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DEMANDE DE MISE EN OPPOSITION DE PRELEVEMENT REVOCATION D'AUTORISATION DE PRELEVEMENT DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE

DEMANDE DE MISE EN OPPOSITION DE PRELEVEMENT REVOCATION D'AUTORISATION DE PRELEVEMENT DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE PRELEVEMENT

EMETTEUR

Nom et prénom / Raison sociale* :

Adresse* : Tél. Domicile : Tél. Portable : Tél. Professionnel :
Adresse* :
Tél. Domicile :
Tél. Portable :
Tél. Professionnel :

CCP

Tél. Domicile : Tél. Portable : Tél. Professionnel : CCP Chiffres Lettre Chiffres Contrat d’Epargne Chiffres

Chiffres

Lettre

Chiffres

Contrat d’Epargne

Tél. Domicile : Tél. Portable : Tél. Professionnel : CCP Chiffres Lettre Chiffres Contrat d’Epargne Chiffres

Chiffres

Lettre

CREANCIER

Nom du créancier* :

Numéro National d’Emetteur (NNE)* :

OPPOSITION

REVOCATION AUTORISATION DE PRELEVEMENT

Echéances :

Date de début (JJ/MM/AAAA)* :

Date de fin (JJ/MM/AAAA

(1)

)* :

de début (JJ/MM/AAAA)* : Date de fin (JJ/MM/AAAA (1) )* : (1) à renseigner pour les

(1) à renseigner pour les oppositions seulement, en cas de révocation définitive renseigner uniquement la date de début

DEMANDE DE REMBOURSEMENT

Echéance :

Date de débit (JJ/MM/AAAA)* :

Motif de la contestation :

Opération autorisée

: Motif de la contestation : Opération autorisée Montant* : (1) : (1) Possible uniquement dans

Montant* :

(1)

:

(1) Possible uniquement dans les 8 semaines suivant la date de débit. Le motif est optionnel.

Opération non autorisée

(2)

:

(2) Motif obligatoire. Seules les opérations non autorisées peuvent être contestées dans un délai dépassant 8 semaines et ne pouvant excéder 13 mois suivant la date de débit. Vous pouvez consulter la page d'aide pour obtenir des explications complémentaires.

Je m'engage à informer de l'opposition ou révocation les personnes intéressées (créanciers). En application de la loi N°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, il est précisé que les données à caractère personnel ci-dessus recueillies sont obligatoires pour bénéficier du service « opposition / révocation / remboursement de prélèvement » et qu'à ce titre elles feront l'objet d'un traitement dont le responsable est La Banque Postale, ce qu'acceptent les personnes sur lesquelles portent les données. Ces données pourront être utilisées pour les besoins de la gestion des opérations effectuées en exécution du service « opposition/ révocation / remboursement d'un prélèvement », par La Banque Postale, les prestataires et partenaires auxquels elle est contractuellement liée. Elles pourront également être communiquées à des tiers pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires. Les personnes sur lesquelles portent les données recueillies auront le droit d'en obtenir communication auprès de leur Centre Financier teneur du compte à La Banque Postale, d'en exiger, le cas échéant, la rectification, de s'opposer à leur utilisation à des fins de prospection, notamment commerciale.

A

Titulaire Représentant légal (Nom/Prénom) :

le

Signature

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