PROCEDIMIENTO OPERATIVO Cdigo: PC-EF-02

MANEJO DE HISTORIAS CLNICAS Edicin: 1

PROCESOS: Aplicacin medicamentos, Sgto Mdico, Sgto Farmacoteraputico Pg. 1 de 5

1. OBJETIVO Y ALCANCE

Conocer, identificar y codificar los datos administrativos y clnicos de los documentos relacionados a
la historia clnica, el manejo de la misma de acuerdo a la resolucin 1995 de 1999 y sus
modificaciones en la resolucin 1715 de 2005. Aplica para el archivo y manejo de las historias
clnicas de los pacientes atendidos en la institucin

2. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO

No. ACTIVIDAD RESPONSABLE DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD

Cuando el paciente consulta por primera vez se diligencia

el formato de Hoja de Ingreso en la Historia Clnica.

Para pacientes con atencin previa, se verifica que ya est

diligenciada dicha Hoja de Ingreso. De no ser as, se
Apertura de datos procede a diligenciarla y notificar la no conformidad. Si ya se
Medico General -
1 en la historia tiene diligenciado este formato, se procede a registrar la
Jefe de Enfermera.
clnica informacin de la atencin en Hoja de Enfermera u Hoja de
Evolucin (Mdico), segn el caso.

De igual manera debe realizarse diligenciamiento del

Consentimiento Informado la primera vez que se atienda al
paciente y cada que ste cambie de terapia.

Cuando el personal asistencial o el personal administrativo

Prstamo de autorizado requieran prstamo de Historias Clnicas, estas
2 Jefe de Enfermera
Historias Clnicas debern ser anotadas en el formato de prstamo de HC
antes de extraerlas del archivo.

Diligenciamiento Medico General - El diligenciamiento de la Historia Clnica se realizar en los

Jefe de Enfermera
3 de datos en la formatos correspondientes segn el cargo y de acuerdo a lo
Auxiliar Enfermera
historia clnica. Qumico Farmacutico
descrito posteriormente en este documento.

Los diferentes formatos de la Historia Clnica, debidamente

diligenciados y numerados consecutivamente, se archivan
en la Historia Clnica del paciente, en orden de fecha de
atencin y por pertinencia (P. Ejm: Los formatos del mdico
Archivo de hojas Mdico General
4 juntos, pero separados de los de enfermera).
en historia clnica Jefe de Enfermera
La copia de registros de la historia clnica de otras
instituciones que trae el paciente, se archivan en la parte
posterior en orden de fechas.

Diariamente al finalizar la jornada de atencin, se debe

Recoger Historias
Personal de verificar que hayan sido devueltas al Archivo todas las
5 Clnicas en los
Enfermera Historias Clnicas registradas como prestadas. De igual
servicios.
manera se deben descargar del listado de prstamo.
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PROCESOS: Aplicacin medicamentos, Sgto Mdico, Sgto Farmacoteraputico Pg. 2 de 5

No. ACTIVIDAD RESPONSABLE DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD

Antes de archivar las historias clnicas se deben revisar una

a una el contenido de las mismas para que conserve su
orden cronolgico y correcto diligenciamiento.

Las Historias Clnicas se organizan y archivan en orden

consecutivo de acuerdo a las dos ltimas cifras del
documento de identidad del paciente.
Organizar
6 Jefe de Enfermera Cuando el paciente es nuevo se diligencian sus datos en
Historias Clnicas
una nueva carpeta para archivar su historia clnica y se
revisa que se encuentre el consentimiento informado
diligenciado.

Nota: En menores de edad sin dato de Tarjeta de Identidad

o Registro Civil (NIUP), se identifica con el nmero de
documento de identificacin de la madre, anexando el
nmero de lugar que ocupa entre los hijos.

Diariamente lleva el control de las Historias Clnicas

Controlar el listado prestadas revisando en el listado las fechas, de entrega y
7 Jefe de Enfermera.
de prstamo realizando el seguimiento correspondiente a las que se
encuentran fuera del archivo.

3. CORRECTO DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLNICA

La garanta de una informacin de nuestros usuarios oportuna, confiable y segura depende del
correcto archivo y diligenciamiento de la historia clnica y los registros que se generen cumpliendo
con la normatividad vigente.

5.2. Diligenciamiento de la historia clnica y registros:

rea mdica:

Los profesionales de salud realizan todas las atenciones al usuario y registran los datos tanto de
primera vez como de seguimiento, de acuerdo a los formatos correspondientes y definidos para tal
fin como:

FORMATOS

o Historia Clnica
o Hoja de Evolucin
o Registro Medicamentos
o Nota de Ingresos Hoja de Enfermera
o Hoja de Cargos
o Ordenes del mdico
o Consentimiento Informado
o Recetarios mdicos
o Orden de remisin de entidades (procedimientos)
o Orden de remisin de entidades (Biopsias, laboratorio clnico, imagenologa y otras ayudas
diagnsticas).
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PROCESOS: Aplicacin medicamentos, Sgto Mdico, Sgto Farmacoteraputico Pg. 3 de 5

Diligenciamiento de la historia clnica de primera vez:

Se consignan en forma completa todos los datos requeridos del usuario para brindar una atencin
integral y para dar cumplimiento legal a la informacin de la Resolucin 1995/99.

Datos administrativos:
Nombre, apellido, documento de identidad, estado civil, EPS, edad, sexo, lugar de nacimiento,
nmero de telfono, direccin, acompaante, parentesco y telfono del acompaante.

Datos de la atencin:
Motivo de consulta: se consigna la causa de la consulta que manifieste el usuario, en forma corta.

Conducta: El mdico deja consignado los datos para cada tem nombrado a continuacin:

Medicamentos: El mdico registra los medicamentos prescritos, su concentracin, forma

farmacutica, cantidad y va de administracin.

Ayudas diagnosticas: En caso de ser necesaria una ayuda diagnstica se registra en la

historia clnica con la justificacin pertinente

Remisin: En caso de ser necesaria remisin al paciente, se diligencia el formato de

remisin y contra remisin.

Diligenciamiento de la historia de evolucin:

En el rea de Enfermera se hace la apertura inicial de la historia clnica registrando: documento de

identidad, fecha y lugar de nacimiento, sexo, ocupacin, estado civil del usuario. Se escriben los
datos del acompaante, si aplica. Cada vez que asigna una cita se actualizan los datos de direccin
y telfono (primera vez, revisin o control).

El mdico registra el tipo de atencin que se le presta al usuario, la consignacin de la fecha y hora
de atencin debe quedar registrada en el momento de la atencin, contina con el motivo de
consulta y la enfermedad actual con los parmetros descritos previamente, tiempo de evolucin de
la enfermedad, si se trata de una enfermedad crnica se registra el tiempo de diagnostico y
tratamiento que recibe con su dosis y tolerancia, si ha consultado por urgencias o estado
hospitalizado (antecedentes quirrgicos) por su enfermedad de base previamente a la consulta.

La revisin de sistemas se documenta de igual forma que en la historia de primera vez.

Los antecedentes familiares y la historia personal y social se actualizan si llevan ms de un ao de

su registro, si presenta un dato nuevo no consignado previamente se registra.

El mdico contina diligenciando datos de: Examen fsico, diagnostico, conducta, impresin
diagnstica, resultados de exmenes, firma y sello: debe cumplir con los mismos parmetros
mencionados en la historia de primera vez.

5.3. Almacenamiento de historias clnicas:

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Diariamente en las horas de la tarde la jefe de enfermera revisa las historias clnicas, corrobora el
nmero de las historias clnicas entregadas con las recibidas (las confronta con la agenda del da),
si se presenta una inconsistencia debe reportarlo en la agenda y solicitar la devolucin al rea
responsable. Las organiza en orden numrico (No de documento de identidad) y las archiva.

5.4. Prstamo de historia clnica:

En todos los casos para los prstamos el solicitante deber dejar un documento como garanta de la
devolucin.

Entrega directa al usuario: Se debe diligenciar el formato Entrega Historia clnica a usuarios el
cual debe ser firmado por el usuario.

Entrega de la historia clnica a un tercero (usuario no propietario de la historia): debe

presentar carta de autorizacin, copia del documento de identificacin del usuario y de la persona
que va a reclamar y del carn del usuario, se diligencia el formato y firma la persona que reclama.

Prstamo de la historia clnica a un profesional de la institucin: cuando un profesional requiera

la historia clnica de algn usuario le solicita a la jefe de enfermera y se diligencia la planilla de
prstamo de historias clnicas, la cual firma el profesional y debe ser entregada al finalizar la jornada
de trabajo de cada uno y firmar la planilla respectiva de control.

Prstamo de historias clnicas a un ente legal: Cuando alguna entidad legal como juzgado
requiera una historia clnica para evaluacin, debe solicitarla por medio de un oficio judicial, el cual
se debe verificar su veracidad a travs de llamada telefnica, se deja constancia de esa actividad en
el oficio de:
Fecha y hora de confirmacin de datos
Nombre, apellido y cargo de la persona que da la informacin

Luego de la confirmacin, se enva copia de la parte de la historia clnica necesaria o solicitada

para la investigacin.

Esta solicitud se guarda en una carpeta marcada Solicitud de HC para trmites legales.

5.5. Traslado de las historias clnicas al archivo pasivo:

Cada 5 aos se realiza una depuracin de las historias clnicas, las que lleven ms de 5 aos sin
consultar a la institucin se pasan al archivo pasivo de la Institucin, en el cual permanecen 15
aos, al cabo de ese tiempo se destruyen.

5.6. Custodia de la Historia Clnica.

Cuando una Historia Clnica no se encuentre en el momento de requerirse, la jefe de enfermera
debe notificar a la gerencia mediante comunicado escrito para que se inicie la bsqueda de dicha
Historia, dando un plazo determinado al cabo del cual si no se encuentra se debe informar al
usuario de dicho caso y dar cumplimiento al trmite legal de la prdida por parte del Representante
legal de la Institucin.

5.7. Consentimiento informado.

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MANEJO DE HISTORIAS CLNICAS Edicin: 1
PROCESOS: Aplicacin medicamentos, Sgto Mdico, Sgto Farmacoteraputico Pg. 5 de 5

A todos los usuarios que se les realicen procedimientos mdicos, el profesional responsable debe
informar de manera clara, entendible sobre el tipo de procedimiento que se va a realizar, como debe
ser la preparacin, sus riesgos y los cuidados que debe tener; el usuario firma el consentimiento
informado, el cual es archivado en su Historia Clnica.

6. OBSERVACIONES:

Archivo pasivo: tiempo de almacenamiento 7 aos segn el decreto 1995 de 1999 con su
modificacin en la resolucin 1715 de 2005.

Archivo activo: tiempo de conservacin 3 aos segn el decreto 1995 de 1999 con su modificacin
en la resolucin 1715 de 2005.

7. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Resolucin 1995 de 1999.

Elabor: Revis: Aprob: Fecha Emisin:

20/Mar/09
Lina Colmenares Mdica
Mara Patricia Cano Z. Helber A. Berrio M.
Fecha Actualizacin
Asesora Liliana Ortiz Enf. Jefe Gerente No aplica