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Med Clin (Barc). 2014;142(Supl 1):49-54

MEDICINA CLINICA

www.elsevier.es/medicinaclinica

Frmacos vasoactivos e inotrpicos en la insuficiencia cardaca aguda

Fernando Jos Ruiz-Laiglesiaa y Miguel Camafort-Babkowskib,*
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clnico Universitario Dr. Lozano Blesa, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, Espaa
a

Servicio de Medicina Interna General, Instituto Clnico de Medicina y Dermatologa, Hospital Clnico y Provincial, Instituto de Investigaciones Biomdicas August Pi i Sunyer,
b

Universidad de Barcelona, Barcelona, Espaa

RESUMEN

Palabras clave:
Insuficiencia cardaca aguda Los frmacos vasoactivos en inotrpicos proporcionan un eficaz alivio sintomtico y hemodinmico a corto
Vasodilatadores plazo, aunque a largo plazo su uso puede aumentar la mortalidad, por lo que su utilizacin debe estar res-
Vasoconstrictores tringida a las indicaciones que de ellos hacen las guas de prctica clnica. En este captulo se revisan los
Inotrpicos principales frmacos y las evidencias que de ellos disponemos.
2014 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Vasoactive and inotropic drugs in acute heart failure

ABSTRACT

Keywords:
Acute heart failure Vasoactive and inotropic drugs provide effective symptomatic and hemodynamic relief in the short term
Vasodilators but can increase mortality in the long-term. Consequently, their use should be restricted to the indications
Vasoconstrictors described in clinical practice guidelines. The present article reviews the main drugs and the available
Inotropics evidence on their use.
2014 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin co y tratamiento de IC aguda y crnica de 2008, la European Society

La insuficiencia cardaca (IC) aguda (ICA) constituye la principal
causa de hospitalizacin en pacientes mayores de 65 aos1. Actual-
mente, las opciones de tratamiento incluyen los diurticos, as como
los frmacos vasoactivos e inotrpicos2, de los que trataremos en este
captulo. Estos frmacos proporcionan un eficaz alivio sintomtico y
hemodinmico a corto plazo, aunque a largo plazo su uso puede au-
mentar la mortalidad3, ya que contribuyen a la aparicin de arritmias
malignas, por lo que se recomienda su utilizacin de forma restricti-
va en las guas de tratamiento de la ICA. En este sentido, el estudio
ROSE3 ha valorado la eficacia de la adicin a diurtico de inotrpico
(dopamina) o vasodilatador (nesiritide), en la congestin y el dete-
rioro de la funcin renal en pacientes con ICA. Los resultados mues-
tran claramente que ni los vasodilatadores ni los inotrpicos mejoran
los efectos que tienen los diurticos per se, por lo que parece razo-
nable atenerse a las indicaciones que las guas recomiendan para
estos frmacos.
La ICA puede presentarse, dependiendo de la respuesta hemodi-
nmica, como diferentes cuadros clnicos, que determinarn el trata-
miento ms adecuado para cada situacin. En las guas de diagnsti-
*Autor para correspondencia.
Correo electrnico: camafort@clinic.ub.es (M. Camafort-Babkowski).
of Cardiology (ESC)4 sugiere que los pacientes se pueden clasificar en
6 perfiles clnicos posibles, que son:
1. IC crnica descompensada.
2. Edema pulmonar cardiognico.
3. ICA hipertensiva.
4. Shock cardiognico.
5. ICA derecha.
6. ICA con sndrome coronario agudo.
Frmacos vasoactivos
Vasoconstrictores
Precisamente, en el shock cardiognico, adems del fallo de bom-
ba, se ponen en marcha mecanismos de la inflamacin y de estrs
oxidativo que generan vasodilatacin. El objetivo del tratamiento de
la ICA con frmacos vasoconstrictores es, por tanto, redistribuir el
volumen circulante hasta alcanzar la presin arterial (PA) suficiente,
que permita preservar la viabilidad de rganos vitales como el cere-
bro y el corazn5.
Los frmacos habitualmente utilizados son 2: noradrenalina y do-
pamina; la adrenalina est reservada para su utilizacin en las ma-
niobras de resucitacin cardiopulmonar5. Ambos frmacos tienen, en

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distinto grado, efectos alfa y beta-adrenrgicos. El estmulo alfa-
adrenrgico provoca vasoconstriccin, disminucin de la irrigacin
cutnea, del territorio esplcnico y del renal. El estmulo beta-adre-
nrgico tiene unos efectos cronotropo e inotropo positivos que ayu-
dan a mantener el flujo arterial y la irrigacin esplcnica. La dopami-
na, adems, estimula los receptores dopaminrgicos que ayudan a
mantener la perfusin renal5. Como efectos deletreos, la elevacin
de las resistencias vasculares sistmicas lleva a un aumento de la
poscarga que puede disminuir el gasto cardaco y, por sus efectos
cronotropos, favorece la taquicardia y la produccin de arritmias6,7.
En un estudio5 con 1.679 pacientes con distintos tipos de shock
(16,7% cardiognico) se compararon dopamina (a dosis mxima de
20 g/kg/min) y noradrenalina (a dosis mxima de 0,19 g/kg/min).
Se comprob que, en el total de la muestra, no hubo diferencias en
cuanto a mortalidad a los 28 das, 6 y 12 meses. Sin embargo, cuando
se analizaron los distintos subgrupos se vio que en el shock cardio-
gnico la dopamina se asociaba con mayor mortalidad. La causa de
este aumento de mortalidad no est clara, aunque los autores sugie-
ren que la mayor taquicardia y arritmias generadas por la dopamina,
en comparacin con la noradrenalina, podran haber contribuido a la
aparicin de episodios isqumicos coronarios. As pues, la noradre-
nalina es el frmaco vasoconstrictor a elegir cuando el objetivo es
alcanzar la estabilidad hemodinmica en el shock cardiognico.
Durante aos se han utilizado dosis bajas de dopamina, que es-
timulan los receptores dopaminrgicos y beta-adrenrgicos, sin
actuar sobre los alfa-adrenrgicos (velocidades de perfusin de 5
g/kg/min)8, por su accin reno-protectora en situaciones de ries-
go de fallo renal. Sin embargo, se ha comprobado que su accin es
contrarrestada por los altos valores de renina plasmtica9, que se
produce tolerancia a las 48 h de una perfusin mantenida y que
empeora la oxigenacin de la mdula renal10. Quizs, por todo ello,
distintos metaanlisis han venido demostrando que aunque estas
dosis aumentan el flujo renal, el volumen de orina y la natriuresis,
no modifican el pronstico de los pacientes, y han ido desaconse-
jando su uso11,12. A pesar de todo ello, Giamouzis demostr, en pa-
cientes con ICA, que la combinacin de bajas dosis de dopamina y
de furosemida (5 mg/h intravenosos [i.v.]) es tan efectiva como el
uso aislado de altas dosis de furosemida (20 mg/h i.v.), sin modifi-
car el pronstico en cuanto a mortalidad y reingresos, pero con me-
nos deterioro de la funcin renal13.
En un reciente trabajo14 que agrupa pacientes de los estudios
ALARM-HF15, EFICA16 y AHEAD17 se concluye que el uso de vasocons-
trictores de manera aislada se asocia a mayor mortalidad que si van
asociados a inotropos tipo dobutamina, levosimendn o inhibidores
de la fosfodiesterasa. En esta lnea, Levi et al, en un estudio prospec-
tivo aleatorizado con 30 pacientes en shock cardiognico, comproba-
ron que la noradrenalina aislada se acompaa de mayor nmero de
arritmias, acidosis y frecuencia cardaca que su uso combinado con
dobutamina18.
Aunque no hay recomendaciones claras para el uso de vasocons-
trictores en la ICA, en 2012, la ESC recomend su uso en los pacientes
con hipoperfusin, a pesar de un adecuado relleno vascular6, y en el
ao 2013, la American Heart Association (AHA) mantiene la indica-
cin para los pacientes en shock cardiognico, aunque no hace men-
cin de la noradrenalina19.
Vasodilatadores
En la fisiopatologa de la ICA se produce un mecanismo compen-
satorio neurohormonal que incluye el sistema renina-angiotensina,
sistema nervioso simptico, hormona antidiurtica, pptidos natriu-
rticos y endotelinas, que en ltimo trmino lleva a un aumento de
la precarga y de la poscarga, una disminucin de la natriuresis y de
la contractilidad miocrdica20. La consecuencia de todo ello es la con-
gestin pulmonar, cuyo alivio se busca mediante el tratamiento diu-
rtico y vasodilatador.
El mecanismo ltimo de accin de los vasodilatadores es la acti-
vacin del GMP cclico, que lleva a una disminucin del Ca++ citosli-
co y a la relajacin de la miofibrilla21-23. Esta accin puede llevarse a
cabo bien a travs del aumento del xido ntrico intracelular, como la
nitroglicerina y el nitroprusiato, bien mediante el estmulo de los
receptores de los pptidos natriurticos, como el nesiritide, la activa-
cin directa de la guanidil ciclasa en el caso del cinaguat, mediante
el bloqueo de la enzima de conversin de la angiotensina con el ena-
lapril o la inhibicin de la renina por el aliskiren.
Tanto la AHA como la ESC recomiendan el uso de nitroglicerina,
nitroprusiato o nesiritide como terapia coadyuvante de los diurti-
cos, en la fase temprana de la ICA, en pacientes con PA sistlica > 110
mmHg y sin valvulopata obstructiva importante6,19.
Donantes de xido ntrico
Incluyen la nitroglicerina y el nitroprusiato. La nitroglicerina se
empez a utilizar para el tratamiento de la ICA en 1998 y, aunque se
utiliza desde entonces, su uso est basado en estudios de baja calidad
metodolgica24. Dilata las arterias epicrdicas y renales, disminuyen-
do la precarga y aumentando el gasto cardaco sin aumentar la fre-
cuencia. Entre sus efectos secundarios se encuentran la cefalea y la
hipotensin.
El nitroprusiato disminuye de forma similar la precarga y la pos-
carga, aumentando el gasto cardaco. Entre sus efectos adversos se
encuentra la hipotensin, ms marcada que con la nitroglicerina,
un efecto robo de flujo desde las arterias coronarias estenticas a
las sanas y empeora la relacin ventilacin-perfusin al abrir las
arteriolas pulmonares, creando zonas ventiladas pero mal perfun-
didas. Por otra parte, su perfusin a dosis elevadas puede provocar
una intoxicacin por tiocianatos. En un gran estudio aleatorizado
doble ciego en ICA postinfarto de miocardio no hubo diferencias del
nitroprusiato respecto al placebo en cuanto a modificar la mortali-
dad precoz25.
Pptidos natriurticos
El nesiritide es un pptido natriurtico recombinante humano
tipo B, que acta sobre el receptor del pptido A. Disminuye la pre-
sin capilar pulmonar de forma ms precoz que la nitroglicerina, con
similares efectos en las resistencias vasculares sistmicas26 y, aunque
aumenta la diuresis, parece que grandes dosis se asocian con deterio-
ro de la funcin renal. Su uso se aprob en 2001 a partir del estudio
VMAC26, que muestra que nesiritide produce una mejora subjetiva
de la disnea en las primeras 3 h, aunque no modifica la superviven-
cia. Crtico con este trabajo, OConnor lider el estudio ASCEND-HF27,
con 7.007 pacientes, que compara nesiritide frente a placebo. Conclu-
ye que nesiritide no se diferencia de placebo en cuanto a modificar la
tasa de mortalidad precoz o de reingresos, ni en la mejora de la dis-
nea. Las recomendaciones de la AHA y de la ESC respecto al nesiritide
son similares a las que hacen de los nitritos, aunque tras el estudio
ASCEND-HF parece adecuado utilizarlo tras comprobar la ausencia
de respuesta a nitritos.
Carpetiride es un pptido natriurtico A y su accin sobre el re-
ceptor del ANP (pptido natriurtico atrial) es ms intensa que el
BNP (pptido natriurtico tipo B)28. Es llamativo que las guas norte-
americana y europea no recomienden todava su uso, cuando, segn
los registros japoneses de pacientes con ICA (JCARE-CARD y
ATTEND), entre el 33,5 y el 58% de los pacientes ingresados por ICA
son tratados con carpetiride29,30.
Uralitide es un precursor del ANP que acta sobre el receptor del
ANP en el tubo colector, aumentando la excrecin de agua y sodio. El
estudio SIRIUS II31 mostr su superioridad respecto a placebo en
cuanto a mejorar la disnea y, actualmente, se encuentra en marcha el
ensayo clnico TRUE-AHF para comprobar la utilidad del uralitide
aadido al tratamiento convencional de la ICA.
Cendetiride es un pptido natriurtico quimrico que nace de la
unin del pptido natriurtico C, que activa el receptor del BNP, con
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el pptido natriurtico DNP de la mamba verde, que activa el recep-
tor del ANP32 y que est en proceso de experimentacin.
Factores activadores de la guanil ciclasa
El cinaguat activa la guanil ciclasa soluble por una va indepen-
diente del xido ntrico y cuya accin se mantiene en situaciones de
estrs oxidativo, a diferencia de los nitritos. No se ha demostrado su
superioridad respecto a placebo y un reciente ensayo clnico ha sido
interrumpido por la marcada hipotensin que provocaba33.
Agentes que modifican el sistema renina-angiotensina-aldosterona
El enalapril i.v. no se indica en el manejo precoz de la ICA dado el
alto riesgo de hipotensin, aunque en el sndrome coronario agudo
con ICA podra ser una alternativa34.
El aliskiren es un inhibidor directo de la renina que bloquea la
formacin de angiotensina35. Aunque el estudio ASTRONAUT36 no
mostr superioridad respecto a placebo en cuanto a reducir los rein-
gresos o la tasa de mortalidad, un subanlisis37 que compara pacien-
tes diabticos frente a no diabticos ha mostrado que en este subgru-
po de 953 pacientes mejora el pronstico tras el alta, disminuyendo
la mortalidad o reingresos en los primeros 12 meses.
Otros vasodilatadores
La serelaxina es una relaxina 2 recombinante humana; es un pp-
tido vasodilatador del embarazo que activa el receptor de la endote-
lina B y estimula la produccin de xido ntrico. En pacientes con
congestin pulmonar, insuficiencia renal moderada y sin hipoten-
sin, la perfusin de serelaxina a una dosis de 30 g/kg durante un
mximo de 48 h ha demostrado, respecto a placebo, disminuir ms
rpidamente la congestin y la mortalidad a 180 das, sobre todo en
el subgrupo de edad superior a 75 aos. Harn falta ms estudios
para comprobar su aplicacin clnica.
El tezosentn es un antagonista de los receptores de la endotelina
A y B que provoca vasodilatacin. Los estudios realizados no han de-
mostrado superioridad respecto a placebo en cuanto al alivio de los
sntomas o mejora del pronstico38.
Inotrpicos
En los pacientes con ICA, disfuncin sistlica grave y miocardio-
pata dilatada, los inotrpicos pueden ayudar a aliviar los sntomas
secundarios a una mala perfusin y preservar, al mismo tiempo, la
funcin de los rganos diana. Sin embargo, la evidencia disponible
respecto a su efecto a largo plazo no ha mostrado un claro beneficio
en trminos de supervivencia39-43, por lo que las guas de prctica
clnica solo recomiendan la utilizacin de los frmacos inotrpicos
en ICA en situaciones muy concretas6,19.
Para las guas europeas6, el tratamiento con inotrpicos, como do-
pamina, dobutamina y milrinona, debe considerarse ante un pacien-
te que presenta una ICA acompaada de sndrome del bajo gasto, que
se caracteriza por shock cardiognico o hipotensin sintomtica con
una PA < 90 mmHg; dicho sndrome puede haber aparecido de forma
predominante o ir combinado con un cuadro congestivo.
Las guas de manejo de la IC de 2013 de la AHA/ACC19 establecen
las siguientes recomendaciones:
1. Recomendaciones de clase I. Los pacientes en shock cardiognico
son candidatos a recibir de forma temporal terapia de soporte inotr-
pico i.v., hasta que la causa de la descompensacin aguda cese de
forma definitiva (p. ej., la revascularizacin coronaria, la colocacin
de marcapasos, el trasplante cardaco), con la finalidad de mantener
la perfusin sistmica y preservar el funcionamiento de los rganos
diana (nivel de evidencia C).
2. Recomendaciones de clase IIa. El tratamiento de soporte inotr-
pico i.v. continuo puede ser utilizado como tratamiento puente en
pacientes con IC estadio D refractaria al tratamiento, a pesar de un
51
tratamiento adecuado, siempre y cuando se trate de pacientes en los
que un tratamiento definitivo (marcapasos, trasplante cardaco, etc.)
est indicado y planeado (nivel de evidencia B).
3. Recomendaciones de clase IIb.
En pacientes hospitalizados con hipotensin arterial y bajo gasto
cardaco, que dificulten una perfusin adecuada sistmica y de r-
ganos diana, en los que se documente disfuncin sistlica grave,
parece razonable utilizar tratamiento de soporte inotrpico i.v. a
corto plazo de cara a preservar la perfusin de dichos rganos y su
funcionalidad (nivel de evidencia B).
El tratamiento de soporte inotrpico i.v. continuo y a largo plazo se
puede considerar como tratamiento paliativo para el control de
sntomas en pacientes seleccionados con IC estadio D refractaria al
tratamiento, a pesar de un tratamiento adecuado, en los que un
tratamiento definitivo (marcapasos, trasplante cardaco, etc.) est
contraindicado (nivel de evidencia B).
4. Recomendaciones de clase III.
El tratamiento de soporte inotrpico i.v. continuo y a largo plazo,
en ausencia de indicaciones especficas u otras razones que no sean
un tratamiento paliativo, es potencialmente daino en pacientes
con IC (nivel de evidencia B).
El uso de inotrpicos parenterales en pacientes hospitalizados sin
disfuncin sistlica grave documentada, hipotensin arterial, evi-
dencia de bajo gasto cardaco o hipoperfusin y con congestin
presente o ausente es potencialmente perjudicial (nivel de eviden-
cia B).
Aminas simpaticomimticas
Dobutamina
Su efecto se debe a un aumento de la concentracin de calcio in-
tracelular en los miocardiocitos, por lo que mejora de forma signifi-
cativa los parmetros hemodinmicos, aunque este mismo efecto
puede producir un mayor consumo de oxgeno y, al mismo tiempo,
puede ser arritmognico. Esta doble accin hace que su utilizacin
no se asocie a un beneficio clnico evidente, de forma que, aunque se
produzca una rpida estabilizacin hemodinmica despus de su ad-
ministracin i.v., no se ha evidenciado ningn efecto sobre la morta-
lidad a medio y largo plazo.
Diversos estudios han evaluado los efectos de la dobutamina en la
ICA. As, en el estudio DICE44 se valor el efecto sobre los reingresos
en pacientes con IC avanzada con bajo gasto y fraccin de eyeccin
< 30% de dobutamina administrada de forma intermitente ambulato-
riamente. En este estudio no se apreci mejora funcional (NYHA y
test de la marcha de 6 min) ni aumento de la mortalidad en los pa-
cientes tratados con dobutamina, aunque s se apreci una tendencia
no significativa a un nmero menor de hospitalizaciones en el grupo
tratado con dobutamina.
En el estudio FIRST45, sin embargo, se apreci que el uso de dobu-
tamina administrada de forma continua en pacientes con IC avanza-
da aument la mortalidad a los 6 meses.
Inodilatadores
Llamados as porque tienen 2 mecanismos de accin principales:
un efecto inotrpico y un efecto vasodilatador; el nico frmaco de
este grupo de utilizacin en medicina es levosimendn.
Levosimendn obtiene su efecto contrctil mediante la sensibili-
zacin de las protenas contrctiles miocrdicas. Adems, levosimen-
dn estabiliza el complejo calcio-troponina C mediante una unin
especfica a la troponina C. Ello fortalece la unin entre actina y mio-
sina aumentando, por tanto, la fuerza contrctil, evitando el aumen-
to de las concentraciones de calcio intracelular y, por tanto, el efecto
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arritmognico46. A altas dosis tiene efectos inhibidores de la fosfo-
diesterasa III, y es capaz de abrir los canales dependientes de ATP
sensibles al potasio, con las consiguientes propiedades vasodilatado-
ras y el efecto protector durante la isquemia47. Tiene, asimismo, un
potente metabolito activo (OR1896) con una vida media de 80 h, por
lo que sus efectos se prolongan48.
Dado que puede producir taquicardia e hipotensin, no se reco-
mienda su utilizacin en pacientes con PA sistlica < 85 mmHg. No
se ha asociado con una mayor frecuencia de arritmias malignas, aun-
que se ha descrito una reduccin en hematocrito y hemoglobina, y de
la potasemia secundaria a la vasodilatacin y a la activacin neuro-
hormonal secundaria, tambin parece dependiente de la dosis.
En cuanto a su efectividad, en el estudio RUSSLAN49 se compar
levosimendn y placebo, fue un estudio de seguridad que tena como
objetivo primario la aparicin de hipotensin o isquemia miocrdica
clnicamente significativa y, como objetivo secundario, el riesgo de
muerte o empeoramiento de la IC. Se demostr una reduccin en los
objetivos primarios y secundarios en los pacientes tratados con levo-
simendn.
El estudio LIDO50 compar los efectos de levosimendn frente a
dobutamina en pacientes con insuficiencia cardaca. El principal ob-
jetivo de este ensayo era evaluar la mejora hemodinmica 24 h des-
pus del tratamiento, y el objetivo secundario era evaluar la mortali-
dad a los 31 y 180 das. Los pacientes tratados con levosimendn
obtuvieron una mejora hemodinmica significativa, en comparacin
con los tratados con dobutamina. Asimismo se vio una menor mor-
talidad a 31 y 180 das en los tratados con levosimendn frente a los
tratados con placebo; no se debe olvidar, sin embargo, que este no
fue el objetivo principal de este estudio.
En el estudio CASINO51 se compar levosimendn, dobutamina y
placebo en pacientes con IC descompensada, con FEVI (fraccin de
eyeccin ventricular izquierda) < 35% y en clase funcional IV. El estu-
dio se tuvo que concluir precozmente debido a una clara mayor su-
pervivencia del grupo tratado con levosimendn al mes de segui-
miento.
En el estudio REVIVE (I y II)52, los pacientes fueron aleatorizados a
levosimendn o placebo, teniendo como objetivo primario una com-
binacin de sintomatologa, muerte y empeoramiento de la IC en los
5 primeros das. Se observ una significativa y mayor mejora clnica
en el grupo tratado con levosimendn; adems, menos pacientes ne-
cesitaron tratamiento de rescate y hospitalizacin en el grupo de le-
vosimendn. En cuanto a los objetivos secundarios evaluados, los
valores de BNP disminuyeron de forma significativa en la rama de
levosimendn y los pacientes necesitaron menos das de ingreso
hospitalario. Aunque el estudio no fue diseado para valorar la mor-
talidad se apreci una menor mortalidad en el grupo de levosimen-
dn, que no fue estadsticamente significativa. Adems se apreci
una mayor incidencia de hipotensin y arritmias en el grupo de levo-
simendn.
El estudio SURVIVE53 fue diseado para valorar el efecto que levo-
simendn tiene frente a placebo en la supervivencia a 6 meses en
pacientes con ICA y FEVI < 30% que no responden al tratamiento con
vasodilatadores y diurticos. Se apreci una tendencia a menor mor-
talidad en el grupo tratado con levosimendn frente a dobutamina,
aunque no se alcanz significacin estadstica. No se observaron di-
ferencias en cuanto a efectos adversos.
Posteriormente a este estudio, Flevari et al54 analizaron la apari-
cin de arritmias ventriculares registradas por Holter de 24 h y la
presencia de alteraciones en los marcadores de disfuncin auton-
mica en el electrocardiograma, as como valores de BNP y parme-
tros ecocardiogrficos. Tras el tratamiento con levosimendn se ob-
serv mejora en los parmetros clnicos y un descenso del BNP.
Asimismo se apreciaron ms episodios de taquicardia ventricular au-
tolimitada en el gupo de levosimendn.
Parissis et al55 evaluaron, en un estudio aleatorizado, el efecto de
levosimendn frente a placebo en la funcin ventricular derecha,
aprecindose mejora significativa en los pacientes tratados con le-
vosimendn.
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Milrinona
Se trata de un frmaco que inhibe la fosfodiesterasa 3 producien-
do un aumento intracelular de adenosn monofosfato (AMP) cclico y
de los valores de calcio, aumentando el ndice cardaco y reduciendo
la presin capilar pulmonar y la presin media de la arteria pulmo-
nar, sin aumentar significativamente el consumo de oxgeno del mio-
cardio56.
En el estudio Optimize-HF57 se valor el efecto de la utilizacin
de milrinona, comparada con placebo, en pacientes hospitalizados
por ICA avanzada y con disfuncin sistlica grave sobre el pronsti-
co a corto y medio plazo. No se apreciaron diferencias en cuanto a
la mortalidad intrahospitalaria ni en la mortalidad a 60 das, ni en
el combinado muerte-reingreso. Tampoco se apreci diferencia en-
tre la duracin del ingreso, aunque s se objetiv un mayor nmero
de hipotensiones y arritmias auriculares en el grupo tratado con
milrinona. Posteriormente, en un anlisis post-hoc58 se valor si ha-
ba diferencias en los efectos de milrinona en relacin con la etiolo-
ga de la ICA, aprecindose mejores resultados en la cardiopata no
isqumica.
Con respecto a la administracin oral y ambulatoria, los datos del
estudio PROMISE59 valoraron los efectos sobre la morbimortalidad de
milrinona frente a placebo administrada por va oral en pacientes
con ICA avanzada y con disfuncin sistlica grave, aprecindose ma-
yor morbimortalidad en los tratados con milrinona.
Asimismo, los datos publicados que comparan milrinona con do-
butamina en este tipo de pacientes no han mostrado diferencias en-
tre ambos tratamientos con respecto a la morbimortalidad60,61 .
Enoximona
Es un derivado imidazlico inhibidor selectivo de las isoenzimas
III/IV de la fosfodiesterasa especfica del AMP cclico, por lo que ejer-
ce efectos tanto inotrpicos positivos como propiedades vasodilata-
doras.
En el estudio ESSENTIAL43 se valoraron los efectos de dosis bajas
de enoximona sobre los sntomas, capacidad de ejercicio y pronsti-
co de pacientes con IC avanzada en tratamiento con bloqueadores
beta. Los resultados del estudio muestran que, aunque no se aprecia
un mayor nmero de efectos adversos, enoximona no mejor el pro-
nstico de estos pacientes.
Conclusiones
El uso de frmacos vasoconstrictores en la ICA est indicado en
pacientes en situacin de shock cardiognico, con hipoperfusin, a
pesar de un adecuado relleno vascular, siendo la noradrenalina el
frmaco a elegir. Est en discusin el uso de dopamina a bajas dosis
buscando un efecto diurtico.
En cuanto a los vasodilatadores, estos se recomiendan en la fase
temprana de la ICA en pacientes con PA > 110 mmHg y sin valvulopa-
ta obstructiva relevante. De todos ellos, nitroglicerida y nitropusiato
son los indicados, pudiendo utilizarse nesiritide en caso de ausencia
de respuesta a los anteriores. El aliskiren podra ser til en no dia-
bticos. La serelaxina es un frmaco prometedor.
El uso de inotrpicos, aunque eficaz en la fase aguda, se acompaa
de un importante nmero de efectos adversos, por lo que puede con-
siderarse en pacientes que presentan una ICA acompaada de sn-
drome del bajo gasto, y su uso est indicado en pacientes con ICA
como tratamiento puente hacia un tratamiento definitivo o trata-
miento paliativo. No se han observado diferencias significativas entre
los diferentes frmacos que aconsejen el uso preferente de uno u
otro.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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