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Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-392-10
1
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto, Mxico;
Secretaria de Salud, 2010.
ISBN en trmite
2
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
Autores:
Dr. Crdova Castaeda Alejandro Psiquiatra Hospital Regional de Psiquiatra Hctor H. Tovar
Acosta. Mxico, D.F.
Dr. Garca Delgado Miguel ngel Unidad de Medicina Familiar N 43, Villahermosa,
Mdico Familiar
Tabasco.
Dra. Gonzlez Lizcano Hilda Psiquiatra Instituto Mexicano del Seguro Social
UMAE Complementaria N 22, Hospital Regional de
Margarita Teresa Psiquiatra, Monterrey, Nuevo. Len.
Validacin Interna:
Validacin Externa:
3
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
ndice
1. Clasificacin .................................................................................................................................................5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ..................................................................................................6
3. Aspectos Generales .....................................................................................................................................7
3.1 Antecedentes .........................................................................................................................................7
3.2 Justificacin...........................................................................................................................................7
3.3 Propsito ................................................................................................................................................7
3.4 Objetivo De Esta Gua ..........................................................................................................................8
3.5 Definicin ...............................................................................................................................................8
4. Evidencias Y Recomendaciones .............................................................................................................. 10
4.1 Prevencin Secundaria ..................................................................................................................... 11
4.1.1 Deteccin..................................................................................................................................... 11
4.1.1.1 Factores De Riesgo............................................................................................................ 11
4.2 Diagnstico ......................................................................................................................................... 12
4.2.1 Diagnstico Clnico ................................................................................................................... 12
4.2.1.1 Pruebas Diagnsticas (Laboratorio Y Gabinete) ....................................................... 16
4.3 Tratamiento ........................................................................................................................................ 16
4.3.1 Tratamiento Farmacolgico (Anexo 6.4, Cuadro 1)......................................................... 16
4.3.2 Tratamiento No Farmacolgico ............................................................................................. 23
4.4 Criterios De Referencia ................................................................................................................... 27
4.4.1 Tcnico-Mdicos......................................................................................................................... 27
4.4.1.1 Referencia Al Segundo Nivel De Atencin ................................................................. 27
4.4.1.2 Referencia Al Tercer Nivel De Atencin .................................................................... 28
4.4.1.3 Contrarreferencia........................................................................................................... 28
4.5 Vigilancia Y Seguimiento .................................................................................................................. 29
4.6 Das De Incapacidad En Donde Proceda ........................................................................................ 29
6. Anexos ......................................................................................................................................................... 30
6.1 Protocolo De Bsqueda ................................................................................................................... 30
6.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ......................... 32
6.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ................................................................................. 36
6.4 Medicamentos..................................................................................................................................... 43
Algoritmos ................................................................................................................................................. 51
5. Definiciones Operativas .......................................................................................................................... 53
7. Bibliografa ................................................................................................................................................ 56
8. Agradecimientos ....................................................................................................................................... 58
9. Comit Acadmico. .................................................................................................................................... 59
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ....................................................................... 60
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ................................................................................ 61
4
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
1. Clasificacin
POBLACIN BLANCO Mujeres y hombres de 18 a 64 aos, excepto mujeres con embarazo o lactancia
REGISTRO Y ACTUALIZACIN Catlogo Maestro: IMSS-392-10 Fecha de Publicacin: 2010 Fecha de Actualizacin: Agosto 2011 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs
del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
5
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
1. Qu es un trastorno de ansiedad?
Qu diferencia la ansiedad normal de la patolgica?
Cules son las caractersticas clnicas de los trastornos de ansiedad?
Cules son los trastornos especficos de ansiedad?
6
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
3. Aspectos Generales
3.1 Antecedentes
Los trastornos de ansiedad son los trastornos mentales ms comunes (Can Psych Assoc, 2006), de
acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en los servicios de atencin primaria en el
mundo, dentro de la poblacin adulta, se encuentra una prevalencia del 12% para los trastornos de
ansiedad (OMS, 2005), esta misma organizacin establece que los trastornos de ansiedad son de los
que ms tempranamente inician, con una mediana de 15 aos de edad y alcanzan la prevalencia ms
alta entre los 25 y 45 aos, encontrndose ms alta en mujeres que en hombres (OMS, 2004). De
acuerdo a otros estudios se encuentran tasas de prevalencia para cualquier trastorno de ansiedad a lo
largo de la vida entre 10.4 y 28.8% y en el ltimo ao una prevalencia del 18% (Can Psych Assoc,
2006). Segn la Organizacin Panamericana de Salud (OPS) en un estudio sobre los Trastornos
Mentales en Amrica Latina y el Caribe, los Trastornos de ansiedad ms frecuentes son el Trastorno de
Ansiedad Generalizada (TAG), el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) y el Trastorno de Pnico (TP)
con una prevalencia media al ltimo ao de 3.4%, 1.4% y 1.0% respectivamente; mostrando una
mayor prevalencia en mujeres que en hombres en el TAG y el TP, no as en el TOC (OPS, 2006).
De acuerdo a la OMS en el 2007 la prevalencia en Mxico para cualquier Trastorno de Ansiedad a lo
largo de la vida era de 14.3% (Ronald C, 2007). Este ltimo dato coincide con la Encuesta Nacional de
Epidemiologa Psiquitrica 2003 en Mxico, que muestra que los Trastornos de Ansiedad son los
Trastornos Mentales ms frecuentes, encontrndose que los subtipos con prevalencias ms altas son la
Fobia Especfica (FE), la Fobia Social (FS) y el Trastorno de Estrs Postraumtico (TEP) y en todos
ellos la prevalencia es mayor en mujeres que en hombres (Medina Mora, 2003).
3.2 Justificacin
Con base a la informacin presentada sabemos que entre los trastornos mentales, los Trastornos de
Ansiedad son muy frecuentes, suelen iniciar en la adolescencia y tienen su mxima prevalencia en la
etapa ms productiva de la vida laboral, social y afectiva. Las personas que padecen estos trastornos
frecuentemente tardan mucho en buscar atencin o recibir ayuda adecuada, lo que favorece la
cronificacin y predispone a la discapacidad asociada a los mismos.
3.3 Propsito
La finalidad de elaborar esta gua es la de facilitar a los profesionales de la salud de los tres niveles de
atencin el abordaje y manejo de estos trastornos, con la consecuente mejora en la calidad de vida del
paciente y disminucin en los costos institucionales.
7
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
La gua de prctica clnica Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto forma
parte del Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica que se instrumentar a travs del programa de
accin especfico, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial
de Salud 2007-2012
Esta gua tiene como objetivo general poner a disposicin del personal de salud de los tres niveles de
atencin un documento basado en la evidencia disponible que permita:
1. Identificar oportunamente a los pacientes afectados por trastornos de ansiedad.
2. Identificar la presencia de co-morbilidad asociada a los trastornos de ansiedad.
3. Tratar adecuadamente a los pacientes con trastornos de ansiedad.
4. Reducir la discapacidad laboral y funcional para la actividad diaria que suponen los
trastornos de ansiedad.
3.5 Definicin
Se considera que la ansiedad es patolgica por su presentacin irracional, ya sea porque el estmulo esta
ausente, la intensidad es excesiva con relacin al estmulo o la duracin es injustificadamente
prolongada y la recurrencia inmotivada, generando un grado evidente de disfuncionalidad en la persona.
Esta condicin se manifiesta por:
1.- Sensaciones somticas como:
o Aumento de la tensin muscular
o Mareos
o Sensacin de cabeza vaca
o Sudoracin
o Hiperreflexia
o Fluctuaciones de la presin arterial
o Palpitaciones
o Midriasis
o Sncope
o Taquicardia
o Parestesias
o Temblor
o Molestias digestivas
o Aumento de la frecuencia y urgencia urinarias
o Diarrea
8
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
La ansiedad afecta los procesos mentales, tiende a producir distorsiones de la percepcin de la realidad,
del entorno y de s mismo, interfiriendo con la capacidad de anlisis y afectando evidentemente la
funcionalidad del individuo
9
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
4. Evidencias y Recomendaciones
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo
siguiente:
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes
la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente
el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 6.2.
10
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
E Evidencia
R Recomendacin
11
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
3
E Los trastornos de ansiedad estn asociados con un
Canadian Psychiatric
mayor riesgo de conductas suicidas
Association-GPC, 2006
4.2 Diagnstico
4.2.1 Diagnstico Clnico
12
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
3
La ansiedad patolgica tiene una presentacin GPC Manejo de Pacientes
irracional, ya sea porque el estmulo esta ausente, la con Trastornos de
intensidad es excesiva con relacin al estmulo o la Ansiedad en Atencin
E duracin es injustificadamente prolongada y la Primaria, 2008
recurrencia inmotivada; superando la capacidad IV
adaptativa de la persona generando un grado evidente Gua de recomendaciones
de disfuncionalidad (anexo 6.3, cuadro 1) clnicas, Ansiedad 2006
13
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
3
El infradiagnstico de la ansiedad ha dado lugar a un
GPC Manejo de Pacientes
E gran nmero de instrumentos o escalas estructuradas
con Trastornos de
que tratan de detectar posibles casos de la
Ansiedad en Atencin
enfermedad.
Primaria, 2008
14
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
IV
E Los trastornos de ansiedad estn clasificados de
Gua de recomendaciones
acuerdo a criterios diagnsticos especficos del CIE 10.
clnicas, Ansiedad 2006
D
Todo paciente con sntomas de ansiedad; y una vez Gua de recomendaciones
descartados otros padecimientos mdicos, incluidos clnicas, Ansiedad 2006
otros psiquitricos, el uso de medicamentos y D
R sustancias psicoactivas que cursan con estos sntomas, [E: Shekelle]
deber clasificarse de acuerdo a criterios especficos de Gua de Trastorno de
CIE 10 (anexo 6.3, cuadro 7 y 8). Ansiedad, 2009
15
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
C
Cuando se encuentren datos clnicos de patologa no
R Gua de recomendaciones
psiquitrica especfica se debern solicitar los estudios
clnicas, Ansiedad 2006
de laboratorio y gabinete pertinentes
4.3 Tratamiento
4.3.1 Tratamiento Farmacolgico (anexo 6.4, cuadro 1)
16
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
Con la finalidad de obtener una mejor respuesta al GPC Manejo de Pacientes
tratamiento, el mdico debe considerar: edad del con Trastornos de
paciente, tratamiento previo, riesgo de intento suicida, Ansiedad en Atencin
R tolerancia, posibles interacciones con otros Primaria, 2008
medicamentos, posibilidad de estar embarazada y sus D
preferencias. NICE, 2007
D
GPC Manejo de Pacientes
A todo paciente que inicie tratamiento farmacolgico se
con Trastornos de
debe informar sobre: posibles efectos secundarios,
Ansiedad en Atencin
R sntomas de abstinencia tras interrupcin del
Primaria, 2008
tratamiento, no inmediatez del efecto, duracin del
C
tratamiento y necesidad del cumplimiento.
NICE, 2007
17
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
1+
La interrupcin del tratamiento conlleva un riesgo de GPC Manejo de Pacientes
E recada del 20% al 40% entre 6 y 12 meses despus de con Trastornos de
la interrupcin del mismo. Ansiedad en Atencin
Primaria, 2008
18
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
I
Gua de recomendaciones
clnicas, Ansiedad 2006
No hay evidencia que justifique el empleo de 2++
E neurolpticos ni betabloqueadores (propranolol) en el GPC Manejo de Pacientes
tratamiento del TAG ni el Trastorno de pnico. con Trastornos de
Ansiedad en Atencin
Primaria, 2008
Cuando la respuesta a las dosis ptimas de los ISRS es
GPC Manejo de Pacientes
inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse a
R con Trastornos de
otro ISRS. Si no hay mejora despus de 8-12 semanas,
Ansiedad en Atencin
considerar la utilizacin de otro frmaco con diferente
Primaria, 2008
mecanismo de accin.
19
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
20
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
A
Gua de recomendaciones
clnicas, Ansiedad 2006
El tratamiento de eleccin en la crisis de pnico es el A,B
uso de BZD (diazepam, alprazolam, clonazepam y GPC Manejo de Pacientes
R lorazepam) a dosis baja. con Trastornos de
Ansiedad en Atencin
Primaria, 2008
A
NICE, 2007
D
R En la fase de mantenimiento no se recomienda el uso de Gua de recomendaciones
BZD. clnicas, Ansiedad 2006
A
En la fobia social simple (sntomas fbicos en
Gua de recomendaciones
situaciones sociales claramente definidas) se
R clnicas, Ansiedad 2006
recomienda el uso de propanolol antes de la exposicin,
Primera lnea
mientras para la fobia social generalizada el uso de ISRS
Canadian Psychiatric
(paroxetina).
Association-GPC, 2006
El tratamiento farmacolgico en las fobias especficas es
mnimo debido al alto grado de xito de la terapia de
2
E exposicin.
Canadian Psychiatric
Existen pocos estudios combinados de BZD y terapia de
Association-GPC, 2006
exposicin, en ellos no ha encontrado beneficio
adicional con el uso del medicamento.
21
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
Segunda lnea
R No dar tratamiento farmacolgico en caso de fobias
Canadian Psychiatric
especficas.
Association-GPC, 2006
1
Canadian Psychiatric
En el trastorno obsesivo-compulsivo el tratamiento de Association-GPC, 2006
primera lnea son los antidepresivos ISRS (fluoxetina, , Ia, Ib
E paroxetina, sertralina). [E: Shekelle]
Los medicamentos de segunda lnea son clomipramina, Practice Guideline for the
venlafaxina, citalopram y de tercera lnea clomipramina Treatment of Patients
IV, escitalopram with Obsessive-
Compulsive Disorder,
2007
Primera lnea
Canadian Psychiatric
Association-GPC, 2006
A
Para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo Gua de recomendaciones
se recomiendan antidepresivos: clnicas, Ansiedad 2006
Primera lnea: ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina) A
R Segunda lnea: clomipramina, venlafaxina, citalopram [E: Shekelle]
Tercera lnea: clomipramina IV escitalopram. Practice Guideline for the
Treatment of Patients
with Obsessive-
Compulsive Disorder,
2007
22
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
D
R Se debe valorar la posibilidad de apoyo familiar, tener
GPC Manejo de Pacientes
en cuenta los recursos sociales disponibles y sugerir los
con Trastornos de
cambios de estilo de vida ms apropiados.
Ansiedad en Atencin
Primaria, 2008
1+
La baja calidad metodolgica y estudios insuficientes GPC Manejo de Pacientes
no permiten extraer conclusiones acerca de la eficacia o con Trastornos de
seguridad de la valeriana, pasionaria, el ginkgo biloba, la Ansiedad en Atencin
E calderona amarilla y el preparado de espino blanco, Primaria, 2008
amapola de california y magnesio en el tratamiento de Ia
los trastornos de ansiedad. [E: Shekelle]
Miyasaka LS et al, 2008
23
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
B
GPC Manejo de Pacientes
con Trastornos de
No se recomienda el uso de valeriana, pasionaria,
Ansiedad en Atencin
ginkgo biloba, calderona amarilla, preparado de espino
R blanco, amapola de california y magnesio para el
Primaria, 2008
A
manejo de los trastornos de ansiedad.
[E: Shekelle]
Miyasaka LS et al, 2008
A
El escaso nmero de estudios no permite establecer [E: Shekelle]
R conclusiones sobre la efectividad de la terapia de Krisanaprakornkit T et al,
meditacin en los trastornos de ansiedad. 2008
1++
La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se caracteriza
GPC Manejo de Pacientes
E por ser un mtodo activo y directivo, en ella paciente y
con Trastornos de
terapeuta (profesional experto) trabajan en forma
Ansiedad en Atencin
conjunta y estructurada, con tareas fuera de sesin.
Primaria, 2008
A
Esta indicada la TCC, realizada por profesionales
R Gua de recomendaciones
capacitados que se adhieran a los protocolos de
clnicas, Ansiedad 2006
tratamiento fundamentados empricamente.
1++
La TCC es efectiva para el tratamiento de la TAG, ya GPC Manejo de Pacientes
E que disminuye los sntomas de ansiedad, preocupacin con Trastornos de
y depresin. Ansiedad en Atencin
Primaria, 2008
24
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
1++
No hay evidencia de que la TCC aplicada durante ms GPC Manejo de Pacientes
E de 6 meses (10 sesiones) consiga una mayor con Trastornos de
efectividad a ms largo plazo. Ansiedad en Atencin
Primaria, 2008
B
Gua de recomendaciones
clnicas, Ansiedad 2006
Para la mayor parte de los pacientes, la TCC se realizar A
R en sesiones semanales de 1 a 2 horas y deber GPC Manejo de Pacientes
complementarse en un plazo mximo de 4 meses desde con Trastornos de
el inicio. Ansiedad en Atencin
Primaria, 2008
A
NICE, 2007
1++
GPC Manejo de Pacientes
La TCC para el tratamiento del TAG a corto plazo es con Trastornos de
tan eficaz como la terapia farmacolgica, si bien, falta Ansiedad en Atencin
E evidencia de comparacin para constatar esta eficacia a Primaria, 2008
largo plazo. Ia
[E: Shekelle]
Hunot V et al, 2008
25
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
A
Gua de recomendaciones
clnicas, Ansiedad 2006
A
GPC Manejo de Pacientes
con Trastornos de
Ansiedad en Atencin
Primaria, 2008
A
NICE, 2007
Primera lnea
Canadian Psychiatric
La TCC est indicada para: Association-GPC, 2006
A
[E: Shekelle]
Trastorno de Ansiedad Generalizada
R Pnico (con y sin agorafobia)
Practice Guideline for the
Treatment of Patients
Fobia social
with Obsessive-
Trastornos de fobias especficas Compulsive Disorder,
Trastorno Obsesivo-Compulsivo. 2007
A,B
[E: Shekelle]
Practice Guideline for the
Treatment of Patients
with Acute Stress Disorder
and Posttraumatic Stress
Disorder, 2004
A
[E: Shekelle]
Practice Guideline for the
Treatment of Patients
with Panic Disorder, 2009
1++
La TCC aplicada de manera individual tiene un efecto GPC Manejo de Pacientes
E similar al del tratamiento en grupo, si bien el individual con Trastornos de
presenta menores tasas de abandono. Ansiedad en Atencin
Primaria, 2008
A
La TCC puede ser aplicada de manera individual o en
GPC Manejo de Pacientes
R grupo, ya que los efectos son similares, aunque el
con Trastornos de
tratamiento individual con lleva menores tasas de
Ansiedad en Atencin
abandono.
Primaria, 2008
1+
Existen pocos estudios con buena metodologa para
GPC Manejo de Pacientes
E saber si el tratamiento combinado (TCC y
con Trastornos de
farmacolgico) es superior a cada uno de ellos por
Ansiedad en Atencin
separado.
Primaria, 2008
26
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
1+
Los pocos estudios que comparan directamente la
GPC Manejo de Pacientes
E terapia combinada (benzodiazepinas y antidepresivos)
con Trastornos de
vs solo el tratamiento farmacolgico, muestran ventaja
Ansiedad en Atencin
para la terapia combinada.
Primaria, 2008
A
Por su eficacia, en los trastornos de ansiedad se
GPC Manejo de Pacientes
R recomienda el tratamiento combinado (TCC y
con Trastornos de
farmacolgica), aunque se necesitan ms estudios de
Ansiedad en Atencin
comparacin.
Primaria, 2008
27
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
4.4.1.3 Contrarreferencia
28
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
D
Gua de recomendaciones
Cuando se inicie un nuevo tratamiento farmacolgico el
R clnicas, Ansiedad 2006
paciente debe ser evaluado en las 2 primeras semanas, y
D
de nuevo a las 4, 6 y 12 semanas.
NICE, 2007
29
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la
biblioteca Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 5 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos de trastornos de ansiedad en nios, adolescentes, mujeres embarazadas o en lactancia
y adultos mayores.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Diagnstico y Tratamiento de Trastornos de Ansiedad en el Adulto en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos
validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Anxiety disorder. En esta estrategia de bsqueda
tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Classification, diagnosis, drug
effects, drug therapy, epidemiology, prevention and control, rehabilitation y se limit a la poblacin
de 18 a 64 aos, excepto mujeres embarazadas o en lactancia. Esta etapa de la estrategia de
bsqueda dio 17 resultados, de los cuales se utilizaron 9 guas por considerarlas pertinentes y de
utilidad en la elaboracin de la gua.
30
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
Algoritmo de bsqueda
1. Anxiety Disorder [Mesh]
2.-Diagnosis [Subheading]
3. Therapy [Subheading]
4. Epidemiology [Subheading]
5.Prevention andControl[Subheading]
6. #2 OR #3 OR #4 OR #5
7. #1 And #6
8. 2005[PDAT]: 2010[PDAT]
9. Humans [MeSH]
10. #7 and # 8 and # 9
11. English [lang]
12. Spanish [lang]
13. #11 OR # 12
14. #10 AND # 13
15. Guideline [ptyp]
16. #14 AND #15
17. Aged 18 to 64 years [MesSH]
18. #16 AND #17
19. - # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR
#5) AND #8 AND #9 AND (#11 OR #12)
and (#15) and #17
31
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado
pocos documentos, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 7 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, en 7 de estos sitios se obtuvieron 15 documentos, de los cuales se utilizaron 9 documentos
para la elaboracin de la gua.
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema
de trastornos de ansiedad. Se obtuvieron 12 RS, 7 de los cuales tuvieron informacin relevante para la
elaboracin de la gua
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canadi. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
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procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
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Niveles de evidencia
1++ Metanlisis de alta calidad, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA) o ECA de
alta calidad con muy poco riesgo de sesgo
1+ Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ECA o ECA bien realizados con poco
riesgo de sesgo
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA o ECA con alto riesgo de sesgo
2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte o casos y controles
Estudios de cohorte o casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad
de establecer una relacin causal
2+ Estudios de cohorte o casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una
moderada probabilidad de establecer una relacin causal
2- Estudios de cohorte o casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que
la relacin no sea causal
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos
4 Opinin de expertos
Nota: Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de las recomendaciones por su
alta posibilidad de sesgo.
Grado de recomendacin
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica
compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B Un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 2++,
directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia
entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+
C Un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 2+,
directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia
entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2++
D Evidencia cientfica de nivel 3 4; evidencia cientfica extrapolada de estudios clasificados
como 2+
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.
Nota: En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algn aspecto prctico importante sobre el que se quiere hacer nfasis y
para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia cientfica que lo soporte. En general estos casos estn relacionados con algn
aspecto del tratamiento considerado buena prctica clnica y que nadie cuestionara habitualmente. Estos aspectos son valorados como
puntos de buena prctica clnica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica, sino que
deben considerarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
Fuente:Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria. Madrid. 2008
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Sntomas autonmicos
1) Palpitaciones o golpeo del corazn, o ritmo cardaco acelerado.
2) Sudoracin.
3) Temblores o sacudidas de los miembros.
4) Sequedad de boca (no debida a la medicacin o deshidratacin).
Sntomas generales
13) Sofocos o escalofros
14) Sensacin de entumecimiento u hormigueo. Sntomas de tensin
15) Tensin muscular o dolores y parestesias.
16) Inquietud y dificultad para relajarse.
17) Sentimiento de estar al lmite o bajo presin o de tensin mental.
18) Sensacin de nudo en la garganta o dificultad para tragar.
C. El trastorno no satisface todos los criterios para trastorno de pnico (F41.0), trastorno de ansiedad
fbica (F40.-), trastorno obsesivo-compulsivo(F42.-) o trastorno hipocondraco (F45.2).
D. Criterio de exclusin ms frecuentemente usado: El trastorno no se debe a un trastorno orgnico
especfico, tal como hipertiroidismo, un trastorno mental orgnico (F00-F09), o un trastorno por
consumo de sustancias psicoactivas (F10-F19), tales como un consumo excesivo de sustancias de
efectos anfetamnicos o abstinencia a benzodiacepinas.
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Las crisis de pnico que se presentan en una situacin fbica consolidada se consideran expresin de la
gravedad de la fobia y sta tiene preferencia para el diagnstico. El trastorno de pnico es el
diagnstico principal slo en ausencia de cualquiera de las fobias de F40.-.
Para un diagnstico definitivo deben de presentarse varios ataques graves de ansiedad vegetativa al
menos durante el perodo de un mes:
Incluye:
Ataques de pnico.
Estados de pnico.
F41.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada
El afectado debe tener sntomas de ansiedad la mayor parte de los das durante al menos varias
semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de:
En los nios suelen ser llamativas la necesidad constante de seguridad y las quejas somticas
recurrentes.
La presencia transitoria (durante pocos das seguidos) de otros sntomas, en particular de depresin,
no descarta un diagnstico principal de trastorno de ansiedad generalizada, pero no deben satisfacerse
las pautas de episodio depresivo (F32.-), trastorno de ansiedad fbica (F40.-), trastorno de pnico
(F41.0) o trastorno obsesivo-compulsivo (F42.-).
Incluye:
Estado de ansiedad.
Neurosis de ansiedad. Reaccin de ansiedad.
Excluye: Neurastenia (F48.0).
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Para un diagnstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente importante de angustia o de
incapacidad durante la mayora de los das al menos durante dos semanas sucesivas, sntomas
obsesivos, actos compulsivos o ambos. Los sntomas obsesivos deben tener las caractersticas
siguientes:
Incluye:
Neurosis obsesivo-compulsiva.
Neurosis obsesiva.
Neurosis anancstica
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6.4 Medicamentos
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Algoritmos
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5. Definiciones Operativas
Agitacin (agitacin psicomotora): Excesiva actividad motora asociada con una sensacin de tensin
interna. Habitualmente, la actividad no es productiva, tiene carcter repetitivo y consta de
comportamientos como caminar velozmente, moverse nerviosamente, retorcer las manos, jalar el pelo,
manosear los vestidos e incapacidad para permanecer sentado.
Agorafobia: Esta ansiedad se limita o predomina en al menos dos de las siguientes situaciones:
multitudes, lugares pblicos, viajar lejos de casa o viajar solo. Los sntomas, psicolgicos o vegetativos,
son manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a otros sntomas
Ansiedad generalizada: estado de preocupacin y tensin permanente sin motivos aparentes donde
predominan las quejas de sentirse nervioso, con temblores, tensin muscular, sudoracin, mareos,
palpitaciones, vrtigos y molestias epigstricas Hay un constante estado de alerta anticipatorio de un
desastre, se preocupa excesivamente por el dinero, la salud, la familia o el trabajo.
Ansiedad patolgica: presentacin irracional, ya sea porque el estmulo est ausente, la intensidad es
excesiva con relacin al estmulo o la duracin es injustificadamente prolongada y la recurrencia
inmotivada; superando la capacidad adaptativa de la persona generando un grado evidente de
disfuncionalidad
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Disminucin paulatina de benzodiacepinas: Proceso de retiro del frmaco, bajando la dosis un 25%
cada tres a cinco das con la finalidad de evitar el sndrome de abstinencia asociado a la suspensin
brusca.
Fobia: Miedo persistente e irracional hacia un objeto, situacin o actividad especficos ( el estmulo
fbico ), que da lugar a un deseo incoercible de evitarlo. Esto suele conducir a evitar el estmulo fbico
o afrontarlo con terror.
Fobia especfica: Fobia restringida a condiciones muy especficas ( animales, alturas, a la oscuridad,
etc).
Fobia social: Temor a casi todas las situaciones sociales fuera del crculo familiar, a comer o a hablar en
pblico, temor a ser enjuiciado por otras personas.
Ideas obsesivas: Constante recurrencia de una idea que no puede ser suprimida u omitida a pesar de
que el individuo que la tiene es el primero en reconocerla como irracional, absurda y patolgica.
Insomnio: Quejas subjetivas de dificultad para conciliar el sueo o permanecer dormido o a causa de la
mala calidad del sueo.
Mejora: Es la disminucin de la intensidad y del nmero de los sntomas del trastorno especfico de
ansiedad en un 25% o ms.
Prevalencia: Proporcin de individuos en una poblacin que padecen una enfermedad en un periodo de
tiempo determinado
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7. Bibliografa
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Primaria para Ansiedad y Depresin. Salud Mental en Atencin Primaria. 2005;3:1-8
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8. Agradecimientos
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9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
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Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Mtro. Daniel Karam Toumeh Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Director General
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez Dra. Leticia Aguilar Snchez
Director General Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Dr. Arturo Viniegra Osorio
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Divisin de Excelencia Clnica
Titular del organismo SNDIF
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
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