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Nombre Ocupacin_______________________________
Edad _______ Idioma Natal _________________ Fecha del ltimo trabajo____________________
Lateralidad manual Izquierda Derecha Fecha de lesin (Si la hubo)_________________
Fecha de nacimiento________________________ Lugar de la valoracin______________________
Aos totales de educacin___________________ Fecha____________ Hora__________________
PERFIL
NDC ORI ATE LENGUAJE CONST MEM CALC RAZONAMIENTO
COMP REP NOM ANALO JUICIO
--8-- --6-- --12-- -8- --6--
-7-
PROMEDIO ALERTA -12- -(P)7- -(P)6- (P)12 -(P)8- -(P)5- -11- -(P)4- -(P)6- -(P)5-
-10-
-11- -6- -11- -7- -4- -9- -5-
-8-
-10- -5- -5- -10- -6- -3- -7- -3- -4- -4-
MENOR DAO -9- -4- -4- -9- -5- -2- -6- -2- -3- -3-
-5-
MODERADO -8- -3- -3- -8- -4- -1- -4- -1- -2- -2-
-3-
SEVERO -7- -2- -2- -7- -3- -0- -2- -0- -1- -1-
Escriba la puntuacin si es
ms baja
III. ATENCIN
A. REPETICIN DE DGITOS
1.Prueba: 8-3-5-2-9-1 Pas____ Fall____
2. INTERROGACIN: (puntuacin de 1 o 0; Finalizar despus de 2 fallos en una cifra)
3-7-2___ 5-1-4-9___ 8-3-5-2-9___ 2-8-5-1-6-4___
4-9-5___ 9-2-7-4___ 6-1-7-3-8___ 9-1-7-5-8-2___
Puntos total____
B. MEMORIA DE CUATRO PALABAS (LA HORA___)
Diga las palabras de la seccin VI. Lista alternativa. Verde, Gorrin, Zanahoria, Piano. El paciente debe repetir las palabras dos veces y apunte el
nmero de intentos hasta que lo logre: _____
PALABRAS 1 2 3 4 5 6 7
1 MESA
2 LEN
3 NARANJA
4 GUANTES
IV. LENGUAJE
A. EJEMPLO DE LENGUAJE
1. Dibujo (registre literalmente la respuesta del paciente).
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
B. COMPRENSIN (tiene que asegurarse de que hayan por lo menos 3 objetos frente al paciente)
Pas___ Fall___
Conducta Puntos
C. REPETICIN DE FRASES
1. PRUEBA
El movimiento al principio revel la intencin del compositor.
______________________________________________________________________________
Pas___ Fall___
2. INTERROGACIN: (2 puntos si son correctas la primera vez; 1 punto la segunda vez y 0 si no es as).
Respuesta Puntos
a. Fuera de la ventana _________________________ ______
b. Nad a travs del lago _________________________ ______
c. Dej la puerta abierta _________________________ ______
d. Un camino con curvas llega al pueblo. _________________________ ______
e. El panal de miel atrajo un enjambre de abejas. _________________________ ______
f. Ni si, ni no, ni pero. _________________________ ______
Total ______
D. NOMINACIN
1. PRUEBA: a) Pluma/Lpiz ___b) Tapa/Tapn c) Punta___ d) Borrador/Goma ___
El paciente debe contestar las cuatro respuestas correctamente. Es aceptable utilizar palabras que se usan en diferentes regiones y
pases).
Pas___ Fall ___
Segundos Puntos
Total
VI. MEMORIA
Memoria: (3 puntos si memoriz sin ayuda; 2 con ayuda de categora; 1 si reconoci la palabra en la lista; 0 si no la reconoci).
LA HORA____ Memoria prospectiva: se acord ___
VII. CLCULO
1.PRUEBA: Cunto son 5 por 13? Respuesta: _____Segundos:_____ (no ms de 20 segundos).
Pas____ Fall____
VIII. RAZONAMIENTO
A. ANALOGAS (Diga: Voy a preguntarle en qu se parecen unas cosas. Por ejemplo, la semejanza entre un sombrero y un pantaln es que los
dos son prendas de vestir. En qu se parecen la pintura y la msica? No le de crdito o ayuda despus de aqu.
1. PRUEBA: Pintura-Msica (Debe ser abstracto-solo arte, artstico, o formas de arte son aceptables). Pas____ Fall____
2. INTERROGACIN: (2 puntos si es abstracto; 1 si es poco abstracto o concreto; 0 si es concreto).
Correcto Concepto Respuesta Puntos
a.Rosa-Clavel __________________ Flor __________________ __________________
b.Tren-Bicicleta __________________ Medios de transporte __________________ __________________
c.Sur-Oeste __________________ Direcciones __________________ __________________
d.Reloj-Regla __________________ Para medir __________________ __________________
Puntos Totales __________________
B. JUICIO Y COMPRENSIN
1. PRUEBA: Qu hara si se perdiera en el Aeropuerto con 5 pesos en la bolsa?
____________________________________________________________________________________________________ Pas____ Fall____
2. INTERROGACIN: (2 puntos sin es correcto; 1 si es parcialmente correcto; 0 si es incorrecto).
a.Qu hara si se levantara un minuito antes de las 8 de la maana y tuviera una cita muy importante a las ocho?
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b.Qu hara si viera a un nio de cuatro aos jugando con cerillos?
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c.Qu hara si una tubera de agua se rompiera en su cocina y se empezara a inundar?
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