LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN
CONGESTIF HEART FAILURE DI RUANG RAWAT INAP RAFLESIA RSUD dr.
SOEDOMO KABUPATEN TRENGGALEK

OLEH
1. DWI NUR ANGGRAENI (1612B0014)
2. M. ASEP RIZKI (1612B0042)
3. FIDELIA MARIA GOMES (1612B0059)
4. ASTA BAYU ARDHANI (1612B0004)
5. VENI OKTAYANI HARYATI (1612B0082)

PROGRAM PROFESI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
SURYA MITRA HUSADA
KEDIRI

TAHUN 2017

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 06 -03-2017 Jam Masuk : 19.30 WIB

Tanggal Pengkajian : 07-03-2017 No . RM : 354776
Jam Pengkajian : 09.00 WIB Dx Masuk : CHF
Hari Rawat ke : 2 (dua)

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. S.
2. Umur : 50 tahun.
3. Suku, Bangsa : Jawa , Indonesia.
4. Agama : Islam.
5. Pendidikan : SD.
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Suruh. Karangan, Trenggalek.
8. Sumber Biaya : SKTM.

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan 2 hari yang lalu pasien pusing, nyeri dada, sakit perut dan batuk
kemudian pasien ke puskesmas dan dirawat disana selama 2 hari di Puskesmas Suruh,
kemudian nyeri dada pasien bertambah parah dan disertai sesak nafas kemudian px dirujuk
ke RSUD .Dr. Soedomo Trenggalek. Pasien masuk IGD selama 4 jam setelah diobservasi px
dipindah di ruang Raflesia untuk mendapat perawatan lebih intensive.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat
Tidak pernah di rawat sebelumnya karena penyakit CHF
2. Riwayat penyakit kronik dan menular
Tidak ada
3. Riwayat allergic
Klien tidak mempunyai riwayat allergi baik obat, makanan maupun kondisi cuaca
tertentu misalnya udara dingin atau udara yang berdebu.
4. Riwayat operasi
Klien tidak pernah mengalami tindakan operasi atau pembedahan sebelumnya.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Di dalam keluarga pasien, terdapat riwayat penyakit keturunan yaitu Penyakit Jantung
2. Genogram
 Keterangan
: Laki laki yang masih hidup.
: Perempuan yang masih hidup.
: Laki laki yang sudah meninggal dunia
: Perempuan yang sudah meninggal dunia.
: Garis pernikahan.
: Garis keturunan.
: Keluarga yang tinggal satu rumah dengan pasien.
: Pasien.

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

1. Alkohol : tidak
2. Merokok : Tidak
3. Obat : Tidak
4. Olahraga : Klien tidak pernah olahraga secara teratur.

OBSERVASI
1. Tanda Tanda Vital
Suhu 36,450C, Nadi 92 x / menit, Tekanan darah 160/1000 mmHg, dan Respiratory
rate 26 x / menit.
2. Kesadaran
Compos Mentis dengan GCS 4 5 6.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
a. Respiratory Rate : 26 x / menit.
b. Keluhan
Klien mengalami sesak nafas,dan batuk di sertai sekret warna putih,konsistensi
kental
c. Penggunaan otot bantu pernafasan
Klien menggunakan retraksi otot bantu nafas
d. Pernafasan cuping hidung
Klien tidak ditemukan pernafasan cuping hidung saat pengkajian.
e. Irama nafas : Tidak teratur
f. Pleural Friction Rub : Tidak dilakukan pengkajian pada pleural friction rub.
g. Pola Nafas : dyspneu (26 x / menit).
h. Suara nafas : Ronki
i. Alat bantu nafas : Klien tidak menggunakan alat bantu
pernafasan berupa oksigen nasal canul 3 lpm
j. Penggunaan WSD : Klien tidak terpasang Water Sail Drainase (WSD).
k. Tracheostomy : Klien tidak terpasang tracheostomi.

Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan pola
nafas
2. Sistem kardiovaskuler
a. Tekanan Darah : 160 / 100 mmHg.
b. Nadi : 92 x / menit.
c. Heart Rate : 92 x / menit.
d. Keluhan nyeri dada : Klien mengalami nyeri dada saat pengkajian.
P : Nyeri pada dada sebelah kiri
Q : Nyeri seperti terbakar atau panas
R : Nyeri menjalar samapai ke punggung
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri terus menerus datang
e. Irama jantung : Reguler.
f. Suara jantung : Normal, bunyi S1S2 tunggal
g. Ictus cordis : Batasan jantung normal
h. CRT : < 2 detik.
i. Akral : Dingin
j. Sirkulasi perifer : Normal
k. JVP :
l. CVP :
m. ECG :
QRS : 102 MS
QT/QTC : 366/409 ms
Masalah Keperawatan
P/QRST/T AXIS : 57/7/0 deg
Hate Rate : 85 BPM Nyeri akut

3. Sistem persarafan
a. GCS : 4 5 6 Compos Mentis.
b. Reflek fisiologis : Patella (+).
c. Reflek patologis : Tidak dilakukan pengkajian.
d. Keluhan pusing : Klien tidak mengalami pusing saat pengkajian.
e. Pemeriksaan saraf kranial : Tidak ditemukan gangguan pada 12 nervus cranialis.
f. Pupil : Isokor, dengan diameter 3 mm
g. Sclera : ikterus.
h. Konjungtiva : amemis
i. Istirahat atau tidur : 8 jam
j. Gangguan tidur : Tidak ditemukan gangguan tidur.
k. Lain lain

4. Sistem perkemihan
a. Kebersihan genitalia
b. Secret
c. Ulkus
d. Keluhan kencing
e. Kemampuan berkemih
f. Produksi urine
g. Kandung kemih
Masalah Keperawatan
Tidak ditemukan masalah
keperawatan
: Bersih.
: Tidak ada.
: Tidak ada.
: Tidak ada keluhan kencing.
: Spontan, pasien menggunakan kateter uk. 18.
: 500cc / 24 jam, warna kuning kemerahan, bau khas urine.
: tidak ditemukan pembesaran kandung kemih.
 h. Intake cairan : Oral 400 cc/hari dan Parentral 500 cc/hari
i. Balance cairan
Intake total : Oral + Parentral + Obat = 1.240 cc
Output : Urine + Keringat = 1200 + 50 = 1.1520 cc.
Intake Output = 1.240-1520= -280 (Excess).

Masalah Keperawatan
Tidak ditemukan masalah
keperawatan
5. Sistem Pencernaan
a. Tinggi badan / berat badan = 157 cm / 68 kg.
b. IMT / intepretasi = 27,6 / gemuk
c. Mulut : Bersih.
d. Membran mukosa : Lembab.
e. Tenggorokan : Tidak ditemukan nyeri telan dan tanda tanda peradangan.
f. Abdomen : asites
g. Nyeri tekan : Tidak ditemukan nyeri tekan.
h. Luka operasi : Tidak ditemukan luka operasi karena pasien belum pernah
operasi sebelumnya.
i. Peristaltik : 15 x / menit.
j. BAB : 1 kali sehari, terakhir tanggal 06 maret 2017.
k. Konsistensi : Lunak.
l. Diit : Diit lunak
m. Nafsu makan : px mengatakan porsi makan tidak habis dan tidak
ada nafsu makan,jika makan banyak terasa mual.

6. Sistem Penglihatan
a. Visus : Tidak dilakukan pengkajian tentang visus mata.
b. Konjungtiva : Anamnesis warna merah muda.
c. Pupil : Rangsang cahaya (+).
d. Iris : Warna hitam.
e. Keluhan nyeri: Tidak ditemukan nyeri pada mata.
f. Luka operasi : Tidak ditemukan luka operasi.
g. Pemeriksaan penunjang lain : Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang mata yang lain.

Masalah Keperawatan
Tidak ditemukan masalah
7. Sistem pendengaran
keperawatan
a. Pengkajian secara keseluruhan
Tidak dilakukan pengkajian tentang sistem pendengaran pada telinga karena
telinga klien tidak mengalami masalah.
b. Tes audiometri
Tidak dilakukan tes audiometri karena klien tidak mengalami gangguan
pendengaran dibuktikan ketika diajak berkomunikasi klien memberikan feed back yang
sesuai.
c. Keluhan nyeri
Klien tidak mengalami nyeri pada telinga saat dilakukan pengkajian.
d. Luka operasi
 Tidak ditemukan luka operasi pada telinga.
e. Alat bantu dengar : Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

Masalah Keperawatan
Tidak ditemukan masalah
keperawatan
8. Sistem Muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi : Bebas.

b. Kekuatan Otot : 5 5
5 5
c. Kelainan ekstremitas : Tidak ditemukan kelainan ekstremitas.
d. Kelainan tulang belakang : Tidak ditemukan kelainan tulang belakang.
e. Frankel : E artinya semua di sistem muskuloskeletal normal, fungsi sensorik dan
motorik normal tanpa defisit neurologisnya.
f. Fraktur : Tidak ditemukan fraktur.
g. Traksi : Tidak terpasang traksi pada klien.
h. Penggunaan spalk / gips : klien tidak menggunakan spalk atau gips.
i. Keluhan nyeri : tidak ada nyeri
j. Sirkulasi perifer : Tidak ditemukan sianosis.
k. Kompartemen syndrome : klien tidak mengalami kompartemen syndrome.
l. Kulit : warna coklat sawo matang.
m. Turgor : < 2 detik.
n. Luka operasi : Tidak ditemukan luka operasi pada klien.
o. ROM : Aktif.
p. POD : Tidak dilakukan pengkajian pada POD.

9. Sistem Integumen
a. Penilaian resiko dekubitus
Persepsi sensori tidak ada gangguan (4), Kelembaban jarang basah (4), Aktifitas
bedfast (1), Mobilisasi keterbatasan ringan (3), Nutrisi kemungkin tidak adekuat (2),
Gesekan dan pergeseran potensial normal (4) jadi totalnya 18 artinya tidak ada resiko
dekubitus pada pasien.
b. Warna kulit : coklat
c. Pitting edema : positif grade 1
d. Ekskoriasis : tidak ditemukan ekskoriasis.
e. Psoriasis : tidak ditemukan psoriasis.
f. Pruritus : tidak ditemukan pruritus.
g. Urtikaria : tidak ditemukan urtikaria.
h. Lain lain : tidak ada

Masalah Keperawatan
Tidak ditemukan masalah
keperawatan

10. Sistem Endokrin

a. Pembesaran thyroid : tidak ditemukan pembesaran thyroid.
b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah
bening.
c. Hipoglikemia : tidak ada
 d. Hiperglikemia : tidak ada
e. Kondisi luka : tidak ada
f. Riwayat luka sebelumnya : tidak ada
g. Riwayat amputasi : Tidak ada riwayat amputasi sebelumnya.
h. ABI : Tidak dilakukan pengkajian ABI.
i. Lain lain :

Masalah Keperawatan
Tidak di temukan masalah
keperawatan
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Pasien cemas dengan penyakit yang di deritanya karena pasien baru pertama kali sakt parah
sampai masuk rumah sakit
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : gelisah
3. Reaksi saat interaksi : Pasien kooperatif.
4. Gangguan konsep diri : tidak ada

Masalah Keperawatan
Tidak ditemukan masalah
PERSONAL HYGIENE DAN KEBIASAAN
keperawatan
pasien biasanya mandi 2x sehari dan setelah MRS pasien hanya di seka pada pagi hari
dan sore hari oleh keluarga
Masalah Keperawatan
Tidak ditemukan masalah
keperawatan

PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Kebiasan beribadah
Sebelum sakit klien selalu beribadah sholat 5 waktu tetapi setelah dirawat di rumah
sakit klien hanya berdoa di atas tempat tidur.
2. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah
Pasien bedrest dan tidak melakukan ibadah selama sakit

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Darah Lengkap tanggal 06 Maret 2017
RBC : 3,90
MCV : 82,5
RDW : 58,6
HCT : 32,2
PLT : 144
WBC : 8,2
HGB :10,9
MCH : 28,1
LYM : 1,8
MPV : 8,5
PDW : 11,3
 PCT : 0,12
GRAN :5,6
MID : 0.8

2. Hasil Faal Hemostasis

PPT : 9,6
INR : 0,83
APTT : 29,3

3. Hasil Lab Urine

Albumin : 2.74
ALT : 6.00
AST : 14.55
Creatinin : 26.81
Protein total : 5.54
Urea UV : 223.88

TERAPI
1. Intravena
a. Furosemid 3 x 20 mg.
b. Ranitidin 3 x 50 mg.
c. Dipenhidramin 3 x 10 mg.
d. Infus NACL 500/24 jam.

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Data subjektif Congestive heart failure Ketidakefektifan pola nafas
Pasien mengatakan sesak
nafas,dan bantuk.
Data objektif gagal jantung pompa ventrikel
- RR : 26x/m kanan
- Px terpasang 02 nasal
kanul 3 lpm
- Px bernafas tekanan diastole naik
menggunakan otot
bantu nafas
bendungan atrium kanan
- Suara nafas ronchi
- Posisi pasien semi
fowler Bendungan vena sistemik
- Px batuk dengan
konsistensi : kental
warna putih 20 cc Tekanan kapiler paru
- Pola nafas dyspneu meningkat
- Irama nafas : tidak
teratur
Hasil radiology : Oedema paru
1. Cardiomegali di sertai
intesisial oedema
Mendesak diafragma
pulmonal
2. Elongasi aorta
Sesak nafas

Ketidakefektifan pola nafas

Data subjektif Congestive heart failure Nyeri akut

Pasien mengatakan nyeri dada
sebelah kiri
P = Nyeri pada dada sebelah Gagal pompa ventrikel kiri
kiri
Q = nyeri terasa panas seperti
Forward failure
terbakar
R = Nyeri berjalar sampai ke
punggung Suplai o2 ke otak mengalami
S = Skala nyeri 6.
penurunan
T = Nyeri datang terus
menerus
Data objektif Iskemia
Pasien tampak gelisah Wajah
pasien menyeringai karena
Infark miokard
menahan nyeri, klien hanya
berbaring di atas tempat tidur,
keadaan umum lemah. Hasil Prod.asam laktak meningkat
pemeriksaan TTV yaitu Suhu
36,40C, Nadi 92 x / menit,
Tekanan darah 160 / 100 Nyeri dada
mmHg, dan Respiratory rate
26 x / menit Nyeri akut

MASALAH KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d penyempitan miokard
2. Nyeri akut b/d infark miokard

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosis Nursing Outcome Nursing Intervension
Keperawatan Classification (NOC) Classification (NIC)
Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan px untuk
b/d penyempitan infark keperawatan selama 3 x 24 jam memaksimalkan ventilasi
miokard diharapkan pola nafas efektif 2. Auskultasi suara nafas
dengan KH : dan catat adanya suara
1. Menunjukan jalan nafas tambahan
yang paten 3. Anjurkan px untuk
2. Mendemontstrasikan istirahat
batuk efektif dan suara 4. Pasang mayo bila perlu
5. Atur intake cairan untuk
nafas yang bersih
mengoptimalkan
keseimbangan
6. Monitor 02 dan respirasi
7. Ajarkan batuk efektif
8. Kolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
terapi
9. Observasi penggunaan
otot bantu nafas

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri

dengan infark miokard keperawatan selama 3 x 24 jam secara komprehensif
diharapkan nyeri berkurang (termaksud lokasi,
atau hilang dengan KH kondisi karateristik, durasi,
klien sebagai berikut : frekuensi dan kualitas)
1. Mampu mengontrol 2. Kaji kultur yang
nyeri mempengaruhi nyeri
2. Melaporkan bahwa 3. Ajarkan teknik non
nyeri berkurang atau farmakologi
hilang dengan skala 0-3 4. Anjurkan untuk
3. Mampu mengenali nyeri meningkatkan istrihat
(skala 5. Kontrol lingkungan yang
intensitas,frekuensi dapat mempengaruhi
dengan tanda nyeri) nyeri
4. Mengatakan rasa 6. Observasi reaksi non
nyaman setelah nyeri verbal dari
berkurang ketidaknyamanan
7. Evaluasi ketidakefektifan
nyeri
8. Mengobservasi tanda
tanda vital
9. Kolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
analgesik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/ Tgl No
Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
/ Shift Dx
Selasa, 1 09.1 1. Memposisikan px semi fowler untuk 13.0 S : pasien mengatakan masih sesak nafas
07/03/17 5 mengoptimalkan ventilasi 0 O : Keadaan umum klien pasien tampak sesak
, Shift 2. Mengauskultasi suara nafas tambahan - RR 26x/m
3. Mencatat adanya suara nafas tambahan - Px terpasang 02 nasal kanul 3 lpm
pagi
yaitu ronchi - Suara nafas tambahan ronchi
4. Menganjurkan pasien untuk istirahat 8 - Posisi pasien semi fowler
- Px tampak gelisah
jam sehari
- px batuk produktif
5. Menganjurkan pasien untuk membatasi
A : Masalah belum teratasi
cairan yang masuk P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3,4,5,7,8 dan 9
6. Mengajarkan bauk efektif
7. Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemberian dypenhidramide 10 ml (IV)
8. Mengobservasi kebutuhan 02 nasal kanul 3
lpm dan status respirasi dengan RR :
26X/menit
9. Mengobservasi penggunaan retraksi otot
dada

Selasa, 09.4 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 13.0 S : Klien mengatakan masih nyeri
07?0317, 2 5 komprehensif (lokasi,durasi,frekuensi,dan 0 P : nyeri dada sebelah kiri
Shift kualitas nyeri) Q : nyeri seperti terbakar/panas
2. Menganjurkan teknik non farmakologi R : Nyeri menjalar sampai ke punggung
Sore
S : Skala 6
dengan nafas dalam dan panjang
T : Nyeri hilang timbul dengan durasi 30 m
3. Menganjurkan pasien untuk istirahat yang
O : px tampak gelisah
banyak 8 jam/hari TD : 150/90 mmHg
4. Mengobservasi tanda tanda vital N : 88X/m
5. Mengobservasi reaksi non verbal dari S : 36,2
ketidaknyamanan
6. Mengevaluasi ketidakefektifan kontrol nyeri RR : 26x/m
7. Mengukur tanda tanda vital meliputi A : masalah belum teratasi
tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan. P : Lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,4,5,6
8. Mengajarkan tehnik nafas panjang dan
dalam untuk mengurangi nyeri yang dialami
klien.
9. Menganjurkan klien untuk banyak bed rest
di atas tempat tidur.
10. Menganjurkan klien untuk menjaga
kebersihan di daerah luar balutan luka.
11. Mengobservasi tanda dan gejala infeksi
pada luka.
12. Memberikan health education kepada klien
dan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi pada luka.
13. Berkolaborasi dengan tim medis yang lain
untuk pemberian obat injeksi intravena
santagesic 2 cc, injeksi ceftriaxone 1 gram
dan paracetamol 500 mg.