Para uso da SEMMA / BELM

SECRETARIA MUNICIPAL DE MEIO AMBIENTE

Trav. Quintino Bocaiva, 2078 - CEP: 66045-315

Bairro: Batista Campos - Belm/PA - Fone: 3039-8100
Fax: 3242-0090 - e-mail: meioambiente@gmail.com
REQUERIMENTO PADRO
DE LICENA AMBIENTAL

1 - OBJETIVO DO PEDIDO
Licena Prvia - LP Junta ao Processo n _______________
Licena de Instalao - LI Declarao
Licena de Operao - LO X Termos
Renovao _________________________________ Outros ___________________________________

2 - PROCESSO
Cdigo atividade (Uso da SEMMA): N do documento anexo: N de Folhas:

3 - IDENTIFICAO DO EMPREENDIMENTO / PROPRIEDADE

Nome ou Razo Social / Nome da Propriedade: CNPJ do Empreendimento:
PROGRESSO INCORPORADORA LTDA 10.759.174/0001-96
Endereo: N: Complemento:
ESTRADA DO TAPAN 4400 COND. JARDIM BELA VIDA II
Bairro: CEP: Municpio: Fone:
TAPAN 66635-210 BELM/PA
Coordenada Geogrca (Ponto de Amarrao): Investimento (em R$):
Lat: 121'00.4"S Long: 4827'23.3"W R$: 400.000,00
Atividade Licenciada ou a Licenciar (Anexo I): Unidade de medida (Anexo I): Quanticao:
ESTAO TRATAMENTO DE ESGOTOS
N de Funcionrios Existentes: rea da propriedade: rea construda: rea construr:
(M) 22.000 (M): 10 (M):

Corpo hdrico mais prximo: Bacia e Sub-bacia: Tipo de Capitao de gua:

IGARAP BACURI VAL-DE CS Supercial Subterrnea Rede Pblica

4 - IDENTIFICAO DO RESPONSVEL PELO EMPREENDIMENTO / PROPRIETRIO - SCIO

4.1 - PESSOA FSICA
Nome ou Razo Social: CPF / CNPJ do Empreendimento:

Funo / Cargo: RG / inscrio Estaduais:

Endereo: Telefone (Fixo):

E-mail: Telefone (Celular):

4.2 - PESSOA JURDICA

Nome ou Razo Social: CPF / CNPJ do Empreendimento:
PROGRESSO INCORPORADORA LTDA 10.759.174/0001-96
Funo / Cargo: RG / inscrio Estaduais:

Endereo: Telefone (Fixo):

AV DOUTOR CARDOSO DE MELO, 1955, ANDAR 10, CONJ, 101 - SP (11) 2110-4400
E-mail: Telefone (Celular):
5 - CONTATOS E CORRESPONDNCIA
Nome ou Razo Social: E-mail:
WILLIAN BORGES DA SILVA WILLIAN.BORGES@PDG.COM.BR
Endereo: Nmero: Complemento:
AV. MUNICIPALIDADE 985 SALA 1805 (18 ANDAR)
Bairro: CEP: Municpio:
UMARIZAL 66050-350 BELM/PA
Telefone Residencial: Telefone Comercial: Fax: Celular:
3351-9549 98365-1661

6 - IDENTIFICAO DO RESPONSVEL TCNICO

Nome:

N CPF: N do Registro de Classe: N Credenciamento (SEMMA / BELM):

Endereo: Complemento:

Bairro: Nmero:

Municpio / UF: CEP: Fax:

Telefone Residencial: Telefone Comercial: N do Celular:

E-mail: Website:

7 - IDENTIFICAO DO REPRESENTANTE LEGAL

Nome: Nmero do CPF:

Endereo: Complemento:

Nmero: Bairro: Municpio:

CEP: Telefone Residencial: Fax: Telefone Comercial:

E-mail: Telefone Celular:

8 - DESCRIO DA (S) ATIVIDADE (S) A SER(EM) LICENCIADAS (AS)

ETE - ESTAO DE TRATAMENTO DE ESGOTOS DO RES. JARDIM BELA VIDA II

(Se o espao for insuciente, anexar memorial descritivo das atividades)

9 - DECLARAO
Declaro para os devidos ns que:
a) Venho requerer Secretaria Municipal de Meio Ambiente - SEMMA / BELM o (s) respectivo (s) documento (s)
relacionado (s) no item 1 desse requerimento;
b) Concordo integralmente com o teor do Estudo/Projeto de Controle Ambiental proposto;
c) O desenvolvimento das atividades relacionadas no (s) relacionadas no (s) Estado (s) Ambiental (is) realizar-se- de
acordo com os dados descritos nos mesmo (os);
d) O requerente nesta oportunidade assume a responsabilidade, para efeitos jurdicos, sobre a veracidade das informaes
prestadas, sob as penas da Lei.
____________________, ______ de ________________ de 20_____

Assinatura do Responsvel Tcnico Assinatura do Responsvel Legal

Apresentar procurao quando for o caso
Reconhecer rma