CLASE 08 Ciruga: Manejo Inicial del Trauma y Trauma Abdominal
18 de agosto de 2016 Dr. Juan Pablo Hermosilla
MANEJO INICIAL DEL TRAUMA Y TRAUMA ABDOMINAL
Dr. Juan Pablo Hermosilla
INTRODUCCION
El trauma se caracteriza por ser una patologa que genera
muchos gastos en salud, afectando en gran medida la
productividad ya que ocurre principalmente en poblacin joven
y adems causa mucha mortalidad.
Se estima que para el 2020, el trauma ser la 3 causa de
muerte en la poblacin (antecedido por las patologas
cardiovasculares y neoplasias).
HISTORIA
La historia de un manejo estandarizado de accidentes
traumticos comienza en Nebraska, con un traumatlogo que
volando en una avioneta pierde el control de esta, provocando
un accidente donde muere su esposa y un hijo queda con
secuelas, debido principalmente a la atencin inoportuna y
desorganizada del servicio de salud que los recibi.
Esto motiva al mdico a ahondar en el tema del manejo de
urgencias, llegando a la conclusin de que haba un mal
manejo del trauma inicial. l lo toma como una oportunidad y
crea el ATLS, el cual es tomado hoy en da como un plan
vlido para protocolizar el manejo de trauma en el pas,
generalizndose posteriormente por el mundo.
CAUSAS
Vehculos motorizados.
Armas.
Cadas.
Ahogamientos.
Quemaduras.
Al momento de realizar la anamnesis es muy importante
identificar como ocurri el trauma.
DISTRIBUCIN TRIMODAL DE LA MUERTE POR
TRAUMA
La muerte por trauma tiene una distribucin trimodal, con las
siguientes posibilidades tras una causa de trauma:
1. Etapa 1. Ocurre la muerte inmediata en el lugar
donde ocurre el trauma.
2. Etapa 2. La muerte ocurre unos minutos a horas
despus del trauma. La segunda etapa es la ms
importante, ya que la mayora de los pacientes tienen
oportunidad de ser llevados a un servicio de salud.
3. Etapa 3. Ocurre en pacientes que han tenido
traumas muy severos y que, a pesar de haber
realizado un buen protocolo y seguido correctamente
todos los procedimientos, mueren de todas formas
debido a la severidad del trauma y a las
complicaciones de este como neumonas, infecciones
de heridas, TVP, etc.
MANEJO INICIAL DEL TRAUMA
Lo primero a manejar en un trauma es la situacin que est
poniendo en riesgo la vida del paciente en ese minuto, por
ejemplo, en un paciente que llega al servicio de urgencia
hipotenso, con taquicardia y con prdida visible de sangre a
travs de una herida, se debe manejar la hemodinamia del
paciente en primer lugar y luego seguir con el resto.
En el trauma prevalece el actuar de manera oportuna antes
que iniciar el manejo segn la etiologa precisa. El tratamiento
se inicia sin contar con el diagnstico exacto.
Por lo general no hay anamnesis. El no contar con historia
clnica no es requisito para evaluar el trauma. Se utiliza ms el
preguntar sobre las condiciones del accidente.
El manejo inicial del trauma se gua por el conocido ABCDE
del trauma:
A. Va area, con control de la columna cervical
B. Ventilacin
C. Circulacin
D. Dficit neurolgico
E. Exponer y examinar
FASES DE EVALUACIN DEL TRAUMA
1. Preparacin, esta fase ocurre en el centro de salud que
va a recibir a los lesionados, se inicia desde el aviso de
los equipos de rescate al centro de salud sobre el
accidente y las condiciones de este.
o Preparacin pre-hospitalaria, lo ms importante
es que los pacientes con trauma tienen que ir al
lugar ms apropiado para sus lesiones, no al
lugar ms cercano.
o Preparacin hospitalaria, anticipar los equipos
para la llegada del paciente
2. Triage, est diseado para seleccionar el orden para
asistir a los pacientes en grandes catstrofes o en
accidentes muy grandes cuando hay recursos limitados.
3. Revisin primaria, en esta fase se realiza el ABCDE del
trauma, es decir, se evalan las causas que pueden
resultar en la muerte inminente del paciente.
4. Reanimacin (manejo), consiste en realizar maniobras
de control de va area, oxigenacin, vas venosas,
reposicin de volumen y control de hipotermia.
Como complemento a estas fases se realiza una
monitorizacin del paciente, a travs de ECG, cateterizacin
urinaria y sondas nasogstricas cuando corresponda.
*Info extra: no se instala sonda nasogstrica en caso de
pacientes con fractura de la base del crneo.
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18 de agosto de 2016 Dr. Juan Pablo Hermosilla
Adems se debe mantener el monitoreo de la presin arterial,
oximetra de pulso, frecuencia cardaca y respiratoria, entre
otros factores. Para la realizacin de estudios
complementarios en el paciente, se requiere que este se
encuentre estable.
5. Revisin secundaria: es mucho ms completa que la
primaria y se hace para evaluar las condiciones generales
del paciente como un todo. Adems, es til para verificar
cualquier anomala que se pudo haber escapado en la
revisin primaria.
6. Cuidados definitivos, donde el paciente, posterior a su
estabilizacin, finalice su tratamiento correspondiente.
TRAUMA ABDOMINAL
Es una situacin desafiante para los cirujanos, ya que
sobretodo en traumas cerrados, la clnica tiende a ser poco
florida, razn comn para subdiagnosticar un traumatismo
abdominal.
Entre los errores habituales que se cometen en los traumas
abdominales est asumir que los sangrados o roturas de
vsceras huecas o slidas siempre producirn sntomas.
Esto no ocurre as, sobre todo en las primeras horas pueden
pasar desapercibidos sangrados de gran magnitud.
ANATOMA EXTERNA ABDOMINAL
Lo ms importante es identificar, segn la proyeccin sobre la
anatoma de superficie, los rganos afectados en el trauma.
Hay que tener especial precaucin con las lesiones
penetrantes en las regiones posteriores, ya que por esta va se
puede acceder fcilmente a los rganos retroperitoneales y a
los grandes vasos abdominales, que pueden producir
hematomas contenidos en el retroperitoneo.
Cuando hay una lesin en la cavidad peritoneal superior los
principales rganos que pueden verse afectados son:
diafragma, bazo y colon transverso. Hay que tener especial
precaucin con la cavidad peritoneal superior, ya que puede
estar involucrada en un trauma que abarque tambin a la
regin torcica, siendo este tipo de lesin (traco-abdominal),
una de las lesiones ms catastrficas dentro de las lesiones
por trauma abdominal. Al mismo tiempo, si un paciente tiene
una lesin de torx inferior, se debe sospechar tambin una
lesin abdominal.
En la cavidad peritoneal inferior podemos encontrar
principalmente a yeyuno e leon, las dems porciones del
colon y los rganos plvicos, por contigidad. Tener presente
que lesiones en los ngulos del colon son de difcil acceso y
no dan sntomas iniciales, en cambio las lesiones del intestino
delgado provocan peritonitis de rpida instalacin y
sintomatologa mucho ms florida.
En la cavidad plvica se pueden producir heridas penetrantes
en glteos, regin inguinal o fracturas de pelvis. El recto
tambin puede ser traumatizado
En el espacio retroperitoneal encontraremos la arteria aorta,
duodeno, vena cava inferior, pncreas, rin y urteres.
Tienden a generarse lesiones problemticas en este sector,
que ameritan la necesidad de un cirujano especialista para su
manejo.
En especfico, las lesiones pancreticas generan un cuadro de
pancreatitis traumtica que ciertamente pone en riesgo la vida
del paciente.
Una lesin en el duodeno es menos frecuente, ya que este se
encuentra rodeado de muchas estructuras que lo protegen,
pero cuando se llega a producir suele ser fatal.
*Cuando hay hematomas retroperitoneales contenidos, no se
operan. Distinto es cuando el paciente est inestable, eso
quiere decir que no est contenido.
PATOGENIA
Existen dos tipos de lesiones abdominales: abierta o
penetrante, y cerrada.
Cerrada: Esta lesin afecta principalmente a las vsceras
slidas y el mesenterio. Se producen generalmente por el
choque contra el volante del conductor, contra el cinturn
de seguridad, y por una desaceleracin violenta.
El bazo es el que se ve ms afectado por los movimientos
de aceleracin/desaceleracin y cadas que afecten el
lado izquierdo del cuerpo. Cuando el bazo comienza a
sangrar es difcil detener la hemorragia, en cambio los
riones y el hgado contienen mejor los sangrados ya que
poseen una cpsula ms firme que lo contiene.
Vsceras huecas como el intestino delgado son ms
raramente lesionadas en trauma cerrado. El mesenterio
y sus vasos tambin se pueden lesionar debido a una
desaceleracin que provoque una gran tensin producto
de la inercia en esta estructura que est adosada a la
pared posterior del abdomen.
Penetrante: Producida casi siempre por armas de fuego o
armas blancas. Se lesionan fundamentalmente el hgado,
el intestino delgado y el diafragma.
Una herida por arma de fuego tiene indicacin de ciruga
en casi todos los casos (>95%) porque puede dejar
cualquier tipo de lesin, instantnea o posterior.
Las heridas de arma blanca se pueden explorar
manualmente con anestesia local para descartar dao a la
aponeurosis de la pared abdominal, si no est daada se
clasifica como herida superficial y no tiene mayor
implicancia.
Si el elemento penetrante an est en el lugar NO se
debe remover hasta estar en pabelln, por posible
compromiso vascular que debe ser tratado al instante de
retirar el objeto corto punzante.
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EVALUACIN Ciruga de control de dao o Damage Control

Lo primero que se evala es la estabilidad hemodinmica. Si
vemos que no hay nada y lo nico importante es el abdomen,
hay que preguntar la historia previa, si hubo muertos, si hay
volcamiento, eyecciones, etc., ya que el tipo de accidente nos
puede orientar al tipo de lesin que tuvo el paciente.
Dentro del examen fsico lo ms relevante es la palpacin. Nos
puede mostrar un abdomen con resistencia muscular, lo que
nos habla de que algn proceso patolgico de gravedad se
est desarrollando.
En la inspeccin se pueden detectar laceraciones. A la
auscultacin se puede escuchar pocos o nulos ruidos
hidroareos. A la percusin se puede detectar prdida de
matidez heptica en el caso de una ruptura de vsceras
huecas (neumoperitoneo).
El trauma cerrado es el ms difcil de diagnosticar puesto que
es difcil ver si realmente tiene alguna afeccin el paciente. Si
est estable puedo puede estudiar con ms detencin una
laparotoma exploradora.
*Cualquier paciente con herida por arma de fuego o blanca
con signos de irritacin peritoneal, o hemodinmicamente
inestable requiere una laparotoma exploratoria.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Cuando uno se enfrenta a un paciente inestable que llega al
servicio de urgencia se debe tener siempre en consideracin la
triada maligna, que corresponde a:
Hipotermia
Coagulopata
Acidosis, principalmente producto de hemorragias
masivas.
El fundamento de la ciruga de control de dao es limitar
rpidamente el deterioro del paciente y evitar la aparicin de
esta triada maligna, que al presentarse indica una alta
mortalidad.
Si durante una ciruga un paciente comienza a presentar estos
parmetros, se realiza control de daos al dejar al paciente
con mltiples apsitos para controlar las hemorragias y se
deja con el abdomen abierto en una sala de cuidados
intensivos hasta que se pueda corregir los elementos de la
triada maligna.
Este cierre temporal se puede realizar adems con una bolsa
de Bogot, que cumplira la funcin de peritoneo. El principal
objetivo es la estabilizacin del paciente. Se esperan entre 12,
24 y hasta 48 horas para luego volver a pabelln a corregir la
lesin principal y hacer las reparaciones definitivas.

Se hace un estudio imagenolgico acucioso para orientar la

ciruga y descartar diagnsticos diferenciales. Se realiza solo
cuando el paciente est estable

Serie radiogrfica
TAC Abdomen, que corresponde al Gold Standard
para el estudio del trauma abdominal.
EcoFAST: Es una ecografa que hace en la sala de
reanimacin o posteriormente, y lo que se busca es si
hay lquido libre en algn cuadrante abdominal. Su
beneficio es que no requiere movilizar al paciente. Es
un examen de buen rendimiento, pero no supera al
Scanner.

INDICACIN DE CIRUGA

Indicaciones para laparoscopa son:

Laceracin.
Inestabilidad con herida penetrante.
Trauma cerrado.
Evisceracin.
Signos peritoneales positivos.
Neumoperitoneo.
Scanner positivo.