CYM. VOL. 1, Nº20!
15 DE JUNIO, 2010
Ciencia y Med icina
La Revista de Vigilancia de la Literatura Científica
EN ESTE NÚMERO:
INFECTOLOGÍA
Investigadores del Hospital Civil
de Guadalajara “fray Antonio
Alcalde” derivan una escala para
preclasificación de pacientes con
probable influenza A H1N1.
NEUROLOGÍA
El síndrome de piernas inquietas
es un trastorno del sueño con
alta agregación familiar.
PSIQUIATRÍA
El consumo de mariguana puede
precipitar crisis psicóticas en
individuos susceptibles.
ONCOLOGÍA
La exposición de estatinas se
asocia a mejor respuesta al
tratamiento con radioterapia
para el cáncer de próstata.
HEMATOLOGÍA
Las anomalías citogenéticas
también son pronósticas en la
leucemia linfoblástica aguda.
RESUMEN ACADÉMICO
Las preguntas que contesta CyM.
CYM. VOL. 1, Nº 20!
Publicación quincenal fundada en septiembre de 2009
RESPONDEDOR A LA TERAPIA DE
RESINCRONIZACIÓN CARDIACA
¿SEGÚN QUIÉN?
Existen numerosos criterios para definir
“respuesta positiva” a la terapia de
resincronización cardiaca (TRC); algunos
de ellos toman en cuenta parámetros
clínicos, otros evalúan cuantificaciones
ecocardiográficas y algunos más una
combinación de ambos. La hipótesis de
los autores es que existe un desacuerdo
universal en definir quien se considera un
“respondedor a la TRC”.
Hechos
Se analizaron 26 ensayos clínicos en
donde se identificaron 17 criterios
distintos de “respuesta” (8
ecocardiográficos, 8 clínicos y 1
combinado), pudiéndose comparar la
concordancia estadística en 15 de estos
ensayos con los resultados arrojados por
el estudio multicéntrico PROSPECT (el
cual evaluó 12 parámetros de disincronía
ecocardiográfica para predecir la
respuesta a la TRC). En los 26 ensayos
75% de los criterios mostraron un
desacuerdo, 21% un acuerdo moderado y
tan solo 4% un acuerdo fuerte. La
“respuesta ecocardiográfica” mostró
mayores discrepancias comparada con la
“respuesta clínica”. De igual manera, no
hubo concordancia entre la respuesta
clínica y la ecocardiográfica.
Comentario e interpretación
De manera interesante, de los 15 ensayos
analizados, el porcentaje de pacientes
catalogados como “respondedores” fue
de 32% a 91%, sin embargo si aplicamos
cualquiera de estos 15 criterios para
englobar a un paciente como
respondedor, 99% de los pacientes lo
serían. De igual manera, 94% de los
pacientes se considerarían no
respondedores si aplicamos cualquiera de
estos 15 criterios. Así pues, la TRC aún
presenta múltiples inconsistencias que
deben definirse, tales como su utilidad en
pacientes que no se encuentren en ritmo
sinusal, su papel en la “remodelación
inversa” en pacientes sin deterioro de la
función cardiaca y, como apreciamos en
http://residentes-hcg.org!
este artículo, un consenso universal de
“respuesta”; más aún, hoy en día
podemos catalogar al paciente como
“super-respondedor”, “respondedor
convencional”, “no respondedor” o
“respondedor-negativo”. Esperemos que
nuevos ensayos esclarezcan estas
inconsistencias.
Dr. Juan Carlos Becerra Martínez
Fornwalt BK, et al. Agreement is poor among current
criteria used to define response to cardiac
resynchronization therapy. Circulation.
2010;121;1985-91.
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VIGILANCIA DE ENFERMEDAD VASCULAR
CEREBRAL EN MÉXICO
En los países desarrollados, la
enfermedad vascular cerebral (EVC) ha
sido reconocida como la principal causa
de muerte y discapacidad. En 2005 el
estudio Global Burden of Disease mostró que
87% de las muertes alrededor del mundo
debido a EVC se encontraban en países
subdesarrollados. En México la EVC es
un problema de salud pública, junto con
otras enfermedades crónicas, tales como
hipertensión, diabetes y obesidad. Es la
tercera causa de muerte en mexicanos de
65 años o más, y a pesar de que la EVC
es un problema mayor de salud en
Latinoamérica, hay muy pocos estudios
epidemiológicos de tipo poblacional: 2 en
Brasil y 1 en Chile. El estudio Brain Attack
Surveillance in Durango (BASID) se realizó
con el fin de construir la infraestructura
necesaria para el desarrollo de un sistema
de vigilancia para EVC en México.
Hechos
El estudio BASID se llevó a cabo en la
ciudad de Durango, de agosto de 2007 a
julio de 2008. Se confirmaron 309
pacientes con EVC (eventos isquémicos o
hemorrágicos), de estos en 89% se realizó
diagnóstico por medio de neuroimagen.
Se encontraron 238 casos de EVC de
primera vez y 71 recurrentes,
encontrándose los siguientes subtipos:
61% infartos cerebrales, 21%
hemorragias intracerebrales, 7%
hemorragias subaracnoideas y 10% de
153
tipo desconocido. Un 49% fueron
mujeres y la edad media fue de 71
años. La mayoría de los pacientes
(92%) se presentaron a hospitales
públicos. Los factores de riesgo
identificados para EVC fueron:
hipertensión arterial (70%), diabetes
mellitus (39%), tabaquismo (16%), uso
excesivo de alcohol (16%), fibrilación
auricular (11%), hipercolesterolemia
(11%), historia de un familiar de
primer grado con EVC (11%) y
enfermedad arterial coronaria (10%).
La EVC previa o ataque isquémico
transitorio se reportó en 26%. La tasa
anual de hospitalización de cualquier
tipo de EVC (primero o recurrente) fue
de 143 por cada 100 000 habitantes.
Dentro de la evaluación y tratamiento
de los 190 pacientes con EVC,
solamente 7% recibió alguna forma de
imagen carotidea, siendo el
ecocardiograma raro. Sólo 1% recibió
activador del plasminógeno tisular
intravenoso. El uso de agentes
hipolipemiantes antes de la EVC fue
de 12% y durante la hospitalización
aumentó a 28%. La severidad de la
EVC al ingreso, medida por la escala
NIHSS, tuvo una mediana de 11
puntos (moderado). La estancia
intrahospitalaria tuvo una mediana de
6 días. La tasa de mortalidad fue de
39%.
Comentario e interpretación
Sin duda alguna este es un gran
estudio al ser el primero en su tipo de
vigilancia de EVC a nivel poblacional,
realizado en México, el cual nos provee
de gran variedad de información en
cuanto a la calidad de tratamiento en
nuestro país, así como sobre la
prevención secundaria. A pesar de ser
un estudio realizado sólo en el estado
de Durango, se puede extrapolar al
resto del país.
Dra. Ana Teresa Ochoa Guzmán
Dr. José Luis Ruiz Sandoval
Cantu-Brito C, et al. Hospitalized stroke
surveillance in the community of Durango, Mexico:
the brain attack surveillance in Durango study.
Stroke. 2010;41:878-84.
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CARACTERÍSTICAS DE MELANÓFAGOS POR
MICROSCOPIA CONFOCAL DE REFLEXIÓN
La microscopia confocal de reflexión
(MCR) es una herramienta
dermatológica que, mediante
longitudes de onda cortas infrarrojas y
utilizando como contraste natural a la
melanina, permite una visualización
histológica en tiempo real de la piel.
Esto ha resultado especialmente útil en
la evaluación de lesiones melanocíticas
CYM. VOL. 1, Nº 20!
como nevos celulares y melanomas. En
la MCR los melanocitos se observan en
las capas superficiales de la piel, con un
núcleo oscuro y citoplasma brillante, y
la presencia de atipias en la unión
dermoepidérmica es indicativo de
melanoma, así como su agrupación en
la dermis en forma de “nidos” los
cuales puede confundirse con
melanófagos (macrófagos cargados de
melanina). En este estudio se trata de
identificar las características que
permitirían diferenciar a los
melanocitos de los melanófagos
mediante la MCR.
Hechos
Se trata de un estudio retrospectivo
realizado en Australia, se reclutaron a
20 pacientes con queratosis semejante
a liquen plano que histológicamente
presentaron melanófagos, así como tres
grupos control de pacientes con
lesiones melanocíticas y no
melanocíticas pero sin aumento del
número de melanófagos. Previa a la
biopsia todos ellos habían sido
evaluados mediante MCR. Se observó
que el promedio del diámetro celular
fue significativamente menor en los
melanófagos que en los melanocitos
(p=0.006) los melanófagos estaban
menos definidos (p<0.001), menos
redondos (p<0.001) y con menor
forma dendrítica (p=0.001) que los
melanocitos. Además el diámetro del
núcleo (p<0.001), la visibilidad del
núcleo (p<0.001) y la relación núcleo/
citoplasma (p=0.02) fueron menores en
los melanófagos que en los
melanocitos.
Comentario e interpretación
Este es el primer estudio que comenta
las características detalladas visibles
por MCR para la diferenciación de
melanófagos en lesiones sin
componente melanocítico importante
(los trabajos anteriores incluían el
análisis de lesiones de melanoma y
nevos melanocíticos), lo cual mejora la
evaluación de melanófagos ya que
ambas células comparten la imagen de
“célula brillante” en la MCR. La
principal limitación de este estudio la
constituye el pequeño número de
lesiones evaluadas.
Dra. Araceli Barrera Jácome
Guitera P, et al. Morphologic features of
melanophages under in vivo reflectance confocal
microscopy. Arch Dermatol, 2010; 146:492-8.
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CLASIFICACIÓN DURANTE UNA PANDEMIA
DE INFLUENZA H1N1
¿ANTIVIRAL Y/U HOSPITALIZACIÓN?
http://residentes-hcg.org!
Durante las epidemias de influenza, los
hospitales y los departamentos de
urgencias pueden ser saturados por
pacientes con enfermedad similar a
influenza. Es por ello que se requieren
estrategias que permitan a los servicios
de salud proveer atención adecuada,
optimizar recursos y brindar
hospitalización a pacientes que la
requieren.
Hechos
En respuesta a la gran demanda de
servicios médicos durante la
emergencia de influenza A (H1N1)
2009 pandémica, se implementó un
puntaje de enfermedad similar a
influenza, adaptado de Hak y
colaboradores (se invita al lector a
consultar la referencia y sistema de
puntaje original) el cual incluye datos
demográficos, signos y síntomas,
comorbilidades, datos laboratoriales y
hallazgos radiológicos para calcular un
puntaje determinado, clasificándose en
3 grupos de riesgo: alto (>16 puntos) a
los que se hospitalizaron y recibieron
tratamiento antiviral, intermedio (7-15
puntos) a los que se egresaron con
tratamiento antiviral y se les dio
seguimiento ambulatorio por 10 días, y
bajo (<6 puntos), a quienes se
egresaron sin tratamiento antiviral. Se
realizó aspirado nasofaríngeo para
prueba rápida basada en ELISA,
inmunofluorescencia, RT-PCR,
además de radiografía y tomografía de
tórax a los pacientes hospitalizados. Se
presentaron 1,840 pacientes, 167 (9%)
clasificados como riesgo alto, 725
(39%) intermedio, y 945 (51%) bajo.
De los pacientes ambulatorios tratados
con oseltamivir ninguno requirió
evaluación médica subsecuente. Los
pacientes con H1N1 presentaron más
anormalidades radiográficas que los
pacientes con influenza A (p=0.02), 20
(91%) de los 22 pacientes infectados
con H1N1 tuvieron infiltrados
bilaterales en tomografía, comparado
con 23 (38%) de 61 pacientes negativos
a H1N1 (p<0.001), como patrones
predominantes engrosamiento septal
interlobar (p<0.001) e involucramiento
de zona media (p<0.001). Un paciente
hospitalizado murió, acudiendo 6 días
posteriores al inicio de la enfermedad.
Comentario e interpretación
El sistema de clasificación ayudó a los
clínicos a hospitalizar grupos
tradicionales de riesgo de
complicaciones de influenza, por lo
que sistemas de puntaje basados en
evidencia pueden ayudar al clínico a
discernir qué pacientes requieren del
beneficio de los recursos de salud y
154
quienes pueden ser egresados del área
de emergencia con advertencia de
signos de alarma. Se requiere posterior
validación del mismo.
Dr. Jaime Briseño Ramírez
Rodriguez-Noriega E, et al. Hospital triage system
for adult patients using an influenza-like illness
scoring system during the 2009 pandemic--Mexico.
PLoS One. 2010;5:e10658.
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¿CUÁNTOS LÚMENES DEBEMOS CULTIVAR
EN LOS CATÉTERES CENTRALES PARA
DETECTAR INFECCIONES?
El tener un catéter central es un factor
de riesgo importante para desarrollar
bacteremias en los pacientes
hospitalizados, la Sociedad Americana
de Enfermedades Infecciosas (IDSA
por sus siglas en inglés) recientemente
ha publicado las guías para este tipo de
infecciones, sin embargo queda una
interrogante, ¿cuánto lúmenes
debemos cultivar en un catéter que
contenga más de uno? Por lo anterior
un grupo de investigadores españoles
realizaron un estudio retrospectivo y
calcularon cuantos diagnósticos de
infección se pierden si no se cultivan
varios lúmenes.
Hechos
Se incluyeron 171 episodios de
infecciones relacionadas a catéter
central de 154 pacientes. De estos
episodios, 112 eran de catéteres de
doble lumen y 59 eran de triple lumen.
La gran mayoría de los patógenos
aislados fueron cocos Gram-positivos,
en específico Staphylococcus epidermidis.
Del grupo de catéteres de doble lumen,
45% (n=51) estaban infectados ambos
lúmenes y 54% (n=61) estaba infectado
sólo un lumen, calculándose que si se
dejaba de cultivar un lumen se
perdería el diagnóstico en 27% de los
casos. Así mismo en el grupo de triple
lumen 35% (n=21) estaban infectados
los 3 lúmenes, en 17% (n=10) estaban
infectados 2 lúmenes y en 47% (n=28)
un solo lumen. En este último grupo se
concluyó que si no se hubieran
cultivado varios lúmenes se hubiera
perdido el diagnóstico en 16% de los
casos.
Comentario e interpretación
El cultivo de todos los lúmenes de los
catéteres centrales puede ser
demandante en cuanto a tiempo y
dinero, e incluso puede llegar a causar
“vampirismo” hospitalario. Sin
embargo, un considerable número de
infecciones se pueden estar pasando
por alto si no lo hacemos. Aunque este
estudio es retrospectivo y los cálculos
de diagnósticos perdidos, son
CYM. VOL. 1, Nº 20!
meramente probabilidades. Debemos
tratar de cultivar varios lúmenes
cuando sospechemos de este tipo de
infecciones, ya que entre más rápido se
detecte mayores probabilidades hay de
responder al tratamiento.
Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma
Guembe M, et al. How many lumens should be
cultured in the conservative diagnosis of catheter-
related bloodstream infections? Clin Infect Dis.
2010;50:1575-9.
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SIGNIFICADO DE LA DETECCIÓN DE
AUTOANTICUERPOS EN PACIENTES CON
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
El lupus eritematoso sistémico (LES) es
una enfermedad autoinmune, que,
entre otros, genera autoanticuerpos
contra antígenos del núcleo celular. La
detección de estos autoanticuerpos
habitualmente se asocia con un
determinado curso clínico. Por
ejemplo, clásicamente se cree que la
presencia de anticuerpos anti-ADN de
doble cadena (anti-dsDNA, por sus
siglas en inglés) se asocia a nefropatía
lúpica, anti-Ro a fotosensibilidad o
anti-ribonucleoproteina (anti-RNP) al
fenómeno de Raynaud. Sin embargo,
la asociación de varios de estos
autoanticuerpos de manera conjunta
nunca se había estudiado en una
cohorte grande de pacientes con LES.
Hechos
Investigadores asiáticos revisaron los
patrones serológicos de 917 pacientes
admitidos en una institución del sur de
china (86% mujeres), en un periodo de
más de 3 años. Las asociaciones entre
autoanticuerpos y características
clínicas que resultaron estadísticamente
significativas fueron muy similares a lo
ya conocido, pero con notables
diferencias. La presencia de anti-
dsDNA se asoció a una prevalencia alta
de trastorno renal, leucopenia y
anemia; anti-Sm a rash malar,
pericarditis y leucopenia; anti-RNP a
fenómeno de Raynaud y
fotosensibilidad. Los anti-DNP se
asociaron a una alta frecuencia de
artritis y baja prevalencia de alteración
renal; anti-Scl-70 a anemia y
fenómeno de Raynaud; anti-Jo1 con
una alta prevalencia de pericarditis y
anti-centrómero a una alta frecuencia
de fenómeno de Raynaud. El conjunto
anti-Ro/Sm/RNP se asoció a LES en
edades tardías, fotosensibilidad, rash
malar y leucopenia. Similar a otros
reportes, en este estudio se describe
que la asociación más común de LES
con otras enfermedades autoinmunes
es con patología tiroidea.
http://residentes-hcg.org!
Comentario e interpretación
Estos resultados mostraron que algo de
lo que se ha descrito en algunas
decenas de pacientes con LES podría
ser diferente cuando se describen
cientos de ellos, o en poblaciones
distintas. Así por ejemplo, la
fotosensibilidad se asocia más a anti-
RNP que a anti-Ro.
Dr. en C. Erwin Chiquete
Tang X, et al. Clinical and serologic correlations
and autoantibody clusters in systemic lupus
erythematosus: a retrospective review of 917
patients in South China. Medicine (Baltimore).
2010;89:62-7.
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"La salud no lo es todo, pero sin
ella todo lo demás es nada"
A. Shopenhauer
LA RMN DE CRÁNEO TIENE CAPACIDAD
DIAGNÓSTICA LIMITADA EN TRASTORNOS
DEL NEURODESARROLLO
Los trastornos del neurodesarrollo
(TND) se caracterizan por un
funcionamiento adaptativo y nivel
intelectual por debajo de lo esperado
para la edad (coeficiente intelectual
menor de 70), que se presentan antes
de los 18 años de edad. En una gran
proporción de los casos, existe una
etiología de base, lo que puede ofrecer
alternativas terapéuticas e
implicaciones pronósticas. Es por ello
que la identificación de la causa es una
de las prioridades del clínico que trata
a estos pacientes. El advenimiento
reciente de la resonancia magnética
nuclear (RMN) de cráneo ofreció
oportunidades para explorar este
campo. En estudios previos se había
sugerido su utilidad limitada, pero se
trataban de estudios con pobre poder
estadístico. Un equipo
multidisciplinario del Wilhelmina
Children’s Hospital en Países Bajos
llevaron a cabo un estudio
observacional retrospectivo para
dilucidar esta cuestión.
Hechos
Fueron incluidos 410 pacientes de
entre 3 meses y 18 años de edad, con
investigaciones citogenéticas y
metabólicas normales previas, a los que
se les realizó un abordaje diagnóstico
multidisciplinario y una RMN
convencional de cráneo. Se encontró
que sólo 31% arrojó hallazgos
anormales y en 5% llevó a un
diagnóstico etiológico. La mayor
155
proporción de etiologías fueron
disgenesias cerebrales y eventos
isquémicos perinatales. Finalmente, se
encontró que las asociaciones clínicas
estadísticamente significativas fueron
con signos piramidales, epilepsia,
micro o macrocefalia y trastornos del
movimiento.
Comentario e interpretación
No existen algoritmos debidamente
validados sobre el abordaje del niño
con TND, y este trabajo aporta
evidencia sobre la mejor manera de
actuar. Se trata del estudio más grande
hecho a la fecha sobre esta cuestión,
que demuestra que la RMN de cráneo
tiene utilidad limitada en el diagnóstico
etiológico de estos pacientes. Es por
ello que los autores proponen que sólo
aquellos niños con los signos
neurológicos ya descritos sean
sometidos a este procedimiento. En
nuestro entorno demuestra otro
principio importante: la exploración
física y el buen juicio clínicos (apoyados
sobre evidencia sólida) son los que
deben dictar las conductas a seguir,
hablando sobre todo de estudios de
diagnóstico poco disponibles y
costosos.
Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez
Engbers HM, et al. The clinical utility of MRI in
patients with neurodevelopmental disorders of
unknown origin. Eur J Neurol. 2010;17:815-22.
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SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS:
UNA CUESTIÓN FAMILIAR
El sueño es una función
exclusivamente cerebral, aunque los
aspectos que lo influyen también
impactarán sobre el estado de salud
general, y viceversa. El síndrome de
piernas inquietas (SPI) es un trastorno
del sueño relativamente prevalente
(hasta 10% de la población general lo
padece) y poco reconocido por la
comunidad médica. Su importancia
radica en la importante disminución de
la funcionalidad que producirá en
quien lo padece, por una mala calidad
del sueño. Se había descrito en trabajos
previos la agregación familiar del SPI,
aunque no se había estudiado de
manera formal. Investigadores de la
University of Montreal y de McGill’s
University, en Canadá, identificaron y
estudiaron 671 casos familiares
mediantes 249 probandos, mediante
interrogatorio directo y telefónico, así
como estudios de somnología, para
delinear las características clínicas de
este trastorno.
Hechos
CYM. VOL. 1, Nº 20!
Se encontró que más de 77% de los
casos son familiares y la gran mayoría
de estas familias tiene más de 2
miembros afectados. Asimismo, se
encontraron diferencias de género
importantes, como una relación
mujer:hombre de 1.8, una escala de
severidad mayor en la mujeres y
asociado a embarazos, artritis y
anemia. La edad global de inicio fue de
los 11 a los 20 años y una duración de
más de 24 ± 16 años. Se observó que
los descendientes, en los casos
familiares, presentaban una
enfermedad más severa, comparada
con la de sus padres, y con un inicio
más temprano (aunque este último
factor no fue controlado). Por último,
comparando con los casos esporádicos,
la edad de inicio, la severidad y una
enfermedad más prolongada fueron
hallazgos significativos en los casos
familiares.
Comentario e interpretación
El SPI es un trastorno del sueño
frecuente y con alta agregación
familiar, como ha demostrado este
estudio. Aunque ya se han identificado
algunos loci candidatos para este
trastorno, no se ha encontrado uno con
que presente causalidad. Su principal
valor radica en que ha delineado dos
grupos importantes de SPI: familiares y
esporádicos, con significados
epidemiológicos distintos. Aún así, es
menester corrobar que dichos grupos
son diferentes desde un punto de vista
pronóstico y terapéutico.
Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez
Xiong L, et al. Family study of restless leg
syndrome in Quebec, Canada. Clinical
characterization of 671 familial cases. Arch
Neurol. 2010;67:617-22.
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EL TRATAMIENTO CON TENS MEJORA LA
SENSIBILIDAD TÁCTIL EN PACIENTES CON
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Existe evidencia de la efectividad de la
utilización de estimulación eléctrica
transcutánea (TENS) en casos de
espasticidad, dolor y rigidez articular,
mas no así en lo que a la mejoría en la
sensibilidad se refiere. Administrado a
la correcta frecuencia e intensidad
pueden reclutarse fibras sensoriales de
gran calibre y mecanorreceptores, sin
producir una contracción muscular
significativa. Teniendo en cuenta que
hasta un 25% de los pacientes con
esclerosis múltiple (EM) tienen una
sensibilidad táctil reducida desde el
inicio de la enfermedad y un 40%
refieren parestesias desde su debut,
médicos belgas pretendieron demostrar
http://residentes-hcg.org!
que la reorganización plástica neuronal
juega un papel crucial en la limitación
de las consecuencias clínicas de esta
enfermedad, durante las etapas
iniciales en pacientes clínicamente
estables, tal y como sucede en el
paciente con secuelas de EVC.
Hechos
Se estudiaron 26 pacientes con
diagnóstico de EM (edad=47±9.2),
estables por al menos 6 meses antes de
la intervención terapéutica, así mismo
se contó con un grupo control de
características homogeneizadas
totalmente sanos. Al grupo de estudio
se le aplicó corriente alterna bifásica a
una frecuencia de 100 Hz y a un pulso
de 250 µs (de manera modulada para
evitar acomodación) en la eminencia
tenar (región del nervio mediano) en la
mano dominante por espacio de 1 h
por 3 semanas. Se evaluó a los sujetos
al inicio, a las 3 y 6 semanas después
del inicio del estudio, mediante la
prueba con monofilamentos de
Semmes–Weinstein. El análisis de las
evaluaciones post-intervención
revelaron efectos positivos en cuanto a
la mejoría de la sensibilidad del primer
dedo (p=0.002), dedo índice (p=0.004)
y quinto dedo (p=0.03), igualando a los
sujetos sanos prácticamente desde el
inicio de la intervención, sin embargo
esta mejoría sólo se mantuvo
significativa para el primer dedo en las
valoraciones a largo plazo después de
iniciado el tratamiento con TENS. La
mejoría en la sensibilidad en el resto de
los dedos se mantuvo pero se observó
una tendencia a regresar a una
sensibilidad deficiente a pesar de la
relativa estabilidad neurológica de los
pacientes.
Comentario e interpretación
Este estudio demuestra por primera
vez que se puede conseguir una
mejoría en la sensibilidad del miembro
superior en pacientes con EM,
mediante la estimulación repetitiva de
las fibras sensoriales aferentes con
TENS. También fue importante el
hecho de que la mejoría se extendió
hasta el territorio del nervio cubital,
siendo que la estimulación fue selectiva
a la región del mediano, sugiriendo así
que la difusión de la activación del área
estimulada a la no estimulada, se da a
diferentes niveles de la vía
somatosensorial. En este estudio
entonces,se provee evidencia de que los
TENS podrían ser una herramienta
útil en la neurorrehabilitación del
paciente con EM en etapas de
estabilidad clínica.
Dr. Abraham Sprague Castro
156

Cuypers K, et al. Long-term TENS treatment
improves tactile sensitivity in MS patients.
Neurorehabil Neural Repair. 2010;24:420-7.
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ANOMALÍAS CITOGENÉTICAS SON
PRONÓSTICAS EN LEUCEMIA
LINFOBLÁSTICA AGUDA
La LLA resulta de una lesión genómica
adquirida en los linfoblastos en la
médula ósea, dicha neoplasia es de las
más prevalentes en la infancia. Ya se
conocen marcadores pronósticos
importantes, que ayudan a estratificar
el riesgo de mortalidad y de
recurrencia de cada paciente.
Asimismo, se tienen identificadas
anomalías citogenéticas comunes en
esta patología. El significado
pronóstico de algunas anomalías no
está aún bien definido y se desconoce
la relación entre éstas y el riesgo de
recaída o de respuesta a tratamiento en
LLA. Se sospecha que las alteraciones
cromosómicas son, por lo tanto, un
factor individual fuerte al momento de
predecir el curso de la enfermedad,
sobre todo cuando se evalúa la
reaparición de esta enfermedad.
Hechos
Entre abril de 1997 y junio de 2002, se
analizaron 1,725 perfiles citogenéticos
de niños con LLA de precursores de
células B enrolados en el UK Medical
Research Council ALL97/99 de entre 1 y
18 años de edad. Se estudió la relación
entre 21 anomalías cromosómicas y
tres grupos citogenéticos considerados
de riesgo con tasas de supervivencia,
mortalidad, recaídas y respuesta a
tratamiento. Se encontró que las
anomalías citogenéticas de buen
pronóstico (menos recaídas y
mortalidad a 18 meses) fueron ETV6-
RUNX1 e hiperdiploidía alta. Mientras
tanto, t(9;22), iAMP21, translocaciones
de MLL, 17p anormal y pérdida de
13q fueron asociados con mal
pronóstico. Dichas anomalías también
tenían relación con la respuesta a
tratamiento, siendo los de mal
pronóstico respondedores tempranos
lentos. Finalmente, los autores ofrecen
una clasificación de las anomalías
estudiadas en grupos de alto,
intermedio y bajo riesgo, y apoyan su
propuesta mediante análisis de
supervivencia de Kaplan-Meier. Se
encontró que dichos grupos no eran
modificados por otros factores
asociados (como otras anomalías
citogenéticas, edad o género).
Comentario e interpretación
CYM. VOL. 1, Nº 20!
Es evidente la relación, no sólo de la
aparición de LLA, sino también de su
pronóstico, probabilidad de recaída y
respuesta al tratamiento, con
anomalías citogenéticas. Ha sido difícil
establecer cuál es el papel de la gran
cantidad de anomalías citogenéticas
que se han identificado en LLA, pero
los autores han revelando que conocer
e identificar esta serie de anomalías es
clave para identificar a los principales
grupos de riesgo y hacer pronósticos
más oportunos, lo que derivará en un
tratamiento más adecuado de manera
más temprana y mejores tasas de
supervivencia.
Dr. Ricardo Iván Balderrama Ibarra
Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez
Moorman AV et al. Prognostic effect of
chromosomal abnormalities in childhood B-cell
precursor acute lymphoblastic leukaemia: results
from the UK Medical Research Council
ALL97/99 randomised trial. Lancet Oncol.
2010;11:429-38.
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CONSUMIR MARIGUANA SE ASOCIA A
SÍNTOMAS PSICÓTICOS
Las 5 dimensiones sintomáticas de la
esquizofrenia (EZ) son: síntomas
negativos (como mutismo,
embotamiento afectivo, negativismo,
etc.), positivos (básicamente ideas
delirantes y alucinaciones), cognitivos,
desorganización (motriz ó en el
lenguaje) y ansiosos/depresivos. El
abuso de sustancias frecuentemente
detona el primer cuadro psicótico y/ó
los subsecuentes. Aunque estudios
previos ya han demostrado que los
pacientes esquizofrénicos,
consumidores de cannabis, en general
tienen peor evolución que los no
consumidores, éste es el primer estudio
donde se evalúa el efecto del cannabis
sobre los diversos componentes
sintomáticos de la EZ de forma
específica.
Hechos
Los investigadores (NY, EUA) en un
diseño longitudinal (10 años) evaluaron
con instrumentos estandarizados a 229
pacientes esquizofrénicos en 5
ocasiones (basal en su primer
internamiento, a los 6 meses y después
a los 2, 4 y 10 años) realizando un
análisis estadístico con diversas
covariables (como edad, genero,
medicación, status socioeconómico,
abuso de otras drogas, etc.) para
determinar el impacto especifico del
consumo de esta droga. En los 229
pacientes se corroboró el diagnóstico
empleando la SCID (entrevista
estructurada). El uso de cannabis a lo
largo de la vida fue de 66%. El
http://residentes-hcg.org!
hallazgo más relevante asociado con el
uso de cannabis fue su impacto sobre los
síntomas positivos: los pacientes que
disminuían su consumo de mariguana
experimentaron mejoría en estos
síntomas, así mismo y de forma
inversa, los que aumentaban (ó
iniciaban) el consumo sufrieron un
empeoramiento de síntomas (p=0.01).
Esto se mantuvo consistentemente a lo
largo del análisis estadístico
independientemente de las covariables.
Comentario e interpretación
Este estudio brinda evidencia relevante
sobre la relación bidireccional entre
síntomas psicóticos y el consumo de
cannabis. Al parecer, según los autores,
la exacerbación de los síntomas
positivos también se asocia a un mayor
consumo de cannabis formándose un
círculo vicioso (en todos los sentidos).
Sin embargo se requieren réplicas de
este estudio para consolidar las
evidencias, y posiblemente ampliarlas a
otros desórdenes propensos a la psicosis
(como el trastorno bipolar). Mientras
tanto resulta crucial tratar de detener ó
disminuir el consumo de cannabis en los
pacientes esquizofrénicos con el fin de
obtener mejores resultados
terapéuticos.
Dr. Cuauhtémoc Sandoval de Alba
Foti DJ, et al. Cannabis use and the course of
schizophrenia: 10-year follow-up after first
hospitalization. Am J Psychiatry. 2010. [Epub
ahead of print].
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¿NO TANTA PLASTICIDAD PARA EL
LENGUAJE?
Plasticidad es un fenómeno que
representa las estrategias que utiliza el
cerebro y sus redes neuronales para
remodelarse y evolucionar frente a un
agente que perturbe dicho sistema, ya
sea interno o externo. Este término
está muy difundido entre los expertos
en neurociencias; para aquellos que
hacen clínica, por ejemplo, representa
la capacidad que tiene el cerebro para
retomar funciones importantes tras una
lesión en una zona crítica para dicha
función. Un cerebro en desarrollo tiene
mucha más plasticidad que uno
maduro, lo que explica porque los
lactantes a pesar de tener cerebros muy
deteriorados causa de ciertas
agresiones, tienen un desarrollo casi
normal. Para el caso particular del
lenguaje, siempre se supuso que las
lesiones en el hemisferio izquierdo (que
es el dominante en este aspecto, para la
mayoría de los individuos) reclutaban
zonas equipotenciales en el hemisferio
derecho y por eso estos niños no
presentaban alteraciones mayores. Sin
157
 CIENCIA Y MEDICINA!
embargo, estudios recientes con
resonancia magnética funcional (RMNf)
han desafiado esta hipótesis. Por ello,
investigadores de Francia, Estados
Unidos y Canadá exploraron con RMNf
y pruebas de lenguaje a pacientes que
habían experimentado lesiones en zonas
críticas para el desarrollo y ejecución del
lenguaje del hemisferio izquierdo en el
período pre o perinatal y los compararon
con controles sanos.
Hechos
Previo a realizar la RMNf, se hicieron
pruebas neuropsicológicas de
rendimiento del lenguaje, en donde los
controles tuvieron significativamente
mejores puntuaciones; aunque los
pacientes tuvieron puntajes en el rango
normal bajo. Asimismo, las regiones
anteriores (que gobiernan el control
motor del lenguaje) de los pacientes
fueron en su mayoría dominantes en el
hemisferio derecho, pero el rendimiento
del lenguaje era significativamente mejor
si el hemisferio dominante era el
izquierdo. En cambio para las regiones
posteriores (que gobiernan la
comprensión del lenguaje) la dominancia
era ambivalente y esta situación se
correlacionaba con mejores
puntuaciones.
Comentario e interpretación
Este estudio desafía la noción de la
extrema plasticidad cerebral de los niños.
Aunque los niños sanos tienen una
dominancia siniestra para el lenguaje, el
hecho de que exista una lesión
(independientemente de la naturaleza o
la extensión) en dichas zonas no implica
una equipotencialidad del hemisferio
derecho. Este determinismo se atribuyó a
factores genéticos, aunque se desconocen
los mecanismos exactos que hacen
posible este fenómeno. Quedan varios
cuestionamientos pendientes, sobre todo
en vista del limitado número de pruebas
neuropsicológicas que se ejecutaron en
este estudio. Después de todo, ¿qué es
plasticidad entonces?, ¿hasta dónde nos
impacta?
Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez
CYM. VOL. 1, Nº 20!
FUNDADA EN GUADALAJARA JALISCO, MÉXICO; EL I DE SEPTIEMBRE DE 2009
COMITÉ EDITORIAL
Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya
Editor en jefe
Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
Beharelle AR, et al. Left hemisphere regions are Editor general adjunto
critical for the language in the face of early left focal
brain injury. Brain. 2010;133:1707-16.
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Editores de sección:
¿ESTATINAS REDIOSENSIBILIZANTES? Dr. Alberto González Duarte,
UN EFECTO PLEIOTRÓPICO MÁS Cirugía
Son bien conocidos los efectos Dr. Juan Carlos Becerra Martínez,
Cardiología
pleiotrópicos del uso de estatinas: efectos
anti-inflamatorios, inmunomodulatorios, Dra. Araceli Barrera Jácome,
anti-trombóticos, anti-proliferativos y Dermatología
antioxidantes, por ejemplo. También en
Dr. Roberto M. Damián Negrete,
el área de la oncología se ha demostrado
Cirugía pediatría
un efecto benéfico. Aquí se reporta
disminución en la recurrencia en cáncer Dr. Carlos T. Martínez Huerta,
de próstata en hombres que recibieron Medicina crítica pediatría
estatinas antes y durante el tratamiento
Dra. Magda Verónica Aguilar Girón,
con radioterapia (RT).
Neonatología
Hechos Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma,
Infectología
Se incluyeron 691 pacientes con
diagnóstico de adenocarcinoma de Dr. Juan Carlos Vázquez Limón,
HIV/SIDA
próstata en tratamiento a base de RT
con intención curativa, en etapas clínicas Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya,
tempranas, sin evidencia de enfermedad Neurología
metastásica (T1-2a, Gleason promedio:
6, APE promedio: 8.4) y una edad
Dr. Jonathan Samuel Chávez Iñiguez,
Nefrología
promedio de 69 años, dividido en 3
grupos: bajo, moderado y alto riesgo. Un Dra. Claudia Medina González,
total de 189 (27%) pacientes recibieron Hematología
estatinas durante su RT. Las modalidades Dra. Ana Carolina Díaz Mendoza,
en RT fueron de haz externo (intensidad Reumatología
modulada a 72 Gy) en 84%,
braquiterapia (144 Gy) en 9%, o en Dr. Juan Ignacio Gutiérrez Manjarrez,
combinación (7%). Según análisis Gastroenterología
multivariados se observó superioridad en Dra. Rocío del Carmen García Talavera,
el grupo de pacientes que recibió Geriatría
estatinas, observando una disminución
Dr. Abraham Sprague Castro,
en la recurrencia de enfermedad
Rehabilitación física
(p=0.001) con seguimiento a 4 años,
siendo el grupo de riesgo alto el más Dr. Cuauhtémoc Sandoval de Alba,
beneficiado (p=0.003). Psiquiatría
Comentario e interpretación Dr. Jesús Oscar Moya Romero,
Oftalmología
Un estudio con un grupo pequeño de Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya,
pacientes, retrospectivo y aun más Ciencias básicas
pequeño el brazo de estatinas, sin
embargo con un buen manejo de el Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada,
análisis estadístico. Aunque no está claro Medicina crítica
si los niveles de LDL podrían jugar un Dr. Alejandro Solórzano Meléndez,
papel importante en la respuesta a RT. Oncología clínica y radioterapia
Dr. Alejandro Solórzano Meléndez
Gutt R, Statin Use and Risk of Prostate Cancer
Recurrence in Men Treated With Radiation Therapy.
J Clin Oncol. 2010;28:2653-9.
http://residentes-hcg.org! 158
CIENCIA Y MEDICINA! FUNDADA EN GUADALAJARA JALISCO, MÉXICO; EL I DE SEPTIEMBRE DE 2009

CALENDARIO: Estimado lector:

La siguiente es una fotografía de un lienzo español del fraile de la calavera (como lo

JULIO
Curso: “Atención hospitalaria en
enfermería médico-quirúrgica”
llamara el Rey Carlos III de España): fray Antonio Alcalde y Barriga, obispo de Mérida y
Guadalaxara, pintada en el siglo XVIII (procedente del convento de dominicos de S.
Pablo) y que ahora figura en el Museo San Gregorio (antes Museo Nacional de Escultura)
en Valladolid, España. En esta pintura se representa a un fray Antonio Alcalde en sus
50’s, cuando era profesor en el convento de dominicos.

AGOSTO
Curso: “Elaboración de
protocolos y análisis de la
información en investigación
clínica”

OCTUBRE
Curso: “Manejo integral del
paciente con sobrepeso-
obesidad”

NOVIEMBRE
XVIII CICOM 2010

Ciencia y Medicina
Antiguo Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”
Calle Hospital, 278
C.P. 44280
Tel. (33) 3614-5501 ext. 164
cym@residentes-hcg.org
Guadalajara, Jalisco; México.

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