma
Tiene forma de tubo cilndrico aplanado en su parte posterior. La curvatura cilndrica no es
regular, esta aplanada transversalmente en su parte superior y anteroposteriormente en su parte
inferior. Presenta depresiones ms o menos marcadas, de las cuales dos son constantes. Una situada
a la izquierda, denominada impresin o marca artica corresponde al cayado de la aorta por
encima de su bifurcacin y la segunda, a la izquierda pero en la parte superior corresponde a una
compresin ejercida sobre la trquea por el lbulo izquierdo del cuerpo del tiroides a nivel del 2 al
5 anillo traqueal que recibe el nombre de impresin tiroidea. Al nivel de esta depresin los
anillos son aplanados en su mitad izquierda, y el resto de la trquea posee forma ms convexa.
Puede existir en la cara anterior de la trquea una tercera depresin correspondiente al tronco
arterial braquioceflico.
En lo que se refiere a la configuracin general de la trquea su dimetro aumenta gradualmente
de arriba abajo, por tanto no es un verdadero cilindro, sino que es en realidad una especie de cono
truncado, muy prolongado cuya base corresponde a su extremo inferior.

Direccin
Desciende oblicuamente hacia abajo y hacia atrs, siguiendo la lnea media apartndose de la
superficie cutnea. Por esta direccin de la trquea, en su porcin cervical se encuentra a 18 mm.
de los tegumentos (elemento de suma importancia para realizar una traqueotoma) y a 45 mm. en
la horquilla esternal y de 7 cm en su extremo inferior. Desde su origen hacia su bifurcacin, la
traquea sigue un trayecto bastante rectilneo, que en ciertos individuos con una trquea ms curva
se corrige con la hiperextensin.

Dimensiones
Su longitud es de 12 cm. en el hombre adulto y 11 cm. en la mujer, pero no tiene una longitud
absolutamente fija; sino que se prolonga cuando la laringe se eleva o cuando la columna cervical se
inclina hacia atrs. La diferencia que se observa entre su longitud mxima y mnima es de 3 o 4 cm,
esto gracias a la elasticidad de la membrana que separa los anillos traqueales.

El calibre traqueal, ms estrecho en el sujeto vivo que en el cadver (Lejars), varia segn la edad y
el sexo, esto es importante debido a que explica los diferentes tamaos de cnulas para
traqueotoma y de tubos endotraqueales.

El dimetro traqueal en el cadver sera:

6 mm en el nio de 1 a 4 aos;
8 mm en el nio a los 5 aos;
10 mm en el nio de 8 a 12 aos;
13 a 15 mm en el adolescente;
16 a 18 mm en el adulto.

Lejars considera que en el hombre adulto vivo la trquea solo tiene un dimetro de 12 mm.

El calibre traqueal vara segn la tonicidad del msculo traqueal. Normalmente, las fibras
musculares de la trquea estn en contraccin; por lo que las extremidades de los anillos
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cartilaginosos llegan a ponerse en contacto y el segmento posterior o segmento blando se dobla,


desapareciendo esta contraccin en el cadver.

La trquea del recin nacido es blanda y es 6 veces mas distensible que la del adulto. En estudios
de la pared traqueal las fibras musculares transversas son uniformes, pero el msculo longitudinal
varia a lo largo de todo el rgano. Dicho msculo est presente en el tercio inferior de la trquea,
donde preserva la estabilidad de la luz.

El crecimiento traqueal progresa de la niez a la pubertad, el largo de la trquea cambia de 4 cm. en


el neonato a 12 cm. aproximadamente en el adulto. En el neonato, la laringe est localizada en una
posicin alta y el cuerpo del hueso hioides est situado aproximadamente a nivel del disco
intervertebral de la tercera y cuarta vrtebras cervicales. A medida que crece el lactante la glotis se
mueve caudalmente. La posicin alta de la epiglotis y la laringe permite que el lactante respire y
degluta simultneamente. En el lactante la direccin de la trquea es caudal y posterior,
mientras que en el adulto es medial y recta, consecuentemente, en el nio la aplicacin de
presin en el cartlago cricoides es ms efectiva y mejora la visin de la glotis. En el nio,
la distancia entre la carina y las cuerdas vocales es de tan solo 4 a 5 centmetros. Tras la
pubertad los cartlagos en herradura no se expanden y el crecimiento resulta de los
msculos y ligamentos. No existen diferencias entre varones y mujeres y el dimetro
permanece constante a todo lo largo de la luz traqueal.

Relaciones
La traquea esta rodeada en toda su extensin por una capa de tejido celular laxo muy abundante,
que favorece sus movimientos y funcionara como una membrana serosa.
La trquea se relaciona:

1. Porcin cervical:

Es relativamente superficial y esta contenida en un compartimento visceral.

Pordelante:
con el istmo de cuerpo tiroideo que cubre 2, 3 y 4 anillo traqueal.
ms abajo con la arteria tiroidea de Neubauer cuando sta existe.
con las venas tiroideas inferiores, que son muy voluminosas y forman una red
anastomtica que descienden a nivel de la horquilla esternal y se anastomosan con el
tronco braquioceflico izquierdo.
con el timo.
en superficie con los msculos infrahioideos. Los msculos esternotiroideo y
esternohiodeo estn separados del msculo correspondiente del otro lado por la lnea
blanca infrahioidea, que se cubre con la aponeurosis cervical media, aponeurosis
cervical superficial, tejido celular subcutneo y piel.

Atrs: con el esfago al que se une con un tejido celular laxo.

Lateralmente: con los lbulos laterales tiroideos que se adhieren fuertemente al primer anillo
traqueal, con el paquete vasculonervioso del cuello ms abajo, con las arterias tiroideas inferiores,
con los nervios recurrentes que avanzan, el de la derecha, sobre la cara posterior de la trquea y el
de la izquierda, por el ngulo que forman la trquea y el esfago; y con los ganglios de la cadena
recurrencial.
Captulo 134 Embriologa y anatomia de la trquea y el esfago

1. Glndula tiroides
2. Trquea
3. Arteria Braquioceflica
4. Arteria Cartida comn
5. Vena yugular interna
6. Vena cava superior

2. Porcin torcica

Por delante: en su parte superior con el tronco venoso braquioceflico izquierdo, y en un


plano ms superficial con el timo (en el recin nacido). En un plano ms inferior, con el
tronco arterial braquioceflico que la cruza y se dirige hacia arriba y a la derecha; con la
arteria cartida primitiva, y con el cayado artico que se sita en su cara anterolateral
izquierda y deja en la trquea la impresin artica.
Por detrs con el esfago.
Por los lados en relacin con las pleuras mediastnicas, en la derecha con la vena cava
superior y la vena cigos, y en la izquierda con el nervio recurrente y el cayado artico.
En su bifurcacin, en relacin con el pericardio y los atrios del corazn y rodeada tanto en
su parte posterior como anterior por un amplio plexo del nervio vago y del gran simptico,
as como ganglios linfticos muy numerosos.
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Estructura
La trquea esta constituida por dos tnicas:

I. Tnica externa o fibrocartilaginosa

Es fibromusculocartilaginoso. Formada por una vaina fibroelstica que contiene a los cartlagos y
por una capa de fibras musculares lisas en su parte posterior solamente.

Cartlagos: son anillos cartilaginosos, formados por tejido hialino, en nmero de 16 a


20, los cuales son incompletos, pues falta 1/4 de cartlago en la parte posterior. Su
altura vara de 2 a 5mm. Los cartlagos no son regulares y dos de ellos, el primero y el
ltimo presentan una disposicin que les hace peculiar. El primero es ms alto y se une
al cartlago cricoides por medio de dos pequeas apfisis. El ltimo forma una especie
de espoln al dividirse en su parte media y dar lugar a la carina traqueal.

Membrana fibroelstica: envuelve y une a los cartlagos entre s.

Fibras musculares lisas: msculo traqueal. Se ubica en la cara posterior de la trquea


con fibras transversas.

II. Tnica interna

Es mucosa, tiene glndulas tubulares compuestas que poseen clulas mucparas y clulas serosas.
Ambos tipos de clulas secretan la mayor parte del moco. Est tapizada por un epitelio
pseudoestratificado que aparenta tener varias capas aunque todas las clulas llegan a la membrana
basal. La mayora de las clulas son ciliadas pero existen clulas caliciformes, as como clulas
basales que no llegan a la superficie, stas ltimas serian precursoras que se diferencian para
formar las clulas ms especializadas del epitelio traqueobronquial.

VASCULARIZACIN E INERVACIN DE LA TRQUEA

I. Arterias

Las arterias de la porcin cervical de la trquea provienen principalmente de las arterias tiroideas
inferiores (ramas de la arteria subclavia).
La irrigacin de trquea torcica es muy variable, y proviene de las arterias tmicas, de las
mamarias internas (ramas de la arteria subclavia), de las bronquiales (ramas de la aorta torcica) y
de la tiroidea inferior de Neubauer.
La microvascularizacin arterial traqueal se constituye de arcos anastomticos laterotraqueales. En
los espacios intercartilaginosos existen las arterias intercartilaginosas transversas,
anastomosndose en la parte anterior de la lnea media con las arcadas laterales. Las arteriolas
forman un rico plexo capilar submucoso, cuyas mallas poligonales estn situadas debajo de la
membrana basal.
Las arterias traqueales son de tipo terminal.
Captulo 134 Embriologa y anatomia de la trquea y el esfago

II. Venas

Pequeas venas salen de la red mucosa y de las glndulas y corren de delante a atrs por los
intervalos de los anillos cartilaginosos. Al llegar a la pared posterior desembocan en unos pequeos
troncos colectores submucosos, y de ah a las venas esofgicas y las tiroideas inferiores.

III. Nervios
La inervacin de la trquea
parte de dos orgenes: nervio vago o
neumogstrico y el gran simptico.
Los filetes nerviosos del vago
proceden del plexo pulmonar, del
larngeo superior, y en parte de los
recurrentes. Los filetes del
simptico emanan de los ganglios
cervicales y de los dos o tres
primeros ganglios torcicos.

IV. Linfticos

Los vasos linfticos nacidos de las redes mucosas y submucosas se vierten en los ganglios de las
cadenas recurrenciales hacia arriba y en los ganglios peritraqueobronquiales hacia abajo.
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ANATOMA DEL ESFAGO

Trayecto y direccin

El esfago es un conducto musculomembranoso que se extiende desde la faringe hasta el estmago.


El esfago atraviesa la parte inferior del cuello, la cavidad torcica, el diafragma y la parte superior
de la cavidad abdominal descendiendo anteriormente a la columna vertebral y desembocando en el
fundus del estmago, formando con l un ngulo agudo abierto en la parte superior izquierda y
unidos por una vlvula que impide el reflujo hacia el esfago llamada cardias.
El esfago no es recto, sigue una direccin en su trayecto algo oblicuo, ya que en su porcin
superior es medial, abandonando la lnea media hasta situarse a 2 cm de sta en su porcin ms
inferior. Adems describe una lnea cncava anterior al estar situado pegado a la columna vertebral
hasta la cuarta vrtebra torcica y se aleja de ella en su terminacin.
Al principio est desviado a la izquierda hasta la cuarta vrtebra torcica, donde se encuentra con el
arco de la aorta; se dobla a la derecha para situarse en la lnea media hasta que a la altura de la
sptima vrtebra torcica se inclina nuevamente a la izquierda hasta desembocar en el estmago.
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Forma y dimensiones

El esfago mide unos 25cm de longitud. Tiene forma aplanada de delante a atrs, y en su trayecto,
adems de la boca de Killian y del cardias encontramos cuatro estrecheces, cuya distancia medimos
en relacin de la arcada dentaria:

1. Boca de Killian: a 15 cm.


2. Parte alta de la caja torcica: 19-22 cm. Es el punto ms frecuente donde hallamos los
cuerpos extraos esofgicos.
3. Cruce artico: 24-26 cm.
4. Cruce con el bronquio izquierdo: 25-27 cm.
5. A nivel de los pilares del diafragma: 35-36 cm.
6. Cardias: a 37-40 cm de la arcada dentaria.

Los cuerpos extraos esofgicos son una causa de urgencia de relativa frecuencia en la patologa
otorrinolaringolgica representando aproximadamente un 3 % de las operaciones urgentes con
anestesia general en nuestra especialidad. El sitio ms frecuente de encontrar el cuerpo extrao es
en el tercio superior del esfago a nivel del esfnter cricofarngeo, luego en el tercio medio y en
ltimo lugar en el tercio distal del esfago. Por encima de la Boca de Killian, en la hipofaringe, los
senos piriformes y las vallculas son el primer lugar de asiento.

Relaciones

1) Orificio superior. Se relaciona anteriormente con el borde inferior del cartlago cricoides y
posteriormente con C6.

2) Porcin cervical.
Anteriormente, en relacin con la trquea y el nervio larngeo recurrente izquierdo,
que asciende por su cara anterior y rebasa la trquea en su lado izquierdo. El nervio
larngeo recurrente derecho sigue a lo largo del borde derecho del esfago.
Lateralmente, se relaciona con los lbulos tiroideos a travs de la vaina visceral
del cuello, con el paquete vasculonervioso del cuello y arteria tiroidea inferior. El
recurrente derecho asciende por el lado derecho de la trquea primero fuera de la
vaina y luego dentro de ella.
Posteriormente, esta separado el esfago de la lmina prevertebral y de la columna
por la vaina visceral y por un espacio celular muy estrecho.

3) Porcin torcica.
Anteriormente, est en relacin :
Trquea: unidos por tejido celular subcutneo, bridas elsticas y
musculares traqueoesofgicas.
Bifurcacin de la trquea y origen del bronquio principal izquierdo,
pues el esfago est desplazado a la izquierda y la trquea a la derecha
por el arco de la aorta que se apoya en ella.
Ndulos linfticos traqueobronquiales inferiores.
Arterias pulmonar y bronquial derecha, que cruzan la cara anterior del
esfago.
Seno oblicuo del pericardio.
Posteriormente, el esfago est aplicado a la columna hasta la cuarta vrtebra
torcica, relacionndose de anterior a posterior con la vaina visceral, espacio
retrovisceral, lmina prevertebral y msculos prevertebrales. A partir de la cuarta
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torcica, el esfago se aleja de la columna y se relaciona con la aorta torcica que


aparece posterior al esfago a partir de la sptima u octava vrtebra torcica; con el
conducto torcico, con la vena cigos, las arterias y venas intercostales, y los
recesos pleurales.

A la izquierda, cruzado por el arco de la aorta a la altura de la cuarta vrtebra


torcica. En su parte superior est separado de la pleura y del pulmn izquierdo por
la subclavia izquierda y el conducto torcico. En la parte inferior del arco artico,
separado tambin por la aorta descendente cuando se introduce por detrs del
esfago. El nervio vago izquierdo alcanza el lado izquierdo del esfago
inferiormente al bronquio principal izquierdo para descender por su cara anterior.

A la derecha, cruzado por el arco de la vena cigos a la altura de la cuarta


vrtebra torcica. El vago derecho aborda el lado derecho del esfago
inferiormente al arco de la cigos para desviarse y alcanzar su parte posterior.

4) Porcin diafragmtica

A la altura de la dcima vrtebra torcica, el esfago est unido al diafragma por medio de
fibras musculares y una membrana anular conjuntiva. Los vagos se aplican sobre el
esfago, el derecho por la cara posterior y el izquierdo por su cara anterior.

5) Porcin abdominal

Mide 2 cm de longitud y se halla en relacin con el peritoneo, cara visceral del hgado, los
pilares esofgicos y aorta abdominal as como con los nervios vagos, a la altura de la
dcima y undcima vrtebra torcica.

6) Orificio inferior. Corresponde al cardias.

Constitucin del esfago

La pared del esfago mide aproximadamente 3 mm cuando est vaco. Est formado por:

Mucosa: es un epitelio poliestratificado o de varias capas de clulas no queratinizante, que


recubre la luz del esfago en su parte interna. Este epitelio est renovndose continuamente
por la formacin de nuevas clulas de sus capas basales. Para facilitar la propulsin del
alimento hacia el estmago. El epitelio est recubierto por una fina capa de mucosa,
formado por las glndulas cardiales y esofgicas.

Capa muscular: est formado a su vez por una capa interna de clulas musculares lisas
concntricas y otra capa externa de clulas musculares longitudinales, que cuando se
contraen forman ondas peristlticas que conducen el globo alimenticio al estmago.

Esfnter esofgico superior: (EES), divide la faringe del esfago. Est formado por el
msculo cricofarngeo que lo adhiere al cricoides. Este msculo es un msculo estriado, es
decir, voluntario, que inicia la deglucin.
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Esfnter esofgico inferior: (EEI), que separa el esfago del estmago. Realmente no es
un esfnter anatmico, sino fisiolgico, al no existir ninguna estructura de esfnter pero s
poseer una presin elevada cuando se mide en reposo. Este esfnter, disminuye su tono
normalmente elevado, en respuesta a varios estmulos como:
a) la llegada de la onda peristltica primaria.
b) la distensin de la luz del esfago cuando pasa el bolo alimenticio (peristalsis
secundaria).
c) la distensin gstrica.
La presin elevada en reposo se mantiene tanto por contribuciones de nervios como de
msculos, mientras que su relajacin ocurre en respuesta a factores neurognicos.

Su funcin exclusivamente motora propulsa el bolo alimenticio a travs del trax en su transito
desde la boca al estmago (no realiza funciones de absorcin ni digestin). En la fase involuntaria
de la deglucin hay elevacin del paladar blando, obstruccin de la nasofaringe y cierre de la glotis.
El paso del bolo a la hipofaringe produce relajacin del esfnter superior e inicio de ondas
peristalticas primarias y secundarias en el cuerpo del esfago (se estimulan receptores mecnicos
que activan reflejos especficos para que esto se lleve a cabo).
El transito esofgico es ayudado por la fuerza de gravedad. Cuando el bolo llega al esfnter
esofgico inferior se produce relajacin de ste, por lo que permite su paso al estmago para que
posteriormente el esfnter recupere su tono lo que evita el reflujo gastroesofgico.

VASCULARIZACIN E INERVACIN DEL ESFAGO

I. Nervios

1. Inervacin Intrnseca

Plexo Mientrico (Plexo de Auerbach)


Se encuentra entre la capa muscular
longitudinal y la capa muscular circular

Plexo Submucoso (Plexo de Meissner)


Se encuentra entre la muscularis mucosae
y la capa muscular circular del esfago

2. Inervacin Extrnseca

La inervacin del tercio inferior (la porcin del msculo liso) del esfago, se produce
principalmente a travs del nervio vago, X par craneal, partiendo de las neuronas que se
encuentran en el ncleo motor dorsal del tronco cerebral y de las terminaciones nerviosas del plexo
mientrico. La inervacin simptica del esfago, tiende a relajar las fibras, y procede del plexo
nervioso de nervios autnomos. La sensibilidad del esfago es recogida por el nervio vago.

II. Arterias

Las arterias esofgicas superiores proceden de las arterias tiroideas inferiores. Las arterias
bronquiales adems suministran una rama a la regin esofgica cercana al arco artico.
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Las arterias esofgicas medias nacen de la aorta directamente. Las arterias esofgicas inferiores
son suministradas por las arterias frnicas inferiores y gstrica izquierda. Esta vascularizacin se ve
disminuida a 2 o 3 centmetros del esfago torcico y diafragmtico ya que casi no est irrigado.

III. Venas

Se anastomosan entre s en la submucosa y en la superficie del esfago, la llamada anastomosis


portocava. Drena el esfago superiormente en la vena cava superior por medio de las venas
tiroideas inferiores, cigos y pericardiofrnicas, e inferiormente en la vena porta a travs de la
arteria gstrica izquierda.

IV. Linfticos

Los linfticos de la porcin cervical desembocan en los ndulos cervicales laterales profundos, los
del esfago torcico a los paratraqueales, traqueobronquiales inferiores y mediastnicos posteriores.
Los linfticos de la regin abdominal desembocan finalmente en los ndulos linfticos gstricos
izquierdos.

BIBLIOGRAFIA

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