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A história do examinando

Jurema Alcides Cunha

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INTRODUÇÃO

A história e o exame do estado mental do pa-

ciente também constituem os recursos básicos de um diagnóstico e se desenvolvem, como

outras interações clínicas, no contexto de uma entrevista (Strauss, 1999). Na realidade, com- põem rotineiramente a avaliação clínica psi- quiátrica. Num modelo psicológico, a história

e o exame do paciente permitem a coleta de

subsídios introdutórios que vão fundamentar

o processo a que chamamos de psicodiag-

nóstico. Caracterizam, portanto, uma área de superposição profissional. Em muitos casos, a tarefa do psicólogo tam- bém vai se restringir à utilização desses recur- sos, dependendo das condições do paciente e/ ou dos objetivos do exame. Primeiramente, há pacientes que não são

testáveis, dado o grau de comprometimento das funções do ego ou das funções cognitivas, pelo menos em determinadas fases da doen- ça. Por outro lado, deve-se considerar que a maioria das técnicas e testes pressupõe algu- ma forma de comunicação intacta e um míni- mo de condições de seguir instruções e de co- laborar. Sem estarem preservadas essas condi- ções, dificilmente um paciente será encaminha- do a um psicólogo, exceto se este trabalha num contexto hospitalar ou em outros serviços de

saúde. Dessa maneira, quanto mais grave o estado do paciente, tanto mais o trabalho do psicólogo se assemelhará ao do psiquiatra. O objetivo de tal avaliação seria descritivo ou de classificação nosológica. Em segundo lugar, ainda dependendo dos objetivos, a tarefa do psicólogo pode se res- tringir à história e ao exame do paciente, sem a administração de testes, se se pretende ape- nas chegar a uma avaliação compreensiva com vistas a uma intervenção terapêutica imedia- ta, ou a um entendimento dinâmico, para a identificação de conflitos e possíveis fatores psicodinâmicos. Assim, a avaliação deste tipo, feita pelo psi- cólogo, pode ter um caráter mais descritivo e formal ou mais interpretativo e dinâmico, con- forme os objetivos do exame e a gravidade ou não do transtorno. Como história, pode-se compreender a his- tória pessoal ou anamnese, a história clínica ou história da doença atual e, ainda, a avalia- ção psicodinâmica, que também explora a pers- pectiva histórica para entender uma problemá- tica atual dentro de um contexto vital de de- senvolvimento. Conseqüentemente, a distinção que se faz desses itens tem, primordialmente, um sentido didático, sendo também utilizada para sistematizar as informações, ou para or- ganizá-las, na comunicação ao receptor dos

resultados. Da mesma forma, à medida que o paciente relata a sua história, o clínico tem condições de avaliar alguns aspectos que cons- tam do exame do estado mental do paciente. Nesses dois recursos de avaliação, como sali- entam MacKinnon e Yudofsky (1988b), “exis- tem várias áreas de superposição” (p.50). O pri- meiro contato com o paciente, por exemplo, permite não só descrever a sua aparência, como observar detalhes de seu comportamento, isto é, sobre atenção, concentração e pensamen- to, e até sintomas emergentes na história clí- nica podem ser relatados no exame. Da mes- ma maneira, a anamnese envolve um levanta- mento normativo do desenvolvimento, mas que, dependendo dos objetivos do exame, pode ser de pouca ou nenhuma utilidade se os padrões de comportamento emergentes ao longo da infância não forem focalizados em sua significação dinâmica. Na realidade, ao longo de sua experiência,

o psicólogo vai se dar conta de que as várias

perspectivas são áreas de informação tão inte- gradas, que se torna mais econômico e produ- tivo não separá-las, na prática, completando os dados com perguntas suplementares, de forma que se termine com um registro siste- mático de cada uma. Não obstante, é bom ter em mente que a avaliação deve ser feita com ênfases especiais, em sujeitos de faixas etárias diversas, como veremos mais adiante.

HISTÓRIA CLÍNICA

Por influência do modelo médico, a história clínica é muitas vezes chamada de história da doença atual. Porém, especialmente no caso do psicólogo, ocorre que muitos problemas com que se lida não podem ser categorizados como “doença mental”, ainda que envolvam uma sintomatologia que pode justificar uma intervenção clínica. A história clínica pretende caracterizar a emergência de sintomas ou de mudanças com- portamentais, numa determinada época, e a sua evolução até o momento atual, que habi- tualmente é entendido como a ocasião em que

o exame foi solicitado.

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Eventualmente, o paciente não consegue determinar o início de seus problemas. Então, temos de examinar a sua história pessoal, de maneira a identificar quando ou como, a par- tir de um ajustamento global regularmente bom, começaram a se delinear dificuldades ou a se evidenciar comprometimentos em uma ou mais áreas de funcionamento social, profissio-

nal, acadêmico, etc. Da mesma forma, embo- ra, teoricamente, a história clínica termine com

o encaminhamento, há situações em que se

registra uma continuidade, durante o proces- so psicodiagnóstico, apresentando-se fatos que devem ser incluídos neste item na redação do laudo. Freqüentemente, ao se levantar a história clínica, já se tem conhecimento das queixas, dos motivos que levaram à consulta, confor- me informações prévias dadas por alguém ou discriminadas no encaminhamento. Mas sem- pre é importante ter a versão do próprio pa- ciente. Há casos em que ele não se encontra preparado para o exame, e é conveniente ex- plorar as circunstâncias em que foi tomada a decisão da consulta. Essa abordagem permite

ao profissional antecipar dificuldades e propor- ciona-lhe indícios sobre temas mais delicados ou ansiogênicos para o paciente. Exploradas as circunstâncias do encaminha- mento, parece importante registrar as queixas literalmente, mesmo que “ele negue absoluta- mente ter problemas ou faça afirmações ilógi- cas ou bizarras, porque a resposta dada revela

se ele compreende o propósito do exame” (De-

tre & Kupfer, 1975, p.730).

Se o paciente nega ter problemas, pode se tratar de uma posição defensiva, falta de insi- ght, ou ele pode estar falando a verdade, se considerarmos que certos encaminhamentos ocorrem por pressão do meio ante comporta- mentos não aceitáveis convencionalmente ou, ainda, por intolerância dos familiares ante uma crise. De qualquer modo, as queixas, os motivos explícitos ou, até, a não-admissão de sintomas fornecem um ponto de partida. Sejam as preo- cupações próprias ou das pessoas com as quais

o paciente convive, elas devem se associar a algumas mudanças no comportamento ou a

sintomas. É preciso descrevê-los, procurando localizar no tempo o seu aparecimento, asso- ciá-los com as circunstâncias de vida no mo- mento, analisando o seu impacto em diferen- tes áreas da vida pessoal ou dos demais, isto é, procurando avaliar a sua repercussão em atividades e relações. É claro que, aqui, tam- bém se consideram as perdas secundárias e os ganhos secundários, em comparação com o “ganho primário que resulta da significação inconsciente do sintoma” (MacKinnon & Yudo- fsky, 1988, p.58). Neste sentido, deve-se foca- lizar o meio familiar, social, ocupacional e/ou escolar (acadêmico). Muitas vezes, as mudan- ças que se manifestam no comportamento da pessoa, em diferentes ambientes ou grupos sociais, não só nos fornecem indícios precio- sos sobre a gravidade do caso e sobre o grau incapacitante que assumiu, como também sobre o papel das mesmas em relação com as necessidades inconscientes, definindo a exten- são e a especificidade de perdas e ganhos se- cundários. Determinado o início da história clínica e de seu curso, ainda é necessário um levanta- mento da sintomatologia e das condições de vida do paciente, no momento atual, em vá- rias áreas, além da investigação de sua histó- ria psiquiátrica pregressa. No caso, é impor- tante examinar as atitudes das outras pessoas, investigar a rede social com que conta para apoio, definir a sua situação funcional, se tra- balha, e registrar as características de seu de- sempenho profissional e/ou acadêmico. Tam- bém é essencial uma exploração da área se- xual, incluindo relações pré-matrimoniais, ma- trimoniais e extramatrimoniais, se for o caso. Devem-se considerar relações hetero ou ho- mossexuais, quanto a dificuldades específi- cas na escolha de parceiros ou na própria relação, bem como a estabilidade ou não das ligações. É bom lembrar que se tais temas são às vezes trazidos espontaneamente, este não é sempre o caso, e, então, devem ser abordados pelo psicólogo com a mesma na- turalidade com que trata de outros. Eviden- temente, se o sujeito é do sexo feminino, devem ser introduzidos assuntos sobre mens- truação ou menopausa.

A condução da entrevista pode ser mais, ou

menos, diretiva, dependendo de característi-

cas do paciente e das preferências do psicólo- go. Há muitos profissionais que esperam que

o paciente forneça sua visão pessoal sobre seus

problemas e vá escolhendo os temas sucessi- vos, que são complementados por perguntas específicas. Há outros profissionais que prefe- rem dar início com perguntas abertas para pas- sar depois a perguntas fechadas, fazendo uso também de perguntas em eco, pela repetição de palavras ditas pelo paciente, implicitamente in- centivando-o a esclarecer melhor (Strauss, 1999). De qualquer modo, espera-se que o psicólogo encerre essa etapa com a convicção de que real- mente foram abordados todos os pontos essen- ciais sobre a emergência da problemática e seu curso, com dados cronológicos.

HISTÓRIA PESSOAL OU ANAMNESE

A história pessoal pressupõe uma reconstitui-

ção global da vida do paciente, como um mar- co referencial em que a problemática atual se

enquadra e ganha significação. Freqüentemente, a anamnese é delineada de forma mais sistemática e formal, produzin- do um acúmulo de dados que não contribuem para o entendimento do caso. Um enfoque puramente normativo pode ter sentido quan- do há suspeitas de desvios de desenvolvimen-

to numa criança. Caso contrário, muitas vezes,

a série de dados, conseguidos exaustivamen-

te, em busca de uma precisão cronológica, pode ser resumida, porque os dados são im- portantes, em vista de sua “possível conexão

com a enfermidade corrente”, como lembram MacKinnon & Yudofsky (1988, p.17), criticando

as deficiências no registro da história pessoal. Desta maneira, a história pessoal deve ser

enfocada conforme os objetivos do exame e dependendo do tipo e da idade do paciente, o

que vai se refletir, logicamente, na natureza e quantidade de dados que devem constar ou não do laudo.

É praticamente impossível coletar dados

completos sobre a vida de um paciente. Mui- tas vezes, também, ele não tem todas as infor-

mações necessárias (e se deve tentar usar fon- tes secundárias) ou as omitirá por motivos de- fensivos. Porém, no momento em que se tem

a queixa e a história clínica, há condições para

definir a estrutura da história pessoal necessá-

ria, considerando os objetivos do exame, o tipo de paciente e a sua idade. Se estamos lidando com uma criança cujo aproveitamento escolar é insatisfatório, temos de atentar para questões do desenvolvimento normativo. Entretanto, como tal desenvolvi- mento se deu num contexto familiar, além de dados cronológicos, devem-se explorar variá-

veis afetivas e sociais. Às vezes, importa pouco saber por quanto tempo o paciente foi alimen- tado ao peito sem ter uma noção sobre seus vínculos afetivos com a figura materna nessa época. Assim, é importante associar a perspec- tiva histórica a uma abordagem dinâmica. Por outro lado, dependendo da problemática e da estrutura de personalidade do paciente, certas áreas e certos conflitos deverão ser mais ex- plorados do que outros, concentrando-se a atenção em certos pontos da vida do paciente que tenham probabilidade de fornecer expli- cações para a emergência e o desenvolvimen- to do transtorno atual. Conseqüentemente, a entrevista pode ser estruturada de forma di- versa se o paciente apresentar sintomas obses- sivo-compulsivos ou uma personalidade anti- social (MacKinnon & Yudofsky, 1988). A fami- liaridade com um enfoque teórico-psicodinâ- mico e com a técnica de entrevista em casos especiais é de especial importância para que a história clínica possa ser complementada pela história pessoal, como um marco referencial que lhe dê significação. Freqüentemente, o psicólogo segue um ro- teiro, que o ajuda a dar seguimento à sua in- vestigação. Não estamos oferecendo exatamen- te um roteiro, mas apresentando tópicos que podem servir como pontos de referência para

a exploração da vida do paciente. A maior ou

menor ênfase a ser dada a cada tópico ou a forma de seleção das informações significati- vas têm que ver com o objetivo do exame, tipo

de paciente e sua idade, ou, ainda, com “as circunstâncias da entrevista e da avaliação” (Strauss, 1999, p.574).

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Contexto familiar

Geralmente, é útil construir um genetograma, nem que seja de forma resumida, focalizando, principalmente, o núcleo familiar atual. Em al- guns casos, é de interesse diagnóstico obter informações inter e transgeracionais (vide Ca- pítulo 12, nesta edição). Deve-se procurar des- crever o contexto familiar, por ocasião da con- cepção (ou da adoção da criança), especifican- do o status marital, as condições sociocultu- rais (nível de instrução, nível socioeconômico, rede de apoio social, etc.), o clima das relações afetivas do casal ou da família, suas expectati- vas quanto à vinda de um bebê ou a existência de algum tipo de planejamento familiar, bem como as reações ante a gravidez. Por vezes, é conveniente registrar outros aspectos ou pro- blemas que caracterizavam a vida familiar.

História pré-natal e perinatal

É importante descrever como transcorreu a gestação (ou o processo de adoção) do ponto de vista físico e psicológico. Não aceite sim- plesmente a classificação de “normal” (houve acompanhamento médico sistemático? pré- natal?). Procure informar-se a respeito de as- pectos nutricionais, doenças, acidentes, uso de drogas, ou, ainda, de fatos significativos na vida do casal, em especial para a mãe. Procure sa- ber qual o estado psicológico da mãe, em ter- mos de ansiedades, temores e fantasias e como isso repercutiu na vida do casal. Em muitos casos, é essencial se informar quando e como ocorreu o parto, isto é, se foi a termo, natural ou não, sobre o tempo de tra- balho de parto e sobre problemas especiais. Procure saber das condições da criança ao nas- cer, sobre o Apgar e a necessidade de algum atendimento especial. Investigue as reações dos pais em relação ao bebê, quanto à sua aparên- cia, sexo e estado geral e, também, informe-se sobre as experiências iniciais (sucção, degluti- ção, qualidade da relação mãe-filho, etc.). Verifique como os pais reagiram afetiva- mente às mudanças ocorridas pela inclusão de mais um membro na constelação familiar, pro-

curando saber como a mãe amamentava a criança e qual a participação paterna ou de outras pessoas na nova rotina.

A primeira infância (até os 3 anos)

Nessa fase, é de especial importância a qualida-

de da relação materno-infantil, desde a ligação simbiótica primária, até a fase de separação-in- dividuação, “que se estende dos doze-dezoito meses aos trinta e seis meses” (Mahler, 1983, p.8). Assim, a partir de perguntas sobre hábitos e pro- blemas alimentares, podem-se explorar os con- tornos que assumiram as relações de objeto. In- dícios significativos sobre a experiência afetiva podem ser encontrados exatamente nos proble- mas na amamentação ou nos sintomas exacer- bados de cólicas. Também, “distúrbios precoces nos padrões de sono ou sinais de necessidades não satisfeitas, como bater com a cabeça nos objetos ou embalar o corpo continuamente, for- necem indícios sobre possível privação materna” (MacKinnon & Yudofsky, 1988, p.61).

A ansiedade básica é de separação, de ma-

neira que é importante investigar a acessibili- dade da mãe e a disponibilidade de mães subs- titutas, o papel desempenhado pelas pessoas no lar (em termos de afeto ou disciplina), a qualidade dos cuidados em creches, bem como

as reações da criança a estranhos ou a perío- dos de separação.

A emergência de padrões de comportamen-

to motores (e, mais especificamente, de mani- pulação e deambulação), de linguagem e so- ciais, como também de jogo, deve ser registra- da e confrontada com as expectativas médias específicas para cada tipo. Embora tais aspectos normativos possam ser de ajuda, é essencial sa- ber o quanto o ambiente foi estimulante para o desenvolvimento, como foram manejadas as ten- tativas frustradas, o quanto o meio parecia ansi- ogênico ou oferecia um clima de afeto. Os aspectos sociais podem ser bem explo- rados, principalmente pela análise das ligações afetivas com irmãos e na competição pelo afe- to dos pais. Alianças e rivalidades devem ser examinadas, com ênfase na caracterização das respostas afetivas usuais do sujeito.

Os jogos constituem uma área rica de in- formações, desde que o brinquedo era uma parte do próprio corpo ou um objeto simples, até se tornar o campo para a estruturação das relações sociais, explorando as respostas a frus- trações e gratificações e as reações ao apren- dizado rudimentar de normas. Como a criança se comportava em tais situações? Isolava-se ou buscava companhia? Ao se falar em aprendizado de normas, é essencial obter informações sobre o treinamen- to da higiene. A idade em que ocorreu o con- trole dos esfíncteres em geral é fácil de detec- tar. Mas explorar os conflitos entre obediência e oposição é mais complexo, embora tais ex- periências tenham repercussões importantes no desenvolvimento caracterológico do indiví- duo. Sintomas, atitudes claramente associadas com esse período ficaram circunscritas à fase ou houve manifestações posteriores? Quais as atitudes dos pais ante tais ocorrências? Além disso, devem ser considerados sinto- mas especiais, como o de chupar o dedo, roer unhas, enurese, explosões de raiva, tiques, ter- rores noturnos, medos, etc. (Kaplan & Sadock, 1999b), especificando-se se ficaram restritos a essa fase ou tiveram continuidade, procuran- do-se examinar como foram percebidos e ma- nejados pelos pais.

Infância intermediária (3 a 11 anos)

Geralmente é nessa fase que há um alargamen- to da rede de relações sociais da criança, pelo ingresso na “escolinha”. Como se deu a expe- riência de separação, em termos das ansieda- des da mãe e do sujeito? Como foram se es- truturando as suas relações no grupo de iguais? “Os primeiros padrões de auto-afirmação, im- pulsividade, agressividade, passividade, ansie- dade ou comportamento anti-social freqüen- temente emergem no contexto das relações escolares” (MacKinnon &Yudofsky, 1988, p.63). Paralelamente, no começo dessa fase, a criança vê-se às voltas com a experiência e os conflitos, associados com a situação de trian- gularidade edípica do lar, dos quais deve emer- gir com novos recursos de socialização e com

uma nova percepção de sua identidade. É im- portante analisar a sensibilidade do ambiente no manejo de suas expressões afetivas (de amor

ou de ódio), identificar os responsáveis por re- compensas ou castigos usuais, as circunstân- cias em que ocorriam e evidências de sintomas específicos. O desempenho escolar é outro campo a ser investigado, considerando forças e fraquezas em determinadas áreas. Se houve fracassos, deve-se verificar se foram exploradas causas, que medidas foram adotadas e qual seu im- pacto sobre a criança. Mudanças na escola, necessidade de reforços para a aprendizagem

e atividades extracurriculares (interesses espe-

cíficos) podem ser importantes no contexto vital, pela consideração das épocas e circuns- tâncias em que ocorreram, bem como de sua inter-relação com outros eventos. “História de pesadelos, fobias, urinar na cama, provocação de incêndios, crueldade com animais e masturbação compulsiva é também importante no reconhecimento dos primeiros sinais de distúrbio psicológico” (MacKinnon & Yudofsky, 1988, p.63-64). Mas, igualmente, é essencial considerar a freqüência, a intensida- de, as circunstâncias do aparecimento de sinto- mas, sua coexistência com outros sinais de per- turbação ou a sua relação com situações críticas.

Pré-puberdade, puberdade e adolescência

Há quatro pontos importantes para os quais se deve dirigir a atenção do examinador. Em primeiro lugar, esta é a época em que as relações sociais vão se tornando mais im-

portantes e devem ser consideradas, enfocan- do irmãos, colegas e amigos. Deve-se analisar

a facilidade ou não de estabelecer e manter

relações, avaliar a extensão da rede de amiza- des, o grau de intimidade nas amizades, iden- tificar qual o papel desempenhado nos grupos, grau de popularidade e liderança, a tendência de participar de grupos que se envolvem em atividades não aceitas pelas normas sociais ou, ao contrário, de organizações com interesses artísticos, políticos, religiosos, etc. Também, neste item, devem ser examinadas caracterís-

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ticas, conflitos na relação com pais, professo- res e outras figuras. Da mesma maneira, é con- veniente identificar figuras idealizadas no con- texto familiar ou na sociedade mais ampla, o que “fornece indícios valiosos com relação à auto-imagem idealizada do paciente” (MacKin- non & Yudofsky, 1988, p.64). Em segundo lugar, é importante registrar a história escolar, em termos de desempenho, aproveitamento, ajustamento, interesses espe- cíficos em relação às atividades curriculares e extracurriculares (cursos, passatempos, espor- tes, etc.), bem como as expectativas quanto ao futuro acadêmico ou profissional. Da mes- ma forma, é conveniente analisar fracassos, interrupções na vida escolar, por necessidade de trabalhar ou por outras razões, e o conse- qüente impacto na vida do sujeito. Em terceiro lugar, é essencial considerar a área sexual, quanto às primeiras experiências,

atitudes frente ao outro sexo, práticas sexuais (masturbação, jogos), escolha e variabilidade de parceiros, dificuldades, conflitos e as rea- ções da família frente ao desenvolvimento sexual (preparação para menarca, esclarecimentos ne- cessários, precauções a serem tomadas, etc.). Em quarto lugar, aparecem problemas es- pecíficos, com repercussões de ordem emocio- nal, física ou social. As questões psicodinâmi- cas típicas da fase devem ser examinadas, como também a presença de sintomas em uma ou mais áreas de funcionamento (Wilson Jr., 1971),

o que será considerado mais especificamente

adiante. Problemas comuns são sentimento de inferioridade, muitas vezes se relacionando com a aparência, comportamentos de atuação (fugas de casa, infrações legais, uso, depen- dência e abuso de drogas ou álcool, etc.). Além desses quatro pontos importantes (como em outros períodos do desenvolvimen- to), não se pode deixar de investigar a ocor- rência de doenças, acidentes ou de experiên- cias comuns.

Idade adulta

Os principais temas a serem abordados incluem

a história e a situação ocupacional, as relações

sociais, a área sexual, a história conjugal e as atitudes frente a mudanças ocorridas na vida.

A história ocupacional pode ser investiga-

da em continuidade às expectativas do adoles- cente com relação ao futuro acadêmico e/ou

profissional, examinando-se a concretização ou não dos planos prévios, a escolha profissional,

a preparação e o treinamento para o trabalho

atual, êxitos e fracassos (número de empregos, estabilidade ocupacional, fatores positivos ou negativos associados com mudanças de em- prego ou da ocupação), relações com chefias, colegas e subordinados, bem como o grau de satisfação quanto ao status profissional alcan- çado. Deve-se incluir uma análise da situação ocupacional atual (emprego, desemprego, su- bemprego, em benefício), das condições finan- ceiras do paciente e do impacto de seus pro-

blemas atuais sobre a sua situação ocupacio- nal e financeira. Ao examinar as relações sociais, é impor- tante não só aquilatar a extensão do círculo de amizades, da rede social que conta como apoio (parentes, amigos, etc.), mas também aferir a qualidade de seu relacionamento, a duração e

a profundidade de suas relações interpessoais. Aqui, convém chegar a um entendimento dos motivos subjacentes que levam o paciente a

escolher e manter determinados tipos de rela- cionamento ou as dificuldades e problemas para o estabelecimento e manutenção de rela- ções ou, ainda, as dificuldades para comparti- lhar idéias, interesses e afetos com os demais.

A área sexual pode ser explorada, até certo

ponto e em certos casos, junto com a história conjugal, embora deva incluir experiências (es- colha de parceiros, troca de parceiros, práticas sexuais, etc.) e problemas pré-conjugais, bem

como sintomas de disfunção sexual (frigidez,

ejaculação precoce, etc.), continuando-se com

a análise do ajustamento sexual do casal (ca-

racterísticas da relação, preferências, freqüên- cia e grau de satisfação dos parceiros), consi- derando-se também arranjos maritais homos- sexuais e experiências e/ou ligações extrama- trimoniais (bem como seus efeitos sociais e psicológicos para a relação do casal). Todavia, a história conjugal deve descrever também o início e a evolução da vida matri-

monial, abrangendo áreas de satisfação e in- satisfação, de atrito ou concordância, em ter- mos da rotina cotidiana e em relação à educa- ção e outros aspectos da vida dos filhos. Por último, a história da vida adulta deve se deter na análise do enfrentamento de mu- danças e crises ocorridas ao longo da vida. Aqui, devem-se incluir as reações, as atitudes e os ajustes ocasionados pelo nascimento e crescimento dos filhos, por doenças, aciden- tes, mortes de membros da família, por mu- danças drásticas na área profissional, social ou financeira, pelo casamento dos filhos, nasci- mento de netos, pela ocorrência da menopau- sa, aposentadoria, etc. Em outras palavras, é importante verificar como o sujeito lidou com situações críticas e fatores estressantes. As maneiras típicas de lidar com o estresse são essenciais para o seu entendimento psicodinâ- mico.

Fontes subsidiárias

Como já foi referido, nem sempre o paciente dispõe de todos os dados. Mesmo quando o paciente é adulto, em vista da gravidade de seu transtorno, muitas vezes a história deve ser complementada por um exame objetivo, atra- vés da entrevista com um familiar ou pessoa de seu convívio, como se verá mais adiante. Eventualmente, uma entrevista conjunta com todos os membros da família é fundamental para uma compreensão da dinâmica familiar, tanto no caso do paciente adulto, como ado- lescente ou criança. Também, em muitos casos, são, às vezes, de muita valia resultados de exames anterio- res, realizados por médicos de várias especiali- dades, psicólogos, etc., bem como pode ser de interesse o exame de material resultante da produção espontânea do paciente, de caráter literário, artístico, etc. No caso do adolescente, dependendo dos objetivos do psicodiagnóstico, há profissionais que abrem mão da entrevista com pais ou res- ponsáveis. Entretanto, quando se pretende um entendimento mais global de um sujeito que está ultrapassando uma crise de desenvolvi-

mento, tal entrevista pode ser essencial para

AVALIAÇÃO DINÂMICA

bard (1998) que “uma entrevista dinâmica não

analisar como o sujeito enfrentou e ultrapas-

é

uma sessão de psicanálise” (p.64). Trata-se

sou as crises psicossociais pré-adolescentes, bem como para obter dados sobre o seu ma- nejo das questões psicodinâmicas sintônicas com a fase em que se encontra. Como mate-

de um modo específico de compreender os fatos. Desse modo, não se analisam os efeitos especiais de um e outro acontecimento, como também suas interações. Bellak e Small (1980)

rial suplementar, além dos citados em relação ao paciente adulto, podem ser utilizadas fon- tes de informações da escola (boletins, entre- vistas ou contatos telefônicos com psicólogos, orientadores, professores, etc.), diários ou ou- tras produções espontâneas. No caso de pare- cer pertinente, pode-se utilizar material de pro- dução infantil, como dados ilustrativos das fa- ses evolutivas precedentes. Em relação à criança, a entrevista com a mãe e, eventualmente, com outros familiares, es- pecialmente o pai, torna-se essencial, pois cons- tituirá realmente a fonte primária de dados,

exemplificam: “a perda da mãe na infância do paciente deve ser posta em relação com a che- gada anterior de um irmão e com a ausência prévia e prolongada do pai no lar” (p.51). Os acontecimentos também devem ser entendi- dos em função da época em que ocorreram, pois a sua repercussão psicodinâmica pode ser intensificada em meio a uma crise de desen- volvimento, por exemplo, e eventualmente agravada por vulnerabilidade no desenvolvi- mento anterior. Devemos lembrar, por outro lado, que “todo comportamento é uma tentativa de adaptação,

tornando-se quase sempre a própria criança a

e

a desadaptação atual, que traz o paciente a

pessoa que poderá complementá-los. No en- tanto, há fontes subsidiárias importantes, des- de o álbum do bebê, gravações em vídeo, fo- tografias, desenhos, cadernos escolares, até

nós, está baseada em grande parte em modos aprendidos mais antigos de se adaptar aos pro- blemas” (p.51). Como os padrões psicodinâmicos tendem

entrevistas ou contatos telefônicos com pes-

a

se repetir, devemos entender a situação atual

soas que atendem ou atenderam a criança, seja de forma sistemática (professores, fonoaudió- logos, pediatra, etc.) ou assistemática (espe- cialistas na área médica), sendo também even- tualmente úteis laudos médicos ou psicológi- cos anteriores. Pode-se ainda acrescentar o re- curso da observação do comportamento da criança no lar ou em outras situações.

em termos de denominadores comuns, na vida do paciente, ou, mais especificamente, no con- teúdo de eventos perturbadores e de reações passadas correlatas. Isso significa que, a partir do quadro atual do paciente, se pode levantar uma série de hipóteses etiológicas, com base em pressupostos teóricos, o “que deve ser jus- tificado por dados históricos” (p.53). Neste processo, partimos de queixas, iden- tificamos conflitos, pesquisamos causas, inter- relacionamos conteúdos, reunindo e integran- do informações que embasam o entendimen-

A

não ser em casos muito específicos, em que

to dinâmico no fluxo da história do paciente.

o

objetivo diagnóstico é bastante circunscrito,

a

avaliação dinâmica é realizada geralmente

integrada com a história, buscando-se uma relação entre a pessoa com seus problemas específicos atuais e as experiências de sua vida passada. Pretende-se colocar a problemática presente numa perspectiva histórica, que per- mita compreender o transtorno dentro de um processo vital, em um contexto temporal, afe- tivo e social, com base num quadro referencial teórico. Mas é importante sublinhar com Gab-

64 JUREMA ALCIDES CUNHA

Enfoque especial no caso do adolescente

Considerando que o paciente adolescente atra- vessa uma crise de desenvolvimento, sua pro- blemática pode ser entendida dentro de um esquema multiaxial, inspirado numa classifica- ção diagnóstica de crise da adolescência, pro- posta por Wilson Jr. (1971) e baseada na linha teórica de Erikson. Embora esta seja uma abor-

dagem bastante antiga, ainda parece útil, do ponto de vista didático. No Eixo I, é examinada a problemática do paciente, em função das questões psicodinâ- micas da fase, categorizando-se a crise da ado- lescência em cinco classes. No Eixo II, verifica- se a existência de vulnerabilidades prévias no desenvolvimento psicossocial, com a presença ou não de sintomas anteriores à adolescência. No Eixo III, investigam-se sintomas de mau fun- cionamento em seis categorias ou áreas (afeti- va, perceptual, cognitiva, somático-visceral, integrativa e societária). As questões psicodinâmicas sintônicas com a fase adolescente têm que ver com: a) impo- tência vs. onipotência; b) dependência vs. in- dependência; c) altruísmo vs. narcicismo; d) passividade vs. agressão; e) femininidade vs. masculinidade. As vulnerabilidades pré-adoles- centes consideradas são: a) sentimento de con- fiança vs. desconfiança; b) autonomia vs. ver- gonha e dúvida; c) iniciativa vs. culpa; d) ope- rosidade vs. inferioridade. Tais vulnerabilidades podem ocasionar distorções em nível de ego, ideal do ego e superego. Para este enfoque, o clínico deve estar bem familiarizado com a linha teórica de Erikson (1971) sobre desenvolvimento, abordando a coleta de dados históricos sob este prisma. Já para o Eixo III são utilizados dados do exame do estado mental do paciente. Qualquer problemática do adolescente pode se enquadrar em uma das cinco classes seguintes:

Crise da adolescência

Classes

 

I

II

III

IV

V

Vulnerabilidades pré- adolescentes Sintomas pré-adolescentes Questões psicodinâmicas da adolescência Mau funcionamento de uma ou mais áreas

Não Não Sim

Sim

Sim

Não

Não Não

Sim

Sim

Sim

Sim Sim

Sim

Não

Não Sim

Sim

Sim

Sim

Vemos, assim, que, na Classe I, a proble- mática justifica-se exclusivamente pelo enfren- tamento das questões sintônicas com a fase,

e, provavelmente, o encaminhamento pode ser atribuído às dificuldades da família em tolerar ou manejar uma reação sadia. Os diagnósticos nos Eixos II e III são dispensáveis. O exame pode se restringir a esta etapa. Um psicodiagnósti- co completo (com todos os passos) só seria indicado para confirmação da hipótese de ca- tegorização na Classe I. No caso, o início da “história clínica” coincidiria com a emergência de mudanças associadas com a fase. Na Classe II, o ponto focal da problemática é constituído pela confrontação com as ques- tões psicodinâmicas da fase, que é complicada pela emergência de sintomas, na adolescên- cia, que permitem um diagnóstico também do Eixo III, mas não no II. A história clínica tem início no aparecimento de sintomas, dentro da crise adolescente. Na Classe III, há problemas associados com as questões psicodinâmicas da fase, que são complicadas por vulnerabilidades anteriores, que podem ter causado distorções estruturais na personalidade, mas os sintomas só se evi- denciam no enfrentamento da crise da adoles- cência. Justifica-se um diagnóstico também no Eixo II e no III. A história clínica tem início na emergência dos sintomas, dentro da adoles- cência, mas o entendimento dinâmico deve associar a problemática atual com os conflitos oriundos da crise pré-adolescente, que foi mal ultrapassada. Na Classe IV, novamente há problemas, as- sociados com as questões psicodinâmicas da fase, mas vinculados à vulnerabilidade ante- rior, que pode se relacionar com distorções es- truturais e ocasionou sintomas prévios, que podem ter sido tolerados antes, mas, manifes- tando-se na adolescência de forma exacerba- da ou diversa, tornam-se fonte de preocupa- ção. Justifica-se o diagnóstico também nos Eixos II e III. A história clínica tem início por ocasião da emergência dos primeiros sintomas, antes da adolescência, na crise ou crises mal ultrapassadas, que devem ser consideradas no entendimento psicodinâmico. Na Classe V, os problemas associam-se com crise ou crises anteriores à adolescência, levan- do a prováveis distorções estruturais e à emer- gência de sintomas prévios e não permitindo

o

enfrentamento das questões psicodinâmicas

uma percepção da sintomatologia atual, que

da adolescência, isto é, o paciente não chegou

serve como referencial para identificar confli-

a

se “matricular” na adolescência. Justifica-se

tos ou áreas de desenvolvimento, que devem

o

diagnóstico também no Eixo II e no Eixo III. A

ser mais detidamente explorados. Não obs-

história clínica tem início por ocasião do apa-

tante, embora a maior densidade dos dados

recimento dos primeiros sintomas, em fase anterior à adolescência, e o entendimento di- nâmico deve abranger a crise ou crises mal ul- trapassadas. Dessa maneira, vemos que um esquema te- órico pode fornecer um embasamento, não só para a compreensão da problemática atual, como pode permitir que o clínico se situe no enfoque adequado da história clínica e no manejo da avaliação dinâmica.

seja obtida por entrevista com a mãe, é bas- tante elucidativo ter a versão da própria criança. Além disso, em muitos casos, reco- menda-se a entrevista lúdica (vide Capítulo 10, nesta edição) para a obtenção de indí- cios, que podem alargar e aprofundar o en- tendimento dinâmico. Como foi salientado em relação ao adoles- cente, é importante examinar o enfrentamen- to das questões psicodinâmicas da fase em que

Enfoque especial no caso da criança

a criança se encontra, tentando determinar se os problemas estão circunscritos a ela. Caso contrário, é importante analisar a sua relação

No caso da criança, como no que se refere ao adolescente, a perspectiva do desenvolvimen- to é crucial, o que tem duas repercussões es- senciais. Em primeiro lugar, a precisão crono- lógica dos dados da anamnese é muito mais importante do que em outras fases, porque podem se evidenciar desvios no desenvolvimen- to por atrasos na emergência de certos padrões de comportamento que podem estar direta- mente relacionados com a problemática atual. Em segundo lugar, é extremamente importan- te que haja uma abordagem dinâmica dos fa- tos do desenvolvimento para permitir uma di- mensão mais profunda na compreensão do caso. Na prática, porém, é recomendável so- brepor esses enfoques, na entrevista, diferen- ciando-os, depois, no laudo, se for o caso. Para a coleta de dados, contamos funda- mentalmente com as informações da mãe, e pode-se iniciar pela queixa, procurando-se ter

com fases anteriores, que podem ter ou não uma vinculação causal com os conflitos atuais, havendo ou não manifestações sintomáticas prévias. Por exemplo, a criança pode estar en- frentando mal a crise edípica, e seus sintomas podem se explicar por vulnerabilidade na fase anal, cujos conflitos explicam os mecanismos obsessivos que vem apresentando. Se os sin- tomas eclodiram na fase edípica, aí se inicia a história clínica, embora o entendimento dinâ- mico deva abranger as dificuldades mais anti- gas. Se houve sintomas de mau funcionamen- to prévio, aí se inicia a história clínica. Quando tratamos da problemática do adolescente, lançamos mão da formulação teórica de Erikson. Aqui, propositalmente, utilizamos pressupostos freudianos, para deixar bem claro que o importante é que o clínico eleja uma linha de pensamento e, a partir dela, tente um entendimento da pro- blemática do paciente.

66 JUREMA ALCIDES CUNHA