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Examen 2me anne Pharmacie

Pharmacologie spciale I
2me
session du 2eme semestre
Juin 2013
Dure 1h

Ordonnance 1 : 10 pts
Dr M.Hamdi Le, 26 Juin 2013
Service Gnraliste Mr Adil (45 ans)
CHU Ibn Sina- Rabat

- Metformine, Cp 500mg , 2 3 fois par jour, administr au cours ou la fin des repas.

- Glibenclamide, Cp, 1,25 mg une fois par jour

- Grisofulvine , Cp 500mg, 2 comprims par jour en 2 prises au cours des repas.

- Acenoucoumarol, Cp 4mg, 1 comprim par jours

Procder lanalyse de lordonnance selon le modle ci-dessous


1/ - Recevabilit de lordonnance (1pt)
2/ - Analyse des mdicaments selon le tableau suivant : (2pt)
DCI Classe pharmacologique Indications thrapeutiques Mcanisme daction

3/ - Analyse globale de la prescription :(4pt)


a/ But thrapeutique (1pt)
b/ Associations bnfiques (1pt)
c/ Interactions mdicamenteuses, contre indications et ou posologies anormales (2pt)
4/ - Conseils aux patients : (3pt)
a/ Effets indsirables (1pt)
b/ Surveillance du traitement (1pt)
c/ Conseils hygino-dittique, conditions dutilisation et de conservation (1pt)
1/ - Recevabilit de lordonnance (1pt)

2/ - Analyse des mdicaments selon le tableau suivant : (2pt)


DCI Classe pharmacologique Indications Mcanisme daction
thrapeutiques
Metformine, Antidiabtiqueorale, Diabte de type 2 Aucunrcepteurspcifiquenestconnu.
Rducteursde Auxdosesthrapeutiquescette
linsulinorsistance,dela metforminenaaucuneactionsurla
familledesbiguanides
scrtiondinsulinedontelleenabesoin
defaonendogneouexogne.
Lesitedactionprincipalestlefoie,au
niveauduquelellevadiminuerla
noglucogenseetlinsulinorsistanceau
niveaudeshpatocytes.Ceciinduitune
diminutiondelaproductionhpatiquede
glucose.
Onpeutobserverunralentissementde
labsorptionintestinaleduglucose.
Auniveaumusculaire,onnapastrouv
lactiondelametforminesurlasensibilit
dumuscle.
Alchellemolculaireunbiguanideva
pntrerdanslacelluleetallerse
concentrerdanslesmitochondriesetdela
membrane+dplacementdescations
bivalentsetonadonclexplicationde
lactionhypoglycmiante.Cetteaction
resteaccessoireparrapportaumcanisme
cldelinsuline.
Efficaceencliniquechezlediabtique
obse.
Associelinsuline,ilyauramoins
deffetsindsirablesdelinsuline.
Despetitesactionscompltentcet:
anorexie,nauses,vomissementsquiva
danslesensdelaluttecontrelasurcharge
pondrale.

Glibenclamide Antidiabtique
orale,Stimulateursde Diabte de type 2 Auniveaudescellulesdeslotsde
linsulinoscrtion Langheransilyastimulationdela
scrtionetaucuneactionsurlasynthse
delinsuline.Lessulfamidesvontselier
auxrcepteursdelinsulineavecuneforte
affinitentranant:
Fermeturedescanauxpotassiques
Ouverturedescanauxcalciques
Augmentationdutauxdecalcium
intracellulaire
Contractiondelacelluleetscrtionde
linsuline.
Antagonistes:lediazoxide

inhibelasynthsedesacidesnucliqueset
Grisofulvine Antifongique dermatophytes modifielaparoifongique;
localissdansla possdeuneffetfongistatique,etaussiun
kratinedela effetantiinflammatoire.
peau,desongles
etdespoils.

Acenoucoumarol AVK, anticoagulant oral Antithrombotique


Action sur les facteurs PPSB vitaminoK
dpendants

3/ - Analyse globale de la prescription :(4pt)


a/ But thrapeutique (1pt)
Traitement du diabte, traitement anticoagulant et antifongique
b/ Associations bnfiques (1pt)
metformine + glibenclamide
c/ Interactions mdicamenteuses, contre indications et ou posologies anormales (2pt)

LagrisofulvineestuninducteurenzymatiquedesantivitamineKetdesantidiabtiquesoraux.

4/ - Conseils aux patients : (3pt)


a/ Effets indsirables (1pt)
Metformine :
Digestifs:nauses,vomissements,diarrhe,anorexie,carenceenabsorptiondelavitamineB12etdelacide
folique.

Complicationsmajeures:
acidoselactique:crampestrsdouloureusesdanslesmusclesdesmembres,lacagethoracique.Ace
niveauonapudtecterunerelationdirecteavecltatdelafonctionrnale:insuffisancernaleinduisant
uneaccumulationdesbiguanides.Silaconcentrationdecratinineest>15mg/mlalorsilnefautpas
administrerdesbiguanides.
comahypothermique.
Acidosemtaboliquesvre:laglycmieesttrsbasse.Ilfautalcaliniserdefaonmassiveetune
hmodialyse.
Glibenclamide :

Leprincipal:hypoglycmieetlesmenacesdecomahypoglycmiqueminimissengnralmaisaussigraves
queceluidulinsulinothrapie.
LesautresE.Isontduslactionhypoglycmique:
Effetshmatologiques:agranulocytose
Cutans:prurit,dermatose
Gastrointestinaux:diarrhe,peutvoluerenune hpatite.
Grisofulvine:
Trsrduitentroublesdigestifsetallergiecutane.

b/ Surveillance du traitement (1pt)

c/ Conseils hygino-dittique, conditions dutilisation et de conservation


(1pt)
Pour le ttt du diabte :

Unebonnehyginedevieetquelquesprcautionspermettentauxadultesetenfants
diabtiquesdemenerunevienormale.

contrlersaglycmie(savoirgrersonhypoglycmieetsonhyperglycmie)
porterunbraceletd'identificationetd'alertemdicaleetunecarted'identification
mdicalementionnantsondiabte
s'abstenirdefumeretdeboiredel'alcool
fairedelexercicephysique

Cas clinique 1: 10pts


Madame Karima, ge de 34 ans, consulte chez un mdecin gnraliste pour une sinusite.
Le mdecin lui prescrit le mdicaments suivant :

- rythromycine

La patiente se rend chez son Pharmacien pour chercher son mdicament mais le pharmacien,
connaissant qu'elle tait sous :

- Carbamazpine

Le pharmacien appel donc le mdecin pour discuter l'association des deux mdicaments
Aprs quelque jours la patiente souffrant d'une migraine, dcide de prendre :

- Dihydrometrine
Procder lanalyse du cas clinique selon le modle ci-dessous
1/ - Analyse des mdicaments selon le tableau suivant : (2pt)
DCI Classe pharmacologique Indications thrapeutiques Mcanisme daction

2/ - Analyse globale de la prescription :(5pt)


a/ Expliquez le contexte du cas clinique (2pt)
b/ But thrapeutique (1pt)
c/ Associations bnfiques (1pt)
d/ Interactions mdicamenteuses, contre indications et ou posologies anormales (1pt)
3/ - Conseils aux patients : (3pt)
a/ Effets indsirables (1pt)
b/ Surveillance du traitement (1pt)
c/ Conseils hygino-dittique, conditions dutilisation et de conservation (1pt)

1/ - Analyse des mdicaments selon le tableau suivant : (2pt)


DCI Classe Indications thrapeutiques Mcanisme daction
pharmacologique
- rythromycine Antibiotique Antibiotiquesagissant
Enrglegnrale,lesmacrolidessont
macrolide vrai, surlasynthse
3eme gnration indiqudanslesinfectionsdegravit
protique(sousunit
modregermesensible,
50Sduribosome
toutspcialementsiceuxciontun blocagedu
dveloppementintracellulaire dplacementdu
(notammentdansleursmanifestations ribosomesurlARN)
ORL,respiratoire,cutanesetgnitales)
Infectionsdesvoiesariennes
suprieures:
Traitementdedeuximeintentiondes
otites,dessinusites,desangines
streptococciquesetdespharyngitesencas
dallergieaux? lactamines.
activitmodresurhaemophilus
influenzae
Lassociationrythromycine
sulfafurazole(pediazole*)estutilisedans
letraitementdesotitesdelenfant.
Lassociationdelaspiramycineau
mtronidazoleestindiqudansle
traitementdesinfections
stomatologiques.
Infectionsdesvoiesariennes
infrieures:
traitementdechoix:
Danslesbronchitesaiguesdeladultesain
lorsdunepremiresurinfectionde
bronchopneumopathiechronique
obstructive.
pneumopathiecommunautairesatypiques
.
Maladiessexuellementtransmissibles:
Lesmacrolidesconstituentune
alternative:
auxttracyclinespourletraitementdes
infectionsurtrales,endocervicales
,rectalesouprostatiquesdues
Chlamydiatrachomatis(encasdallergie
oufemmeenceinte)
lapnicillinepourletraitementdela
syphilisencasdallergiecettedernire.
Infectionsdermatologiquesbnignes:
Lrythromycineestutilisedansle
traitementdelacntantparvoielocale
queparvoiegnrale.
Indicationsparticulires:
prophylaxiedesmningites
mningocoqueencasdecontreindication
delarifampicineettoxoplasmosechezla
femmeenceinte:laspiramycine
Prophylaxiedesinfectionsa
Mycobacteriumaviumchezlespatients
infecteparleVIH:lazithromycine.
traitementcuratifdesinfectionsa
Mycobacteriumaviumchezlespatients
infecteparleVIH:laclarithromycine.
actionsurhelicobacterpylori.(trithrapie
dure7j,suiviependant4ou6semaines
duntraitementantiscrtoire).

- Carbamazpine Antipileptique vontdiminuerou


majeur Tttdel'pilepsie,pilepsiepartielleplus rduirelhyper
oumoinsgnralise, excitabilitetoula
propagationdes
C'estunantipileptiquedepremier dcharges
choix. pileptiquesgrce
unouplusieurs
systmesneuronaux
et/ousynaptiques:
stabilisationde
l'excitabilit
membranaire
neuronaleen
modifiantleflux:
auxniveauxdes
canauxvoltage
dpendantsodiques
etcalciques.

- Dihydrometrine

2/ - Analyse globale de la prescription :(5pt)


a/ Expliquez le contexte du cas clinique (2pt)
b/ But thrapeutique (1pt)
c/ Associations bnfiques (1pt)
d/ Interactions mdicamenteuses, contre indications et ou posologies anormales (1pt)
Contre indication :
macrolide + ergot de seigle : risque d'ergotisme par diminution de l'limination hpatique de l'ergot de
seigle
Ass dconseille :
erythromycine+carbamazpine? Risquedesurdosageencarbamazpine
3/ - Conseils aux patients : (3pt)
a/ Effets indsirables (1pt)
Erythromycine :
Desproblmesdigestifsquisemanifestentfortedoseetcesproblmessontplusfrquents
aveclesanciensmacrolides.

Toxicithpatique:rareetsvre.Latolrancedelrythromycineetdesesselsestbonnetel
quelaurylsulfatedepropionyle.
Cettetoxicitsetraduitsanshpatitecytolytiqueetprsencedictreavecaugmentationdu
tauxdestransaminases.
Lesractionscutanessontraresquireprsententmoinsde1%.
Carbamazpine:
Effetsdosedpendants,vertiges,nauses,diplopie,neutropnie,ataxie,
EffetADH:rtentiond'eauquientraneunehyponatrmie,agranulocytoses.
C'estunproduittratogne.

b/ Surveillance du traitement (1pt)


c/ Conseils hygino-dittique, conditions dutilisation et de conservation (1pt)
ilfautunsuivirgulierlorsdelaprisedecesmdicaments.

Ilestnoterquel'instaurationdutraitementantipileptiquenepeuttrefaitequunefoisde
diagnosticsr.
Ondmarretoujoursparunemonothrapieetquandanevapas,onpeutlassocieravec
dautresmdicaments.
Lesmajeurssontinducteursenzymatiques;toujoursfaireattentionauxinteractions
mdicamenteuses.

Cas clinique 1: 10pts


Madame Aicha, ge de 30 ans, consulte chez un mdecin pneumologue pour une toux
chronique accompagne d'expectorations parfois teintes de sang, des douleurs dans la poitrine,
une faiblesse gnrale et une perte de poids.
Le mdecin lui prescrit les mdicaments suivants :
- RHZE cp (Rifampicine 150mg-isoniazide 75mg-pyrazinamide 400mg-Ethambutol
275mg)
A raison de 4cp-6j/7 pendant 2 mois.
Aprs deux semaines, la patiente se plaint de dmangeaisons, d'urticaire et le bilan biologique
montre une lvation des transaminases deux fois la normale. Aussi la patiente se plaint de
nauses, vomissements et douleurs pigastriques.
Le mdecin radapte la posologie et les symptmes disparaissent aprs quelques jours.
Aprs un mois, la patiente retourne la pharmacie de l'hpital pour chercher ses mdicaments et
aprs un petit entretien avec le pharmacien, elle l'informe qu'elle est dj sous :
- Ethyniloestradiol 3g, 1cp/j pdt 21j avec 7j d'arrt
- Metformine 1000mg, 1cp matin et soir

Procder lanalyse du cas clinique selon le modle ci-dessous


1/ - Analyse des mdicaments selon le tableau suivant : (2pt)
DCI Classe pharmacologique Indications thrapeutiques Mcanisme daction

2/ - Analyse globale de la prescription :(6pt)


a/ Expliquez le contexte du cas clinique (2pt)
b/ But thrapeutique (1pt)
c/ Associations bnfiques (1pt)
d/ Interactions mdicamenteuses, contre indications et ou posologies anormales (2pt)
3/ - Conseils aux patients : (4pt)
a/ Effets indsirables (2pt)
b/ Surveillance du traitement (1pt)
c/ Conseils hygino-dittique, conditions dutilisation et de conservation (1pt)

Rponse :
1/- Analyse des mdicaments :
DCI Classe Indications thrapeutiques Mcanisme daction
pharmaceutique
Isoniazide Antituberculeux Traitement de la tuberculose Bactricide lective sur les
mycobactries surtout en phase de
division, vite lapparition de rsistance
en inhibant la synthse de lacide
mycolique et en attaquant la paroi des
Rifampicine Antituberculeux Traitement de la tuberculose microorganismes sensibles

Semi synthtique bactricide, agit en


inhibant la synthse de lacide
Pyrazinamide Antituberculeux Traitement de la tuberculose ribonuclique dans les microorganismes

bactricide, actif essentiellement sur


bacilles intracellulaires qui se
Ethambutol Antituberculeux Traitement de la tuberculose multiplient lentement

Metformine Antidiabtique, famille Diabte type 2 Bactriostatique, sur les mycobactries,


des biguanides agit par interfrence avec lacide
ribonuclique pendant la multiplication
dun bacille tuberculeux

Le site daction principal est le foie, au


Ethynyl estradiol niveau duquel elle va diminuer la
Contraceptif oral Prvention de grossesse noglucogense et linsulinorsistance
au niveau des hpatocytes. Ceci induit
une diminution de la production
hpatique de glucose. On peut observer
un ralentissement de labsorption
intestinale du glucose.

inhibition hypothalamo-hypophysaire
do larrt de la maturation folliculaire
- modification de scrtions de
lendomtre qui se retrouve atrophi en
milieu de cycle
- modification de la glaire cervicale
qui devient impermable aux
spermatozodes.

2/-Analyse globale de la prescription


a/ Expliquez le contexte du cas clinique :
Il s'agit d'une patiente atteinte de la tuberculose (nouveau cas). Le mdecin l'a mise sous quadrithrapie anti-bacillaire pour
une dure de 2 mois. Aprs deux semaines, la patiente se plaint de dmangeaisons, d'urticaire et le bilan biologique montre
une lvation des transaminases deux fois la normale. Aussi la patiente se plaint de nauses, vomissements et douleurs
pigastriques.
Ceci peut tre expliqu par une cytolyse hpatique due l'hpatotoxicit de l'isoniazide qui est plus aggrav par l'association
avec la rifampicine et pyrazinamide.
Il est vrifier aussi si la patiente un profil actyleur rapide.
La dcision prise par le mdecin de radapter la posologie en diminuant la dose des antituberculeux (isoniazide) est logique
car cela aura comme consquence, une diminution de la toxicit hpatique (les transaminases vont revenir la normale) et
la disparition des symptmes cliniques comme les dmangeaisons, l'urticaire et les problmes gastriques.
Ensuite la patiente informe le pharmacien qu'elle est sou pillule pour une contraception et qu'elle est sous traitement
antidiabtique (metformine). Le Pharmacien doit ainsi l'informer de la ncessit de changer le moyen de contraception
(dispositif intra-utrin par exemple) pendant la dure de traitement antituberculeux afin d'viter une grossesse non dsire.
(voir ractions mdicamenteuses)
Aussi qu'elle devra a informer son mdecin afin qu'il radapte la posologie de la metformine. Il serait aussi intressant de
conseiller la patiente

b/ But thrapeutique
Protocole de traitement de la tuberculose microscopie positive chez un nouveaux cas avec un traitement du
diabte de type 2 et une contraception
c/ Associations bnfiques
Quadrithrapie synergique contre le bacille tuberculeux
d/ Interactions mdicamenteuses,
- contre indication :
Rifampicine inducteur enzymatique
Rifampicine + ethynylestradiol association contre indique chec de la contraception par augmentation du
mtabolisme hpatique de l' ethynylestradiol

- Association dconseille :
Rifampicine + Metformine : risque d'hyperglycmie par augmentation du mtabolisme hpatique de metformine
- posologie : normal
4/- Conseils au patient :
a- Effets indsirables
Isoniazide : hpatotoxicit, neuropathie priphrique
Rifampicine : coloration orange des urines, hpatotoxicit faible en monothrapie
Ethambutol : troubles oculaires
Pyrazinamide : hpatotoxicit dose dpendante, arthralgie aux paules, genoux, doigts avec hyperuricemie
Metformine : Digestifs (nauses, vomissements, diarrhe, anorexie, carence en absorption de la vitamine B12
et de lacide folique)
Ethynyl estradiol : Saignements, Prise de poids, Cphales, Baisse de la libido fminines.....

b- Surveillance du traitement
NFS, bilan hpatique et rnal pralable, puis j 8 et j 30, puis rgulirement
Examen ophtalmologique
Surveillance du taux de glycmie jeun et de glycmie post prandiale

c- Conseils dittiques, conditions dutilisation et de conservation


Observance stricte du traitement
Choix dune autre mthode de contraception
Avec metformine :
Rgime alimentaire adapt
Surveillance de la fonction rnale avant de dmmarrer le traitement a cause du risque d'acidose lactique . Si la
concentration de cratinine est > 15mg/ml alors il ne faut pas administrer des biguanides. - coma
hypothermique.
Avec l'Ethynyloestradiol : Informer la patiente du risque thrombo-embolique, risques hpatiques, notamment
tumeurs, risques cancreux, risque tratogne (si la contraception a chou), Masque de grossesse (chloasma
= coloration bruntre du visage, face lasse, ) risque de Pilosit

Suite a cette ordonnance utiliser un autre moyen de contraception et adapter la posologie de l'antidiabtique