LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 47 tahun
Pendidikan : tidak sekolah
Pekerjaan : Penjaga Gudang
Agama : Islam
Alamat : Gajahan, Surakarta
Tanggal Masuk RS : 23 Maret 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Pemeriksaan psikiatrik dilakukan pada tanggal 15 Mei 2014 di Bangsal
Sadewo RSJD Surakarta.
A. Keluhan Utama
Bingung dan marah-marah (mengamuk)
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis :
Saat akan dilakukan wawancara, pasien sedang berbincang-bincang
dengan saudara jauh, yang sedang menjenguk pasien. Pasien mengenakan
pakaian seragam dari RSJ, tampak sesuai usia dan tampak cukup rapi.
Pasien mampu memperkenalkan diri sebagai Tn. J, usia 47 tahun,
kelahiran 8 Desember 1990 dan tinggal di Gajahan, Surakarta. Pasien
menjawab pertanyaan dengan volume jelas dan intonasi cukup serta sering
melebar dari pembicaraan, namun tetap dalam topik yang sama.
Sebelumnya pasien mengatakan pernah 10x di rawat inap di RSJD
Surakarta dengan keluhan yang sama, rawat inap yang pertama sekitar +
14 tahun yang lalu. Pasien mengaku tidak mau meminum obat dari RSJD.
Pasien merasa sudah bosan meminum obat dan saat sudah diperbolehkan
pulang, pasien tidak meminum obat. Pasien mengaku tidak tahu akan
dibawa ke RSJD dan pasien bercerita diantar ke RSJD oleh anak pasien
dan polisi. Pasien mengatakan bahwa kedatangannya ke sini (RSJD) untuk
meminta pertolongan polisi, agar masalahnya dengan istrinya selesai.
Pasien bercerita bahwa dirinya tidak bersekolah, karena masalah
perekonomian yang kurang. Pasien bekerja sebagai penjaga gudang dan
sudah diangkat menjadi karyawan di Gudang daerah Gajahan. Sebelumnya
pasien adalah abdi keraton, tetapi sekarang sudah purna.
Pasien mengaku sudah menikah. Istrinya adalah seorang gadis,
pasien dulu saat menikah pada umur 28 tahun dan istrinya berumur 25
tahun. Pasien bercerita sudah memiliki 4 anak. Pasien bercerita bahwa
dirinya pernah hamil 3 bulan, kemudian mengalami keguguran. Pasien
mengatakan dirinya merasa bersalah kepada suaminya, karena berbicara
kasar melalui SMS dan pasien mempunyai sifat egois. Setelah kejadian itu,
pasien ditampar dan dipukuli oleh suaminya. Pasien juga mengakui bahwa
dirinya terus merasa bersalah, karena berkata kasar kepada suami dan
ibunya, selain itu pasien juga merasa bersalah terhadap Tuhan, Rasul,
Bapak, dan Temannya. Pasien merasa bersalah kepada Tuhan, karena
pasien telah menuhankan orang, maksudnya pasien pernah dibawa ibunya
ke ustad, dan ustad tersebut memberitahu bahwa pasien sakit karena
diguna-guna oleh tetangganya dan pasien lebih percaya terhadap ustad
daripada Tuhan yang menciptakan dia.
Saat ditanyakan orientasi tempat, waktu, dan orang, pasien mampu
menjelaskan ini dimana, jam berapa, dan dapat mengenali teman-
temannya sebangsal. Daya ingat segera pasien baik ketika ditanya kembali
siapa nama pemeriksa, daya ingat pendek juga baik ketika ditanya sarapan
apa tadi pagi. Daya ingat jah pasien juga baik saat ditanya nama orang tua
dan pendidikan SD, SMP nya dimana. Pasien tampak antusias pada saat
dilakukan wawancara. Jika tidak sedang ditanya, maka pasien akan
bertanya kepada pewawancara dan bercerita panjang lebar serta kemudian
tiba-tiba menangis. Selama wawancara, pasien berulang kali menegaskan
bahwa dirinya tidak gila dan kedatangannya ke RSJ hanya ingin meminta
maaf kepada teman-temannya di RSJD. Saat ditanya apakah pasien merasa
sakit atau tidak, pasien mengaku bahwa dirinya waras dan tidak memiliki
gangguan jiwa.

Alloanamnesis (dengan Istri pasien, Ny. S langsung pada waktu

menjenguk) :
 Pasien dibawa ke IGD RSJD Surakarta pada tanggal 23 April 2014
dengan keluhan marah-marah, kabel dicopoti, dan rumah ditutupi rumah
sejak 1 minggu. Kemudian pasien dibawa ke RSJD oleh anak pasien dan
polisi.
Istri pasien mengaku sudah pisah rumah sejak 8 tahun yang lalu.
Sebelumnya istrinya sakit, kemudian pasien tiba-tiba marah-marah tanpa
sebab. Istrinya mengatakan suaminya pertama kali MRS ke RSJD sejak
perjaka.
Pasien menikah dengan istrinya yang sekarang, pada tahun 1993.
Tn. J dan Ny.S memiliki 4 anak, menurut istri pasien, pasien juga masih
memberikan nafkah terhadap anak-anaknya. Istri pasien bercerita bahwa
saudra kandung pasien juga ada yang sakit serupa. Sebelum MRS, pasien
tidak teratur meminum obat dan jarang kontrol. Istri pasien juga
mengatakan bahwa pasien dapat menyembuhkan orang dan pasien juga
memiliki keris. Apabila pasien diminta menjualkan keris (milik temannya).
Pasien seperti berpikiran labil dan pasien menganggap bahwa keris
tersebut mempunyai kekuatan magic. Istrinya juga mengatakan pasien
saat kumat, sering berbicara sendiri, merokok dan tidak tidur. Sebelumnya
pasien bekerja sebagai jaga gudang, di Gajahan. Yang terkahir pasien
bekerja sebagai karyawan dan terakhir bekerja bulan Maret. Pasien
sebelumnya kejang (-), kecelakaan/jatuh (-), hubungan sosial dan
lingkungan juga baik, saat pasien tidak kumat

C. Riwayat Gangguan sebelumnya

1. Riwayat psikiatri sebelumnya (+) pertama kali MRS 14 tahun yang
lalu di Rumah Sakit Jiwa Surakarta
2. Riwayat Gangguan medik
- Trauma : disangkal
- Kejang : disangkal
- Asma : disangkal
- Alergi : disangkal
- Infeksi : disangkal
3. Riwayat Penyalahgunaan Obat
 - Riwayat merokok : disangkal
- Riwayat alkohol : disangkal
- Riwayat konsumsi narkoba : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal:
Keadaan Ibu pasien saat hamil dan melahirkan tidak ada masalah,
hamil selama 9 bulan, lahir secara spontan dan langsung menangis, tidak
terdapat trauma saat lahir, dan ditolong oleh bidan bayi setempat. Ibu tidak
mengalami sakit apapun selama hamil dan tidak mengkonsumsi obat
tertentu selama hamil.
2. Masa kanak-kanak awal (sampai usia 3 tahun):
a. Kebiasaan makan: minum ASI sampai usia 6 bulan, setelah 6 bulan
makan makanan yang dimakan keluarga.
b. Maternal deprivation: mulai berjalan usia 1 th, perkembangan
bahasa dan motorik cukup baik dan pola tidur teratur.
c. Toilet Training: Ibu dan Ayah mengajarkan toilet training dengan
benar.
d. Gejala-gejala dari problem perilaku: Pasien harus memeluk dan
memegang guling kesayangan serta akan marah apabila sarung
gulingnya di cuci.
e. Kepribadian di waktu kecil: tanda hubungan dengan saudara juga
baik.
f. Mimpi dan Fantasi: tidak muncul saat usia dini
3. Masa Kanak-kanak pertengahan (usia 3-11 tahun):
Pasien bersekolah SD 3 Kutokerjo Sragen,
4. Masa Kanak-kanak akhir (dari pubertas sampai dengan remaja):
a. Hubungan sosial: sikap pasien terhadap saudara dan kawan, ramah
dan bersahabat, serta pasien juga memiliki banyak teman dan ikut
berpartisipasi di dalam kelompok.
b. Riwayat Sekolah: Pasien bersekolah di SMP 2 Kutokerjo Sragen,
dan SMA 2 Kutokerjo Sragen, pasien tidak melanjutkan kuliah
karena tidak ada biaya.
c. Perkembangan kognitif dan motorik: perkembangan baik
d. Problem emosi atau fisik khusus remaja: Pasien pertama kali
masuk RSJD pada usia 19 tahun.
e. Riwayat psikoseksual:
 1). Pengetahuan seksual didapat dari orangtua, sekolah, dan teman-
temannya.
2). Onset pubertas: perkembangan seks sekunder (sudah
berkembang)
3). Aktivitas seksual masa remaja: pasien pernah suka dengan
teman SMA nya dan sempat berpacaran selama + 1 tahun
4). Sikap terhadap lawan jenis: Baik
f. Latar belakang Agama: Pasien beragama beragama islam dan rajin
melakukan ibadah sholat 5 waktu, sholat tahajud, mengaji, dan
sholat dhuha. Pasien mendapatkan pendidikan agama dari orangtua
dan sekolah.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan: Pasien pernah bekerja di butik, kemudian keluar
dari pekerjaan karena pasien mengeluhkan pusing terus menerus
b. Aktivitas sosial: pasien sering bersosialisasi di luar rumah, sering
mengikuti karangtaruna, akrab dengan teman-temannya, dan
memiliki banyak teman.
c. Kehidupan Seksual masa dewasa: Pasien menikah 1x dengan
seorang laki-laki, perjaka berusia 25 tahun dan pasien belum
mempunyai anak.
d. Riwayat hukum dan kemiliteran: Pasien tidak pernah berurusan
dengan hukum dan kemiliteran.

E. Riwayat Keluarga
 Keterangan Gambar:
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan.
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.
: blok hitam menunjukkan memiliki gangguan jiwa
: tanda gambar untuk sudah meninggal.

F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan adiknya. Pasien berhubungan baik
dengan saudara dan teman-temannya.

G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya Sendiri

Pasien merasa dirinya tidak sakit dan tidak perlu diobati.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Pasien adalah laki-laki berusia 24 tahun, tampak sesuai usia, tampak
sehat dan perawatan kurang baik.
2. Kesadaran
Kuantitatif : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kualitatif : Berubah

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Normooaktif : Pasien menjawab spontan sesuai dengan pertanyaan,
kontak mata baik.
4. Pembicaraan
Pembicaraan spontan dan lancar, volume cukup, intonasi baik dan
artikulasi jelas.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, saat ditanya pasien akan menjawab pertanyaan dengan
spontan dan tidak perlu dibujuk/dipancing

B. Alam Perasaan
1. Mood : Labil
2. Afek : Labil
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf Pendidikan : SD, SMP, SMA
2. Daya Konsentrasi : Baik
 3. Orientasi
- Waktu : Baik (Dapat menyebutkan waktu dengan benar)
- Tempat : Baik (Dapat mengetahui dimana dia berada)
- Perorangan : Baik (Dapat mengenali pemeriksa)
4. Daya Ingat
- Daya ingat jangka panjang: Baik, pasien dapat mengingat dimana
pasien dulu pernah bersekolah.
- Daya ingat jangka pendek: Baik, pasien dapat menjawab
pertanyaan pemeriksa, yaitu apa menu makan pagi hari ini.
- Daya ingat segera: Baik (pasien dapat mengingat 3 kata yang
diucapkan pemeriksa.
5. Pikiran Abstrak
Tidak terganggu

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (-) tidak ada
2. Ilusi : (-) Tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) Tidak ada

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir : koheren
2. Isi Pikiran
- Preokupasi : Merasa bersalah dan tidak berguna
- Waham : Waham Bersalah (+) pasien merasa mempunyai
salah terhadap Tuhan, Rasul, Orangtua, Suami, Teman, dan dirinya.
3. Bentuk pikir
Realistik
F. Pengendalian impuls
Pasien terkadang mampu mengendalikan dorongan kemarahan dan
keinginan yang ia miliki.

G. Daya nilai
1. Daya nilai sosial : Terganggu
2. Uji daya nilai : Terganggu
3. Penilaian realita : Tidak terganggu

H. Tilikan
Derajat 1, pasien tidak sadar bahwa dirinya sakit dan merasa tidak
membutuhkan pengobatan.

I. Taraf Kepercayaan
Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN
A. Status Interna
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital : TD 130/90 mm/Hg
Nadi 96 x/m
RR 22 x/m
T0 36,60 C
Mata : DBN
Thorase : Cor dan Pulmo DBN
Abdomen : DBN
Ekstremitas : DBN
Gastrointestinal : DBN
Urogenital : DBN
Gangguan khusus : -

B. Status Neurologis

1. Nn. Craniales : TAK

2. Meningeal sign : -
3. gejala peningkatan TIK : -
4. mata : pupil bulat sentral isokor,
Reflex cahaya +/+, reflex kornea +/+

I. Motorik
1. Tonus : normotonus
2. Turgor kulit : < 2 detik / baik
3. Koordinasi: DBN
4. Reflek fisiologis : reflek patologis

+ - -
II. Sensibilitas + : normoestesi
III. Susunan fungsi vegetative : TAK - -
IV. Fungsi luhur + : TAK
V. Gangguan khusus : TAK

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari riwayat penyakit sekarang, didapatkan seorang pasien
perempuan, berusia 23 tahun, sudah menikah dan belum memiliki anak,
pendidikan terakhir SMA, dengan keluhan utama waham bersalah..
Sebelumnya pasien pernah dirawat inap di RSJD Surakarta sebanyak 1x,
yaitu pada + pertengahan th 2009.
 Dari autoanamnesis yang dilakukan di bangsal Drupadi RSJD
Surakarta pada tanggal 16 mei 2014. Pasien mengaku tahu akan dibawa ke
RSJD dan pasien bercerita diantar ke RSJD oleh ibu pasien. Pasien
mengatakan bahwa kedatangannya ke RSJD untuk meminta maaf, dia
hanya merasa bersalah dan ingin meminta maaf kepada teman-temannya di
RSJD.
Hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal. Hasil pemeriksaan
status mental didapatkan orientasi tempat, orang, dan waktu baik, sesuai
usia, perawatan diri baik, dan tampak berantakan. Kesadaran compos
mentis, berubah, normoaktif, mood labil, afek labil, mood dan afek serasi,
empati tidak dapat dirabarasakan. Bentuk pikiran realistik, isi pikirannya
waham bersalah (+). Penilaian terhadap daya nilai sosial dan uji daya nilai
terganggu, tilikan derajat 1, dan taraf kepercayaan dapat dipercaya.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan perubahan perilaku dan psikologis yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan hendaya dalam fungsi pekerjaan
dan sosialnya. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien
menderita gangguan jiwa.

Diagnosis Axis I

Pada anamnesis, ditemukan pasien pernah mengalami trauma

(jatuh dari motor) pada tahun 2009, dari pemeriksaan fisik dan neurologis
tidak didapatkan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum
yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit ini. Dari anamnesis dapat
disingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F.00 F.09), karena dari
hasil CT scan menyatakan normal dan kemungkinan tidak terdapat
gangguan organik sebagai penyebab kelainan disfungsi otak ataupun
mengakibatkan gangguan jiwa dapat disingkirkan. Sehingga diagnosis
gangguan mental organik (F.00 F.09) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis, tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat
adiktif dan zat psikoaktif, sehingga diagnosis gangguan mental dan
perilaku akibat zat psikoaktif (F.10 F.19) dapat disingkirkan.
 Dari pemeriksaan status mental didapatkan bentuk pikir
sirkumtansial sehingga pasien tergolong psikotik. Dari anamnesis
didapatkan pasien memiliki waham bersalah. Dari data tersebut dapat
diambil kesimpulan bahwa pasien mengalami gangguan depresi.
Dari hasil diatas, kemungkinan gangguan yang diderita pasien
adalah Gangguan Depresi berulang, Episode Kini Berat dengan Gejala
Psikotik.
Diagnosis Axis II
Belum ada diagnosis
Diagnosis Axis III
Belum ada diagnosis
Diagnosis Axis IV
Masalah pendidikan, perumahan, dan ekonomi
Diagnosis Axis V
GAF 50-41

VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : F.33.3 Gangguan Depresi berulang, Episode Kini Berat
dengan Gejala Psikotik
Axis II : Belum Ada Diagnosis
Axis III : Belum Ada Diagnosis
Axis IV : Masalah pendidikan, perumahan, dan ekonomi
Axis V : GAF 50-41

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F.25.1 Gangguan Skizoafektif tipe depresif

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : tidak ada kelainan

2. Psikologik
a.Gangguan Persepsi
b. Gangguan Proses Pikir (isi pikir)
c.Gangguan daya nilai
d. Tilikan diri (derajat 1)
X. TERAPI
a. Psikofarmaka
1. Injeksi Lodomer : delladryl = 1:1 (IM)
2. Haloperidol 3x5mg
3. THP 3x2mg
4. CPZ 1x100mg
b. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat diberi pengobatan,
cara pengobatan, dan efek samping
b. memotivasi pasien agar rajin minum obat dan rutin kontrol.
c. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari secara bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar membantu kesembuhan pasien.

XI. PROGNOSIS
Good prognosis
No Keterangan Check List
1 Onset lambat (usia dewasa)
2 Faktor pencetus jelas
3 Onset akut X
4 Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan yang baik
5 Premorbid yang baik
6 Gangguan mood
7 Mempunyai pasangan
8 Sistem pendukung yang baik
9 Gejala Positif

Poor Prognosis

No Keterangan Check List

1 Onset muda X
2 Faktor pencetus tidak jelas X
3 Onset tidak jelas X
4 Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid jelek X
5 Perilaku menarik diri, autistik X
6 Tidak menikah, cerai/janda/duda X
7 Riwayat keluarga skizofrenia X
8 Sistem pendukung yang buruk X
9 Gejala negative X
 10 Tanda dan gejala neurologis X
11 Tidak ada remisi dalam 3 tahun
12 Banyak relaps
13 Riwayat Trauma perinatal X
14 Riwayat penyerangan X

Kesimpulan Prognosis:
- qua ad vitam : ad bonam
- qua ad sanam : dubia ad bonam
- qua ad fungsionam : dubia ad bonam