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Referencia: GE-C-03

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INDEMNIZACIONES POR RAZN DEL SERVICIO

D./D Categora
con DNI o Pasaporte N , y N Registro Personal en aplicacin de la

legislacin vigente SOLICITA la correspondiente indemnizacin por razn del servicio por:

MOTIVO:

DESPLAZAMIENTO: Desde: Hasta: y regreso.

Fecha de Salida: Hora: Fecha de Llegada: Hora:

MANUTENCIN: Cantidad Precio Unitario Importe


Desplazamientos en Espaa:
Dietas Completas .....................................................................................................................................

Medias Dietas .............................................................................................................................................

Tiket cena da de regreso (en su caso): Importe mx. 18,70 .................................................


Desplazamientos al Extranjero:
Dietas Completas .....................................................................................................................................
Medias Dietas .............................................................................................................................................
Tiket cena da de regreso (en su caso): Importe mx. 18,70 .................................................
ALOJAMIENTO:
LOCOMOCIN:
Transporte pblico (adjuntar justificantes originales) ................................................................
Vehculo propio con matrcula n: Kms.
Tikets autopista y aparcamiento:

Total .......................................................

En caso de realizar transferencia bancaria, el importe deber ingresarse en el Banco:


cta./cte. n Agencia n Poblacin

DECLARO ser ciertos los datos cumplimentados en este impreso y para que conste, firmo la presente declaracin.
En ,a
RECIB

Fdo.:

D./D.
cargo:
como responsable de

CERTIFICO: Que ha sido realizado de conformidad el servicio, en todos sus trminos, quedando aprobada esta liquidacin.
En ,a

Fdo.:

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