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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAU

CAMPUS AMLCAR FERREIRA SOBRAL
CURSO BACHARELADO EM ENFERMAGEM

LUANA LIMA DA SILVA

AVALIAO DA IMPLANTAO DA REDE CEGONHA NO MUNICPIO DE

FLORIANO PIAU: discurso dos gestores e atores envolvidos no processo

Floriano
2015
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LUANA LIMA DA SILVA

AVALIAO DA IMPLANTAO DA REDE CEGONHA NO MUNICPIO DE

FLORIANO PIAU: discurso dos gestores e atores envolvidos no processo

Monografia apresentada Universidade

Federal do Piau, Campus Amlcar Ferreira
Sobral CAFS, como requisito parcial para
obteno do ttulo de bacharel em
Enfermagem.
Orientador: Prof. Me. ngelo Brito Rodrigues

Floriano
2015
 2

LUANA LIMA DA SILVA

AVALIAO DA IMPLANTAO DA REDE CEGONHA NO MUNICPIO DE

FLORIANO PIAU: discurso dos gestores e atores envolvidos no processo

Monografia apresentada Universidade

Federal do Piau, campus Amlcar Ferreira
Sobral CAFS, como requisito parcial para
obteno do ttulo de bacharel em
Enfermagem.
Orientador: Prof. Me. ngelo Brito Rodrigues

Aprovada em: ___/___/_____

BANCA EXAMINADORA

Prof. Me. ngelo Brito Rodrigues

Universidade Federal do Piau Campus Amlcar Ferreira Sobral
Presidente

Prof. Danusa Felinto de Arajo

Secretaria de Sade de Floriano
1 membro efetivo

Prof. Me. Isaura Danielli Borges de Sousa

Universidade Federal do Piau Campus Amlcar Ferreira Sobral
2 membro efetivo
 3

Dedico aos meus queridos pais e a todos que se

empenham na melhoria da assistncia de enfermagem
sade de mulheres e crianas.
 4

AGRADECIMENTOS

Agradeo a Deus pela concluso deste estudo, aos meus pais Raimundo Nonato e Laurinete
Lima pelo incentivo e amor incondicional.

Ao meu orientador Prof. Me. ngelo Brito Rodrigues pelas oportunidades que proporcionou
meu crescimento no campo profissional, pelo auxlio e pacincia durante todo o processo, por
todos os momentos compartilhados, pelo aprendizado e ricas orientaes dadas,
compreendendo as dificuldades que surgiram no decorrer da construo da pesquisa.

Aos demais membros da banca examinadora Prof. Danusa Felinto de Arajo e Prof. Me.
Isaura Danielli Borges de Sousa pelas contribuies para a pesquisa e disponibilidade em
participar dessa grande trabalho.

Aos meus amigos e familiares pelo incentivo e apoio.

Agradeo tambm as contribuies de todos os docentes da UFPI, dos amigos e colegas

universitrios nesse percurso acadmico.

A todos os gestores e profissionais da enfermagem e de outras reas que se dispuseram a

participar da pesquisa e que contriburam e contribuem na busca em proporcionar uma melhor
assistncia sade da mulher.
 5

Lute com determinao, abrace a vida com paixo, perca com classe
e vena com ousadia, porque o mundo pertence a quem se atreve e a
vida muito para ser insignificante.
Charles Chaplin
 6

RESUMO

A Rede Cegonha consiste em uma rede de cuidados que visa assegurar, mulher e
criana, o direito ateno humanizada em todos os servios de sade do Sistema nico de
Sade. O presente estudo objetivou avaliar a implantao da rede cegonha no municpio de
Floriano a partir do discurso dos gestores e atores envolvidos no processo de implantao.
Trata-se de uma pesquisa avaliativa e qualitativa, que observa a variao do contexto
organizacional e sua relao com a implantao. A anlise foi realizada por meio de
entrevistas semiestruturadas de maio a junho de 2015 com gestores e profissionais envolvidos
no processo de implantao da Rede Cegonha. Para definio da amostra utilizou-se o mtodo
de bola de neve. A partir das falas foram construdas cinco unidades do discurso. Os fatores
que distanciam a implementao da Rede Cegonha no municpio de Floriano foram:
distanciamento entre as realizaes tcnicas e o conhecimento dos recursos financeiros da
Rede Cegonha, dificuldades na alimentao de danos no Sisprenatal, estrutura inadequada,
dficit de pessoal qualificado e avaliao da assistncia inadequada no pr-natal. Os pontos
facilitadores do processo de implementao da Rede Cegonha foram: processo de construo
das UCIs neonatais e o empenho dos profissionais e gestores do municpio de Floriano na
busca pelas discusses para melhoria do processo de implantao e continuidade das aes.
Podemos concluir que a Rede Cegonha no municpio de Floriano est parcialmente
implantado, e sugere participao mais integrada entre gestores municipais, estaduais,
regionais e federais nesse processo de discusso e implementao da Rede Cegonha.

Palavras-chave: avaliao de programas e projetos de Sade, sade materno-infantil,

avaliao em sade.
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ABSTRACT
 8

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

AD Anlise do Discurso
Aids Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
APS Ateno Primria Sade
BPA Boletim de Produo Ambulatorial
CAPS Centros de Ateno Psicossocial
CAPS AD Tratamento na dependncia de lcool e outras drogas
CGBP Casas da Gestante, Beb e Purpera
CGSES/DF Colegiado de Gesto da Secretaria Estadual de Sade do Distrito Federal
CIB Comisso Intergestores Bipartite
CIR Colegiado Intergestor Regional
CIT Comisso Intergestores Tripartite
CONASEMS Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade
CONASS Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade
COSEMS Conselho de Secretrios Municipais de Sade dos Estados
CPN Centros de Parto Normal
DATASUS Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade
DeCS Descritores em Cincias da Sade
DST Doenas Sexualmente Transmissveis
ESF Estratgia Sade da Famlia
GM Gabinete do Ministro / MS
HIV Vrus da Imunodeficincia Humana
IAPEP Instituto de Assistncia e Previdncia do Estado do Piau
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
MS Ministrio da Sade
ODM Objetivo de Desenvolvimento do Milnio
OMS Organizao Mundial de Sade
PAISM Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher
PHPN Programa de Humanizao do Parto e Nascimento
PMAQ Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade
PMC Programa Me Curitibana
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PNAISM Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher

PNASS Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade
PNDS Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade

RAS Redes de Ateno Sade

RDC Resoluo da Diretoria Colegiada
RMM Razo de Mortalidade Materna
SAMU Servio de Atendimento Mvel de Urgncia
SAMU Cegonha Sistema de Atendimento Mvel de Urgncia
SES Secretaria Estadual de Sade
SESAPI Secretaria de Sade do Piau
SIA/SUS Sistema de Informaes Ambulatoriais no SUS
SIS Sistema de Informao em Sade
SISPART Sistema de Plano de Ao de Rede Temtica
SISPRENATAL Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanizao no Pr-Natal
e Nascimento
SUS Sistema nico de Sade
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TIA Teste indireto de antiglobulina humana
UBS Unidades Bsicas de Sade
UCI Unidade de Cuidados Intensivos
UNICEF The United Nations Children's Fund - Fundo das Naes Unidas para a
Infncia
UTI Unidade de Terapia Intensiva
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SUMRIO

1 INTRODUO 11
2 OBJETIVOS 15
2.1 Objetivo Geral 15
2.2 Objetivos Especficos 15
3 REVISO DE LITERATURA 16
3.1 Rede Cegonha 16
3.2 Operacionalizao da Rede Cegonha 19
3.3 Rede Cegonha no Contexto das Redes de Ateno Sade 22
3.4 Polticas e Programas de Ateno Sade da Mulher e da Criana 24
3.5 Avaliao de Polticas, Programas e Servios de Sade 27
4 METODOLOGIA 31
4.1 Tipo e Abordagem do Estudo 31
4.2 Cenrio do Estudo 32
4.3 Sujeitos Participantes 33
4.4 Instrumento e Coleta de Dados 34
4.5 Anlise dos Dados e Apresentao dos Resultados 35
4.6 Aspectos ticos 35
5 RESULTADOS E DISCUSSO 37
5.1 (No) protagonismo da ESF na Rede Cegonha 37
5.2 Sisprenatal: um calcanhar de Aquiles na Rede Cegonha 41
5.3 As ambiguidades do papel do estado na Rede Cegonha 44
5.3.1 A Rede do eu sozinho 46
5.4 Os desalinhos da Regulao para a Casa da Gestante 48
5.5 Voc tem fome de que? Estrutura, recursos ou qualificao profissional 50
6 CONSIDERAES FINAIS
REFERNCIAS
APNDICE
 11

1 INTRODUO

O Brasil, nos ltimos 30 anos avanou na melhoria da ateno ao parto e ao

nascimento. A partir de uma srie de esforos e iniciativas do governo e da sociedade,
importantes avanos foram obtidos, como a reduo da mortalidade infantil de crianas com
menos de um ano em 60% nas ltimas duas dcadas. Desde 2006, quando foi implantada a
campanha nacional de vacinao contra o rotavrus, foram reduzidas em 22% as mortes por
diarria em crianas de at 5 anos (BRASIL, 2011a; UNICEF, 2011).
Porm, a reduo da morbimortalidade materna e infantil permanece um desafio.
Embora o acesso ao pr-natal seja praticamente universal, as aes de educao em sade
muitas vezes no levam em considerao as necessidades reprodutivas e sexuais de mulheres
e homens, em especial o pblico adolescente e jovem, a rede de servios de apoio diagnstico,
para a realizao dos exames recomendados durante a gravidez nem sempre contempla a
necessidade dos municpios, em muitos lugares a mulher ainda peregrina para encontrar um
estabelecimento de sade no momento do parto e a ateno ao parto e nascimento,
ocasionando, de maneira geral, uma fragilidade na rede no que tange ao acompanhamento da
mulher e da criana no ps-parto, e do desenvolvimento da criana (BRASIL, 2011a).
No Brasil, foi registrada reduo na mortalidade materna desde 1990, com 140 bitos
por 100 mil nascidos vivos. Em 2007 declinou para 75 bitos por 100 mil nascidos vivos o
que representou uma acentuada diminuio. Porm, em 2011 a Razo de Mortalidade Materna
(RMM) no Brasil foi de 64,8 mortes por 100 mil nascidos vivos, sendo considerada alta. Para
atingir a meta do quinto Objetivo de Desenvolvimento do Milnio (ODM), o Brasil dever
apresentar RMM igual ou inferior a 35 bitos por 100 mil nascidos vivos at 2015 (BRASIL,
2010a, 2012a).
A taxa de mortalidade infantil passou de 53,7 em 1990 para 17,7 bitos por mil
nascidos vivos em 2011 no Brasil, alcanando a meta de reduo da mortalidade na infncia
de 17,9 bitos por mil nascidos vivos at 2015. Houve tambm reduo na desigualdade
regional, com diminuio em todas as regies do pas, verificando-se um ritmo mais acelerado
no Nordeste (reduo de 76%, mdia de 6,6% ao ano). Contudo, em 1990, a mortalidade na
regio Nordeste era 2,5 vezes maior que a do Sul, diferena que foi reduzida apenas para 1,6
vezes em 2011 (BRASIL, 2014a; BRASIL, 2012b).
No Piau houve uma reduo da mortalidade infantil (19,80/1.000 nascidos vivos em
2005 para 15,47/1.000 nascidos vivos em 2010). Porm, o Estado do Piau ainda apresenta
 12

uma rede de ateno fragmentada e pouco resolutiva, um modelo de ateno que pouco
prioriza as evidncias cientficas, os princpios de humanizao do cuidado e os direitos da
mulher e da criana, contribuindo sobremaneira para as elevadas taxas de mortalidade
materna e infantil, sobretudo a neonatal (PIAU, 2011).
Desde o ano 2000, o governo federal, em parceria com governos estaduais e
municipais vm implementando aes direcionadas a esses segmentos populacionais para a
reduo da mortalidade materna e infantil nos seus diversos componentes, como o Programa
de Humanizao do Parto e Nascimento (PHPN), ano 2000, o Pacto pela Reduo da
Mortalidade Materna e Neonatal, ano 2004, a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade
da Mulher (PNAISM), 2004, a Agenda de Ateno Integral Sade da Criana, ano 2005 e o
Compromisso para Acelerar a Reduo das Desigualdades na Regio Nordeste e Amaznia
Legal, ano 2009 (PIAU, 2011).
O Ministrio da Sade (MS) lanou, em maro de 2011, a estratgia Rede Cegonha,
normatizada pelas portarias n 1.459, de 24 de julho de 2011, e n 2.351, de 5 de outubro de
2011 que consiste em uma rede de cuidados que visa assegurar, mulher e criana, o direito
ateno humanizada durante o pr-natal, parto e nascimento, puerprio e ateno infantil em
todos os servios de sade do Sistema nico de Sade (SUS) (BRASIL, 2011b, 2011f).
A Rede Cegonha tem como principal objetivo, reduzir a mortalidade materna e
infantil com nfase no componente neonatal e tambm visa fomentar a implementao de
novo modelo de ateno sade da mulher e sade da criana com foco na ateno ao parto,
ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criana de zero aos vinte e quatro
meses, organizar a Rede de Ateno Sade Materna e Infantil para que esta garanta acesso,
acolhimento e resolutividade. Alm disso, a Rede Cegonha incentiva o parto normal e ampara
a me aps sua realizao, atravs do investimento aos Centros de Parto Normal (CPN) Peri
ou Intra-Hospitalar regulamentados pela Portaria n 985 de 5 de agosto de 1999 e a criao
das Casas da Gestante, Beb e Purpera (CGBP) (BRASIL, 2011b).
No que tange a operacionalizao da Rede Cegonha temos como referncia a
Portaria n 2.351/2011, que trata da questo do investimento financeiro e diz que compete ao
governo federal, por meio do MS, coordenar essa estratgia. J aos governos estaduais e s
administraes municipais cabe a execuo das aes que compreendem a Rede Cegonha por
meio do Plano de Ao Regional e, aps a elaborao deste, um plano de ao redigido pelos
municpios. Ainda no que se refere aos custeios da rede, a Unio financiar: novos exames de
pr-natal; a ajuda de custo para o deslocamento da gestante no pr-natal e para o parto; a
construo, ampliao, reforma e compra de equipamentos para os CPN, CGBP; a ampliao
 13

e qualificao dos leitos; e a ampliao dos leitos para Gestantes de Alto Risco (BRASIL,
2011b, 2011f).
A Rede Cegonha deve ser implementada, gradativamente, em todo territrio nacional
respeitando-se critrios epidemiolgicos, tais como taxa de mortalidade infantil, razo de
mortalidade materna e densidade populacional e as aes previstas na estratgia Rede
Cegonha visam qualificar, at 2014, toda a rede de assistncia, ampliando e melhorando as
condies para que as gestantes possam dar luz e cuidar de seus bebs de forma segura e
humanizada (BRASIL, 2011b, 2012b).
A estratgia um dos projetos de maior visibilidade do governo federal relacionados
sade materna e infantil no perodo de 2011 a 2014 e j possibilitou grandes melhorias na
sade dessa populao. Atualmente, o programa est presente em mais de cinco mil
municpios brasileiros e j atende a 2,6 milhes de gestantes (BRASIL, 2014a). Segundo o
relatrio da Situao Mundial da Infncia 2013 (UNICEF, 2013), o Brasil reduziu os ndices
de mortalidade infantil e melhorou quatro posies no ranking do Fundo das Naes Unidas
para a Infncia, de 2010 para 2011, diminuindo de 19 para 16 a taxa de mortes por mil
crianas menores de 5 anos. O Brasil ocupava a 103 posio na edio de 2012, com dados
de 2010, agora o pas est no 107 lugar em ordem decrescente de sua taxa de mortalidade.
O Brasil conta com 4.384 leitos de terapia intensiva neonatal e 2.305 leitos de terapia
intensiva peditrica. Adicionalmente, o MS apoiou a elaborao e pactuao de planos da
Rede Cegonha em 203 regies de sade. Os Planos de Ao Regionais tm o objetivo de
reorganizar o cuidado de gestantes e crianas, a partir da lgica de suficincia e qualidade da
ateno bsica e hospitalar, regulao e controle (BRASIL, 2014b).
A cobertura em todo o territrio nacional significa um avano no acesso s aes da
Rede Cegonha, amplia as variantes iniciais, tornando os processos de planejamento,
implantao, financiamento, monitoramento e avaliao mais complexo. A fim de ilustrao
da amplitude da cobertura da Rede, em setembro de 2013, 100% dos estados j estavam
aderidos a Rede e 5.550 municpios com adeso ao componente ateno bsica (GIOVANNI,
2013).
A anlise de implantao de programas geram conhecimentos que podem contribuir
para a identificao de problemas relacionados organizao e funcionamento desses
programas nas pesquisas avaliativas, bem como, sustentar decises direcionadas ao seu
aprimoramento e consolidao (GUIMARES et al., 2013).
Avaliar emitir um parecer a partir de informaes prvias e processuais de
determinado objeto de anlise. Avaliar um projeto e divulgar os resultados uma forma de se
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prestar contas sociedade sobre sua origem, seu objetivo, as aes desenvolvidas
possibilitando identificar boas e ms qualidades nas atividades desenvolvidas no sentido de
auxiliar as correes que devam ser feitas para melhorar os atendimentos (AMORAS;
RODRIGUES, 2009).
A implantao da cultura avaliativa ocorre quando adota-se uma perspectiva de uma
avaliao til possibilitando a incluso e interferncia dos diferentes grupos ou atores
envolvidos no processo avaliativo (os prestadores, os profissionais, os usurios, os gestores),
o que potencializa e renova a avaliao no cotidiano (CRUZ, 2011).
Tendo vista o carter inovador da estratgia Rede Cegonha e consequente motivao
em conhecer mais sobre esta rede, o interesse pela temtica surgiu a partir do conhecimento
dos benefcios da Rede Cegonha na vida de mulheres e crianas, a qual visa principalmente, a
reduo da mortalidade materna e infantil, o incentivo ao parto normal humanizado e
intensificao da assistncia integral sade de mulheres e crianas.
Assim, torna-se importante a identificao de fatores do contexto organizacional que
favorecem ou dificultam esse processo, como a base terica, conceitual e normativa da rede
cegonha, recursos financeiros, estrutura fsica, recursos humanos, operacionalizao e
implementao da rede cegonha. Fatores estes que surgem a partir de uma grande demanda
de sade influenciando fortemente nos resultados e produtos de sade e possibilita uma
assistncia humanizada, qualificada e integral sade da populao. Acrescenta-se ainda, o
incipiente nmero de estudos de avaliao da rede cegonha.
A partir dos discursos de gestores e profissionais participantes do processo de
implantao da Rede Cegonha, poder se ter a garantia de novos conhecimentos a partir de
um panorama da realidade de funcionamento desta Rede para que estratgias sejam traadas
no intuito de sustentar e aprimorar seu funcionamento.
 15

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Avaliar a implantao da rede cegonha no municpio de Floriano a partir do discurso

dos gestores e atores envolvidos no processo de implantao.

2.2 Objetivos Especficos

Caracterizar a Rede Cegonha no mbito municipal;

Descrever o discurso dos gestores e atores envolvidos no processo de implantao da
Rede Cegonha;
Identificar fatores do contexto organizacional que podem favorecer ou dificultar o
processo de implantao da Rede Cegonha.
 16

3 REVISO DE LITERATURA

Segundo reflexes de Minayo (2012), a definio de um objeto ocorre a partir do seu

esclarecimento e contextualizao por meio da teoria tornando-o um fato cientfico
construdo, e para isso, preciso buscar conhecimentos acumulados, casos como o da
presente pesquisa, em que h poucos estudos sobre o assunto.
Assim, realizou-se uma reviso de literatura sobre a Rede Cegonha, as polticas e
programas de ateno sade da mulher e da criana e avaliao de polticas, programas e
servios de sade. Para a busca e a obteno de informao foi aplicada uma reviso na
Biblioteca Virtual em Sade (BVS) e nos Descritores em Cincias da Sade (DeCS). As
palavras-chave utilizadas foram: avaliao de programas e projetos de Sade, sade materno-
infantil, avaliao em sade.

3.1 Rede Cegonha

A estratgia Rede Cegonha, instituda no mbito do SUS, visa assegurar mulher o

direito ao planejamento reprodutivo e a ateno humanizada gravidez, ao parto e ao
puerprio, bem como, criana, o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e
desenvolvimento saudveis, compreendendo uma srie de aes de ateno sade,
organizados a partir de quatro componentes: pr-natal; parto e nascimento; puerprio e
ateno integral sade da criana e sistema logstico: transporte sanitrio e regulao
(BRASIL, 2011b).
A ateno ao pr-natal de qualidade fundamental para a sade materna e neonatal, e
tem como objetivo principal, acolher a mulher desde o incio da gravidez e assegurar no final
da gestao, o nascimento de uma criana saudvel (BRASIL, 2013a). Segundo a Pesquisa
Nacional de Demografia, Sade da Criana e da Mulher - PNDS (2009), a realizao de pelo
menos seis consultas de pr-natal ocorreu em apenas 80,9% das gestaes. J no Norte e
Nordeste a ateno foi ainda pior, onde, respectivamente 35% e 27,7% das gestantes, no
tiveram este direito garantido, bem como 29,2% das que residem no meio rural.
Vrios aspectos para se considerar o pr-natal qualificado devero ser buscados por
todos no mbito da Rede Cegonha. Primeiramente, necessrio ocorrer a captao precoce da
gestante, e para isso, a gestante deve confirmar a gravidez e ter acesso aos cuidados pr-natais
antes de completar 12 semanas de gestao. necessrio que, as equipes de ateno bsica,
com o apoio do gestor municipal, atuem com ateno especial para adolescentes e jovens, no
 17

planejamento reprodutivo e no reconhecimento dos sinais de gravidez, e, aps o incio do pr-

natal, realizar os exames e ter os resultados em tempo hbil (BRASIL, 2011a).
A captao precoce e o nmero de visitas tm melhorado ao longo do tempo. Levado
em considerao apenas o nmero de consultas e o incio do acompanhamento pr-natal,
Martinelli et al. (2014) encontrou 69,0% de adequao do processo de assistncia pr-natal
segundo os parmetros do PHPN, acrescido dos procedimentos previstos pela Rede Cegonha
no SUS de uma microrregio do Esprito Santo.
Dentre as aes previstas no componente pr-natal, est o acolhimento s
intercorrncias na gestao com avaliao e classificao de risco e vulnerabilidade; acesso ao
pr-natal de alto de risco; realizao dos exames de pr-natal de risco habitual e de alto risco e
acesso rpido aos resultados; vinculao da gestante desde o pr-natal ao local de realizao
do parto; qualificao do sistema e da gesto da informao; implementao de aes
relacionadas sade sexual e reprodutiva, preveno e tratamento DST/HIV/Aids e Hepatites
e apoio s gestantes nos deslocamentos para as consultas de pr-natal e para o local do parto
(BRASIL, 2011b).
O anexo III da Portaria 1.459, de 2011, prev novos exames financiados pelo MS a
partir da adeso Rede Cegonha: teste rpido de gravidez; teste rpido de sfilis; teste rpido
de HIV; cultura de bactrias para identificao (urina); acrscimo de mais um exame de
hematcrito e hemoglobina; ampliao do ultrassom obsttrico para 100% das gestantes;
proteinria (teste rpido); Teste indireto de antiglobulina humana (TIA) para gestantes que
apresentarem Rh negativo.
No anexo esto previstos ainda, exames adicionais para gestantes de alto risco, como
a contagem de plaquetas; dosagem de protenas (urina 24 horas); dosagens de uria, creatinina
e cido rico; eletrocardiograma; ultrassom obsttrico com Doppler; cardiotocografia
anteparto (BRASIL, 2011b).
No estudo de Martinelli et al. (2014), a realizao de exames obrigatrios
preconizados pela Rede Cegonha, variou de 2,6% para teste rpido de proteinria, a 84,7%
para o Coombs indireto, enquanto que nenhum atendimento pr-natal de alto risco foi
considerado adequado segundo os critrios da Rede Cegonha. Das 44 mulheres com gravidez
de alto risco, realizaram contagem de plaquetas apenas 11,4%; dosagem de protenas,
dosagem de uria, creatinina e cido rico 9,1%; eletrocardiograma 6,8%; ultrassonografia
com Doppler 43,2% e cardiotocografia anteparto 4,5%.
A Portaria n 1.222/2012 autoriza o repasse de recursos, em parcela nica, para
estados e municpios, referentes aos novos exames do Componente pr-natal da Rede
 18

Cegonha, nesta foram excludos os municpios contemplados pelas portarias n 2.985/2011 e

n 534/2012. Os recursos para os municpios representam 100% do valor de custeio dos novos
exames de pr-natal referente ao perodo de maio de 2012 a abril de 2013, excluindo os
valores referentes ao Teste Rpido de Gravidez. Autoriza ainda, o repasse de recursos, em
parcela nica, aos tetos financeiros dos municpios, referentes ao Teste Rpido de Gravidez
(BRASIL, 2011d, 2012e, 2012f).
Na assistncia ao parto que trata o componente parto e nascimento da Rede Cegonha,
em apenas 30,4% dos partos normais a mulher recebeu medidas para alvio da dor segundo a
PNDS (2009), e a porcentagem da cesariana ocorreu em 43,8% dos nascimentos, tendo sido
mais frequente nas regies Sudeste (51,7%), Sul (51,6%) e Centro-Oeste (48,8%), em
usurias do sistema privado de sade e entre mulheres de classe econmica mais alta.
Nesse sentido, esto destacadas as seguintes aes no componente parto e
nascimento da Rede Cegonha: suficincia de leitos obsttricos e neonatais de acordo com as
necessidades regionais; ambincia das maternidades; prticas de ateno sade baseada em
evidncias cientficas, nos termos do documento "Boas prticas de ateno ao parto e ao
nascimento"; garantia de acompanhante desde o acolhimento ao ps-parto imediato;
realizao de colhimento com classificao de risco; estmulo implementao de equipes
horizontais do cuidado nos servios de ateno obsttrica e neonatal; e estmulo
implementao de Colegiado Gestor nas maternidades e outros dispositivos de co-gesto
tratados na Poltica Nacional de Humanizao (BRASIL, 2011b).
J o componente puerprio e ateno integral sade da criana tm as seguintes
aes: promoo do aleitamento materno e da alimentao complementar saudvel;
acompanhamento da purpera e da criana na ateno bsica com visita domiciliar na
primeira semana aps a realizao do parto e nascimento; busca ativa de crianas vulnerveis;
implementao de estratgias de comunicao social e programas educativos relacionados
sade sexual e sade reprodutiva; preveno e tratamento das DST/HIV/Aids e Hepatites; e
orientao e oferta de mtodos contraceptivos (BRASIL, 2011b).
No que se refere alimentao saudvel e o aleitamento materno, durante o pr-
natal que o atendimento da mulher deve contemplar aes de avaliao nutricional, devendo
ser acolhida e orientada pela equipe de sade sobre prticas de alimentao adequada e
saudvel, alm, de iniciar as orientaes sobre o aleitamento materno (BRASIL, 2013a).
O componente sistema logstico, transporte sanitrio e regulao contemplam as
aes de: promoo, nas situaes de urgncia, do acesso ao transporte seguro para as
gestantes, as purperas e os recm nascidos de alto risco, por meio do Sistema de
 19

Atendimento Mvel de Urgncia - SAMU Cegonha; implantao do modelo "Vaga Sempre",

com a elaborao e a implementao do plano de vinculao da gestante ao local do parto; e
implantao e/ou implementao da regulao de leitos obsttricos e neonatais, assim como a
regulao de urgncias e a regulao ambulatorial (consultas e exames) (BRASIL, 2011b).
Para Giovanni (2013) os sistemas de transporte, monitoramento, de informaes e
outros ofertam apoio Rede Cegonha e outras redes, reduzem a dualidade de sistemas e
produo de ampliao da cobertura dos sistemas com informaes dos usurios do SUS e de
servios e dados do MS mais organizadas e de mais fcil acesso mesmo com as dificuldades
de estruturao dos sistemas e de mo de obra qualificada para oper-los.

3.2 Operacionalizao da Rede Cegonha

No que diz respeito sua operacionalizao, esta executada em cinco fases: adeso
e diagnstico, desenho regional, contratualizao dos pontos de ateno, qualificao dos
componentes, e certificao. Para isso, cabe Unio: apoio implementao, financiamento,
monitoramento e avaliao da iniciativa em todo territrio nacional; aos Estados e
Municpios, por meio da Secretaria Estadual de Sade: apoio implementao, a coordenao
do Grupo Condutor Estadual (ou municipal) da Rede Cegonha, financiamento,
contratualizao com os pontos de ateno sade sob sua gesto, monitoramento e avaliao
em nvel estadual ou municipal (BRASIL, 2011b).
Na fase de adeso, a Rede Cegonha passou por modificaes a fim de adequar-se
realidade brasileira e facilitar o acesso a todos os municpios do Brasil. Em 2012, alm da
adeso regional, aplicada ao conjunto de municpios das Regies de Sade priorizadas em
Colegiado Intergestor Regional (CIR) e/ou Comisso Intergestores Bipartite (CIB), foram
facilitadas as formas de adeso Rede Cegonha para os municpios que no compunham uma
das Regies de Sade prioritria (GIOVANNI, 2013).
importante destacar o conceito da CIB, criada juntamente com as Comisso
Intergestores Tripartite (CIT) em 1993 a partir da descentralizao do SUS, em que os trs
nveis de governo so corresponsveis pela sua gesto. A CIB a instncia que rene o gestor
estadual e os gestores municipais por representantes da Secretaria Estadual de Sade (SES) e
do Conselho de Secretrios Municipais de Sade dos Estados (COSEMS) enquanto, a CIT
rene gestores das trs esferas de governo, formada por representantes do MS, do Conselho
Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretrios
Municipais de Sade (CONASEMS) (AGUIAR, 2011).
 20

Os municpios aderem Rede Cegonha de duas formas: Regional ou Isolada. A

primeira consiste na adeso de todos os municpios de uma determinada regio ao mesmo
tempo, enquanto que na Isolada o municpio faz a sua adeso independente dos demais
municpios. A adeso isolada possui dois tipos: Facilitada, feita no Sistema de Plano de Ao
de Rede Temtica (SISPART), ou Integrada, feita atravs do Programa de Melhoria do
Acesso e da Qualidade (PMAQ) (SESAPI, 2014a).
Assim, a adeso Integrada est prevista para os municpios com adeso ao PMAQ,
enquanto que a adeso Facilitada, feita no SISPART, est prevista para os municpios que no
compem uma Regio de Sade prioritria e que no aderiram ao PMAQ. Porm, os
municpios aderidos ao PMAQ que estiverem em processo de adeso facilitada devem
prosseguir at a sua concluso e publicao do plano de ao no SISPART. Essas so duas
modalidades de adeso previstas no que se refere adeso especfica aos componentes pr-
natal/Ateno Integral Sade da Criana (BRASIL, 2012c).
O SISPART foi desenvolvido com o intuito de acelerar o processo de construo e
anlise dos Planos de Ao a serem elaborados nos Municpios e Regies de Sade. Na
adeso facilitada, os municpios acessam e cadastram usurios responsveis pela alimentao
das informaes no SISPART, realizam sua programao da Rede Cegonha, preenchem os
campos para concluso ou publicao do Plano de Ao e o Termo de Compromisso de
adeso municipal Rede Cegonha. Os municpios que aderiram ao PMAQ e ainda no
efetivaram a adeso aos componentes I e II da Rede Cegonha, tambm se comprometem com
suas metas e aes (BRASIL, 2012c).
De acordo com a Portaria n 1.459/2011, as fases de adeso e diagnstico contemplam
as aes: apresentao da Rede Cegonha no Estado, Distrito Federal e Municpios;
apresentao e anlise da matriz diagnstica conforme o Anexo I da Portaria 1.459 na CIB, no
Colegiado de Gesto da Secretaria Estadual de Sade do Distrito Federal (CGSES/DF) e CIR;
homologao da regio inicial de implementao da Rede Cegonha na CIB e CGSES/DF; e
instituio de Grupo Condutor Estadual da Rede Cegonha, formado pela SES, COSEMS e
apoio institucional do MS.
Portanto, realizada a anlise da situao da sade da mulher e da criana de cada
Municpio da regio, em seguida, elaborado o Desenho Regional da Rede Cegonha e ento,
produzido o Plano de Ao regional e municipal da Rede Cegonha. Este plano ento,
pactuado na CIR, homologado na CIB e no caso do Distrito Federal, a pactuao d-se no
CGSES/DF. A fase de elaborao do desenho da Rede Cegonha no Municpio ocorre com
contratualizao dos pontos de ateno da Rede e instituio do Grupo Condutor Municipal,
 21

em que, cada componente da rede ser qualificado atravs do cumprimento de requisitos

mnimos e aps a verificao da qualificao desses componentes o MS certificar a Rede
Cegonha no territrio, e realizar reavaliaes anuais da certificao (BRASIL, 2012c).
Vale ressaltar que os Municpios que no contam com servios que realizam o parto
e nascimento, includos os exames especializados na gestao, podero aderir Rede
Cegonha no componente pr-natal, o que significa realizar as aes previstas no art. 7, inciso
I, da Portaria n 1.459/2011.
O plano de ao consiste no registro das atividades estratgicas, suas metas
qualitativas e quantitativas com as respectivas programaes fsica e financeira, de acordo
com a Portaria GM/MS n 650, de 5 de outubro de 2011, que dispe sobre os Planos de Ao
regional e municipal da Rede Cegonha, documentos orientadores para a execuo das fases de
implementao da rede, assim como, para repasse dos recursos, o monitoramento e a
avaliao da implementao da Rede Cegonha (BRASIL, 2011e).
Os municpios que aderirem Rede Cegonha devem solicitar acesso ao Sistema de
Acompanhamento do Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento
SISPRENATAL, atravs do monitoramento e avaliao da ateno ao pr-natal e ao puerprio
prestadas pelos servios de sade a cada gestante e recm-nascido, desde o primeiro
atendimento na unidade bsica de sade at o atendimento hospitalar de alto risco (SESAPI,
2014b).
A Rede Cegonha ser financiada com recursos da Unio, dos Estados, do Distrito
Federal e dos Municpios, cabendo Unio, por meio do MS, o aporte dos recursos definidos
no Anexo II da Portaria n1. 459/2011 com alteraes da Portaria n 2.351 de 5 de outubro de
2011.
Do mesmo modo, a Rede Cegonha financiar os programas de Ampliao e/ou
Reforma de CPN; de CGBP; Ampliao e/ou Reforma para adequao da ambincia em
servios que realizam partos; Reforma de UTI neonatal e UTI adulto para ampliao de leitos;
Aquisio de equipamentos e materiais para CPN e para CGBP; para a adequao da
ambincia em servios que realizam partos de acordo com os parmetros estabelecidos na
RDC n 36 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA); para UTI neonatal e UTI
adulto para ampliao de leitos (BRASIL, 2012d).
O financiamento do componente d-se pelos seguintes recursos: 100% de custeio dos
novos exames do pr-natal a ser repassado em duas parcelas fundo a fundo, sendo a primeira
parcela calculada de acordo com a estimativa de gestantes e repassada mediante apresentao
do Plano de Ao Regional acordado na Comisso Intergestora Regional; a segunda parcela,
 22

seis meses aps a primeira, e a partir desse momento, os repasses passam a ser mensais
(BRASIL, 2011b). Financia tambm 100% de custeio de kits para as UBS, gestantes e para
parteiras tradicionais, 100% das usurias do SUS com ajuda de custo para apoio ao
deslocamento da gestante para o pr-natal e para o local de ocorrncia do parto, de acordo
com a Portaria GM/MS n 650, de 5 de outubro de 2011.
A implementao da Rede Cegonha, de acordo com o art. 5 da Portaria 1.459 de
2011, deve ocorrer de forma gradativa, em todo territrio nacional respeitando-se critrios
epidemiolgicos, tais como taxa de mortalidade infantil, razo de mortalidade materna e
densidade populacional.

3.3 Rede Cegonha no Contexto das Redes de Ateno Sade

Para Cavalcanti (2013), a Rede Cegonha traz a perspectiva de que os pontos de

ateno necessrios ao cuidado materno-infantil devem estar conectados e funcionar em rede,
minimizando, assim, a fragmentao, o desperdcio de recurso e a ineficincia, e tambm, a
busca em garantir a integralidade da assistncia.
Em 2010 foi publicada a Portaria/GM n 4279 de 30 de dezembro de 2010 que
estabeleceu diretrizes para a organizao das Redes de Ateno Sade (RAS) no mbito do
SUS, com o objetivo de superar a fragmentao dos servios, possibilitar o provimento de
ateno integral e contnua, e caracteriza-se pelo estabelecimento de relaes horizontais entre
os pontos de ateno pelo entendimento da Ateno Primria Sade (APS) como centro de
comunicao, tendo em vista melhores resultados sanitrios (BRASIL, 2010b).
Em consonncia com essa portaria, a organizao da Rede Cegonha deve possibilitar
a continuidade das aes de ateno sade materna e infantil, pela articulao dos distintos
pontos de ateno sade, do sistema de apoio, do sistema logstico e da governana da rede
de ateno sade (BRASIL, 2011b).
Esta organizao d-se a partir das seguintes diretrizes: garantia do acolhimento com
avaliao e classificao de risco e vulnerabilidade, ampliao do acesso e melhorias da
qualidade do pr-natal; garantia de vinculao da gestante unidade de referncia e ao
transporte seguro; garantia das boas prticas e segurana na ateno ao parto e nascimento;
garantia da ateno sade das crianas de zero a vinte e quatro meses com qualidade e
resolutividade e garantia de acesso s aes do planejamento reprodutivo (BRASIL, 2011b).
De acordo com Mendes (2011), as RAS permitem responder, com efetividade,
eficincia, segurana, qualidade e equidade, s condies de sade da populao brasileira
 23

sendo uma nova forma de organizar o sistema de ateno sade em sistemas integrados,
enquanto os sistemas fragmentados so isolados e incomunicados uns dos outros que, em
geral, no h uma populao adscrita de responsabilizao.
Mendes (2011) coloca o Programa Me Curitibana (PMC) como o provvel e mais
bem sucedido e sustentvel programa das RAS construda no SUS e afirma que isso se deve
sua concepo como rede integrada de ateno materno-infantil desde o seu incio. O
programa tem doze anos de existncia, institudo pela Resoluo n 002/99, da Secretaria
Municipal de Sade de Curitiba, de 8 de maro de 1999. O programa j acompanhou
aproximadamente 200 mil gestantes nos seus anos de vida. 60,8% do total de gestantes de
Curitiba foram atendidas pelo SUS.
Segundo Burger et al. (2011), as aes do Programa Me Curitibana de captao
precoce da gestante, diagnstico laboratorial, organizao dos fluxos, medidas rpidas de
interveno, adeso ao tratamento, acompanhamento da criana e da mulher tm auxiliado na
diminuio da transmisso vertical do HIV com reduo de 5,1% em 1999 para 2,5% em
2009.
A proposta da Rede Cegonha foi formulada nesse contexto, considerando a
importncia de se trabalhar regionalmente, sendo, a regionalizao um elemento fundamental
para a obteno da integralidade do sistema e para melhorar a integrao entre as bases
municipais de servios de sade. A regionalizao prope-se a orientar o processo de
descentralizao na construo de redes capazes de garantir a integralidade do cuidado, o
direito sade, acesso aos diferentes nveis, resolubilidade e qualidade da assistncia
(BRASIL, 2011a; AGUIAR, 2011).
Inicialmente a Rede Cegonha se propunha a cobrir a populao das regies da
Amaznia Legal e Nordeste, porm a proposta foi revista e universalizada, oferecendo
cobertura para todo o territrio nacional, o que significa um avano no acesso s aes da
Rede Cegonha, amplia as variantes iniciais, tornando os processos de planejamento,
implantao, financiamento, monitoramento e avaliao mais complexo, com 100% dos
estados aderidos e 5.550 municpios com adeso ao componente ateno bsica em 2013
(GIOVANNI, 2013).
 24

3.4 Polticas e Programas de Ateno Sade da Mulher e da Criana

Em mbito nacional, o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher

(PAISM) de 1984 um dos marcos referenciais em relao aos direitos sexuais e reprodutivos
que significou um avano em termos de direitos reprodutivos, entretanto, ele enfrentou
dificuldades polticas, financeiras e operacionais para a sua implementao (BRASIL, 2010c).
O Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) (1997) e o Programa Sade
da Famlia (PSF), hoje designado por Estratgia Sade da Famlia (ESF) tambm prezavam
pela sade da mulher e da criana. Em 2004, a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade
da Mulher (PNAISM) enfatiza a melhoria da ateno obsttrica, o planejamento familiar, a
ateno ao abortamento inseguro e s mulheres e s adolescentes em situao de violncia
domstica e sexual (FERNANDES, VILELA, 2014; BRASIL, 2010c).
Da mesma forma que as polticas de ateno sade mulher citadas anteriormente, a
Rede Cegonha tambm tem como princpio a garantia dos direitos sexuais e dos direitos
reprodutivos de mulheres, homens, jovens e adolescentes, e contempla ainda: o respeito, a
proteo e a realizao dos direitos humanos; o respeito diversidade cultural, tnica e racial;
a promoo da equidade; o enfoque de gnero; a participao e a mobilizao social; e a
compatibilizao com as atividades das redes de ateno sade materna e infantil em
desenvolvimento nos Estados (BRASIL, 2011b).
A estratgia Rede Cegonha, implantada a mais de trs anos, j tem gerado crticas
entre feministas da Rede Nacional Feminista de Sade. Em entrevista realizada em 05 de abril
de 2011, a cientista social Tlia Negro, recebeu o anncio da Rede Cegonha como um
retrocesso, que desumaniza o evento reprodutivo deixando de debater a liberdade de escolha
da maternidade e tambm a legalizao ou descriminalizao do aborto, em que desaparece o
lugar da mulher, e consequentemente, seus direitos sexuais e reprodutivos, dando lugar
cegonha (NEGRO, 2011).
Segundo Carneiro (2013), a denominao Rede Cegonha, criticada pelas feministas,
seria uma divergncia e tenta esclarecer que o termo Rede Cegonha vem atrelado a idia de
transporte e de mala, em detrimento da gestao e do parir, cabendo, portanto, mulher parir,
enquanto, sociedade, cabe viabilizar o seu transporte e suporte.
Assim, os direitos sexuais e reprodutivos, o reconhecimento da universalidade desses
direitos, fundamental para a qualificao da proposio de polticas pblicas, onde a prtica
sexual e a maternidade/paternidade direito de todos e garantidos pelo Estado por meio de
 25

aes e estratgias que promovam seu exerccio mediante condies saudveis e livre de
riscos (BRASIL, 2010c).
O PHPN institudo atravs da Portaria n 569, de 1 de junho de 2000, veio para
ampliar as aes j adotadas pelo MS na ateno gestante, e tem como principal objetivo
assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pr-natal, da
assistncia ao parto e puerprio s gestantes e ao recm-nascido, na perspectiva dos direitos
de cidadania (BRASIL, 2000, 2002).
Diante dos esforos para melhorar a sade materno-infantil identificam-se ainda
elevadas taxas de morbimortalidade materna e infantil, sobretudo a neonatal; rede de ateno
fragmentada e pouco resolutiva; modelo inadequado de ateno, no respeitando as
evidncias cientficas, os princpios de humanizao do cuidado e os direitos da mulher e da
criana.
Ainda que registros de 1990 e 2007 mostrarem uma acentuada diminuio da
mortalidade materna, passando de 140 bitos por 100 mil nascidos vivos para 75 bitos por
100 mil nascidos vivos, em 2011 a RMM no Brasil foi de 64,8 mortes por 100 mil nascidos
vivos, sendo considerada alta (BRASIL, 2010a, 2012a).
A taxa de mortalidade infantil passou de 53,7 em 1990 para 17,7 bitos por mil
nascidos vivos em 2011 no Brasil, alcanando a meta de reduo da mortalidade na infncia
de 17,9 bitos por mil nascidos vivos at 2015. Houve tambm reduo na desigualdade
regional, com diminuio em todas as regies do pas, verificando-se um ritmo mais acelerado
no Nordeste. Contudo, em 1990, a mortalidade na regio Nordeste era 2,5 vezes maior que a
do Sul, diferena que foi reduzida para 1,6 vezes em 2011(BRASIL, 2014b; 2012b).
Diante disso, desde 2011 o governo federal vem implementando a Rede Cegonha
como forma de complementar o PHPN e, com isso, tem por objetivos fomentar a
implementao de um novo modelo de ateno sade da mulher e da criana, desde o parto
at 24 meses; organizar a Rede de Ateno Sade Materna e Infantil, para que esta garanta
acesso, acolhimento e resolutividade; e reduzir a mortalidade materna e infantil com nfase no
componente neonatal (BRASIL, 2011b).
Para o PHPN (2002), a humanizao compreende dois aspectos fundamentais: o
primeiro, a convico de que dever das unidades de sade receber com dignidade a mulher,
seus familiares e o recm-nascido; o outro refere-se adoo de medidas e procedimentos
benficos para o acompanhamento do parto e do nascimento, evitando intervenes
desnecessrias, que com frequncia acarretam maiores riscos para ambos.
 26

De acordo com a Carta dos Direitos dos Usurios da Sade (2011c) no art. 4, toda
pessoa tem direito ao atendimento humanizado e acolhedor, ambiente limpo, confortvel e
acessvel a todos, realizado por profissionais qualificados.
Tomando-se como referncia o primeiro aspecto fundamental descrito anteriormente,
a noo de acolhimento no campo da sade tem sido identificada como aes tomadas
isoladamente e descomprometida com os processos de responsabilizao e produo de
vnculo. Assim, muitos servios de sade convivem com filas madrugadoras nas portas,
preocupao com a produo de procedimento em detrimento dos resultados e efeitos para os
sujeitos que esto sob sua responsabilidade, encontram-se muito atarefados, com os
profissionais at mesmo exaustos de tanto realizar atividades, mas no conseguem avaliar e
interferir nessas atividades de modo a melhor qualific-las (BRASIL, 2006).
Abordando o aspecto que trata da adoo de medidas e procedimentos benficos para
o acompanhamento do parto e do nascimento, evitando intervenes desnecessrias, a elevada
porcentagem de cesarianas e sua realizao indiscriminada e s vezes desnecessria, tambm
representa um grande desafio para a poltica e sade, pois envolve riscos tanto para a me
quanto para a criana, alm de custos adicionais para o sistema de sade (BRASIL, 2014b).
O estudo realizado no Hospital Regional Materno Infantil de Imperatriz-MA revelou
que o valor percentual de partos vaginais (60,4%) ainda sobressaiu a quantidade de partos
cesreos (39,6%), porm o ndice de cesreo considerado superior ao preconizado pelo MS
e pela Organizao Mundial de Sade (OMS), os quais determinam respectivamente, at 25%
e at 15% do nmero total de partos cesreos realizados em um servio de sade (RIBEIRO
et al., 2014).
Diante do exposto, Vilarinho, Nogueira e Nagahama (2013) na avaliao da
qualidade da ateno ao trabalho de parto e parto de adolescentes com filhos nascidos vivos
em uma instituio de sade de Teresina PI, completaram que o desafio dos servios de
sade no atendimento qualificado ao parto aliar o conhecimento cientfico humanizao.
Assim, o componente: Parto e Nascimento da Rede Cegonha surge para contemplar
aes de prticas de ateno sade baseada em evidncias cientficas, nos termos do
documento da OMS, de 1996: "Boas prticas de ateno ao parto e ao nascimento". Este
documento desenvolveu uma classificao das prticas comuns na conduo do parto normal,
orientando para o que deve e o que no deve ser feito no processo do parto. Estas
recomendaes devem ser adotadas por todos os servios que atendem ao parto e a no
adoo de prticas cientificamente comprovadas como benficas e protetoras significa
 27

negligncia no cuidado, colocando em risco desnecessrio mulheres e bebs (BRASIL,

2011a).
Giovanni (2013) em uma anlise qualitativa da Rede Cegonha, desde a sua
concepo at a sua implantao no territrio descreveu como foras da Rede: seu
planejamento e estrutura de acordo com os conceitos e modelo de rede adotado pelo MS,
populao claramente definida, o PMAQ-AB tem entre seus elementos de avaliao algumas
aes da Rede Cegonha e seu Modelo de Ateno traz um diferencial, pois aborda aspectos
culturais, polticos, ideolgicos, tcnicos e ticos, fortalecendo, assim, o MS no enfretamento
do corporativismo e da mercantilizao da sade e do parto.
Apesar disso, Martinelli et al. (2014), no seu estudo de avaliao da adequao do
processo de assistncia pr-natal segundo os parmetros do PHPN, acrescido dos
procedimentos previstos pela Rede Cegonha no Esprito Santo foi apresentado frequncias
elevadas para muitos parmetros quando analisados individualmente, embora, a adequao
total ao PHPN e Rede Cegonha apresentou-se muito baixa.

3.5 Avaliao de Polticas, Programas e Servios de Sade

A avaliao uma atividade antiga e inerente ao prprio processo de aprendizagem.

No decorrer dos anos 70 a necessidade de avaliar as aes sanitrias se imps e houve o
desejo indispensvel de controlar os custos do sistema de sade sem que, por isso, fosse
questionada a acessibilidade suficiente de todos a servios de sade de qualidade. Neste
contexto, a avaliao parece ser a melhor soluo frente necessidade de informao sobre o
funcionamento e a eficcia do sistema de sade (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997).
Assim, a avaliao consolidou-se como uma prtica de interveno poltica do
Estado, nos sistemas, servios, programas e projetos poltico-sociais, e definiu-se tambm
como um campo de conhecimento, com a busca de aportes cientficos que lhe dessem
sustentao e credibilidade (CRUZ, 2011).
As definies da avaliao so numerosas, porm, ainda no existe um consenso
estabelecido na literatura sobre o conceito de avaliao. De maneira genrica, Bosi e Mercado
(2006) escrevem que avaliar um processo essencialmente humano e realizado cordialmente
por qualquer pessoa e significa julgar, medir, estimar, classificar, analisar criticamente algum
ou alguma coisa.
Dentro das concepes de Amoras e Rodrigues (2009), avaliar emitir um parecer a
partir de informaes prvias e processuais de determinado objeto de anlise. Avaliar um
 28

projeto e divulgar os resultados uma forma de se prestar contas sociedade sobre os atos
desenvolvidos, qual foi o motivo de sua criao, seu objetivo etc. Alm disso, as avaliaes
permitem encontrar boas e ms qualidades nas atividades desenvolvidas no sentido de auxiliar
as correes que devam ser feitas para melhorar os atendimentos.
Para Cruz (2011) participamos de alguma forma de processos de avaliao, que
visam verificar resultados, alcance de objetivos, checagem de conhecimentos e outros, e, em
razo deles, nos organizamos socialmente, o que se constituiu na trajetria histrica da
humanidade. Reconhecer este aspecto um primeiro passo na construo de uma avaliao
que considere os sujeitos que participam dos processos.
Contandriopoulos et al. (1997) diz que avaliar consiste em fazer um julgamento de
valor a respeito de uma interveno ou sobre um de seus componentes, com o objetivo de
ajudar na tomada de decises. Este julgamento pode ser resultado da aplicao de critrios e
normas (avaliao normativa) ou se elaborar a partir de um procedimento cientfico (pesquisa
avaliativa). Assim, uma interveno qualquer, pode sofrer os dois tipos de avaliao, o
primeiro, buscando estudar os componentes da interveno em relao a normas e critrios, e
o segundo, examinar, por um procedimento cientfico, as relaes existentes entre os
diferentes componentes da interveno.
As avaliaes normativas tm carter mais descritivo, comparando os recursos
empregados na interveno e sua organizao (estrutura), os servios ou os bens produzidos
(processo), e os resultados obtidos, com critrios e normas, enquanto a pesquisa avaliativa
busca os fatores que condicionam determinada situao, como ao analisar as influncias de
desenvolvimento das intervenes e na produo dos seus efeitos em diferentes contextos.
(ALVES et al., 2010; CONTANDRIOPOULOS et al., 1997).
Raposo (2011) e Venncio et al. (2013) utilizaram a pesquisa avaliativa, no estudo da
avaliao da implantao do programa de controle da hansenase na rede bsica de Aracaju,
Sergipe e da anlise de implantao da Rede Amamenta Brasil: desafios e perspectivas da
promoo do aleitamento materno na ateno bsica, respectivamente, bem como, Costa e
Calvo (2014) avaliaram a implantao da Estratgia Sade da Famlia em Santa Catarina em
2004 e 2008.
Os estudos acima avaliaram diferentes intervenes, que podem ser: uma tcnica,
uma prtica, um tratamento, uma organizao, um programa, uma poltica. Contandriopoulos
et al. (1997) expe que uma interveno constituda pelo conjunto dos meios (fsicos,
humanos, financeiros, simblicos) organizados em um contexto especfico, em um dado
momento,para produzir bens ou servios como objetivo de modificar uma situao
 29

problemtica. Por exemplo, a Rede Cegonha, que foi implantada a partir da alta mortalidade
materno-infantil, utiliza-se de recursos fsicos, humanos e financeiros, implantados a partir do
contexto dos municpios para, enfim, produzir bens ou servios para a populao-alvo.
De uma forma mais reduzida, para Castro (2013), as polticas pblicas so definidas
a partir de seu ciclo e dizem respeito elaborao, implementao, ao monitoramento e
avaliao de aes do Estado sendo assim, identificadas com as aes planejadas e executadas
pelo Estado, com o objetivo de intervir e de transformar aspectos de uma determinada
realidade.
Segundo Bosi e Mercado (2006), a maioria das prticas avaliativas de polticas e
programas de sade, seguem o modelo tradicional ou positivista, em relao ao que acontece
em muitos lugares do mundo. Com base nesse referencial, adotam o pressuposto de que a
realidade corresponde a um conjunto de fatos observveis e quantificveis, e a avaliao passa
a ganhar um carter quantitativo, validvel, generalizvel e cientfico.
No entanto, para os autores, no domnio da pesquisa avaliativa preciso transitar da
etapa de descrio da deteriorizao fsica e emocional relacionada sade, para a anlise dos
programas implementados em resposta aos problemas de sade, que incorpora abordagens
qualitativas que resgatem a subjetividades dos atores envolvidos nessas prticas.
A anlise da pesquisa qualitativa avaliativa pode se decompor em seis tipos de
anlises: a estratgica, que analisa a adequao estratgica entre a interveno e a situao
problemtica; anlise da interveno, que estuda a relao existente entre os objetivos e os
meios empregados; da produtividade, que interroga o modo como os recursos so usados para
produzir servios; dos efeitos, determinando a eficcia dos servios; do rendimento, que faz a
anlise custo/benefcio, e a anlise da implantao, que aprecia as influncias da variao no
grau de implantao de uma interveno nos seus efeitos, e tambm, a do contexto, no qual a
interveno est implantada (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997).
O conceito de implantao refere-se extenso da operacionalizao adequada de
uma interveno, e o seu processo refere-se sua integrao a um dado contexto
organizacional (DENIS, CHAMPAGNE, 1997). A anlise da implantao se preocupa com as
relaes entre o contexto, as variaes na implantao e os efeitos produzidos pela
interveno, ela consiste justamente em especificar o conjunto dos fatores que influenciam os
resultados obtidos aps a introduo de uma interveno.
A anlise de implantao se apoia conceitualmente na anlise da influncia sobre trs
tipos de componentes: o primeiro, dos determinantes contextuais no grau de implantao das
intervenes; das variaes da implantao na sua eficcia (especificao do tratamento em
 30

sua dimenso emprica); da interao entre o contexto da implantao e a interveno nos

efeitos observados. (DENIS, CHAMPAGNE, 1997).
O conhecimento gerado em pesquisas avaliativas voltadas para anlise de
implantao de programas pode contribuir para a identificao de problemas relacionados
organizao e funcionamento desses programas, bem como, sustentar decises direcionadas
ao seu aprimoramento e consolidao (GUIMARES et al., 2013).
 31

4 METODOLOGIA

4.1 Tipo e Abordagem do Estudo

O estudo do tipo avaliativo teve uma abordagem qualitativa e utilizou a anlise de

implantao do componente que analisa a influncia dos determinantes contextuais no grau de
implantao das intervenes, ou seja, observou a variao do contexto organizacional e sua
relao com a implantao.
A pesquisa avaliativa tem o potencial de garantir novos conhecimentos, medir os
efeitos do programa, determinar a contribuio de um projeto para a concretizao de metas
mais amplas, compreender o processo e analisar o valor agregado do programa (BOSI,
MERCADO, 2006).
Diferente dos estudos quantitativos, em que os dados so colhidos de forma
padronizada e tratados com tcnicas de anlise sofisticadas e oferecem ao pesquisador certa
segurana quanto fidedignidade de seu estudo, Minayo (2012) afirma que a anlise do
material qualitativo feita como se todas as outras fases da pesquisa, como a preparao do
projeto e o trabalho de campo configurassem etapas muito simples e fceis de serem
resolvidas, em contraposio s dificuldades de como tratar os achados empricos e
documentais.
Em sntese, a anlise qualitativa feita utilizando-se os seguintes passos: conhecer os
termos estruturantes das pesquisas qualitativas, definir o objeto sob a forma de uma pergunta
ou de uma sentena problematizadora, delinear as estratgias de campo, dirigir-se
informalmente ao cenrio de pesquisa, ir a campo munido de teoria e hipteses, mas aberto
para question-las, ordenar e organizar o material secundrio e o material emprico, tipificar o
material recolhido no campo e fazer a transio entre a empiria e a elaborao terica,
produzir um texto fiel aos achados do campo, contextualizado e acessvel, e, por ltimo,
assegurar os critrios de fidedignidade e de validade (MINAYO, 2012).
Numa pesquisa avaliativa qualitativa a anlise busca alcanar a compreenso ou
explicao que se inicia com as prprias interpretaes que os atores fazem da situao e
finaliza com a interpretao dos envolvidos nas anlises (ALVES et al., 2010).
 32

4.2 Cenrio do Estudo

A seleo do municpio de Floriano deu-se pelo processo de implantao da Rede

Cegonha e por ser referncia no Sul do Estado. Floriano situa-se no estado do Piau, a 244
quilmetros da capital Teresina, possui uma populao de 57.690 habitantes, com rea de 3
409, 649 km2 e densidade demogrfica de 16, 92 hab/km2 (IBGE, 2010). O municpio conta
com 24 unidades bsicas de sade, 17 da zona urbana e 7 da zona rural.
Possui um Hospital Regional Estadual, que nos ltimos dois anos, tornou-se
referncia no Sul do Estado. Com as melhorias, o hospital triplicou o nmero de atendimentos
dirios, que passou de 5 mil para 15 mil atendimentos. No entanto, o governo do Estado,
atravs da SESAPI, j iniciou o projeto de construo do novo hospital na cidade de Floriano.
O mdico Pedro Atem, diretor do hospital, afirmou m entrevista que o hospital no tem mais
capacidade para ampliao e sua estrutura antiga. O hospital, de mdia complexidade, conta
com dez leitos de UTI e tem reduzido significativamente o nmero de pacientes enviados para
a capital Teresina (IAPEP, 2012).
Na Rede de Sade Mental, o municpio conta com Centros de Ateno Psicossocial
(CAPS) na Modalidade II e na Modalidade CAPS AD III Regional (Tratamento na
dependncia de lcool e outras drogas), este, proporciona ateno integral e contnua a
pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool, crack e outras drogas, com
funcionamento 24 horas, todos os dias da semana (SESAPI, 2014c).
O municpio apresenta Unidades de Suporte Bsico, Avanado e Motolncia
destinadas ao Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU 192), da Central de
Regulao das Urgncias Estadual do Piau. Floriano conta ainda, com o Hemocentro
Regional de Floriano Padre Martins. O Estado possui uma Hemorrede que composta de um
Hemocentro Coordenador situado na capital com trs Ncleos de Hemoterapia,
desempenhando atividades de coleta, estocagem e transfuso de sangue, localizados em Picos,
Parnaba e Floriano e vinte e oito agncias transfusionais (HEMOPI, 2014).
Em 18 de janeiro de 2014 foi inaugurada a Casa de Gestante, Beb e Purpera com
capacidade de acolher at 20 usurias, entre gestantes, purperas, purperas com e sem
recm-nascidos. A Casa situa-se a cerca de 500 metros do Hospital, com fcil acesso
unidade, um imvel provisrio e possui cinco quartos, dois banheiros, duas salas, uma copa,
uma cozinha, uma despensa, uma garagem, uma lavanderia e um amplo quintal com rvores
(SESAPI, 2014d).
 33

4.3 Sujeitos Participantes

Os sujeitos participantes foram gestores e profissionais envolvidos no processo de

implantao da Rede Cegonha no municpio de Floriano. Os sujeitos faziam parte de
instituies de sade pblica.
Feuerwerker e Merhy (2011) afirmam que no h a possibilidade de investigar um
servio, uma rede, seus arranjos e as prticas ali inscritas sem envolver os atores locais nesse
processo, fazendo com que a oportunidade da pesquisa seja um momento para o tipo de
reflexo autoanaltica. Gontijo, Xavier e Freitas (2012) corroboram com os autores
considerando que a subjetividade na vivncia dos sujeitos envolvidos deve sempre ser
includa nas avaliaes, pois est includa no processo de implantao e implicar nos
resultados esperados.
O nmero de entrevistados na perspectiva da pesquisa qualitativa no pode ser
previamente estabelecido com preciso, desta forma, utilizou-se como seleo a amostragem
por bola-de-neve (snowball). Ela tem a inteno de facilitar a aplicao por parte dos
pesquisadores, que vem sendo utilizado de forma quase que informal pelos pesquisadores, os
quais solicitam ao respondente que liste outros membros da populao-alvo (DEWES, 2013).
Adotou-se esta tcnica, pois gestores e profissionais so uma amostra de difcil
recolha devido grande quantidade de tempo que cosomem em tarefas burocrticas e laborais
e temtica inovadora.
O mtodo bem adequado para uma srie de investigaes e particularmente
aplicvel quando o foco do estudo sobre uma questo relativamente privada, sendo assim,
ela requer o conhecimento dos informantes para localizar as pessoas para o estudo utilizando
cadeias de referncia para recrutamento, ou seja, pessoas recrutando outras pessoas dentre
seus conhecidos (ALBUQUERQUE, 2009). Assim, o conjunto de informantes foi indicado
por um informante inicial selecionado a nvel de Floriano e o entrevistador solicitou que
indicasse onde possvel encontrar outro e assim, sucessivamente.
Para assinalar as diferentes falas e garantir da manuteno do anonimato dos
entrevistados, os profissionais foram identificados como P1, P2 e P3 e os gestores por G1,
G2, G3, G4, G5, G6 e G7. A figura 1 mostra como foi esse processo de recrutamento. Nesta
figura, a busca pelos enfermeiros referida pelo sujeito P1 no foi realizada por no fazer parte
do objeto de estudo da pesquisa.
 34

Foram entrevistados 10 sujeitos: 07 gestores de Floriano e de outros municpios,

dentre eles, diretores, coordenadores e secretrios de sade e 03 enfermeiros atuantes na rea
da sade da mulher. Esta diviso foi feita de acordo com o atual vnculo do entrevistado.

FIGURA 1 ESQUEMA DE RECRUTAMENTO DA AMOSTRA. FLORIANO (PI), 2015.

P1 Enfermeiros da ESF

P2
G7

G1 G2
P3

G3
G6

G4

G5

Fonte: Dados da pesquisa.

4.4 Instrumento e Coleta de Dados

Para realizao deste estudo foram realizadas consultas a documentos oficiais e

portarias que regulamentam a estratgia a nvel local, regional e estadual. Em adio, o
material foi colhido por meio de entrevistas semiestruturadas com os sujeitos participantes no
perodo de maio a junho de 2015.
Segundo Magalhes (2014) a anlise dos documentos e instrumentos normativos
permite identificar modelos causais adotados, enquanto a realizao de entrevistas em
profundidade favorecer a aproximao com as percepes, interesses e motivaes dos
atores vinculados no processo.
Na realizao das entrevistas solicitamos a aceitao na participao da pesquisa e
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TLCE) (APNDICE A) por parte
dos sujeitos e as entrevistas foram gravadas com durao mdia de 30 minutos, realizadas
mais comumente no prprio local de trabalho por escolha do entrevistado ou foram marcadas
com antecedncia conforme a disponibilidade dos sujeitos, feitas em um lugar de fcil
controle do entrevistado.
 35

As questes norteadoras foram centradas no processo de implantao da Rede

Cegonha, considerando a influncia do contexto organizacional e sua relao com a
implantao da mesma, sendo motivado pelas seguintes perguntas: Relate como est sendo o
processo de implantao da Rede Cegonha no municpio de Floriano-PI, Relate os fatores
que favorecem ou dificultam o processo de implantao da Rede Cegonha.

4.5 Anlise dos Dados e Apresentao dos Resultados

A anlise foi executada a partir da fala dos entrevistados, quanto ao conhecimento

das bases terica, conceituais e normativas da rede cegonha, dos recursos financeiros,
recursos humanos, a estrutura fsica, operacionalizao e implementao da rede cegonha no
mbito municipal, conhecendo os fatores facilitadores ou que dificultam ou dificultaram na
sua implantao.
Foi utilizado o discurso como material de anlise da pesquisa. A Anlise do Discurso
uma teoria que tem como objeto de estudo o prprio discurso que aborda a constituio do
sujeito discursivo, definindo-o como sendo um ser social, apreendido em um espao coletivo
existente a partir de ideologias, de um dado momento histrico e faz referncia, tambm, a
voz do sujeito discursivo que alm de revelar um lugar social, est atrelado ao contexto
histrico, poltico e social no qual o texto desenvolvido (FERNANDES, 2008).
Os dados obtidos foram transcritos literalmente e analisados separadamente atravs
de leitura vertical buscando o sentido global de cada uma. Aps as vrias leituras
interpretativas identificaram-se os eixos temticos para elaborao de categorias, com
identificao das palavras ou formas sintticas que marcam o discurso e se repetem,
visualizando assim as marcas lingusticas no material. O segundo momento foi de teorizao,
na qual as categorias surgidas na anlise das entrevistas fossem aprofundadas permitindo o
confronto com os achados nos documentos oficiais, portarias e teorias de outros
pesquisadores para subsidiar o processo de discusso acerca do objeto de estudo.

4.6 Aspectos ticos

A pesquisa buscou respeitar as questes ticas considerando a Resoluo 466 de 12

de dezembro de 2012 que aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas
envolvendo seres humanos, pesquisa que, individual ou coletivamente, tem como participante
 36

o ser humano, e o envolve de forma direta ou indireta, incluindo o manejo de seus dados,
informaes ou materiais biolgicos (BRASIL, 2013a).
Foi realizada aps o consentimento dos participantes por meio do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa da
Universidade Federal do Piau CEP-UFPI, do Campus Amlcar Ferreira Sobral. Foram
respeitados os princpios da autonomia, no maleficncia, beneficncia, justia e equidade,
dentre outros, e visou assegurar os direitos e deveres que dizem respeito aos participantes da
pesquisa, comunidade cientfica e ao Estado.
Teve como benefcios, a contribuio para a identificao de problemas relacionados
implantao, organizao e funcionamento desses programas, bem como, sustentar decises
direcionadas ao seu aprimoramento e consolidao. Tambm no ofereceu riscos fsicos ou
mentais, podendo causar algum constrangimento ao participante. Para amenizar este risco, foi
proporcionada a utilizao de linguagem clara e objetiva sem interrupes da fala do
participante.
Ao concordar em participar do estudo garantiu-se o anonimato do sujeito e acesso
aos profissionais responsveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dvidas em
qualquer etapa do estudo com sigilo dos seus dados e direito de retirar o consentimento a
qualquer tempo.
 37

5 RESULTADOS E DISCUSSO

Com base na anlise do discurso foi possvel elaborar as seguintes unidades de

discurso que caracterizam as dificuldades e facilidades encontradas no processo de
implantao da Rede Cegonha: (No) Protagonismo da ESF na Rede Cegonha; Sisprenatal:
um calcanhar de Aquiles para a Rede Cegonha; As ambiguidades do papel do estado na Rede
Cegonha e Voc tem fome de que? Estrutura e recursos ou qualificao profissional?.

5.1 (No) Protagonismo da ESF na Rede Cegonha

A ESF a porta de entrada do SUS e no h registro de experincias no pas de um

sistema municipal que impacte as condies locais de sade sem a concretizao de uma AB
de qualidade, pois deve ser a primeira preocupao do gestor, ao assumir a responsabilidade
pela sade em seu municpio (BRASIL, 2009).
Percebeu-se nas entrevistas um discurso frequente sobre o componente pr-natal na
Rede Cegonha onde foi revelado como um, se no o mais importante componente do
programa, mas, visto com maus olhos diante de uma pssima avaliao da assistncia no pr-
natal dos municpios atendidos pela regio de Floriano o que vm revelando o no
protagonismo da Estratgia Sade da Famlia (ESF) na Rede Cegonha.

[...] o grande n que eu, enquanto enfermeira obstetra, diagnostico hoje na rede
cegonha, chama-se ateno bsica [...] (P2).

[...] os municpios ainda no conseguiram fazer um pr-natal de qualidade com

atendimento purpera, o maior nmero de consulta puerperal, a gente tem um
nmero reduzido de consulta puerperal ainda. Ento, no depende de uma
tecnologia, o que poderia estar sendo feito de uma maneira mais qualificada essa
parte que no est sendo feita [...] (G2).

Quem faz pr-natal precisa saber de rede cegonha [...] o ltimo patamar da rede
cegonha o hospital, primeiro, o posto de sade, a secretaria de sade (P1).

Quando a gente recebe as nossas clientes realmente o pr-natal tem muito ao

desejar. Para uma nota de 10 a 0, infelizmente 1,0 e fazendo uma avaliao muito
positiva 1,5 para o pr-natal. Isso no em relao ao municpio de Floriano( P2).

A Rede Cegonha preconiza que vrios aspectos devem ser buscados para considerar
o pr-natal qualificado: a captao precoce da gestante, acolhimento s intercorrncias na
gestao com avaliao e classificao de risco e vulnerabilidade; acesso ao pr-natal de alto
de risco em tempo oportuno; realizao dos exames de pr-natal de risco habitual e de alto
risco e acesso aos resultados em tempo oportuno; vinculao da gestante desde o pr-natal ao
 38

local em que ser realizado o parto, preveno e tratamento das DST/HIV/Aids e Hepatites; e
apoio s gestantes nos deslocamentos para as consultas de pr-natal e para o local em que ser
realizado o parto, dentre outros.
A captao precoce da gestante no vista como um problema para os entrevistados
para a qualificao da assistncia. Entretanto, nos municpios de Caracol e Ansio de Abreu
ambos localizados no semirido piauiense, Regio Nordeste do Brasil, a prevalncia de pr-
natal inadequado foi de 19,2%, sendo 20,3% no municpio de Caracol e 17,9% em Ansio de
Abreu. Em Caracol, as famlias sem abastecimento de gua apresentavam maior inadequao,
enquanto que, em Ansio de Abreu foram as mulheres com menor escolaridade. Fato
evidenciado pela PNDS (2009) que mostrou que o pr-natal inadequado aumentava com a
menor escolaridade das mulheres (DIAS-DA-COSTA et al, 2013).
Por outro lado, a ausncia dos testes rpidos, realizao e acesso aos resultados em
tempo inoportuno e planejamento familiar adequado ainda so entraves na assistncia, como
apontam as seguintes falas:

[...] deveria acontecer mais adequadamente se eu tivesse os testes rpidos e

se fosse realizado o planejamento familiar mais adequado [...] (G1).

Uma das metas da rede cegonha no pr-natal aumentar, ampliar a oferta

de exames de forma que elas faam todos os exames preconizados em tempo
hbil, nos trimestres recomendados e isso a gente no consegue fazer (G2).

[...] ns temos gestantes que parem sem ter uma ultrassonografia, e muitos
municpios tem dificuldade e muita de fazer a ultrassonografia, a questo
dos exames de pr-natal tem dificuldades, os testes rpidos (G4).

A demanda reprimida de gestante na realizao de exames em tempo oportuno e

deficincia no planejamento familiar sugere o despreparo dos profissionais da ateno bsica
na realizao de atividades educativas.
De acordo com a Lei 9263/96 entende-se planejamento familiar como o conjunto de
aes de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou
aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal e orienta-se por aes preventivas e
educativas e pela garantia de acesso igualitrio a informaes, meios, mtodos e tcnicas
disponveis para a regulao da fecundidade.
A atuao dos profissionais de sade na assistncia anticoncepo envolve,
necessariamente, as atividades: Atividades educativas, preferencialmente realizadas em grupo
e reforadas pela ao educativa individual; Aconselhamento, que envolve um dilogo
 39

circunstanciado s caractersticas e vivncia das pessoas, e por ltimo, as Atividades clnicas

que incluem a anamnese, exame fsico geral e ginecolgico, orientao do auto-exame de
mamas e levantamento de data da ltima colpocitologia onctica, anlise da escolha e
prescrio do mtodo anticoncepcional (BRASIL, 2002a).
Estudos demonstram divergncia entre o que est proposto na poltica de
planejamento familiar e o que est sendo, de fato, implementado. Silva et al. (2011) objetivou
compreender o significado do planejamento familiar dado por mulheres em idade reprodutiva
e identificar suas percepes sobre a assistncia recebida. Seus resultados mostraram que dez
mulheres desconheciam o termo Planejamento Familiar. Tambm encontrou que algumas
participantes relataram que o problema no a falta de informao, e sim a maneira como o
profissional passa essa informao, revelando questes sobre at que ponto os profissionais
esto capacitados no sentido de prestar orientaes e informaes de forma que o ouvinte
compreenda o que est sendo informado.
Santos e Freitas (2011) analisaram as variveis e os mtodos envolvidos no
planejamento familiar, e verificaram as seguintes falhas: responsabilidade e participao
exclusiva das mulheres, foco no indivduo, o nmero de filhos como principal meta do
planejamento, modelo biolgico, desconsiderao dos aspectos socioculturais.
Contradizendo os resultados encontrados quanto a dificuldade no acesso aos exames,
um estudo nacional revelou que 98,2% das purperas referiram ter realizado exame de
ultrassonografia no pr-natal, sendo a menor proporo observada na Regio Norte. No
entanto, ao avaliar por regies, as regies Norte e Nordeste apresentaram a menor proporo
de registro de todos os exames (VIELLAS, 2014).
Pesquisas realizadas no Rio Grande (RS) encontraram porcentagens prximas a
100% na realizao da ultrassonografia. J em Santa Maria (RS), A realizao dos exames
que devem ser solicitados na primeira consulta ocorreu em menos de 40% dos casos.
Diferente da realizada em Porto Alegre (RS), 84,2% das mulheres realizaram todos os exames
de pr-natal e apenas 16,8% realizaram consulta no puerprio. A assistncia pr-natal foi
considerada adequada apenas para 2,1% da amostra (MENDOZA-SASSI, 2011; ANVERSA
et al 2012; TEIXEIRA e BEGUETTO, 2013).
De acordo com o manual de ateno ao pr-natal de baixo risco, o diagnstico da
gravidez pode ser efetuado em 90% das pacientes por intermdio dos sinais clnicos, sintomas
e exame fsico em gestaes mais avanadas e a ultrassonografia um sinal de certeza da
gestao. Porm, com a funo de verificar a idade gestacional, a ultrassonografia obsttrica
 40

no obrigatria, sendo solicitada o mais precocemente possvel somente nos casos quando
no for possvel determin-la (BRASIL, 2012g).
Nas gestantes de alto risco deve ser realizada uma datao acurada da idade
gestacional, de preferncia com ultrassonografia precoce. Amorim e Melo (2009) corrobaram
que ultrassonografia de rotina no melhora o prognstico perinatal isoladamente em gestaes
de baixo risco. Por sua vez, uma ultrassonografia precoce tem a vantagem de permitir o
diagnstico oportuno das gestaes mltiplas e a datao mais acurada da idade gestacional,
reduzindo desta forma o nmero de indues por gestao prolongada.

Hoje ns temos um sistema, que o sistema gestor sade onde a gente marca
as consultas, a gestante j sai, j deixa o papelzinho que o mdico solicitou o
exame e j sai com os exames agendados. Antes no, demorava, vinha pra
c, aquela confuso, agora no. S que ainda existem as dificuldades porque
se voc for olhar aqui dentro do projeto ns temos os nmeros tantos
programados, por exemplo, ultrassom obsttrica, pr-natal de alto risco, 294
o que eles esto colocando aqui dentro do projeto (G1).

O sistema gestor sade (SGS) dito acima, um sistema online de marcao de

consultas implantado em todos os municpios do estado do Piau para melhorar a relao entre
interior e capital com um funcionamento mais eficaz. Todos os gestores foram capacitados e
um tema bastante discutido pelos secretrios municipais de Sade de todo o Piau foi a
dificuldade para marcar consultas em Teresina e conseguir atendimento especializado
(SESAPI, 2013). Para a Secretaria de Sade Maring (2010) o SGS proporcionou integrao
dos sistemas de informao e o conhecimento do cenrio da gesto do sistema de sade.
Embora no se recomende ultrassom em gestaes de baixo risco, pois no h
evidncias de melhores resultados perinatais, h estudos que evidenciam que um significativo
nmero de gestaes gemelares (38% em 15 mil gestantes) no reconhecido at as 26
semanas e at 13% no reconhecido at o parto (BRASIL, 2012g).
Os resultados alegam que a falta de estrutura nas UBS e de insumos e materiais
especficos, assim como, a deficincia de servidores do SUS no municpio de Floriano na
realizao de exames mais complexos como a ultrassonografia, dificultam o processo de
assistncia sade da mulher no perodo gravdico-puerperal como estabelece a Rede
Cegonha.
 41

5.2 Sisprenatal: Um calcanhar de Aquiles para a Rede Cegonha

O Sisprenatal o software que foi desenvolvido pelo DATASUS, com a finalidade

de permitir o acompanhamento adequado das gestantes inseridas no PHPN. o sistema de
monitoramento e avaliao da ateno ao pr-natal e ao puerprio prestadas pelos servios de
sade a cada gestante e recm-nascido, desde o primeiro atendimento na UBS at o
atendimento hospitalar de alto risco. O cumprimento do elenco de procedimentos previstos no
programa, e a alimentao do Sisprenatal, permitir o pagamento de R$ 40,00/gestante.
(BRASIL, 2014c; SESAPI, 2014b).
De acordo com os resultados encontrados, apesar de ser uma ferramenta que norteia a
ao de gestores e profissionais da sade, o cadastramento das gestantes no Sisprenatal ainda
falho e representa um desafio para o PHPN. Nas falas, este sistema no bem aceito pelos
profissionais e gestores de sade, e identifica-se que para sua execuo exigido uma boa
estrutura, com computadores, banda de internet adequada, no-complexidade do sistema e
destreza no seu manuseio.

[...] uma das nossas grandes dificuldades enquanto gesto na ateno bsica no
a captura dessa gestante em tempo oportuno, no isso, mas sim, cadastr-las no
sistema do Sisprenatal [...] (G1).

[...] acho que devia dar uma aperfeioada no programa online e capacitar os
profissionais da Estratgia Sade da Famlia porque nem todos esto capacitados.
[...] (G6).

Todo profissional reclama do Sisprenatal. online, voc tem que estar alimentando.
Eles reclamam que o sistema muito pesado, e no municpio a internet no muito
boa, tem unidade bsica que nem funciona [...] (G4).

Para sua operacionalizao, no atendimento s gestantes devem ser preenchidas as

Fichas de Cadastramento da Gestante, o Sisprenatal gerar um BPA (Boletim de Produo
Ambulatorial), para importao no SIA/SUS (Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS)
que possibilitar o faturamento do incentivo de R$ 10,00/gestante cadastrada. Nos retornos da
gestante unidade, para consulta, assim como os exames realizados no pr-natal devem ser
registrados na Ficha de Acompanhamento Dirio das Gestantes e digitadas no Sisprenatal
pelos profissionais que atendem as gestantes e purperas nas UBS (BRASIL, 2002).
Por meio das falas dos profissionais foi possvel constatar que os dados do sistema
no so alimentados localmente (nas prprias UBS) e as fichas preenchidas pelos
 42

profissionais que realizam o atendimento pr-natal nas unidades so enviadas SMS,

podendo ocorrer perda de dados durante o seu transporte.

Falta computador com internet pra digitar e nos postos no tem. Tem postos que
tem outros no. Tem muitos postos de reforma, que eles no implantaram ainda
(P1).

Hoje ns temos o Sisprenatal que ns conseguimos colocar computadores e internet

em todos os postos, ento no um problema para ser executado o Sisprenatal, o
sistema do pr-natal que falho (G1).

A anlise evidenciou que ainda est em processo de instalao dos computadores e

internet em todas as UBS do municpio de Floriano para possibilitar o cadastramento das
gestantes no Sisprenatal como preconiza os documentos oficiais. De acordo com os manuais
de instalao do Sisprenatal, o sistema foi concebido em mdulo nico com tipos de
instalaes diferenciados para: Estabelecimento Assistencial de sade (que so as UBS),
Secretaria Municipal de Sade, Nvel Regional da SES e Secretaria Estadual de Sade, sua
escolha corresponde sua situao ou necessidade.
Para que ocorra o preenchimento e alimentao do Sisprenatal adequadamente pelos
profissionais da Estratgia Sade da Famlia necessrio a capacitao e treinamento destes
profissionais. A forma de distribuio do sistema atravs do site do DATASUS numa
pgina exclusiva.
O MS disponibiliza frequentemente manuais de atualizao do sistema, as ltimas
atualizaes foram 05 no ano de 2012 atravs de manuais e instalao e utilizao descrita
passo a passo. Para que isso ocorra, evidente a necessidade de melhoria na estrutura,
capacitao e treinamento destes profissionais na utilizao deste sistema.
Em Pernambuco, a digitao realizada no municpio pela coordenao de sade da
mulher e o preenchimento das requisies de entrada de dados no sistema ainda precrio,
dados evasivos, campos obrigatrios e relevantes sem o devido preenchimento e apresenta
vrios entraves como: Falta de conhecimento dos critrios do PHPN, alta rotatividade de
profissionais (equipes das UBS, coordenador e digitador), e no visualizao dos municpios
como uma ferramenta de apoio a gesto e de aumento da receita (SES-PE, 2009).
Um estudo avaliou informaes sobre o pr-natal segundo diferentes fontes de
informao coletadas no carto da gestante, pronturio da internao e depois no Sisprenatal.
O estudo encontrou discrepncia, com uma cobertura do pr-natal superior a 90% em ambas
 43

as fontes, embora apenas 19,2% das mulheres tenham cumprido todos os requisitos mnimos,
segundo o Sisprenatal (ANDREUCCI et al. 2011).
Corroborando os resultados deste estudo, a anlise de Lima e Corra (2012)
evidenciou problemas com relao a campos de preenchimento obrigatrio. Isso indica que os
profissionais no so capacitados sistematicamente para o trabalho com esse SIS.
E para que as informaes geradas sejam fidedignas, os profissionais devem
reconhecer a importncia de que o registro dos dados relativos assistncia pr-natal e
puerperal seja feito pelo profissional que realmente os coletou.
O Sisprenatal torna-se um ponto vulnervel para a rede cegonha a partir do momento
em que a produo de dados e informaes para o Sisprenatal no eficiente, que sofre
influncia por fatores estruturais e materiais, o qual interfere diretamente na assistncia pr-
natal dependente do repasse financeiro.
O Art. 4 da portaria 570/200 corrobora com o pargrafo anterior, pois o incentivo
assistncia pr-natal ser condicionado ao cumprimento, pelos municpios pleiteantes,
requisitos como, por exemplo: estabelecer mecanismos de cadastramento no pr-natal das
gestantes at o 4 ms da gestao e garantir, a realizao dos seguintes procedimentos:
primeira consulta de pr-natal at o 4 ms da gestao; no mnimo, 06 consultas de
acompanhamento pr-natal; realizar 01 consulta no puerprio, at 42 dias aps o nascimento;
exames laboratoriais; classificao de risco gestacional, entre outros.

Esses recursos dependem do cadastro, nmero de consultas, exames realizados, por

exemplo, se eu tenho que ter em todos os atendimentos, tem que ter no mnimo a do
mdico, eu j no consigo garantir 100% desse valor, porque eu tenho que ter no
mnimo duas [consultas] (G1).
.
Os resultados mostram relevante a estrutura tecnolgica nas UBS, capacitao e
treinamento de gestores e profissionais da Estratgia Sade da Famlia. Essas Medidas
possibilitam a caracterizao da assistncia prestada ao perodo gravdico-puerperal e registro
do cumprimento de procedimentos mnimos para a assistncia pr-natal adequada.
Para Barbosa et al. (2014) o sistema possibilita, por meio das informaes geradas, o
planejamento, a (re)organizao dos servios de sade e a manuteno da assistncia de
qualidade gestante reveladas nas aes previstas nos componentes da Rede Cegonha.
A alimentao do Sisprenatal, que permitir a disponibilizao do recurso financeiro
para manuteno e melhoria na qualidade da assistncia s mulheres e crianas, e subsdio na
tomada de deciso, e consequente alcance dos objetivos propostos pelo PHPN na reduo das
 44

taxas de morbimortalidade materna e perinatal, acesso universal ateno de qualidade

gestao, parto, puerprio e sade da criana.

5.3 As Ambiguidades do Papel do estado na Rede Cegonha

Nesta unidade so apresentados diferentes discursos sobre o papel do estado no

processo de implantao da Rede Cegonha, quando questionados sobre a participao do
governo do estado no apoio sua implantao. Floriano foi um dos primeiros municpios a
aderir Rede Cegonha pela adeso regional. Sua implementao surgiu pelo interesse
conjunto dos profissionais e gestores, mas apesar de ser um processo gradativo, houve uma
estagnao:

[...] nosso territrio Vale dos Rios e Itaueira foi o primeiro a construir o plano
inclusive este serviu de modelo at para outros planos (G4).

[...] a partir desse momento foi interesse nosso inicialmente, por ser um plano bem
direcionado assistncia obsttrica (P1).

[...] ns fomos o primeiro territrio a elaborar o plano. Um plano muito bem feito,
elaborado e muito bem discutido [...] Mas a pronto. Estagnou, parou total (G4).

Houve mudana de gestor tambm, ento isso dificultou muito esse processo. Os
gestores que participaram na poca da construo do plano no so os mesmos
gestores que tem hoje, ento isso dificultou bastante [...] (G4)

Uma das contrapartidas do estado seria a UCI e ele est terminando ento apesar
de tudo o estado est dando a contrapartida dele, que dentro do que foi abordado
seria a construo da UTI e est conseguindo construir (G2).

[...] O estado tem contribudo, tem o apoio total do estado (G3).

Tem o apoio do estado, se no tivesse no fazia nada. Tem o empenho deles de

correr atrs e colocar a casa da gestante para funcionar (G6).

[...] hoje quem est suprindo financeiramente a casa da gestante o estado (G6).

Observou-se nos discurso que h uma significativa falta de empenho do estado

quanto ao repasse de recursos aos municpios que no so gesto plena de sade e a falta de
informao de como esse repasse ser feito. O processo tambm foi prejudicado pela
mudana de gestores e alguns componentes do Grupo Condutor, que vem prejudicando na
continuidade do cuidado. Em contrapartida, os gestores (G2, G3 e G6) exploram importante
participao e cumprimento das responsabilidades do governo na construo das Unidade de
 45

Cuidados Intensivos (UCI) neonatais e repasse dos recursos para a construo da ambincia
nos hospitais.
Estas ambiguidades nos discursos podem estar relacionadas ao fato dos gestores
serem mais participativos nas decises junto ao estado pela participao da Comisso
Intergestora Regional (CIR), e ainda por suas aes serem de grande visibilidade.
As falas dos gestores revela a importncia do processo de regionalizao. Definiram-
se como redes regionalizadas de ateno sade estruturas integradas de aes e servios de
sade, institucionalizadas pela poltica pblica em um determinado espao regional a partir do
trabalho coletivamente planejado e do aprofundamento das relaes de interdependncia entre
os atores envolvidos (PACTO PELA SAUDE, 2006)
Cada esfera de governo tem suas atribuies e a descentralizao veio no s para
aumentar as responsabilidades, mas permitir tambm a cobrana pelos gestores e pela
sociedade. De acordo com Lima et al. (2012), a descentralizao redefine responsabilidades
entre os entes governamentais e refora a importncia dos executivos subnacionais na
conduo da poltica de sade.
O Decreto n 7.508/2011 regulamenta a assistncia sade e a articulao
interfederativa, surge com o propsito de fortalecer os compromissos e responsabilidades
entre os entes federados, permitindo avanos na institucionalidade do planejamento regional.
No estudo de Shimizu (2013), os gestores apontaram a necessidade de o Estado
adotar uma postura mais flexvel, de dilogo com os entes federativos, que se inicia com a
construo do planejamento integrado e regionalizado, e que deve priorizar as regies com
maiores dificuldades para o desenvolvimento das redes do SUS, como o Norte e o Nordeste.
Para Lima et al (2012) a regionalizao influenciada pelas caractersticas
especficas da sua implementao na esfera estadual e, ainda, pelos rumos ou direo que se
deseja imprimir ao processo e pode ser favorecida ou dificultada por um contexto histrico-
estrutural, poltico-institucional e conjuntural (prioridade da regionalizao na agenda dos
governos, situao poltico-econmica do estado e perfil dos dirigentes da sade) que varia
entre os estados.
O processo de governana das regies de sade depender de como ela concebida,
de quem a integra, dos propsitos da sua formao, do contexto em que ela formada, da sua
extenso, dos recursos disponveis para serem integrados, dos mecanismos de coordenao
empregados e das aes de outros atores diante de sua formao (SHIMINU, 2014).
Shimizu (2013) tambm encontrou no seu estudo que os gestores expressaram a
preocupao com a governana das redes regionais de sade a ser construda entre os entes
 46

federativos, pois se trata de uma experincia nova de cogesto, na qual haver mudanas nas
formas como cada ator operar no contexto das regies de sade.
A portaria 699/2006 definiu gesto como a responsabilidade de dirigir um sistema de
sade municipal, estadual ou nacional, mediante o exerccio de funes de coordenao,
articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, regulao, controle, avaliao e
auditoria, gesto do trabalho, entre outras.
Assim, a participao do governo federal, estadual e municipal importante tendo
em vista que o Grupo Condutor Estadual para a operacionalizao da Rede cegonha
constitudo por representantes da Secretaria Estadual de Sade (SES), do Conselho de
Secretrios Municipais de Sade (COSEMS) e do apoio institucional do Ministrio da Sade
(BRASIL, 2011a).
Pode-se perceber que a partir de reunies e pactuaes entre os representantes
federais, estaduais e municipais pelo Grupo Condutor Estadual e tambm a participao da
Comisso Intergestora Regional, foi possvel a Adeso Rede Cegonha, sugerindo assim, a
ocorrncia de futuras e frequentes discusses entre os governos para que haja seguimento do
processo de implantao da Rede Cegonha no municpio de Floriano e em todo o estado.

5.3.1 A Rede do Eu Sozinho

No por coincidncia que o programa seja nomeado por Rede, pois a Rede
Cegonha uma rede em que precisa ocorrer a integrao sistmica de aes e servios de
sade mediante a articulao dos distintos pontos de ateno com o centro de comunicao na
APS (BRASIL, 2010b). O discurso a seguir no s indaga a participao do estado, mas a
responsabilizao de Floriano, e de todos os mais de 28 municpios cobertos.

Cada instituio tem suas responsabilidades e cada uma tem que cumprir aquela
responsabilidade. [...] muito difcil trabalhar com gente. Cada um tem uma
forma, um jeito de trabalhar. Trabalha de um jeito, trabalha de outro jeito. Est
tendo um descompasso muito grande nessas informaes e nas aes tambm [...] o
problema, de rede, no s no municpio. Tem que ter uma orientao geral nos
outros municpios ao redor, o que a gente sente muita dificuldade aqui (P1).

[...] o que acontece muito, que eu recebo muitas gestantes de interior ou de outras
reas. E quando elas chegam pra iniciar o pr-natal na minha unidade elas j esto
com 20, 22, 24 semanas e que l onde ela estava, ela ainda tinha feita uma, duas
consultas no mximo [...]A gente recebe gestante aqui pra parir que ela j vem
dizendo que quer um cesreo (P1).
 47

Essa participao vista, principalmente pelo profissional que recebe a gestante

referenciada para Floriano, reflete diretamente na assistncia do pr-natal, na poltica nacional
de humanizao, e principalmente no alcance dos objetivos da Rede Cegonha, na reduo da
mortalidade materna e infantil, no acesso, acolhimento e resolutividade da rede de ateno
sade materna e infantil.
Os mecanismos de cooperao e coordenao prprios de uma gesto eficiente e
responsvel eliminam as barreiras de acesso entre os diversos nveis de ateno do
domiclio ao hospital, especialistas e generalistas, setores pblico e privado ligados por
corredores virtuais que ultrapassem, de fato, as fronteiras municipais com vistas otimizao
de recursos e ampliao das oportunidades de cuidados adequados (MENDES, 2011).
Com o movimento universal em busca da construo de RASs sustentado por
evidncias de que essas redes constituem uma sada para a crise contempornea dos sistemas
de ateno sade, h evidncias, provindas de vrios pases, de que as RASs melhoram os
resultados sanitrios e econmicos dos sistemas de ateno sade (MENDES, 2011).
De acordo com Rodrigues et al. (2014) a APS ainda encontra desafios, sobretudo
pela fragilidade de se implantar uma rede que permita a integrao entre os nveis de ateno
na sua dimenso vertical e horizontal, bem como sistemas de apoio e logstica para sustentar
os fluxos de comunicao e os processos para a produo social em sade.
A organizao das RAS, para ser feita de forma efetiva, eficiente e com qualidade,
tem de estruturar-se com base na integrao horizontal e vertical. A integrao horizontal se
faz, por exemplo, Por exemplo, quando dois hospitais entram em acordo para que as suas
carteiras de servios no sejam concorrentes, mas complementares, de forma a que o que um
faz o outro no far (MENDES, 2011).
A integrao vertical, nas redes de ateno sade, se faz atravs de uma completa
integrao, por meio de uma gesto nica, baseada numa comunicao fluida entre as
diferentes unidades produtivas dessa rede. Isso significa colocar sob a mesma gesto todos os
pontos de ateno sade, os sistemas de apoio e os sistemas logsticos de uma rede, desde a
APS ateno terciria sade, e comunic-los atravs de sistemas logsticos potentes
(MENDES, 2011).
Para Rodrigues et al (2014) a integrao vertical, capacidade de garantir a
continuidade da ateno entre a APS e os demais nveis do sistema; e horizontal, que
envolveria a articulao entre a prpria equipe de APS, servios de sade e equipamentos
sociais.
 48

Shimizu (2013) analisou as percepes de gestores sobre os desafios da formao de

Redes de Ateno Sade no Brasil e encontrou que as Redes so descritas pelos gestores
como um conjunto de aes e servios de sade de diferentes densidades tecnolgicas, que
devem se articular para ofertar diferentes tipos de servios.
O estado do Piau elaborou em novembro de 2011 o diagnstico situacional da sade
da criana e da mulher com nfase na gestante e no recm-nascido. Esse diagnstico foi
elaborado com base nos quatro grupos de indicadores que constam no anexo I da portaria
1.459/2011: indicadores de mortalidade e morbidade, indicadores de ateno, situao da
capacidade hospitalar instalada e indicadores de gesto.
Aps a anlise da situao da sade da mulher e da criana de cada Municpio da
regio, foi elaborado o Desenho Regional da Rede Cegonha com contratualizao dos pontos
de ateno da Rede e instituio do Grupo Condutor Municipal e ento, produzido o Plano de
Ao regional e municipal da Rede Cegonha.
necessria a definio da regio de sade, na definio dos seus limites geogrficos
e sua populao e no estabelecimento da relao de aes e servios que sero ofertados nesta
regio de sade para organizar a Rede de Ateno Sade (BRASIL, 2011a).
O Piau foi dividido em onze territrios de desenvolvimento ou Regies de Sade:
Territrio Plancie Litornea, Cocais, Entre Rios, Carnaubais, Vale Sambito, Vale do
Canind, Vale do Guaribas, Vale dos Rios Piau e Itaueiras, Tabuleiros do Alto Parnaba,
Serra da Capivara e territrio Chapada das Mangabeiras (PIAU, 2011).
O terrritrio do Vale dos Rios Piau e Itaueiras, o qual tem o municpio Floriano
como sede, no total de 28 municpios elaborou em 2012 seus planos regionais, assim como
Entre Rios e Plancie Litornea com base no diagnstico estadual, elaborados pelo Grupo
Condutor Estadual da Rede Cegonha.

5.4 Os desalinhos Da Regulao para a Casa de Gestante, Beb e Purpera

Esta unidade trata dos resultados referentes regulao, descentralizao e

regionalizao atravs dos discursos. A mesma mostra desarranjos no processo de regulao
na Rede Cegonha no que diz respeito aos encaminhamentos aps a classificao de risco para
o pr-natal de alto risco para a Casa da Gestante, Beb e Purpera e Maternidade.

Tem que ser regulado todas as gestantes que vem pra c, liga pra regular, a
regulagem v onde que tem vaga e o que a gestante est tendo, se trabalho de
 49

parto imediato, mediato, quantas semanas, gemelar e a regulagem vai dizer se

encaminha para o hospital regional de Floriano ou direto para Teresina( P3).

Outra prerrogativa a procura, ento quando voc menos espera, chega gestante
aqui que vem direto para a casa da gestante, ela vem referenciada do municpio
(P2).

Regular tem como significados: sujeitar as regras, regrar, encaminhar conforme a lei,
esclarecer e facilitar por meio de disposies; regulamentar, estabelecer regras para
regularizar, ajustar, conter, moderar, reprimir, conformar, aferir, confrontar, comparar, dentre
outros, de acordo com o Dicionrio Aurlio.
Os governos tm uma importante e intransfervel funo de regular o setor sade e
seus objetivos so limitar custos, evitar excesso de oferta e prevenir ou monitorar a m
prtica, porm, o mais difcil sua implementao e manuteno. A Regulao da Ateno
Sade tem como objeto a produo de todas as aes diretas e finais de Ateno Sade,
dirigida ao conjunto de prestadores de servios de sade pblicos e privados (BRASIL,
2011e).
A Portaria GM/MS n 399/ 2006 traz o conceito de regionalizao como uma diretriz
do SUS e um eixo estruturante do Pacto de Gesto e deve orientar a descentralizao das
aes e servios de sade e os processos de negociao e pactuao entre os gestores. Traz
ainda os instrumentos de planejamento da Regionalizao, o Plano Diretor de Regionalizao
PDR, o Plano Diretor de Investimento PDI e a Programao Pactuada e Integrada da
Ateno em Sade PPI, detalhados no corpo deste documento.
Na anlise do discurso, os gestores e profissionais tem conhecimento da Rede
Cegonha, porm, observaram-se dificuldades na referncia e contrarreferencia da mulher
Casa da Gestante, Beb e Purpera. Assim, o problema est na continuidade dessa assistncia.
Muitas gestantes chegam ao municpio de Floriano ora sem o pr-natal de qualidade, ora sem
a referncia adequada ou sem ter realizado os exames obrigatrios no pr-natal.

[...] no est funcionando a Casa da Gestante Beb e Purpera a gente

tomou conhecimento porque a gente ouviu, caiu na mdia, foi muita
confuso, muito debate porque eles sempre negavam. Foi um ato poltico, a
gente sabe. (G4)

O problema l na casa da gestante que no tem estrutura pra acolher

noite (P1).
 50

A casa da gestante tem o atendimento 24 horas com profissionais, tem o mdico que
faz o atendimento l, o acompanhamento, e tem as enfermeiras tambm que
acompanham l (G3)

[...] a casa da gestante s pode ser habilitada se a gente tiver enfermaria de alto
risco, como a gente no tem a gente no pode habilitar (G2).

[...] as pessoas querem ter a casa da gestante como um alojamento, e no isso.

uma gestante que ela precisa estar sendo monitorada e tem que estar ali pertinho,
onde eu tenha um mdico que esteja avaliando aquela paciente todos os dias (G1).

Primeiramente, vemos nos discursos, que o funcionamento e habilitao da CGBP

est dependente de um processo burocrtico e de questes estruturais. Outra ambiguidade
encontrada foi o funcionamento de 24h demonstrando o dficit ainda de profissionais
habilitados e capacitados.
A Casa de Gestante, Beb e Purpera uma unidade de cuidado peri-hospitalar que
acolhe,orienta, cuida e acompanha: gestantes, purperas e recm-nascidos de risco que
demandam ateno diria em servio de sade de alta complexidade mas no exigem
vigilncia constante em ambiente hospitalar; gestantes, purperas e recm nascidos que, pela
natureza dos agravos apresentados e pela distncia do local de residncia no possam
retornar ao domiclio no momento de pr-alta (BRASIL, 2011a). Porm, a casa no pode
ser confundida como hotel ou alojamento.
Os achados sugerem que o funcionamento da CGBP no regulado de forma
eficiente e atravs de um fluxograma adequada entendendo-se que o processo de implantao
da Rede Cegonha no foi totalmente implementado e depende de vrios fatores
organizacionais: estrutura, recursos humanos, recursos materiais, operacionalizao e
implementao.

5.5 Voc tem fome de que? Estrutura e recursos ou qualificao profissional

As principais dificuldades ou entraves na implantao da Rede Cegonha no

municpio apresentadas foram: as estruturais, de recursos financeiros e da carncia de
profissionais mdicos e enfermeiros qualificados e habilitados em obstetrcia e neonatologia.

A gente tem tido pouco avano at porque o maior avano ser a parte da estrutura
para assistncia de alto risco e a qualidade do pr-natal (G2).

existindo os equipamentos e insumos que so necessrios, a equipe no esta aqum
pra executar porque teve treinamento dos testes rpidos, ento eu preciso da
estrutura pra que isso seja executado (G1).

Agora, para gestantes de alto risco pra ser aqui em Floriano e Teresina. S que
Floriano no se estruturou ainda para isso (G4).

Como preconizado pela RDC 36 para fazer o alojamento conjunto ideal, a

estrutura fsica do hospital no permitia, no permite at hoje (P2).
 51

Segundo o Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade (PNASS), A

Avaliao da estrutura compreende a existncia de recursos fsicos (instalaes), humanos e
organizacionais (comits, protocolos assistenciais, etc.) adequados. Este programa avaliou
5.626 servios entre hospitais e ambulatrios. Os padres mais cumpridos so atendidos por
90% das instituies pesquisadas, destes, unidade de terapia intensiva est instalada em local
exclusivo e de acesso restrito, os menos cumpridos so atendidos por menos de 23% das
instituies: Existe Comit Transfusional, Existe Comisso de Reviso de Pronturios
formalmente constituda com regimento interno e registro das reunies peridicas em ata,
entre outros.
Os estudos de Oliveira et al (2012) e Souza et al. (2011) perceberam dificuldades
que o enfermeiro encontra para trabalhar conforme preceitua a Poltica Nacional de
Humanizao, e cita as falhas na estrutura fsica e deficincia de instalaes e equipamentos
e recursos materiais. Para Pedrosa (2011), deficincias na estrutura fsica comprometem
prticas dos enfermeiros, medida que limitam a realizao de aes alm das preconizadas
pelo modelo biomdico, desrespeitam o usurio e dificultam a realizao de aes com a
necessria resolutividade.
No estudo de Baratieri e Marcon (2011), os enfermeiros tambm fizeram referncia
disponibilidade de recursos (estrutura fsica e material) como uma facilidade implementao
de um cuidado longitudinal.
O MS (2003) afirma que prestar uma assistncia mais humanizada e de qualidade ao
parto inclui a adequao da estrutura fsica e equipamentos dos hospitais, capacitao dos
profissionais e mudanas de postura/atitude dos profissionais de sade e das gestantes.
Em Pernambuco, Pimentel et al (2015) afirma que somente 5,6% das equipes
cumprem todos os requisitos de estrutura, e o componente recursos humanos apontou a
precariedade do vnculo dos profissionais, principalmente nos municpios de mdio porte do
estado. Com relao educao em sade dos profissionais, constatou-se que 63,9% dos
profissionais que participaram da pesquisa possuam treinamento introdutrio em sade da
famlia, 53,8% possuam algum curso na rea de sade pblica/sade da famlia.
Assim, imprescindvel a contratao de pessoal qualificado para realizar as tarefas
e atribuies cabveis e em quantidade suficiente para atender a demanda. Como descrito nas
falas seguintes:
 52

Tem algumas dificuldades em recursos humanos devido questo

financeira, pelo custo, de recurso. [...] A dificuldade no nem recursos
financeiros, mas recursos humanos porque no tem concurso, vo abrir concurso
ainda pra contratar (G3).

Ns no temos no municpio de Floriano neonatologista. Ns agora que estamos

tendo a UCI neonatal, ns temos hoje somente uma enfermeira obstetra, e
neonatologista, ento assim, quando eu no tenho, s vezes o projeto tem tudo, mas
falta profissional qualificado e materiais, estrutura (G1).

Buscando a teorizao dos resultados achados e discusso, encontraram-se escassez

de estudos nacionais sobre a importncia de recursos humanos na rea de enfermagem no
Brasil.
Segundo os discursos nota-se a necessidade de contratar pessoal qualificado atravs
de concurso pblico para atender a grande demanda. Morici e Barbosa (2012) discutiram a
gesto de recursos humanos em hospitais de Belo Horizonte, Minas Gerais. Seu estudo aponta
uma defasagem nas polticas e prticas de recursos humanos, com a contratao via concurso
pblico no conseguindo suprir de forma gil a atividade assistencial.
A carncia de recursos humanos para atender a grande demanda no pode ser
justificada pelo desinteresse dos profissionais em se qualificar e capacitar para executar
atividades especializadas. Castro et al. (2010) diz que, ao se formar, os profissionais priorizam
a especializao sendo cada vez mais capacitados e habilitados a oferecer o melhor
atendimento.
Todavia, os discursos do Gestor 3 (G3) revelam certa ambiguidade, pois o mesmo
afirma que o problema diretamente a falta de recursos financeiros para contratar pessoal
qualificado Tem algumas dificuldades em recursos humanos devido questo financeira,
pelo custo, de recurso. Conclui-se que para haver contrao de recursos humanos atravs de
concurso, necessrio possuir recursos financeiros para sua realizar a seleo de profissionais
habilitados.
Mendes et al. (2011), tambm afirma que, atualmente os servios de sade
demonstram uma demanda crescente de pacientes em busca de cuidados prestados pelos
profissionais da rea. Todavia, sem o aporte equivalente de recursos financeiros, as
organizaes decidem reduzir o nmero de colaboradores da enfermagem.
Fontana (2010) afirma que em muitas instituies, h falta de condies tcnicas, de
atualizao, de recursos materiais e humanos, o que, por si s, torna o ambiente de trabalho
desumano. Assim, prope-se repensar as implicaes da gesto de recursos humanos como
forma de viabilizar a poltica de humanizao.
 53

6 CONSIDERAES FINAIS

A Rede Cegonha por ser um programa inovador, ainda um desafio a sua

implementao efetiva. Para tanto, o Estado deve ter uma poltica que impulsione e apoie as
redes como estratgia primordial para o alcance de servios de sade de qualidade para toda a
populao.
Este estudo demonstrou, a partir de discusses das diferentes unidades do discurso,
que a a implementao da Rede Cegonha sofre interferncia dos fatores organizacionais:
recursos humanos, estrutura fsica adequada, operacionalizao e implementao.
Nos fatores estruturais, a Casa da Gestante, Beb e Purpera foi uma grande
conquista para o municpio de Floriano, e mesmo com problemas operacionais e burocrticos,
traz grandes benefcios s gestantes com gravidez de risco e devem ser atendidas comforme
preconiza o Ministrio da Sade. Outra estrutura importante para a ateno s gestantes,
purperas e recm-nascido, so as UCIs neonatais e adulto, que o Estado est construindo e a
partir da ser possvel habilitar a casa da gestante e principalmente facilitar o processo de
referencia e contrarreferencia.
A Ateno Bsica no teve grandes avanos, considerando que ainda deve ser
alcanado todos os profissionais para treinamento dos testes rpidos, e ainda a
operacionalizao do Sisprenatal atravs de qualificao e melhora na estrutura.
A carncia de recursos humanos um problema evidente, considerando que a
estrutura importante, mas sem pessoal habilitado no ser possvel a prestao da assistncia
mulher e ao recm-nascido.
Os fatores que distanciam a implementao da Rede Cegonha no municpio de
Floriano so: distanciamento entre as realizaes tcnicas e o conhecimento dos recursos
financeiros da Rede Cegonha, dificuldades na alimentao de danos no Sisprenatal, estrutura
inadequada, dficit de pessoal qualificado e avaliao da assistncia inadequada no pr-natal
pelo profissional enfermeiro.
Os pontos facilitadores do processo de implementao da Rede Cegonha so:
processo de construo das UCIs neonatais e o empenho e interesse dos profissionais e
gestores do municpio de Floriano na busca pelas discusses para melhoria desse processo de
implantao e continuidade na implementao das aes preconizadas pela Rede Cegonha.
Podemos concluir que a Rede Cegonha no municpio de Floriano est parcialmente
implantado, um dos elementos importantes nesse processo a participao integrada de
 54

gestores municipais, estaduais, regionais e federais nesse processo de discusso e

implementao da Rede Cegonha.
 55

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APNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAU

CAMPUS AMLCAR FERREIRA SOBRAL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Ttulo do projeto:
AVALIAO DA IMPLANTAO DA REDE CEGONHA NO MUNICPIO DE
FLORIANO PIAU: discurso dos gestores e atores envolvidos no processo

Pesquisador responsvel: Prof. Me. ngelo Brito Rodrigues

Instituio/Departamento: Universidade Federal do Piau
Telefone para contato (inclusive a cobrar): (89) 9982-1335
Pesquisadores participantes: Luana Lima da Silva
Telefones para contato: (89) 9982-1335 / (88) 9970-5656

Voc est sendo convidado (a) para participar, como voluntrio, em uma pesquisa.
Voc precisa decidir se quer participar ou no. Por favor, no se apresse em tomar a deciso.
Leia cuidadosamente o que se segue e pergunte ao responsvel pelo estudo qualquer dvida
que voc tiver. Aps ser esclarecido (a) sobre as informaes a seguir, no caso de aceitar
fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que est em duas vias. Uma delas
sua e a outra do pesquisador responsvel. Em caso de recusa voc no ser penalizado (a)
de forma alguma.
Trata-se de uma pesquisa avaliativa com abordagem qualitativa e tem como objetivo
principal avaliar a implantao da rede cegonha no municpio de Floriano a partir do discurso
dos gestores e atores envolvidos no processo de implantao.
Voc ser entrevistado sobre as seguintes questes norteadoras: Relate como foi e
est sendo o processo de implantao da Rede Cegonha no municpio de Floriano-PI,
Relate os fatores que favorecem ou dificultam o processo de implantao da Rede Cegonha.
 63

A entrevista ser gravada conforme sua disponibilidade, com tempo estimado de 30 minutos e
o que voc disser ser registrado para posterior estudo.
Sua participao na pesquisa ser importante, pois poder pode contribuir para a
identificao de problemas relacionados implantao, organizao e funcionamento desses
programas, bem como, sustentar decises direcionadas ao seu aprimoramento e consolidao.
A pesquisa no oferecer riscos fsicos ou mentais, podendo causar algum constrangimento ao
participante. Em qualquer etapa do estudo, voc ter acesso aos profissionais responsveis
pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dvidas.
Se voc concordar em participar do estudo, seu nome e identidade sero mantidos em
sigilo. A pesquisa ser realizada de fevereiro de 2015 com trmino em julho de 2015 e voc
ter direito de retirar o consentimento a qualquer tempo.

Consentimento da participao da pessoa como sujeito

Eu, ________________________________________________, concordo em

participar do estudo como sujeito. Fui suficientemente informado a respeito das informaes
que li e ficaram claros para mim quais so os propsitos do estudo, os procedimentos a serem
realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos
permanente e ficou claro tambm que minha participao isenta de despesas. Concordo
voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer
momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuzo ou perda de qualquer
benefcio que eu possa ter adquirido.

Floriano-PI, ___ de _______ de 2015

Nome e Assinatura: _______________________________________________________

______________________________________________________
 64

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntrio Consentimento Livre e Esclarecido deste
sujeito de pesquisa para a participao neste estudo.

Floriano-PI, ___ de _______ de 2015

____________________________________________
ngelo Brito Rodrigues

Observaes complementares
Se voc tiver alguma considerao ou dvida sobre a tica da pesquisa, entre em contato:
Comit de tica em Pesquisa UFPI - Campus Amlcar Ferreira Sobral - Bairro Melado
Bloco das Graduaes - CEP: 64.800-000 - Floriano - PI
tel.: (89) 3522-2716 - email: cep.cafs_ufpi@yahoo.com.br web: www.ufpi.br/cepcafs



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