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D./D Categora
con DNI o Pasaporte N , y N Registro Personal en aplicacin de la
legislacin vigente SOLICITA la correspondiente indemnizacin por razn del servicio por:
MOTIVO:
Total .......................................................
DECLARO ser ciertos los datos cumplimentados en este impreso y para que conste, firmo la presente declaracin.
En ,a
RECIB
Fdo.:
D./D.
cargo:
como responsable de
CERTIFICO: Que ha sido realizado de conformidad el servicio, en todos sus trminos, quedando aprobada esta liquidacin.
En ,a
Fdo.: