15.

2 Trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar I y trastorno bipolar II

Sinopsis de psiquiatra. Kaplan & Sadock

Al menos tres importantes teoras contemplan la relacin entre el trastorno depresivo

mayor y el trastorno bipolar I. Segn la hiptesis ms aceptada, avalada por estudios
genticos y bioqumicos, el trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar I constituyen
trastornos diferentes. Una segunda hiptesis sugiere que el trastorno bipolar I es una
expresin ms grave del mismo proceso fisiopatolgico que se observa en el trastorno
depresivo mayor. La tercera hiptesis es que la depresin y la mana constituyen dos
extremos de un continuum en la experiencia emocional; esta conceptuacin no se ve
confirmada por las observaciones clnicas habituales de que muchos pacientes presentan
estados mixtos con sntomas depresivos y manacos.
Aunque clasificar el trastorno bipolar II junto a otros trastornos del estado de nimo
(como el trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar I) implica la existencia de una
estrecha asociacin entre ellos, algunos investigadores han planteado que el trastorno
bipolar II est relacionado con el trastorno lmite de la personalidad. Sin embargo, algunos
datos indican que tanto el trastorno bipolar I como el trastorno bipolar II tienden a ser
heredados y, por tanto, podran tener una predisposicin gentica nica.

Epidemiologa
El trastorno depresivo mayor es un trastorno frecuente, con una prevalencia-vida
estimada del 15%, que en las mujeres puede alcanzar el 25%. La incidencia de este
trastorno es tambin ms alta de lo normal en pacientes de asistencia primaria, donde se
aproxima al 10%, y en pacientes hospitalizados, entre los cuales puede alcanzar el 15%. El
trastorno bipolar I es menos frecuente que el trastorno depresivo mayor, con una
prevalencia-vida del 1%, similar a la esquizofrenia. Como se constata cada vez ms, la
evolucin del trastorno bipolar I no es tan favorable como la del trastorno depresivo mayor y
el coste de la enfermedad para los pacientes, sus familias y la sociedad es importante.
En contraste con los pacientes con un trastorno bipolar I, que a la larga reciben
tratamiento, ms de la mitad de los pacientes con trastorno depresivo mayor no reciben un
tratamiento especfico. Aunque el National Institute of Mental Health (NIMH) tiene un
programa para aumentar el conocimiento de la depresin entre la poblacin general y los
mdicos, los sntomas de este trastorno a menudo se confunden con reacciones debidas a
situaciones de estrs, falta de voluntad, o simplemente un intento consciente de conseguir
algn beneficio. En cuanto al trastorno bipolar II, se estima que su prevalencia-vida se
mueve en torno al 0.5%.

Sexo
Una observacin casi universal, independiente del pas o la cultura, es que el
trastorno depresivo menor tiene una prevalencia dos veces mayor en las mujeres que en los
hombres. Se desconocen las razones de esta diferencia, aunque la investigacin ha
demostrado claramente que la variacin observada en los pases occidentales no se debe
tan slo a una prctica diagnstica socialmente sesgada. Algunas hiptesis que se han
planteado para explicar estas diferencias son factores hormonales, los efectos del parto, los
diferentes factores de estrs psicosociales para mujeres y hombres, y los modelos
conductuales de indefensin aprendida. En contraste con el trastorno depresivo mayor, en
el trastorno bipolar I se observa la misma prevalencia en ambos sexos.
Edad
En general, la edad de inicio del trastorno bipolar I es ms temprana que la del
trastorno depresivo mayor. La edad de inicio del trastorno bipolar I abarca un intervalo que
va desde la infancia (a partir de los 5 o 6 aos de edad) hasta los 50 aos, e incluso ms
tarde en algunos casos, siendo la media de 30 aos. La media de la edad de inicio para el
trastorno depresivo mayor se sita alrededor de los 40 aos; en el 50% de los pacientes, el
trastorno se inicia entre los 20 y los 50 aos. El trastorno depresivo mayor tambin puede
comenzar en la infancia o en la vejez, aunque esto ltimo resulte poco frecuente. Algunos
resultados epidemiolgicos recientes sugieren que la incidencia del trastorno depresivo
mayor puede estar aumentando entre las personas menores de 20 aos. Si sta
observacin es cierta, podra estar relacionada con el incremento del consumo de alcohol y
otras sustancias en este grupo de edad.

Estado civil
En general, el trastorno depresivo mayor se observa ms frecuentemente en
personas que no tienen relaciones interpersonales ntimas, o que estn separadas o
divorciadas. El trastorno bipolar I es, tal vez, ms comn entre las personas solteras y
divorciadas que entre personas casadas, pero esta diferencia puede ser el reflejo de una
edad de inicio temprano y de los problemas matrimoniales que genera un trastorno de este
tipo.

Consideraciones socioeconmicas y culturales

No se ha detectado correlacin alguna entre el nivel socioeconmico y el trastorno
depresivo mayor; parece existir una mayor incidencia del trastorno bipolar I entre los grupos
socioeconmicos ms favorecidos, posiblemente debido a una prctica diagnstica
sesgada. La depresin parece ser ms frecuente en las reas rurales que en las urbanas. El
trastorno bipolar I es ms frecuente entre personas que no han finalizado sus estudios, lo
cual probablemente refleja un inicio relativamente temprano del trastorno.

Etiologa

Factores biolgicos
Numerosos estudios han sugerido anormalidades en los metabolitos de las aminas
bigenas (como el cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA), el cido homovanlico (HVA) y el 3-
metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) en sangre, orina y lquido cefalorraqudeo en pacientes
con trastornos del estado de nimo (tabla 15.2-1). los datos aportados concuerdan con la
hiptesis de que los trastornos del estado de nimo se asocian a alteraciones de las aminas
bigenas.

Aminas bigenas. Entre estas sustancias, la noradrenalina y la serotonina son los dos
neurotransmisores implicados ms habitualmente en la fisiopatologa de los trastornos del
estado de nimo. En modelos desarrollados en animales, casi todos los tratamientos
antidepresivos somticos efectivos que han sido evaluados se asociaban a largo plazo a un
descenso en la sensibilidad de los receptores postsinpticos B-adrenrgicos y en los
receptores tipo 2 de la 5-hidroxitriptamina (5-HT2), aunque tambin se han detectado otros
cambios como consecuencia de tratamientos prolongados (tabla 15.2-2). La respuesta
temporal de estos cambios en los receptores en modelos desarrollados en animales
correlaciona con el retraso de una a tres semanas en la mejora clnica que con frecuencia
se observa en los pacientes. Adems de en la noradrenalina, serotonina y dopamina, hay
pruebas que indican que existen anormalidades en la regulacin de la acetilcolina en los
trastornos del estado del nimo.
NORADRENALINA. La correlacin sugerida por la investigacin bsica entre la
<<regulacin a la baja>> de los receptores B-adrenrgicos y la respuesta clnica a los
antidepresivos es probablemente el dato ms relevante para evidenciar el papel del sistema
noradrenrgico en la depresin. Otras evidencias tambin han implicado a los receptores
presinpticos B2-adrenrgicos en la depresin, ya que la activacin de estos receptores
produce una disminucin de la cantidad de noradrenalina liberada. Los receptores
presinpticos B2-adrenrgicos tambin se encuentran en las neuronas serotonrgicas y
regulan la cantidad de serotonina liberada. La existencia de sustancias antidepresivas
efectivas en clnica, casi exclusivamente noradrenrgicas -como la desipramina. Avala an
ms el papel de la noradrenalina en la fisiopatologa de la depresin, al menos de sus
sntomas.

SEROTONINA. la enorme repercusin que los inhibidores selectivos de la recaptacin de

serotonina (ISRS) -por ejemplo la fluoxetina- han tenido en el tratamiento de la depresin,
han convertido a la serotonina en el neurotransmisor ms asociado a este trastorno. La
identificacin de mltiples subtipos de receptores serotoninrgicos ha aumentado el inters
de la comunidad cientfica en el desarrollo de tratamientos cada vez ms especficos para la
depresin. Adems de que los ISRS y otros antidepresivos serotoninrgicos son efectivos
en el tratamiento de la depresin, otros datos indican que la serotonina est implicada en la
fisiopatologa de la depresin. El descenso de serotonina puede precipitar una depresin y
en algunos pacientes suicidas se han observado menores concentraciones de metabolitos
de serotonina en lquido cefalorraqudeo, y menos zonas de captacin para la serotonina en
las plaquetas, medidas a travs de la unin a plaquetas de la imipramina. Algunos pacientes
deprimidos tambin muestran respuestas neuroendocrinas alteradas a la estimulacin con
agentes serotoninrgicos (por ejemplo, hormona del crecimiento, prolactina y hormona
adrenocorticotropa, ACTH). Aunque los actuales antidepresivos serotoninrgicos actan
bsicamente bloqueando la recaptacin de este neurotransmisor, otros ISRS tienen efectos
sobre el sistema serotoninrgico, como el antagonismo de los receptores serotoninrgicos
tipo 2 (5-HT2) (por ejemplo, la nefazodona) y el funcionamiento como agonistas de los
receptores tipo 1A (5-HT1A) (como ipsapirona).
La disminucin de receptores serotoninrgicos tras una larga exposicin a
antidepresivos parece que concuerda con el hallazgo post-mortem, en los cerebros de
pacientes suicidas, de una disminucin del nmero de zonas de recaptacin de serotonina
(evaluadas midiendo la unin de 3H-imipramina) y una concentracin aumentada de
serotonina. Algunos investigadores tambin han encontrado una disminucin de la unin de
imipramina tritiada a las plaquetas sanguneas de personas deprimidas.

DOPAMINA. Aunque la noradrenalina y la serotonina son las aminas bigenas que ms se

han asociado a la fisiopatologa de la depresin, tambin se ha especulado sobre el papel
que desempea la dopamina en este trastorno. Los datos actuales sugieren que la actividad
dopaminrgica podra estar disminuida en la depresin y aumentada en la mana. El
descubrimiento de nuevos subtipos de receptores dopaminrgicos y el conocimiento cada
vez mayor de los mecanismos reguladores del funcionamiento presinptico y postsinptico
de la dopamina han enriquecido an ms la investigacin sobre la relacin de este
neurotransmisor y los trastornos del estado de nimo. Los frmacos que reducen la
concentracin de dopamina -por ejemplo, reserpina- y las enfermedades que reducen
tambin stas concentraciones (como la enfermedad de Parkinson) se han relacionado con
sntomas depresivos. Por contra, las sustancias que incrementan las concentraciones de
dopamina -como tirosina, anfetamina y bupropin- reducen la sintomatologa depresiva. Dos
teora recientes sobre las relaciones dopamina-depresin sugieren que la va dopaminrgica
mesolmbica podra estar alterada en la depresin y existir una hipoactividad en el receptor
dopaminrgica tipo I (D1).

Otros factores neuroqumicos. Aunque no se dispone de datos concluyentes todava, se

cree que los aminocidos neurotransmisores (en especial el cido Y-aminobutrico [GABA] y
los pptidos neuroactivos (en particular la vasopresina y los opiceos endgenos) estn
implicados en la fisiopatologa de los trastornos del estado de nimo. algunos
investigadores han sugerido que los sistemas de segundos mensajeros, como la
adenilciclasa, el fosfatidilinositol y la regulacin del calcio, tambin pueden tener relevancia
causal.

Regulacin neuroendocrina. El hipotlamo es esencial en la regulacin de los ejes

neuroendocrinos y recibe muchos mensajes neuronales que utilizan aminas bigenas como
neurotransmisores. Se han observado diversas anormalidades en la regulacin
neuroendocrina de pacientes con trastornos del estado de nimo y, por tanto, el
funcionamiento alterado de los sistemas neuroendocrinos podra ser el resultado de un mal
funcionamiento de las neuronas que contienen aminas bigenas. Aunque, en teora, es
posible que alguna alteracin neuroendocrina concreta (por ejemplo del eje tiroideo o
adrenal) est implicada de forma causal en un trastorno del estado de nimo, es ms
probable que tal disfuncin refleje un trastorno cerebral subyacente fundamental. Los ejes
neuroendocrinos que han despertado mayor inters son el adrenal, el tiroideo y el de la
hormona del crecimiento. Otras anormalidades neuroendocrinas descritas en pacientes con
trastornos del estado de nimo son la menor secrecin nocturna de melatonina, la reduccin
de la secrecin de prolactina a la administracin de triptfano, los menores niveles basales
de hormona folculo-estimulante (FSH) y hormona luteinizante (HL) y los menores niveles de
testosterona en el hombre.

Eje adrenal. El papel del cortisol. La correlacin entre la hipersecrecin de cortisol y la

depresin es una de las observaciones ms antiguas de la psiquiatra biolgica. La
investigacin bsica y clnica relacionada con este hecho ha conducido a un mayor
conocimiento de cmo se regula la liberacin de cortisol, en personas con o sin depresin.
Las neuronas del ncleo paraventricular (NPV) segregan hormona liberadora de
corticotropina, que estimula la liberacin de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) de la
pituitaria anterior. (La ACTH se libera conjuntamente con la B-endorfina y B-lipotropina, dos
pptidos sintetizados a partir del mismo precursor protenico del cual se forma la ACTH). La
ACTH, a su vez, estimula la liberacin de cortisol desde el crtex adrenal. La
retroalimentacin de cortisol sobre este bucle se produce al menos mediante dos
mecanismos: un mecanismo de retroalimentacin rpida, sensible al incremento de la
concentracin de cortisol, que opera sobre los receptores de cortisol en el hipocampo y
produce una menor liberacin de ACTH y un mecanismo lento, sensible a las
concentraciones constantes de cortisol, que parece actuar a travs de los receptores
pituitarios y adrenales.
Test de la supresin con dexametasona. La dexametasona es un anlogo sinttico del
cortisol. Muchos investigadores han sealado que en una proporcin significativa de
pacientes deprimidos, quizs un 50% no se observa la respuesta normal de supresin de
cortisol a una dosis nica de dexametasona. aunque se crey en principio que el test de la
supresin de la dexametasona (TSD) sera de utilidad diagnstica, no ha sido as porque en
muchos pacientes con otras patologas psiquitricas tambin se obtiene un resultado
positivo (ausencia de supresin del cortisol); por tanto, la prueba no es completamente
vlida para detectar un trastorno afectivo. Nuevos datos indican que el TSD podra
correlacionar con la probabilidad de una recada: los pacientes deprimidos cuyos TSD no se
normalizan con la respuesta clnica al tratamiento es ms posible que experimenten una
recada.
La prueba presenta al menos dos problemas. En primer lugar, una gran parte de la
variacin observada en sus resultados se debe a la variabilidad en el metabolismo de la
dexametasona. Segundo, como la dexametasona parece ejercer sus principales efectos
nicamente sobre dos receptores pituitarios, el TSD no evala eficazmente el estado
funcional de los receptores de cortisol localizados en otras reas del eje lmbico-
hipotalmico-pituitario-adrenal.
Un avance reciente en la evaluacin de la depresin es la utilizacin de infusiones
de cortisol en personas con y sin depresin. El cortisol, la hormona natural, sirve mucho
mejor que la dexametasona como prueba, ya que sta no logra alcanzar o activar todos los
receptores relevantes. En un estudio los pacientes deprimidos tenan alterada la funcin de
su mecanismo de retroalimentacin; por tanto, al menos en algunos de ellos, el
funcionamiento de los receptores de cortisol en el hipocampo podra ser anormal. Tal como
se han sealado algunos investigadores la hipercortisolemia puede daar las neuronas del
hipocampo; un ciclo que incluya el estrs, la estimulacin de la liberacin de cortisol y la
incapacidad para detener esta liberacin, puede resultar an ms nocivo que un hipocampo
ya afectado.

Eje tiroideo. Los trastornos tiroideos se han asociado a menudo con los sntomas afectivos,
y algunos investigadores han descrito problemas en la regulacin del eje tiroideo en
pacientes con trastornos del estado de nimo. Una implicacin clnica directa de esta
asociacin es la importancia crtica que tiene evaluar a todos los pacientes con trastornos
afectivos para conocer el estado de su eje tiroideo. Un hallazgo constante de los estudios es
que aproximadamente un tercio de los pacientes con un trastorno depresivo mayor y un eje
tiroideo normal liberan menos tirotropina -hormona estimulante del tiroides (TSH)- como
respuesta a la infusin de una hormona liberadora de tirotropina, la protirelina (TRH). No
obstante, se ha detectado la misma disfuncin en muchos otros trastornos psiquitricos,
limitando de esta forma la utilidad diagnstica del test. Adems, los intentos de subdividir a
los pacientes deprimidos en funcin de los resultados del test de TRH han sido
contradictorios.
La investigacin reciente se ha centrado en la posibilidad de que un subgrupo de
personas deprimidas sufran un trastorno autoinmune desconocido que afecte a su glndula
tiroides. Varios estudios han sealado que un 10% de los pacientes con trastornos del
estado del nimo, en especial pacientes con un trastorno bipolar I, tienen concentraciones
detectables de anticuerpos antitiroideos. Todava no se ha podido determinar si estos
anticuerpos estn, de hecho, asociados fisiopatolgicamente a la depresin. Otra relacin
potencial es la que se establece entre el hipotiroidismo y el desarrollo de ciclos rpidos en
pacientes con trastorno bipolar I. los datos disponibles hasta el momento indican que la
asociacin es independiente de los efectos del tratamiento con litio.
Hormona del crecimiento. En varios estudios se han obtenido diferencias estadsticamente
significativas entre pacientes deprimidos y sujetos normales en la regulacin de la liberacin
de hormona del crecimiento. Los pacientes deprimidos presentan menor estimulacin de
esta hormona, inducida durante el sueo. Dado que los trastornos del sueo son sntomas
comunes de la depresin, se est investigando la existencia de algn marcador
neuroendocrino relacionado con el sueo. Algunos estudios tambin han evidenciado que
los pacientes deprimidos responden peor al aumento de la secrecin de hormona del
crecimiento inducido por clonidina.

TRASTORNOS DEL SUEO. Los trastornos del sueo -insomnio inicial y tardo,
despertares mltiples, hipersomnia- son sntomas clsicos y comunes de la depresin, y la
menor necesidad subjetiva de horas de sueo constituye un sntoma clsico de la mana.
Los investigadores han constatado durante mucho tiempo anomalas diversas en los
electroencefalogramas de sueo de muchas personas deprimidas. Las ms frecuentes
incluyen el retraso del inicio del sueo, acortamiento de la latencia REM (el tiempo que
transcurre entre el momento en que una persona se queda dormida y el primer perodo
REM), un incremento de la longitud del primer perodo REM y un sueo delta alterado.
Algunos investigadores han intentado utilizar electroencefalogramas del sueo como
instrumentos de evaluacin diagnstica en pacientes con trastornos del estado de nimo.

FACILITACIN (KINDING). Constituye el proceso electrofisiolgico mediante el cual una

estimulacin subumbral repetida de una neurona acaba generando un potencial de accin.
Desde una perspectiva organiza, esta estimulacin repetida sobre un rea del cerebro
produce una descarga. La observacin clnica de que los anticonvulsivantes -por ejemplo, la
carbamazepina y el cido valproico- son tiles en el tratamiento de los trastornos del estado
de nimo, en particular en el trastorno bipolar I, ha reforzado la teora de que la
fisiopatologa de estos trastornos puede implicar un kinding en los lbulos temporales.
Aunque este fenmeno se ha experimentado en animales de laboratorio, nunca ha sido
fehacientemente demostrado en personas, y los efectos positivos de los anticonvulsivantes
en el trastorno bipolar podran deberse a alteraciones electroqumicas no relacionadas con
la epilepsia.

RITMOS CARDACOS. Las anormalidades observadas en la arquitectura del sueo de las

personas deprimidas y la mejora clnica transitoria asociada a la deprivacin de sueo han
permitido especular sobre el hecho de que la depresin refleje una regulacin anormal de
los ritmos circadianos. Algunos estudios experimentales llevados a cabo con animales
sealan que muchos de los tratamientos antidepresivos ms utilizados son efectivos para
modificar el ritmo de los relojes biolgicos internos (los <<zeitgebers>> endgenos).

REGULACIN NEUROINMUNE. Se han descrito anormalidades inmunolgicas en las

personas deprimidas y en aquellas que han sufrido la prdida de un familiar, cnyuge o
amigo ntimo. Una mala regulacin del eje de cortisol puede afectar al sistema
inmunolgico, al originar anormalidades en la regulacin hipotalmica del sistema
inmunitario. Una opcin menos probable es que, en algunos pacientes, un proceso
fisiopatolgico primario que afecte al sistema inmunitario produzca sntomas psiquitricos
propios de un trastorno del estado de nimo.

NEUROIMAGEN. Los estudios de neuroimagen en pacientes con trastornos de nimo han

proporcionado resultados poco concluyentes sobre una posible alteracin del
funcionamiento cerebral. Ninguno de los datos obtenidos a partir de este tipo de tcnicas ha
sido replicado de manera tan uniforme como lo han sido los obtenidos para la esquizofrenia
respecto al incremento del tamao ventricular. En cualquier caso, los estudios que han
utilizado la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM) han aportado
datos interesantes. Aunque dichos estudios no han dado lugar a hallazgos concluyentes, los
datos indican lo siguiente: un grupo significativos de pacientes con trastorno bipolar I, en
especial hombres, presentan una dilatacin de los ventrculos cerebrales; la dilatacin
ventricular es menos frecuente entre los pacientes con un trastorno depresivo mayor. Los
pacientes deprimidos que presentan sntomas psicticos constituyen una excepcin y
tienden a presentar dicha dilatacin con mayor frecuencia. Los estudios realizados con RM
tambin han sealado que los pacientes con un trastorno depresivo mayor tienen un ncleo
caudado y unos lbulos frontales de menor tamao que los sujetos control. Los pacientes
deprimidos tambin presentan anormalidades en los tiempos de relajacin T1
hipocmpicos, cuando se comparan con sujetos control. Al menos un estudio realizado con
RM describi que los pacientes con un trastorno bipolar I presentaban un nmero
significativamente mayor de lesiones profundas en la materia blanca cuando se
comparaban con sujetos control.
En la literatura existen muchas referencias de estudios que se han centrado en el
flujo sanguneo cerebral de los pacientes con trastornos del estado de nimo, medido
normalmente a travs de la tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT),
o a travs de la tomografa por emisin de positrones (PET). Una discreta mayora de los
estudios hallaron una disminucin del flujo sanguneo en el crtex cerebral, en general, y en
las reas corticales frontales, en particular. Por el contrario, un estudio describi un
aumento del flujo sanguneo cerebral en pacientes con un trastorno depresivo mayor.
Encontraron incrementos transitorios en el crtex, ganglios basales, y tlamo medial,
sugiriendo un aumento estable en la amgdala.
Otra tcnica de neuroimagen que ha comenzado a aplicarse en un amplio grupo de
trastornos mentales en la resonancia magntica espectroscpica (RMS). Los estudios
realizados con esta tcnica en pacientes con un trastorno bipolar I han ofrecido resultados
acordes con la hiptesis de que la fisiopatologa del trastorno puede implicar una regulacin
anormal del metabolismo de fosfolpidos en la membrana. Otra aplicacin de esta tcnica al
trastorno bipolar I es la utilizacin de RMS con 7Li para estudiar las concentraciones de litio
en el cerebro y en el plasma de estos pacientes. Estos estudios han puesto de relieve que
las concentraciones cerebrales de litio son un 40% de las del plasma tras una semana de
tratamiento. Los estudios con RMS en animales tratados con litio han demostrado los
efectos de esta sustancia sobre los fosfolpidos.

CONSIDERACIONES NEUROANATMICAS. Tanto los sntomas de los trastornos del

estado de nimo como los hallazgos biolgicos refuerzan la hiptesis de que estos
trastornos expresan una patologa del sistema lmbico, ganglios basales e hipotlamo. Es
probable que las personas que sufren trastornos neurolgicos en los ganglios basales y el
sistema lmbico (en especial, lesiones excitatorias en el hemisferio no dominante) presenten
sntomas depresivos. El sistema lmbico y los ganglios basales estn ntimamente
conectados, y al sistema lmbico se le ha atribuido un papel destacado en la produccin de
las emociones. Las alteraciones del sueo, apetito, conducta sexual y los cambios
biolgicos en las medidas endocrinas, inmunolgicas y microbiolgicas observadas en los
pacientes deprimidos sugieren una disfuncin del hipotlamo. La postura inclinada de los
pacientes deprimidos, su enlentecimiento motor y las alteraciones cognoscitivas leves son
similares a los signos observados en trastornos de los ganglios basales, como la
enfermedad de Parkinson, y otras demencias subcorticales.
Factores genticos
Los datos indican que un factor gentico est implicado claramente en el desarrollo
de los trastornos del estado de nimo, pero el patrn de transmisin gentica sigue
mecanismos complejos. No slo resulta imposible excluir los efectos psicosociales, sino que
los factores no genticos probablemente desempean un papel causal en el desarrollo de
estos trastornos, al menos en algunas personas. El componente gentico desempea un
papel ms importante en la transmisin del trastorno bipolar I que en la del trastorno
depresivo mayor.

Estudios familiares. Los estudios familiares han confirmado de manera repetida que los
familiares de primer grado de los pacientes con un trastorno bipolar I tienen una
probabilidad de sufrir este trastorno entre 8 y 18 veces superior a la de los familiares de
primer grado de sujetos control y de 2 a 10 veces ms de padecer un trastorno depresivo
mayor. Estos estudios tambin han hallado la probabilidad de que los familiares de primer
grado de sujetos con un trastorno depresivo mayor padezcan un trastorno bipolar I es de 1.5
a 2.5 veces superior a la de los familiares de primer grado de sujetos control, y es de dos a
tres veces ms probable que sufran un trastorno depresivo mayor. Tambin han sealado
que la probabilidad de sufrir trastornos del estado de nimo decrece a medida que se aleja
el grado de parentesco. Es menos probable que se vea afectado un pariente de segundo
grado, por ejemplo un primo, que un pariente de primer grado, por ejemplo un hermano. La
heredabilidad del trastorno bipolar tambin ha sido corroborada por el hecho de que el 50%
de los pacientes con este trastorno tienen por lo menos un familiar con un trastorno del
estado de nimo, generalmente un trastorno depresivo mayor. Si uno de los padres sufre un
trastorno bipolar I, existe una probabilidad del 25% de que alguno de los hijos sufra un
trastorno del estado de nimo; si ambos padres padecen un trastorno bipolar I, existe una
probabilidad del 50% al 75% de que su hijo desarrolle un trastorno del estado de nimo.

Estudios sobre adopcin. Este tipo de estudios tambin han aportado datos que confirman
la base gentica de la heredabilidad de los trastornos del estado de nimo. Dos o tres de
estos estudios han hallado un fuerte componente gentico para la heredabilidad del
trastorno depresivo mayor; el nico estudio de adopcin llevado a cabo para el trastorno
bipolar I tambin encontr una base gentica. Los estudios de adopcin han demostrado
que los hijos biolgicos de progenitores afectados mantienen un riesgo elevado de sufrir
trastornos del estado de nimo, incluso si son criados por familias adoptivas no afectadas.
Dichos estudios tambin han puesto de relieve que los padres biolgicos de nios
adoptados que presentan unos trastornos afectivos muestran una prevalencia de trastornos
afectivos similar a la de los padres de nios no adoptados con este tipo de trastornos. La
prevalencia de los trastornos del estado de nimo en los padres adoptivos es similar a la
prevalencia en poblacin general.

Estudios con gemelos. Los estudios con gemelos han mostrado que la tasa de
concordancia entre gemelos monocigticos para el trastorno bipolar oscila entre el 33% y el
90%, dependiendo de cada estudio particular; para el trastorno depresivo mayor, la
concordancia entre gemelos monocigticos es aproximadamente de un 50%. En contraste,
la concordancia entre gemelos dicigticos oscila entre el 5% y el 25% para el trastorno
bipolar I y entre el 10% y el 25% para el trastorno depresivo mayor.
Estudios de ligamiento. las modernas tcnicas de biologa molecular, como los
polimorfismos de longitud de los fragmentos de restriccin (RFLP), han permitido realizar
diferentes estudios que han constatado, en ocasiones, ciertas asociaciones entre genes
especficos o marcadores y trastornos del estado de nimo. Hasta el momento no se ha
demostrado de forma concluyente una asociacin gentica. La interpretacin ms razonable
de estos estudios es que genes concretos identificados podran estar involucrados en la
heredabilidad de los trastornos del estado de nimo en las familias analizadas, pero podran
no estarlo en la heredabilidad de estos trastornos en otras familias. las asociaciones entre
los trastornos del estado de nimo, en particular el trastorno bipolar I, y los marcadores
genticos se han manifestado en los cromosomas 5, 11, y X. el gen del receptor D2 est
localizado en el cromosoma 5. El gen para la tirosina hidroxilasa, la enzima que limita la
sntesis de catecolaminas, est localizado en el cromosoma 11.

Cromosoma 11 y trastorno bipolar I. un trabajo de 1987, realizado entre los miembros de

una familia Amish del orden antiguo, indic una relacin entre el trastorno bipolar I y
marcadores genticos en el brazo corto del cromosoma 11. Con la consiguiente extensin
genealgica y el desarrollo de trastornos bipolares I en miembros de la familia no afectados
previamente, la relacin estadstica dej de ser significativa. Estos hechos ilustran de
manera palpable la precaucin con que deben interpretarse los estudios cromosmicos en
los trastornos mentales.

Cromosoma X y trastorno bipolar I. se ha sugerido una relacin entre el trastorno bipolar I y

la regin del cromosoma X que contiene los genes responsables de la ceguera a los colores
y de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Como ocurre con la mayora de los
estudios cromosmicos en psiquiatra, la aplicacin de tcnicas de gentica molecular ha
ofrecido resultados contradictorios; algunos estudios han hallado una relacin que otros no
han podido constatar. La interpretacin ms conservadora apoya la posibilidad de que algn
gen ligado al cromosoma X sea un factor importante en el desarrollo de un trastorno bipolar
I en algunos pacientes y familias.

Factores psicosociales
Acontecimientos vitales y estrs ambiental. Una observacin clnica clsica, reiteradamente
confirmada, indica que los acontecimientos estresantes preceden con ms frecuencia a los
primeros episodios de trastornos del estado de nimo que a los episodios posteriores. Esta
asociacin se ha puesto de manifiesto tanto en el trastorno depresivo mayor como en el
trastorno bipolar I. una de las teoras propuestas para explicar esta observacin es que el
estrs que acompaa al primer episodio produce cambios a largo plazo en la biologa
cerebral. Estos cambios de larga duracin pueden producir variaciones en el funcionamiento
de diferentes neurotransmisores y sistemas de seales intraneuronales, variaciones que
implican prdidas neuronales y una disminucin exagerada de conexiones sinpticas. Como
consecuencia, la persona resulta ms vulnerable para sufrir episodios posteriores de
trastornos del estado de nimo, incluso sin factores estresantes externos.
Algunos clnicos estn convencidos de que los acontecimientos vitales desempean
un papel esencial o primario en la depresin; otros sugieren que estos acontecimientos
tienen solo un papel relativo en el inicio y en la temporalizacin del trastorno. Los datos ms
convincentes indican que el acontecimiento vital ms frecuentemente asociado al desarrollo
posterior de una depresin es la prdida de uno de los progenitores antes de los 11 aos. El
factor estresante ambiental ms relacionado con el inicio de un episodio depresivo es la
prdida del cnyuge.

Familia. Algunos artculos tericos y numerosos casos individuales se han interesado por la
relacin entre el funcionamiento familiar y el inicio y curso de los trastornos del estado de
nimo, en particular el trastorno depresivo mayor. Algunos trabajos indican que la
psicopatologa observada en la familia cuando un paciente diagnosticado es sometido a
tratamiento tiende a permanecer tras la recuperacin del paciente. Adems, el grado de
psicopatologa en la familia puede afectar a la tasa de mejora, las recadas y la adaptacin
tras la recuperacin del paciente. Los datos clnicos recalcan la importancia de evaluar la
vida familiar del paciente e identificar los posibles factores estresantes relacionados con el
entorno familiar.

Factores de personalidad premrbidos. La predisposicin de una persona a padecer

depresin no depende de rasgos individuales de personalidad ni tipologa especfica alguna;
todos los seres humanos, sea cual sea su perfil de personalidad, pueden deprimirse, y de
hecho, lo hace en determinadas circunstancias. No obstante, ciertos tipos de personalidad -
oral-dependiente, obsesivo-compulsiva, histrica- presentan un mayor riesgo de depresin
que las personalidades antisociales, paranoides u otros grupos que utilizan la proyeccin y
otros mecanismos de defensa para protegerse de su ira interna. Ninguna evidencia indica
que un determinado trastorno de la personalidad se relacione con el desarrollo posterior de
un trastorno bipolar I, pero el riesgo resulta mayor en las personas con un trastorno
distmico y ciclotmico.
Estudios cuidadosamente diseados realizados en gemelos han mostrado que los
acontecimientos estresantes recientes son los determinantes ms relevantes del inicio de
un episodio depresivo. Desde un punto de vista psicodinmico, el clnico siempre est
interesado en el significado del factor estresante. Se ha demostrado que es ms probable
que produzcan depresin los factores estresantes experimentados por el paciente como un
reflejo negativo sobre su autoestima. Adems, lo que puede parecer un factor estresante
relativamente moderado para ciertas personas puede tener efectos muy negativos en un
determinado paciente, debido a los significados particulares e idiosincrsicos unidos al
acontecimiento.
El clnico de orientacin psicodinmica tambin est interesado en dilucidar los
aspectos psicodinmicos asociados a la depresin. Sigmund Freud se refiri a la tendencia
que tienen los pacientes deprimidos a dirigir todo su odio e ira, originalmente asociados a
una persona que haba perdido, hacia ellos mismos.
Avanzando en la lnea de Freud, Melanie Klein consideraba que la depresin
consiste en la expresin de la agresin hacia las personas amadas, pero crea que el
trastorno estaba relacionado con otras experiencias evolutivas. Vea la depresin clnica
como una incapacidad para superar la situacin depresiva en la infancia. Consideraba que
las personas deprimidas haban quedado fijadas o ancladas en una etapa evolutiva en la
cual estn muy preocupadas porque los objetos amados haban sido destruidos por su
codicia y agresividad y se dirigan contra ellos. En ausencia de estos objetos buenos, las
personas deprimidas se sienten perseguidas por objetos malos que odian. Por tanto, segn
Melanie Klein, el reproche hacia s mismo experimentado por las personas deprimidas se
dirige contra el self ms que contra un objeto internalizado, como opinaba Freud.
Edward Bibring vea la depresin como una forma de tensin que surge desde el
propio yo ms que entre el yo y el supery. Consider la depresin como un fenmeno que
se instaura cuando una persona es consciente de la discrepancia entre sus ideales
extraordinariamente elevados y la realidad de su situacin. Para Edith Jacobson el estado
depresivo era como un nio sin fuerzas e indefenso castigado por un padre atormentado. El
self se experimenta como una identificacin con los aspectos negativos del padre
atormentado, mientras que las caractersticas sdicas del padre se transforman en un cruel
supery. Silvano Arieti observ que muchas personas deprimidas han vivido sus vidas
dedicados a otras personas ms que a s mismos. Denomin el otro dominante a esta
persona para la cual los pacientes deprimidos viven, que puede ser un principio, un ideal,
una institucin o bien un sujeto individual. La depresin se instaura cuando los pacientes se
dan cuenta que la persona o ideal para quien han estado viviendo nunca responder a sus
expectativas. La conceptuacin de la depresin que realiza Heinz Kohut, derivada de su
teora psicolgica del self, se basa en el supuesto de que el self en desarrollo tiene unas
necesidades especficas que deben ser atendidas por los padres para darle al nio un
sentido positivo de autoestima y autocohesin. Estas necesidades son la admiracin, la
validacin, la afirmacin y la idealizacin. Cuando otras personas no ejercen estas
funciones, se da una prdida masiva de autoestima en forma de depresin.
Las teoras psicodinmicas han unido mana y depresin, al igual que lo han hecho
las teoras biolgicas de los trastornos del estado de nimo. Melanie Klein conceptu la
mana como una defensa contra los sentimientos depresivos. Su teora se apoya en la
observacin clnica de que la depresin se abre paso a travs de un episodio manaco en la
mana disfrica. El paciente manaco puede tambin minimizar los sentimientos dolorosos
de tristeza y remordimiento que pueden surgir asociados a las preocupaciones por el hecho
de haber destruido o daado los objetos amados al implicarse en una euforia excesiva y en
la negacin manaca.

Indefensin aprendida. En diversos experimentos en los cuales un animal era

repetidamente expuesto a choques elctricos sin que hubiese posibilidad de escape, el
animal desista finalmente de sus intentos de evitar los futuros choques; aprenda que se
encontraba indefenso. En seres humanos deprimidos se puede encontrar un estado de
indefensin similar. Segn la teora de la indefensin aprendida, la depresin puede mejorar
si el clnico logra que el paciente adquiera un sentido de control y dominio sobre el
ambiente. Para ello se utilizan tcnicas conductuales basadas en la recompensa y el
refuerzo positivo.

Teora cognoscitiva. Segn la teora cognoscitiva, los errores cognoscitivos ms frecuentes

son las distorsiones negativas de experiencias vitales, la autoevaluacin negativa, el
pesimismo y la desesperanza. Las personas que aprenden estas perspectivas negativas se
sienten deprimidas. Los terapeutas cognoscitivos intentan identificar estas cogniciones
negativas utilizando tareas conductuales como el registro y la modificacin consciente de
tales pensamientos.

Diagnstico
Adems de los criterios diagnsticos para el trastornos depresivo mayor y los
trastornos bipolares, el DSM-IV define criterios diagnsticos especficos para los episodios
depresivos (tablas 15.2-3 a 15.2-6) y criterios como el de gravedad (tablas 15.2-7 a 15.2-9)
para calificar dichos episodios.
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
El DSM-IV separa los criterios para el episodio del trastorno depresivo mayor (tabla
15. 2-10). La diferenciacin entre los pacientes que sufren un nico episodio y los que
sufren dos o ms est justificada debido al curso incierto del cuadro inicial. Algunos estudios
han proporcionado datos congruentes con la idea de que en el concepto de depresin
mayor se incluye un conjunto muy heterogneo de trastornos. Varios estudios, que
evaluaron la estabilidad del diagnstico de depresin a largo plazo, pusieron de relieve que
entre un 25% y un 50% de los pacientes fueron clasificados ms tarde como pacientes con
otros trastornos psiquitricos o con patologas mdicas que producan sntomas
psiquitricos. Un segundo tipo de estudios se centr en los familiares de primer grado de los
pacientes con un trastorno afectivo, para determinar la presencia y tipo de diagnstico
psiquitrico en estos familiares a lo largo del tiempo. Ambos tipos de estudios hallaron que
era ms probable que los pacientes deprimidos con ms sntomas presentasen un
diagnstico estable a largo plazo y que tuviesen familiares con trastornos afectivos que las
personas deprimidas con menor nmero de sntomas depresivos. Los pacientes con un
trastorno bipolar I y bipolar II (episodios depresivos mayores recurrentes con hipomana)
tambin tienen ms probabilidades de mantener un diagnstico estable.

Trastorno depresivo mayor recurrente. Los pacientes que experimentan por lo menos un
segundo episodio de depresin se clasifican en el DSM-IV como pacientes con un trastorno
depresivo mayor recurrente (tabla 15. 2-11). El principal problema que presenta el
diagnstico de episodios recurrentes en un trastorno depresivo mayor consiste en elegir los
criterios para determinar el final de cada perodo. Las dos variables son el grado de
resolucin de los sntomas y la duracin de dicha resolucin. El DSM-IV requiere que los
diferentes episodios de depresin estn separados al menos por un perodo de dos meses
durante el cual el paciente no presenta sntomas claros de depresin.

TRASTORNO BIPOLAR I
El DSM-IV enumera de forma separada los criterios para un episodio manaco (tabla
15. 2-4). El DSM-IV requiere la presencia de un periodo diferenciado con estado de nimo
anormal por lo menos durante una semana, y define diagnsticos diferentes del trastorno
bipolar I (episodio manaco nico o recurrente) de acuerdo con los sntomas del episodio
ms reciente.
La denominacin trastorno bipolar I es sinnima de lo que antes se conoca como
trastorno bipolar, es decir, un sndrome con un conjunto de sntomas maniacos durante el
curso del trastorno. El DSM-IV ha formalizado los criterios diagnsticos para el trastorno
conocido como bipolar II: se caracteriza por la presencia de episodios depresivos y
episodios hipomanacos (tabla 15. 2-18) durante el curso del trastorno, sin que los episodios
de sntomas manacos cumplan los criterios diagnsticos para un sndrome manaco
completo.
El DSM-IV establece de forma especfica que los episodios manacos claramente
precipitados por el tratamiento antidepresivo (por ejemplo, farmacoterapia o terapia
electroconvulsiva) no se incluyen en la categora del trastorno bipolar I.

Trastorno bipolar I, episodio manaco nico. Segn el DSM-IV, un paciente debe estar
sufriendo su primer episodio manaco para cumplir los criterios diagnsticos del trastorno
bipolar I, episodio manaco nico (tabla 15. 2-12). Ello se debe a que los pacientes que
sufren el primer episodio depresivo del trastorno bipolar I no pueden ser diferenciados de
quienes sufren un trastorno depresivo mayor.

Trastorno bipolar I, recurrente. Los aspectos relacionados con la definicin del final de un
episodio depresivo tambin pueden aplicarse a la definicin de la terminacin de un
episodio manaco. En el DSM-IV, los episodios se consideran diferentes si estn separados,
al menos, por dos meses sin sntomas significativos de mana o hipomana. El DSM-IV
especifica los criterios diagnsticos para el trastorno bipolar I recurrente, basndose en los
sntomas del episodio ms reciente: trastorno bipolar I, con episodio ms reciente
hipomanaco (tabla 15. 2-13); trastorno bipolar I, con episodio ms reciente mixto (tabla 15.
2-15); trastorno bipolar I, con episodio ms reciente depresivo (tabla 15. 2-16); y trastorno
bipolar I, con episodio ms reciente no especificado (tabla 15. 2-17).

TRASTORNO BIPOLAR II
Los criterios diagnsticos para el trastorno bipolar II especifican una particular
gravedad, frecuencia y duracin de los sntomas hipomanacos. Los criterios diagnsticos
para el episodio manaco (tabla 15. 2-5) aparecen de forma separada de los criterios del
trastorno bipolar II (tabla 15. 2-18). Los criterios se han establecido para reducir el excesivo
diagnstico de episodios hipomanacos y la clasificacin incorrecta de los pacientes con un
trastorno depresivo mayor como pacientes con un trastorno bipolar II. Clnicamente, al
psiquiatra puede resultarle difcil distinguir la eutimia de la hipomana en un paciente
crnicamente deprimido durante meses o aos. Como ocurre con el trastorno bipolar I, los
episodios hipomanacos inducidos por antidepresivos no tienen valor diagnstico para el
trastorno bipolar II.

Especificaciones del episodio ms reciente

Adems de las especificaciones referidas a gravedad, sntomas psicticos y
remisin, el DSM-IV define otras caractersticas que pueden utilizarse para describir a los
pacientes con diferentes trastornos del estado de nimo. Dos de estas caractersticas
transversales (caractersticas melanclicas y atpicas) se limitan a la descripcin de los
episodios depresivos. Las otras dos (caractersticas catatnicas e inicio en el posparto)
pueden aplicarse a la descripcin de episodios manacos y depresivos.

Con sntomas psicticos. La presencia de sntomas psicticos (tabla 15. 2-7) en el trastorno
depresivo mayor refleja una enfermedad grave y es un indicador de mal pronstico. Los
clnicos e investigadores han dicotomizado el trastorno depresivo en un continuum
psictico-neurtico. Una revisin de la literatura en la que se compara el trastorno depresivo
mayor con y sin los sntomas psicticos indica que las dos entidades pueden ser distintas
en su patogenia. Una diferencia es que el trastorno bipolar I resulta ms frecuente en las
familias de probandos con depresin psictica que en las familias de probandos con
depresin no psictica.
Los sntomas psicticos por s mismo se categorizan a menudo por su congruencia
con el trastorno del estado de nimo (<<merezco ser castigado porque soy muy malo>>), o
incongruencia, es decir, que no resulten coherentes con el trastorno. Aunque los pacientes
con un trastorno del nimo con sntomas psicticos congruentes presentan un trastorno del
estado del nimo con sntomas psicticos incongruentes se han tipificado como pacientes
con un trastorno esquizoafectivo, o con un subtipo de esquizofrenia, o cualquier otra entidad
diagnostica completamente distinta. La clasificacin de los pacientes con sntomas afectivos
incongruentes sigue siendo controvertida, pero los datos que proporciona la investigacin y
las pautas del DSM-IV indican que se deberan clasificar como un trastorno psictico del
nimo.
Los siguientes factores se han relacionado con mal pronstico en los pacientes con
trastorno del nimo: larga duracin de los episodios, separacin temporal entre los
trastornos del nimo y los sntomas psicticos y una historia premorbida de un deficiente
ajuste social. La presencia de sntomas psicticos tambin tiene implicaciones importantes
en el tratamiento. Los pacientes con este tipo de sntomas casi siempre precisan frmacos
antipsicticos adems de antidepresivos, o pueden requerir terapia electroconvulsiva (TEC)
para obtener una mejora clnica.
Con caractersticas melanclicas. En la literatura sobre las caractersticas melanclicas de
la depresin, se han sugerido 10 sistemas diferentes, con casi el triple de criterios
especficos para sntomas y especificaciones de curso. Ante la ausencia de datos
suficientes en cada uno de estos sistemas y la ausencia de estudios comparativos
adecuados de los mismos, cualquier decisin sobre criterios especficos resulta
esencialmente arbitraria. Adems, la naturaleza arbitraria de las decisiones no ha
conseguido disuadir de los frecuentes cambios en la definicin de melancola oficialmente
aceptada. La importancia potencial de identificar las caractersticas melanclicas de los
episodios depresivos mayores reside en identificar un grupo de pacientes que respondan
mejor al tratamiento farmacolgico que los pacientes deprimidos no melanclicos.
Las caractersticas melanclicas que aparecen en el DSM-IV pueden aplicarse a los
episodios depresivos mayores del trastorno depresivo mayor y a los trastornos bipolar I y
bipolar II (tabla 15. 2-19).

Con caractersticas atpicas. La introduccin de una depresin definida formalmente por

caractersticas atpicas es una respuesta a los datos clnicos y de investigacin que
sugieren unas caractersticas especficas y predecibles en estos pacientes con sntomas
atpicos: sobrealimentacin e hipersomnia. A veces se llama a estas caractersticas
sntomas vegetativos invertidos y el patrn sintomtico se ha denominado disforia
histeroide. Cuando los pacientes con un trastorno depresivo mayor de estas caractersticas
se comparan con pacientes con un trastorno depresivo mayor sin ellas, se ha observado
que los primeros presentan una edad de inicio ms temprana, un grado ms importante de
lentitud psicomotora y con ms frecuencia coexisten los diagnsticos de trastorno por
angustia, dependencia o abuso de sustancias, y trastorno por somatizacin. La alta
incidencia y la gravedad de los sntomas de ansiedad en pacientes con caractersticas
atpicas se han correlacionado con algunas investigaciones con la probabilidad de ser
clasificados de forma errnea como trastornos de ansiedad y no como trastornos del nimo.
Los pacientes con caractersticas atpicas tambin es probable que presenten una larga
evolucin, un diagnstico de trastorno bipolar I o un patrn estacional. La principal
implicacin teraputica de estas caractersticas atpicas es una mayor probabilidad de
respuesta a los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) que a los tricclicos. No
obstante, la relevancia de estas caractersticas atpicas sigue siendo un tema controvertido,
como lo es respuesta teraputica preferencial con (IMAO). Adems, la ausencia de criterios
diagnsticos especficos ha limitado la posibilidad de evaluar su validez de criterio y
prevalencia y de averiguar la existencia de algunos otros factores biolgicos o psicosociales
que puedan diferenciarlo de otros patrones sintomticos.
La especificacin de caractersticas atpicas que aparece en el DSM-IV puede
aplicarse a la mayora de los episodios depresivos recientes del trastorno depresivo mayor,
trastorno bipolar I, trastorno bipolar II o trastorno distmico (tabla 15. 2-20).
Con caractersticas catatnicas. La decisin de incluir una clasificacin especfica para las
caractersticas catatnicas (tabla 15. 2-21) en la categora de los trastornos del estado de
nimo fue motivada por dos factores. Primero, porque uno de los objetivos de los autores
del DSM-IV es servir de gua para el diagnstico diferencial de los trastornos mentales; la
inclusin del tipo catatnico de trastornos del estado de nimo ayuda a equilibrar la
presencia de un tipo catatnico en la esquizofrenia. La catatonia es un sntoma que puede
estar presente en diferentes trastornos mentales, fundamentalmente en esquizofrenia y
trastornos del nimo. Segundo, aunque sea un aspecto estudiado de manera incompleta,
probablemente se demuestra a la larga que la presencia de caractersticas catatnicas en
pacientes con trastornos del nimo tiene significacin pronostica y teraputica.
 Los sntomas clave de la catatonia -estupor, embotamiento afectivo, retraimiento
extremo, negativismo y retraso psicomotor marcado- pueden observarse tanto en la
esquizofrenia catatnica como en la no catatnica, en el trastorno depresivo mayor (a
menudo con sntomas psicticos), y en patologas medias y neurolgicas pero,
probablemente, los sntomas catatnicos estn asociados con ms frecuencia al trastorno
bipolar I. el clnico, a menudo, no asocia los sntomas catatnicos con este trastorno debido
al marcado contraste entre los sntomas de la catatonia estuporosa y los sntomas clsicos
de la mana. Los sntomas catatnicos no implican un diagnostico nico, sino un sndrome
conductual que puede observarse en diferentes patologas psiquitricas y mdicas.
En el DSM-IV, las caractersticas catatnicas pueden aplicarse al episodio maniaco
ms reciente o al episodio depresivo mayor del trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar
I y bipolar II.

Inicio en el posparto. El DSM-IV permite realizar el diagnostico de un trastorno del estado de

nimo con inicio en el posparto si los sntomas comienzan en el curso de las cuatro
semanas siguientes al parto (tabla 15. 2-22). Los trastornos mentales asociados al posparto
suelen presentar sntomas psicticos (ver tabla 14. 1-6 y tabla 14. 5-1).
Crnico. El DSM-IV permite especificar como crnicos los episodios depresivos que se
presenta formando parte de un episodio depresivo mayor, trastorno bipolar I y trastorno
bipolar II (tabla 15. 2-23).

Descripcin del curso de los episodios recurrentes

El DSM-IV expone diversos criterios para definir tres especificaciones de curso
distintas en los trastornos de nimo. Una de ellas, con ciclos rpidos (tabla 15. 2-24), est
restringida al trastorno bipolar I y al trastorno bipolar II. Otras dos especificaciones, con
patrn estacional (tabla 15. 2-25) y con o sin recuperacin completa entre los episodios
(tabla 15. 2-26) pueden aplicarse a los trastornos bipolares I y II y al trastorno depresivo
mayor recurrente. La especificacin de curso con inicio en el posparto puede aplicarse a los
episodios maniacos o depresivos del trastorno bipolar I y bipolar II, trastorno depresivo
mayor, y trastorno psictico breve.
Ciclos rpidos. Los pacientes que sufren un trastorno bipolar I con ciclos rpidos suelen ser
mujeres y haber presentado episodios depresivos e hipomaniacos. Ningn dato sugiere que
los ciclos rpidos tengan un patrn familiar hereditario, lo cual indica que factores externos
como el estrs o el propio tratamiento farmacolgico pueden estar implicados en su
patogenia. Los criterios del DSM-IV especifican que el paciente debe haber sufrido por lo
menos cuatro episodios en el periodo de doce meses (tabla 15. 2-24).

Patrn estacional. Los pacientes que presenta un trastorno del estado de nimo que sigue
un patrn estacional tienden a experimentar episodios depresivos en alguna poca concreta
del ao, generalmente durante el invierno. Ese patrn tambin se ha denominado trastorno
afectivo estacional, trmino no utilizado en el DSM-IV (tabla 15. 2-25). Dos tipos de
investigaciones indican que el patrn estacional podra representar una entidad diagnostica
diferente. Primero, estos pacientes suelen responder a la fototerapia (exposicin a la luz),
aunque no se han llevado a cabo estudios bien controlados para evaluar la respuesta a este
tratamiento de pacientes deprimidos que no siguen dicho patrn. Segundo, un estudio
realizado con PET ha puesto de relieve que estos pacientes presentan una hipoactividad
metablica en el crtex orbitorontal y en el lbulo parietal inferior izquierdo. Las futuras
investigaciones intentaran, probablemente, diferenciar a quienes presentan este patrn
estacional el resto de pacientes depresivos.

Especificaciones longitudinales de curso. El DSM-IV contiene descripciones especficas de

los cursos longitudinales para el trastorno depresivo mayor y los trastornos bipolar I y II
(tabla 15. 2-26). Las especificaciones longitudinales de curso permiten a los clnicos e
investigadores identificar de manera prospectiva cualquier tratamiento o significacin
pronstica en diferentes cursos longitudinales. Aunque los estudios preliminares de las
especificaciones del DSM-IV indican que los clnicos pueden evaluar el curso longitudinal,
se necesitan estudios nuevos y ms completos para desarrollar una apreciacin solida de la
evaluacin e implicaciones de los cambios en dicha evolucin.

Tipos no DSM-IV. Otros sistemas que identifican a los pacientes con trastornos del estado
de nimo separan a los pacientes segn tengan buen o mal pronstico, responden mejor a
uno u otro tratamiento o de acuerdo con los esquemas endgeno-reactivo y primario-
secundario.
El continuum endgeno-reactivo es una divisin controvertida. Implica que las
depresiones endgenas tienen una base biolgica y las reactivan una base psicologa; esta
divisin se basa fundamentalmente en la presencia o ausencia de sucesos precipitantes
identificables. Otros sntomas que se han descrito como propios de la depresin endgena
son la variacin diurna, los delirios, el retraso psicomotor, el despertar precoz y los
sentimientos de culpa; es decir, la depresin endgena resulta muy similar al diagnstico de
trastorno depresivo mayor con sntomas psicticos, o melanclicos o ambos. Entre los
sntomas de la depresin reactiva se han descrito el insomnio inicial, la ansiedad, la
labilidad emocional y las quejas somticas mltiples.
Las depresiones primarias corresponderan a los trastornos el nimo del DSM-IV,
excepto el diagnostico de trastorno del estado de nimo debido a enfermedad media o
inducida por sustancias, que se considerara un trastorno secundario. La depresin doble
se define con un episodio depresivo mayor superpuesto a un trastorno distmico. El
equivalente depresivo es un sntoma o sndrome que puede ser una forma frustrada de un
episodio depresivo. Por ejemplo, la triada de pereza, abuso de alcohol y promiscuidad
sexual e un adolescente con una conducta previa bien adaptada puede constituir un
equivalente depresivo.

Manifestaciones clnicas
Existen dos patrones sintomticos bsicos en los trastornos el nimo, uno para la
depresin y otro para la mana. Los episodios depresivos pueden darse tanto en el trastorno
depresivo mayor como en el trastorno bipolar I. aunque muchos estudios han intentado
identificar diferencias viables entre los episodios depresivos del trastorno bipolar I y los del
trastorno depresivo mayor, los resultados no han sido satisfactorios. En el contexto clnico,
nicamente los antecedentes personales y familiares y el curso pueden ayudarnos a
diferenciar ambas entidades. Algunos pacientes con un trastorno bipolar I presentan
estados mixtos con sntomas depresivos y maniacos pueden experimentar episodios de
depresin breves -desde unos minutos a pocas horas- durante los episodios maniacos.

Episodios depresivos
El humor deprimido y la perdida de inters y de la capacidad para el placer son los
sntomas clave de la depresin. Los pacientes pueden comentar que se sientes tristes
desesperanzados, sumidos en la melancola o intiles. Para el paciente, el humor deprimido
a menudo posee una cualidad caracterstica que lo diferencia de un estado normal de
tristeza o duelo. Los pacientes describen con frecuencia el sntoma de la depresin como un
dolor emocional muy agudo y a veces se quejan de ser incapaces de llorar, sntoma que
disminuye a medida que experimentan una mejora.
Dos tercios de los pacientes deprimidos se plantean el suicidio y entre un 10% y un
15% llegan a cometerlo. Sin embargo, algunas veces los pacientes parecen no ser
conscientes de su depresin y no se quejan de su estado de nimo, aunque se aslen
claramente de la familia y amigos y abandonen actividades con las que antes disfrutaban.
casi todos los pacientes deprimidos (un 97%) se quejan de perdida de energa; encuentran
difcil analizar algunas tareas, empeora su rendimiento escolar y laboral, y disminuye su
motivacin para emprender nuevos proyectos. un 80% de los pacientes presentan
dificultades para dormir, e especial despertar precoz (es decir, insomnio terminal), y
mltiples despertares durante la noche, durante los cuales rumian sus problemas. en
muchos pacientes existe una disminucin del apetito y prdida de peso, pero en otros
aumenta el apetito, ganan peso y duermen ms de lo habitual. en el DSM-IV estos
pacientes se clasifican en el grupo de los sntomas atpicos; esta forma de depresin
tambin se conoce como disforia histeroide.
La ansiedad es, de hecho, un sntoma comn en la depresin y afecta a un 90% de
todos los pacientes deprimidos. Los cambios que se experimentan en la ingesta y en el
sueo pueden agravar problemas medios ya existentes como la diabetes, la hipertensin,
las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas, y las enfermedades cardiovasculares.
Otros sntomas vegetativos son las irregularidades en la menstruacin y la perdida de
inters por las relaciones sexuales. Los problemas sexuales pueden, a veces, conducir a
una derivacin incorrecta del paciente (terapia sexual o de pareja), si el clnico no es capaz
de identificar la depresin subyacente. La ansiedad (incluidas las crisis de angustia), el
abuso de alcohol y las quejas somticas (como el estreimiento o los dolores de cabeza)
complican a menudo el tratamiento de la depresin. Aproximadamente un 50% de los
pacientes sufren variaciones diurnas en sus sntomas, que tiene mayor gravedad por las
maanas y se reducen a medida que transcurre el da. Entre los sntomas cognoscitivos
destacan la sensacin subjetiva de dificultad para la concentracin (84% de todos los
pacientes en un estudio) y alteraciones en los procesos de pensamiento (67% de pacientes
en otro trabajo).

Depresin en nios y adolescentes. La fobia escolar y el apego excesivo a los padres

pueden ser sntomas de depresin en los nios. El bajo rendimiento acadmico, el abuso de
sustancias, la conducta antisocial, la promiscuidad sexual, los problemas de conducta y las
fugas del hogar pueden ser sntomas de una depresin en los adolescentes. (En el captulo
48 se trata este tema con mayor profundidad).

Depresin en la vejez. La depresin es ms frecuente entre las personas ancianas que

entre la poblacin general. Varios estudios han sealado una prevalencia que oscila entre el
25% y casi el 50%, aunque no se conoce muy bien el porcentaje de estos casos que
corresponden a un trastorno depresivo mayor. Los resultados de algunos estudios que
indican que la depresin en la vejez se correlaciona con el bajo nivel socioeconmico, la
prdida del cnyuge, una patologa mdica concurrente y el aislamiento social. Otras
investigaciones han puesto de manifiesto que la depresin en la vejez es un trastorno
infradiagnosticado e infratratado, quizs de manera especial en las consultas de medicina
general. El escaso reconocimiento de la depresin de las personas mayores puede deberse
a que el trastorno se da con ms frecuencia acompaado de quejas somticas en los
grupos de edad avanzada que en los de menor edad. Tambin puede hablarse de
discriminacin por razones de edad por parte de los mdicos que pueden, de forma
inconsciente, aceptar ms sntomas depresivos entre las personas ancianas que entre las
personas ms jvenes.

Episodios manacos
El sntoma clave de un episodio maniaco es el estado de nimo elevado, expansivo
o irritable. El estado de nimo eufrico y, a menudo, contagioso puede causar algunas
veces una negacin contratransferencial de la enfermedad en el clnico inexperto. Aunque
las personas no cercanas al paciente sean incapaces de distinguir la naturaleza patolgica
del estado de nimo, quienes le conocen pueden percibir que su estado de nimo es
anormal. Por otro lado, el paciente tambin puede mostrarse irritable, especialmente cuando
se frustran sus planes abiertamente ambicioso. Con frecuencia el paciente muestra cambios
en su humor que van desde la euforia inicial a la irritabilidad a medida que el episodio sigue
su curso.
El tratamiento de estos pacientes en rgimen de hospitalizacin puede ser
complicado ya que constantemente ponen a prueba las normas del centro, tienden a
responsabilizar a otros de sus propios actos, explotan las debilidades de los dems y
dividen al equipo mdico. Fuera del hospital, los pacientes maniacos, a menudo, beben
alcohol en exceso, quizs con el fin de auto medicarse su naturaleza desinhibida se refleja
en las llamadas telefnicas excesivas, en especial conferencias y a horas intempestivas. El
juego patolgico, la tendencia a desnudarse en lugares pblicos, vestirse o ponerse joyas
con colores llamativos y extraas combinaciones, y la inatencin a los pequeos detales
(como olvidarse de colgar el telfono) tambin son sntomas caractersticos de este
trastorno. Los pacientes actan de manera impulsiva y al mismo tiempo con un sentimiento
de conviccin y resolucin. El paciente se preocupa con frecuencia por ideas de ndole
religiosa, poltica, econmica, social, sexual o persecutoria, que pueden llegar a convertirse
en complejos sistemas delirantes. De forma ocasional, estos pacientes experimentan una
regresin y juegan con sus heces y su orina.

El seor Z. es un ingeniero de 37 aos, que ha sufrido tres episodios maniacos que han
precisado hospitalizacin; los tres episodios fueron precedidos por varias semanas de
retraso psicomotor moderado. Aunque en todos los casos ha respondido al tratamiento
con litio, una vez fuera del hospital ha sido reciente a seguir el tratamiento y en ocasiones
ha rehusado hacerlo. En la actualidad se muestra eutimico, despus de su tercer y ms
grave episodio, durante el cual golpeo gravemente a su mujer y cree que ahora puede
explicar mejor como entro en la fase maniaca. La mana, segn su percepcin, fue
<<como si Dios se implantara en m>> por lo que l poda servir <<como testigo de las
comunicaciones e los hombres con Dios>>. Su elaboracin fue comprender el supremo
estadio maniaco que, como privilegio, experimento cada pocos aos. Es muy vivido,
intenso, irresistible. Cuando me siento as, no cabe otra explicacin: ser maniaco es, en
ltima instancia, ser Dios. El mismo Dios puede ser supe maniaco: yo puedo sentirlo,
cuando la mana entra en mi cerebro izquierdo como un rayo lser, transformando mis
pensamientos lentos, recargndolos, galvanizndolos. Mis pensamientos adquieren tal
mpetu, que salen precipitadamente de mi cabeza, para explicar la verdadera naturaleza
de la mana a los psiquiatras y a todos cuantos les concierne. Por esa razn yo no acepto
el litio, que significa obstruir la divinidad en m>>. Aunque estaba al borde del divorcio,
ignoro las suplicas de su mujer para volver a tomar litio.

Discusin
El caso ilustra la posibilidad de que tambin algunas de las mayores experiencias
psicticas en la mana representen ideas delirantes explicativas, intentos del paciente por
encontrar sentido a la mana. El seor Z tena un trastorno bipolar I, episodio ms reciente
maniaco, con sntomas psicticos no congruentes con el estado de nimo.

La mana en los adolescentes. La mana en los adolescentes suele infradiagnosticarse a

expensas del trastorno antisocial de la personalidad o la esquizofrenia. Los sntomas de la
mana entre los adolescentes pueden abarcar psicosis, abuso de alcohol u otras sustancias,
intentos de suicidio, problemas acadmicos, meditacin filosfica, sntomas del trastorno
obsesivo compulsivo, quejas somticas mltiples, marcada irritabilidad que suele acabar en
peleas y otras conductas antisociales. Muchos de esos sntomas podran considerarse
normales en la adolescencia pero su persistencia o gravedad debera obligar al clnico a
considerar el trastorno bipolar I en el diagnstico diferencial.

Trastorno bipolar II
 Los sntomas clnicos del trastorno bipolar II son los de trastorno depresivo mayor
combinados con los de un episodio hipomaniaco. Aunque los datos son escasos, algunos
estudios indican que el trastorno bipolar II est asociado con un mayor nmero de
problemas conyugales y una edad de inicio ms temprana que el trastorno bipolar I. tambin
existen evidencias de que los pacientes que sufren un trastorno bipolar II tienen mayor
riesgo de suicidio que los pacientes con trastorno bipolar I o trastorno depresivo mayor.

Trastornos coexistentes
Ansiedad. Entre los trastornos de ansiedad, el DSM-IV contempla la existencia del trastorno
mixto ansiedad-depresin. Puede darse (y de hecho es frecuente) la coexistencia de
sntomas significativos de ansiedad y de depresin. Una cuestin no resuelta consiste en
saber si los pacientes que experimentan sntomas importantes depresivos y ansiosos sufren
dos procesos patolgicos distintos o un nico proceso con diferentes manifestaciones
sintomticas. Este tipo de pacientes forma parte de la categora el trastorno mixto ansiedad-
depresin.

Dependencia del alcohol. La dependencia del alcohol a menudo coexiste con los trastornos
del nimo. Tanto los pacientes con un trastorno depresivo mayor como los que sufren un
trastorno bipolar I es probable que cumplan los criterios del trastorno relacionado con el
consumo de alcohol. Los datos a nuestro alance indican que la dependencia del alcohol en
las mujeres est ms asociada a una depresin coexistente que en el caso de los hombres.
Por el contrario, los datos familiares y genticos referentes a los hombres que presentan un
trastorno del nimo adems de un trastorno por dependencia del alcohol, sealan que es
probable que sufran dos procesos patolgicos, genticamente distintos.

Trastornos relacionados con el abuso de otras sustancias. Los trastornos relacionados con
el abuso de sustancias (diferentes del alcohol) tambin se asocian con frecuencia a los
trastornos del estado de nimo. En cualquier paciente el abuso de sustancias puede haber
precipitado un episodio de la enfermedad o, por el contrario, el consumo de estas
sustancias puede responder a los intentos del paciente de tratar su propia enfermedad. Los
pacientes maniacos raramente utilizan sedantes para reducir su euforia; los pacientes
deprimidos a menudo utilizan estimulantes, como la cocana o las anfetaminas, para aliviar
su depresin.

Patologas mdicas. La depresin sele coexistir con diferentes patologas mdicas,

especialmente en ancianos. Cuando se produce esta conjuncin, el especialista debe
intentar determinar si la patologa mdica subyacente est relacionada fisiopatolgicamente
con la depresin, o si algunos frmacos administrados al paciente para tratar su patologa
mdica estn provocando la depresin. Muchos estudios indican que el tratamiento del
trastorno depresivo coexistente puede mejorar el curso de la patologa mdica subyacente,
incluido el cncer.

Examen del estado mental

Episodios depresivos
Descripcin general. La lentitud psicomotora generalizada es el sntoma ms comn,
aunque en algunos pacientes, especialmente ancianos, tambin pueden observarse
estados de agitacin, retorcerse las manos y arrancarse el pelo que son los sntomas de
agitacin ms frecuentes. Clsicamente, un paciente deprimido tiene una postura
encorvada, no presenta movimientos espontneos y su mirada esta abatida y desviada
(figuras 15. 2-1 y 15. 2-2). Durante el examen clnico, los pacientes que presentan sntomas
importantes de retraso psicomotor pueden parecerse mucho a los pacientes que sufren
esquizofrenia catatnica. Este hecho se contempla en el DSM-IV con la inclusin de la
especificacin <<con sntomas catatnicos>> para algunos trastornos del estado de nimo.

nimo, actividad y sentimientos. La depresin es el sntoma clave, aunque casi la mitad de

los pacientes niega la existencia de sentimientos depresivos y no parecen estar
especialmente deprimidos. Estos pacientes suelen consultar a instancias de sus familiares y
compaeros que detectan el aislamiento social y la reduccin generalizada de su nivel de
actividad.

Lenguaje. Muchos pacientes deprimidos presentan una reduccin en la velocidad y amplitud

de su discurso, respondiendo a las preguntas con monoslabos y mostrando una importante
latencia de respuesta. El evaluador puede estar esperando, literalmente dos o tres minutos
a que el paciente responda.

Alteraciones perceptivas. Se considera que los pacientes deprimidos que presentan delirios
o alucinaciones sufren un episodio depresivo mayor con sntomas psicticos. Algunos
clnicos tambin utilizan el trmino depresivo psictico para referirse a los pacientes
deprimidos profundamente deteriorados -silenciosos y mal aseados- incluso en ausencia de
delirios o alucinaciones. Tales pacientes estn probablemente mejor descritos con sntomas
catatnicos.
Las ideas delirantes y las alucinaciones que son acordes con un nimo deprimido se
dice que son congruentes con el estado de nimo. Las ideas delirantes congruentes con el
estado de nimo en una persona deprimida consisten ideas de culpa, pecado, inutilidad,
pobreza, fracaso, persecucin, y enfermedades terminales (como un cncer o el cerebro
<<podrido>>). El contenido de los delirios o las alucinaciones no congruentes con el estado
de nimo no concuerda con el estado de nimo deprimido. El contenido de los delirios
incongruentes con el estado de nimo en una persona deprimida abarca temas de poder,
capacidad o conocimiento extraordinarios (por ejemplo, la creencia de que uno es
perseguido porque es el Mesas). En los episodios depresivos mayores con sntomas
psicticos tambin pueden aparecer alucinaciones, aunque son relativamente raras.

Pensamiento. En los pacientes deprimidos es frecuente que exista una visin negativa del
mundo y de s mismos. El contenido de su pensamiento suele consistir en rumiaciones no
delirantes sobre prdidas, culpa, suicidio y muerte. Un 10% de los pacientes deprimidos
presentan sntomas marcados de trastorno del pensamiento, normalmente bloqueo y
profunda pobreza del contenido.

Sensorio y cognicin. ORIENTACIN. La mayora de los pacientes deprimidos estn

orientados en cuanto a s mismos, al lugar y al tiempo, aunque algunos de ellos pueden no
tener energa o inters suficientes para responder a las preguntas que el examinador les
formula sobre estos aspectos durante la entrevista.
Memoria. Entre un 50% y un 75% de los pacientes deprimidos presenta deterioro
cognoscitivo, a veces llamados pseudodemencia depresiva. Estos pacientes suelen
quejarse de dificultades de concentracin y frecuentes olvidos.

Control de impulsos. Entre un 10% y un 15% de los pacientes deprimidos cometen suicido y
unos dos tercios presentan ideacin suicida. Los pacientes que adems manifiestan
sntomas psicticos pueden, de forma ocasional, pensar en matar a alguna persona
inmensa en su sistema delirante, pero los pacientes con una depresin muy grave no
suelen tener energas ni motivacin para actuar de modo violento o impulsivo. Los pacientes
con trastornos depresivos presentan riesgo mayor de suicidio en cuanto empiezan a
experimentar una mejora que les permite recuperar las energas necesarias para planear y
llevar a cabo el suicido (suicidio paradjico). Desde el punto de vista clnico no suele ser
prudente proporcionar al paciente deprimido grandes dosis de antidepresivos, en especial
tricclicos, al abandonar el hospital.

Juicio e introspeccin. La mejor forma de valorar el juicio el paciente se consigue mediante

la revisin de sus actos en el pasado reciente y de su conducta durante la entrevista. La
percepcin interna de los pacientes deprimidos respecto a su trastorno suele ser, con
frecuencia, excesiva; conceden demasiada importancia a sus sntomas, a su trastorno y a
sus problemas vitales. Resulta difcil convencerles de que la recuperacin es posible.

Fiabilidad. Durante la entrevista o en una conversacin, el paciente depresivo siempre

valora lo malo y minimiza lo bueno. Un error clnico frecuente es no cuestionar la afirmacin
del paciente sobre la ineficacia de tratamientos antidepresivos anteriores. Estas
afirmaciones pueden ser falsas y requieren ser confirmadas por otras fuentes. El clnico no
debe interpretar la informacin sesgada que proporciona el paciente como un acto
intencional; admitir alguna informacin esperanzadora puede ser imposible para una
persona deprimida.

Escalas de evaluacin objetivas para la depresin. Las escalas que evalan de forma
objetiva la depresin pueden ser muy tiles en la prctica clnica para determinar el grado
de depresin del paciente.

ZUNG. La escala para la Depresin de Zung contiene 20 apartados. La puntuacin normal

es de 34 puntos o menos; se considera que la puntuacin de un paciente deprimido es de
50 o ms. La escala proporciona un ndice global de la intensidad de los sntomas del
paciente, e incluye la expresin afectiva de la depresin.

RASKIN. la Escala para la Depresin de Raskin es una escala puntuable por el clnico que
mide la gravedad de la depresin del paciente por medio de sus respuestas y las
observaciones del entrevistador, que se valoran en una escala de cinco puntos en tres
dimensiones: informacin verbal, conducta mostrada y sntomas secundarios. La escala
tiene un rango de 3 a 13, 3 es una puntuacin normal, y 7 o ms la de un paciente con
depresin.

HAMILTON. La Escala de Hamilton para la Depresin (HAM-D) se utiliza ampliamente en el

contexto clnico. Contiene 24 apartados, cada uno de los cuales punta de 0 a 4 o de 0 a 2,
con una puntuacin total que va de 0 a 76. El clnico evala las respuestas del paciente a
preguntas sobre sentimientos de culpa, suicidio, alteraciones del sueo, y otros sntomas de
depresin y las puntuaciones se derivan de la entrevista clnica.

Episodios manacos
Descripcin general. Los pacientes maniacos hablan mucho, estn excitados, a veces
resultan divertidos y con frecuencia hiperactivos. En ocasiones estn groseramente
psicticos y desorganizados y requieren contencin fsica y la administracin intramuscular
de algn sedante.

Humor, afectividad y sentimientos. Los pacientes maniacos son clsicamente eufricos,

pero tambin pueden mostrarse irritables, especialmente cuando la mana se ha mantenido
durante cierto tiempo. Tambin tienen una baja tolerancia la frustracin que puede provocar
sentimientos de ira y hostilidad. Los pacientes maniacos pueden ser lbiles
emocionalmente, cambiando con facilidad de la risa a la irritabilidad o a la depresin en
cuestin de minutos u horas.

Lenguaje. A los pacientes maniacos suele ser difcil interrumpirles cuando hablan, y en
cambio ellos interfieren constantemente a quienes les rodean. Su lenguaje esta alterado con
frecuencia. A medida que la mana se intensifica, el paciente comienza a hablar cada vez
ms alto y ms rpido y resulta ms difcil entenderle; despus, su lenguaje se llena de
juegos de palabras, chistes, rimas y expresiones sin sentido. Si la activacin sigue en
aumento, se pierden las asociaciones, falla la capacidad de concentracin, aparece la fuga
de ideas, las ensaladas de palabras y los neologismos. En la excitacin maniaca aguda, el
lenguaje puede resultar completamente incoherente e indistinguible del observado en
pacientes esquizofrnicos.

Alteraciones perceptivas. Aparecen delirios en el 75% de los pacientes maniacos. Los

delirios congruentes con el estado de nimo se refieren a riquezas, poderes o capacidades
extraordinarias. En la mana tambin pueden aparecer delirios y alucinaciones extraas e
incongruentes con el estado de nimo.

Pensamiento. El contenido del pensamiento de estos pacientes abarca temas como la

autoconfianza y la autograndiosidad. Se distraen con mucha facilidad y su funcionamiento
cognoscitivo se caracteriza por un flujo de ideas acelerado y desinhibido.

Sensorio y cognicin. Se ha hablado mucho de los dficit cognoscitivos detectados en los

pacientes esquizofrnicos, pero se dispone de escasa informacin sobre dficit similares
que pueden aparecer en pacientes trastorno bipolar I. los dficit cognoscitivos menores que
se han detectado pueden interpretarse como el reflejo de una disfuncin cortical difusa;
futuras investigaciones permitirn localizar las reas alteradas. En general, se puede decir
que la memoria y la orientacin estn intactas, aunque algunos pacientes estn tan
eufricos que responden incorrectamente. Emily Kraepelin denomino a este sntoma mana
delirante.

Control de impulsos. Aproximadamente el 75% delos pacientes maniacos son agresivos o

muestras conductas amenazadoras. Estos pacientes pueden intentar suicidarse o bien
cometer homicidio, pero se desconoce la incidencia de tales conductas. Los pacientes que
amenazan a personas especialmente relevantes (como al presidente de EE.UU) sufren con
ms frecuencia un trastorno bipolar I que una esquizofrenia.

Juicio e introspeccin. La alteracin del juicio es un sntoma clave de los pacientes

maniacos. Pueden infringir las leyes relativas a tarjetas de crdito, actividades sexuales y
finanzas, arrastrando de ocasiones a su familia a la ruina financiera. Los pacientes
maniacos tienen escasa conciencia de su enfermedad.

Fiabilidad. La informacin que proporcionan los pacientes maniacos es muy poco fiable. Las
mentiras y los engaos son frecuentes en la mana, provocando que algunos clnicos poco
experimentados traten a estos pacientes con un desdn inapropiado.